Implementatieplan

Aanbevelingen – eerste DVT, recidief DVT en PE

Aanbeveling 1

Pas een klinische beslisregel toe bij patiënten met een klinische verdenking van een DVT. Volg hierbij de stappen uit het stroomschema ‘Diagnostiek bij vermoeden op een (recidief) DVT’:

1.            Hoge waarschijnlijkheid DVT op basis van klinische beslisregel

Voer compressie-echografie uit om de aanwezigheid van een proximale DVT aan te tonen dan wel uit te sluiten.

2.            Lage waarschijnlijkheid DVT op basis van klinische beslisregel

Voer een D-dimeer test uit.

•             Indien D-dimeer test > 500 µg/L :Voer compressie-echografie uit om de aanwezigheid van een proximale DVT aan te tonen dan wel uit te sluiten.

•             Indien D-dimeer test ≤ 500 µg/L : proximale DVT is uitgesloten

Indien echografie laagdrempelig beschikbaar is: Overweeg om de combinatie klinische beslisregel/D-dimeer test over te slaan en direct een 2-punts compressie-echografie te verrichten om een proximale DVT uit te sluiten of aan te tonen.

Aanbeveling 2

Pas een klinische beslisregel toe bij patiënten met een klinische verdenking van een recidief DVT. Volg hierbij de stappen uit het stroomschema ‘Diagnostiek bij vermoeden op een (recidief) DVT’:

1.            Hoge waarschijnlijkheid DVT op basis van klinische beslisregel

Voer compressie-echografie uit om de aanwezigheid van een proximale DVT aan te tonen dan wel uit te sluiten. Er is sprake van een recidief proximale DVT in het geval van een abnormale 2-punts compressie-echografie in een nieuw veneus segment of indien het niet comprimeerbare oude veneuze segment met ≥ 4 mm is toegenomen.  

2.            Lage waarschijnlijkheid DVT op basis van klinische beslisregel

Voer een D-dimeer test uit.

•             Indien D-dimeer test > 500 µg/L : Voer compressie-echografie uit om de aanwezigheid van een proximale DVT aan te tonen dan wel uit te sluiten. Er is sprake van een recidief proximale DVT in het geval van een abnormale 2-punts compressie-echografie in een nieuw veneus segment of indien het oude niet comprimeerbare veneuze segment  met ≥ 4 mm is toegenomen. 

•             Indien D-dimeer test ≤ 500 µg/L : proximale DVT uitgesloten

Indien de compressie echografie niet eenduidig is: overweeg om een MRDTI toe te passen teneinde een recidief DVT aan te tonen dan wel uit te sluiten.    

Indien echografie laagdrempelig beschikbaar is: Overweeg om de combinatie klinische beslisregel/D-dimeer test over te slaan en direct een 2-punts compressie-echografie te verrichten om een recidief proximale DVT uit te sluiten,- of aan te tonen.

Sluit een eerste of herhaalde episode van longembolie uit met behulp van een lage klinische voorafkans (vastgesteld met een gevalideerde beslisregel) en een normale D-dimeer test bij patiënten met een verdenking op een longembolie. Overweeg hierbij om het YEARS-algoritme te gebruiken.

Sluit een eerste of herhaalde episode van een longembolie uit of toon een longembolie aan met een CTPA bij patiënten met een hoge klinische waarschijnlijkheid of afwijkende D-dimeer test.

Volg hierbij de stappen uit het stroomschema ‘Diagnostiek bij verdenking op een longembolie’.

1. Wat was het onderliggende probleem om deze uitgangsvraag uit te werken?

□ Ongewenste praktijkvariatie

X Nieuwe evidentie

□ Anders

Toelichting:

De laatste versie van de module dateerde uit 2008. Daarom is besloten een nieuwe module te maken op grond van de recentste inzichten en studies.

2. Maak een inschatting over hoeveel patiënten het ongeveer gaat waar de aanbeveling betrekking op heeft?

□ < 1000

□ < 5000

X 5000-40.000

□ > 40.000

3. Maakt de aanbeveling deel uit van een set van interventies voor hetzelfde probleem?

□ Ja: hoe verhoudt deze aanbeveling zich tot de andere aanbevelingen uit deze module/ richtlijn of uit andere richtlijnen(modules)? Dient hier rekening mee gehouden te worden bij de implementatie of kan dit worden gezien als een losstaande aanbeveling?

Toelichting: [toelichting]

X Nee

4. Belemmeringen en kansen op verschillende niveaus voor landelijke toepassing van de aanbeveling:

Voorbeelden

Wat zijn mogelijke belemmerende factoren?

Wat zijn mogelijke bevorderende factoren?

1. Richtlijn/ klinisch traject (innovatie)

Voortschrijding/vooruitgang in de praktijk, haalbaarheid, geloofwaardigheid, toegankelijkheid, aantrekkelijkheid

Verschil in aanbevelingen tussen deze module en de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie

Adviezen  van deze module zijn in lijn met de huidige ACCP en ASH richtlijnen t.a.v. de diagnostiek van patienten met een verdenking van DVT of (recidief) PE

2. Zorgverleners (artsen en verpleegkundigen)

Bewustzijn, kennis, houding, motivatie om te veranderen, gedragsroutines

Onvoldoende kennis onder zorgverleners over deze module

Aansluiting van de module bij de internationale richtlijnen

3. Patiënt/ cliënt (naasten)

Kennis, vaardigheden, houding, compliance

4. Sociale context

Mening van collega’s, cultuur van het netwerk, samenwerking, leiderschap

Verschillende meningen/inzichten tussen medische disciplines waaronder huisartsen en specialisten (internisten en longartsen)

5. Organisatorische context

Organisatie van zorgprocessen, personeel, capaciteiten, middelen, structuren

Het volgen van de diagnostische stroomdiagrammen vraagt geen andere organisatie van de huidige processen in de ziekenhuizen, zoals meer capaciteit et cetera

6. Economische en politieke context

Financiële regelingen, regelgeving, beleid (vergoede zorg, betaaltitel)

De kosten van de diagnostische stroomdiagrammen zijn lager dan als deze stroomdiagrammen niet worden toegepast

5. Welke personen/partijen zijn van belang bij het toepassen van de aanbeveling in de praktijk?

□ Patiënt/ cliënt (naaste)

X Professional

X Beroepsvereniging

□ Ziekenhuis(bestuurder)

□ Zorgverzekeraars/ NZa

□ Zorginstituut [duiding nodig]

6. Wat zouden deze personen/ partijen moeten veranderen in hun gedrag of organisatie om de aanbeveling toe te passen?

Aanbevelingen verwerken in lokale ziekenhuisprotocollen, deze zo nodig herzien en deze implementeren op de werkvloer in de klinische praktijk. Daarnaast communicatie vanuit de beroepsverenigingen (met name NIV en NVALT) richting hun achterban.

7. Binnen welk tijdsbestek moet de aanbeveling zijn geïmplementeerd? 

X < 1 jaar

□ < 2 jaar

□ < 3 jaar

[toelichting]

8. Conclusie: is er extra aandacht nodig voor implementatie van de aanbeveling (anders dan publicatie van deze richtlijnmodule)?

 □ Ja* X Nee

Toelichting: geen bijzondere aandacht in de vorm van plaatsing op de implementatie agenda, maar wel communicatie vanuit de beroepsverenigingen NIV en NVALT richting hun achterban.