Implementatieplan

Aanbeveling – 1 en 2

1. Zorg als aanvragend arts dat een second opinion door een onafhankelijk psychiater wordt uitgevoerd. Medebeoordeling gedurende de second opinion door een andere discipline zoals de klinisch psycholoog, verslavingsarts of arts verstandelijk gehandicapten wordt geadviseerd wanneer specifieke expertise op het gebied van de aandoening van de patiënt gewenst is. De onafhankelijk psychiater verwerkt deze inbreng in het beredeneerd eindverslag van de second opinion.

2. De vraagstelling aan de onafhankelijk psychiater van de second opinion omvat:

• De beoordeling van de juistheid van de diagnose(-n) van de psychische aandoening(en).
• De beoordeling van de resterende redelijke behandel- en ondersteuningsmogelijkheden om het ondraaglijk lijden door de psychische aandoening te verminderen.
• De beoordeling van de wilsbekwaamheid inzake het verzoek tot levensbeëindiging.

De onafhankelijk psychiater bespreekt de bevindingen in een multidisciplinair overleg (MDO).

De onafhankelijk psychiater die de second opinion heeft verricht maakt een beredeneerd eind verslag waarin opgenomen eventuele inbreng van andere disciplines en de uitkomst van het MDO. Dit wordt ter beschikking gesteld aan de aanvragend arts, de patiënt en indien het traject vordert via de aanvragend arts ook de SCEN-arts en de gemeentelijk lijkschouwer.

Bij een verschil van oordeel tussen de aanvragend arts en de onafhankelijk psychiater die de second opinion heeft verricht, heroverweegt de aanvragend arts de voortgang van het traject van levensbeëindiging op verzoek.

1. Wat was het onderliggende probleem om deze uitgangsvraag uit te werken?

□ Ongewenste praktijkvariatie

□ Nieuwe evidentie

x Anders

Toelichting:

Het probleem met de oude second opinion was tweeledig. Enerzijds bestond de behoefte tot een bredere multidisciplinaire blik binnen de beroepsgroep die recht doet aan de complexiteit van de beoordeling en de pluriformiteit van verklaringsmodellen voor psychisch lijden. Daarbij bleek de oude aanbeveling in module 5.1, waarin in sommige gevallen de beoordeling door een ‘SCEN-arts die tevens psychiater is’ moest worden gedaan in de praktijk niet goed te organiseren. Dit was zowel organisatorisch niet goed houdbaar, maar inhoudelijk bleek in sommige gevallen ook dat de specifieke psychiatrische deskundigheid te laat in het traject ingebracht werd. Om beide problemen het hoofd te bieden is besloten om de second opinion te verstevigen, hierdoor ontstond ruimte om het SCEN-consult terug te brengen naar een regulier consult zonder aanvullende eisen.

2. Maak een inschatting over hoeveel patiënten het ongeveer gaat waar de aanbeveling betrekking op heeft?

□  < 1000

x < 5000

□ 5000-40.000

□ > 40.000

3. Maakt de aanbeveling deel uit van een set van interventies voor hetzelfde probleem?

x Ja: hoe verhoudt deze aanbeveling zich tot de andere aanbevelingen uit deze module/ richtlijn of uit andere richtlijnen(modules)? Dient hier rekening mee gehouden te worden bij de implementatie of kan dit worden gezien als een losstaande aanbeveling?

Toelichting: Bewust wordt tegelijkertijd module 5.1 ‘Beoordeling door onafhankelijk consulent’ herzien. Deze module gaat over een latere fase in het euthanasietraject. Door in deze module een aanpassing te doen in de aanbeveling waarbij vanuit een breder multidisciplinair perspectief (inclusief dat van een onafhankelijk psychiater) wordt gekeken, kan de aanbeveling in module 5.1 meer in lijn komen met de andere geldende richtlijnen. Dus het implementeren van deze modules hangt samen.

□ Nee

4. Belemmeringen en kansen op verschillende niveaus voor landelijke toepassing van de aanbeveling:

Wat zijn mogelijke belemmerende factoren?

Wat zijn mogelijke bevorderende factoren?

1. Richtlijn/ klinisch traject (innovatie)

De huidige aanbeveling kan gezien worden als een versteviging van het second opinion traject. Dit is gedaan zodat in de beoordeling door de onafhankelijk consulent een verlichting mogelijk is en een knelpunt in de uitvoerbaarheid wordt opgelost. Dit is dus met elkaar in balans. Het toevoegen van een MDO aan de 2nd opinion kan de toegang tot euthanasie belemmeren indien het niet goed wordt geïmplementeerd, dit behoeft aandacht in de praktijk.

In zijn geheel komt het traject meer in lijn met de algemeen geldende richtlijnen en praktijk van SCEN-consulten.

2. Zorgverleners (artsen en verpleegkundigen)

Beschikbaarheid van onafhankelijk psychiaters die de second opinion kunnen verrichten. Derhalve is borging binnen de reguliere bestaande structuren binnen instellingen noodzakelijk.

Daarnaast moeten nu ook MDO’s worden georganiseerd, dit vraagt om actieve inzet van GGZ-instellingen en vrijgevestigd psychiaters.

Het lijkt haalbaar aangezien er ten tijde van dit schrijven een toename lijkt te bestaan in bereidheid om de second opinion te verrichten.

3. Patiënt/ cliënt (naasten)

De beoordelingsfase is een belangrijke en spannende fase voor patiënt en naaste(n). Ze moeten hun verhaal opnieuw doen bij onbekende gezichten en balanceren tussen hoop en vrees bij het mogelijke naderende levenseinde.

Voor patiënten en naasten is het belangrijk dat er voldoende tijd genomen wordt om tot een zorgvuldige afweging te komen, maar het is ook van belang om te waken voor onnodige vertraging of andere aspecten die het lijden juist kunnen vergroten.

4. Sociale context

In de huidige situatie kan het op momenten ingewikkeld zijn om psychiaters te vinden die second opinions willen uitvoeren tijdens een euthanasietraject. Dat heeft waarschijnlijk te maken met onbekendheid met het thema en misvattingen over wat deze beoordeling wel- en niet omhelst.

Ten tijde van het verschijnen van deze richtlijn lijkt hierin een voorzichtige kentering gaande en stellen meer psychiaters zich beschikbaar voor het uitvoeren van second opinions. Sinds 2023 is een instructievideo en praktische handleiding beschikbaar via www.thanet.nl welke geregeld geraadpleegd wordt. Het implementatieproces kan verder versneld worden door nascholing en uitleg te blijven geven. Dit kan bijvoorbeeld online, op congressen en symposia en door mensen te blijven wijzen op de beschikbare kennisbronnen.

5. Organisatorische context

Het instellen van een MDO kan door de professionals gezien worden als extra drempel om de second opinion te verrichten. Zowel binnen de GGZ als bij de vrijgevestigd psychiaters worden mogelijkheden gezien om een MDO in te richten.

De GGZ instellingen en UMC’s hebben een belangrijke rol bij de implementatie van de second opinion en kunnen hierbij ondersteund te worden door landelijke organisaties als de NVvP, Expertisecentrum Euthanaise, ThaNet en de Nederlandse GGZ.

6. Economische en politieke context

Geen, in lijn met standaardzorg.

Geen, in lijn met standaardzorg.

5. Welke personen/partijen zijn van belang bij het toepassen van de aanbeveling in de praktijk?

□ Patiënt/ cliënt (naaste)

x Professional

x Beroepsvereniging

x Ziekenhuis(bestuurder)

x Zorgverzekeraars/ NZa

□ Zorginstituut [duiding nodig]

6. Wat zouden deze personen/ partijen moeten veranderen in hun gedrag of organisatie om de aanbeveling toe te passen?

In de huidige situatie kan het op momenten ingewikkeld zijn om psychiaters te vinden die second opinions willen uitvoeren tijdens een euthanasietraject. Dat heeft waarschijnlijk te maken met onbekendheid met het thema en misvattingen over wat deze beoordeling wel- en niet omhelst. Ten tijde van het verschijnen van deze richtlijn lijkt hierin een voorzichtige kentering gaande en stellen meer psychiaters zich beschikbaar voor het uitvoeren van second opinions. Sinds 2023 is een instructievideo en praktische handleiding beschikbaar via www.thanet.nl beschikbaar welke geregeld geraadpleegd wordt. Het implementatieproces kan verder versneld worden door nascholing en uitleg te blijven geven. Dit kan bijvoorbeeld online, op congressen en symposia en door mensen te blijven wijzen op de beschikbare kennisbronnen. Hiernaast is het zeer belangrijk dat GGZ-instellingen, ziekenhuizen en UMC’s een intern proces inrichten voor deze second opinions zodat verwijzen makkelijker wordt en binnen de bestaande logistieke routes kan plaatsvinden.

Het toevoegen van een MDO aan de second opinion is in potentie drempelverhogend omdat het meer organisatie vraagt. Tegelijk hebben veel GGZ-teams, academische centra en TOPGGZ-instellingen geregeld al overlegstructuren waar een dergelijk overleg kan plaatsvinden. Het is ook denkbaar dat deze werkwijze beter aansluit bij de visie van een brede groep psychiaters en dat hierdoor de bereidheid om mee te werken aan een second opinion toeneemt. In ieder geval zal de hierboven beschreven handleiding en instructievideo aangepast moeten worden. De noodzaak voor uniforme logistieke processen blijft onverminderd aanwezig.

Vrijgevestigd psychiaters zullen ook in hun eigen professionele netwerk op zoek moeten naar collega’s die kunnen aansluiten bij een multidisciplinair overleg. Het is denkbaar dat ze hierin ondersteund worden door een landelijke organisatie zoals Expertisecentrum Euthanasie.

7. Binnen welk tijdsbestek moet de aanbeveling zijn geïmplementeerd?

x < 1 jaar

□ < 2 jaar

□ < 3 jaar

Op dit moment bestaat er een onwenselijke werksituatie rondom de SCEN-consultaties, de aanbevelingen in deze herziening verbeteren de uitvoerbaarheid maar dan moet wel zorggedragen worden aan de randvoorwaarden zoals bij 6 omschreven. Voor zorgverleners die de aanbeveling nog niet direct kunnen implementeren, geldt gedurende de implementatietermijn van één jaar een inspanningsverplichting om de benodigde randvoorwaarden (waaronder de logistieke voorwaarden) op orde te brengen.

8. Conclusie: is er extra aandacht nodig voor implementatie van de aanbeveling (anders dan publicatie van deze richtlijnmodule)?

x Ja* □ Nee

Toelichting:

Het is essentieel dat deze herziening direct en breed gecommuniceerd wordt omdat het vanaf het moment van verschijnen directe gevolgen heeft voor euthanasietrajecten op psychische gronden. Doormiddel van verschillende communicatiekanalen moet actief naar buiten gebracht worden dat deze richtlijn is aangepast. Hierbij kan gedacht worden aan de websites en nieuwsbrieven van de betrokken beroepsorganisaties, maar ook aan berichten in vakmedia (bijvoorbeeld medisch contact) en massamedia. Tevens zullen organisaties als ThaNet zich actief inzetten om direct bij verschijnen van de nieuwe module hun handleidingen en instructievideo’s aan te passen. Ten slotte zal deze wijziging onderwerp moeten zijn van lezingen op symposia en andere nascholingsbijeenkomsten.