Kennislacunes

Voordat de kennislacunes hier worden beschreven, is het van belang om de context van wetenschappelijk onderzoek naar fysieke fitheid binnen de oncologie te beschrijven. Deze context zorgt voor een aantal methodologische uitdagingen.

Beperkingen van RCT onderzoek bij revalidatie en training

Al in 2012 werd gesignaleerd (Horn, 2012) dat in onderzoek naar revalidatie en training het traditionele RCT-onderzoek te kort schiet. Reden is dat er in een RCT slechts enkele vormen van training vergeleken kunnen worden in een beperkte gestandaardiseerde setting. Terwijl in revalidatie onderzoek er veel variabiliteit in de interventies is. Dit in tegenstelling tot geneesmiddelen studies waarbij 1 medicament dubbelblind met placebo gegeven kan worden. Desondanks is het meeste onderzoek in de oncologie nog wel gedaan in RCT verband. Doordat een RCT beperkingen heeft in aantallen en follow-up duur, is het echter lastig om voldoende power te behalen om conclusies te trekken over het effect van trainingsinterventies op uitkomstmaten zoals overleving en terugkeer van ziekte. Bij een RCT is de interventie gealloceerd met loting. Dit in tegenstelling tot de klinische praktijk waarbij training meer doelgericht (aangepast op mogelijk aanwezige beperking en gericht op aspecten die trainbaar zijn) en op maat (passend in context en mogelijkheden van de patiënt) dient te worden ingezet. De bevindingen vanuit RCT-onderzoek kunnen hierbij wel richtinggevend zijn, maar dit heeft zijn beperkingen.

Ook volgens Cochrane rehabilitation is er een probleem bij het rapporteren van de resultaten van effectstudies binnen het domein revalidatieonderzoek en vervolgens het beoordelen van artikelen, die revalidatiegeneeskundig onderzoek presenteren (Negrini, 2020). Veel van deze argumenten gelden ook voor het uitvoeren van RCT's in de context van beweegzorg voor de behandeling van mensen met kanker. Enkele beperkingen zijn:

• Heterogeniteit: mensen die behandeld worden voor kanker vormen een zeer heterogene groep, variërend in termen van kankertypes, stadia, behandelingen en algemene gezondheidsstatus, wat de generaliseerbaarheid bemoeilijkt. Ook hoeft een type beweeginterventie niet noodzakelijkerwijs te werken bij verschillende soorten kanker.
• Ethische overwegingen: het bepalen van geschikte controlegroepen, vooral wanneer de potentiële voordelen van beweeginterventies in overweging worden genomen, vereist zorgvuldige ethische overwegingen. Het kan een uitdaging zijn om in deze context een controlegroep met placebo of zonder behandeling toe te passen
• Patiëntvoorkeuren en therapietrouw: mensen die behandeld worden voor kanker kunnen verschillende voorkeuren hebben met betrekking tot het type en de intensiteit van fysieke activiteit, en de naleving van voorgeschreven interventies kan worden beïnvloed door factoren zoals vermoeidheid, bijwerkingen van de behandeling en psychisch welzijn. Een slechte therapietrouw kan van invloed zijn op de betrouwbaarheid en generaliseerbaarheid van de resultaten.
• Langetermijnresultaten: het kan jaren duren voordat sommige uitkomsten, zoals de algehele overleving, nauwkeurig kunnen worden gemeten bij mensen die behandeld worden voor kanker.
• Psychosociale factoren: de psychosociale impact van kanker en de behandeling ervan kunnen de onderzoeksresultaten aanzienlijk beïnvloeden. Factoren zoals angst, depressie en kwaliteit van leven kunnen op complexe manieren interacteren met beweeginterventies.
• Ziekteprogressie en onvoorziene gebeurtenissen: de onvoorspelbare aard van de progressie van kanker en de kans op onvoorziene gebeurtenissen, zoals behandelingscomplicaties of terugval van de ziekte, kunnen extra uitdagingen met zich meebrengen bij het interpreteren van onderzoeksresultaten.
• Beperkte/geen mogelijkheid tot blinderen, waardoor bias mogelijk is.

Aard van het onderzoek naar relatie fysieke fitheid en overlevingsduur

Idealiter zou in onderzoek betrouwbare gegevens over fysieke fitheid in prospectief gerandomiseerd onderzoek gerelateerd moeten worden aan overleving. Onderzoek met gouden standaard experimentele RCT-studies om het verband tussen lage fysieke activiteit/lage fysieke fitheid en overleving aan te tonen kan praktische en ethische barrières hebben en is nu nog niet of nauwelijks beschikbaar. Op dit moment zijn enkele studies in de wereld gaande om deze vraag de beantwoorden. De ECHO-studie (Exercise during CHemotherapy for Ovarian cancer) is een fase III, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, ontworpen om het effect van fysieke activiteit op progressievrije overleving en lichamelijk welzijn te bepalen voor patiënten die eerstelijns chemotherapie voor eierstokkanker krijgen (Hayes, 2023). Voor mannen met metastatische castraatresistente prostaatkanker loopt een fase III gerandomiseerde gecontroleerde studie (INTERVAL-GAP4), ontworpen om te bepalen of gesuperviseerde intensieve aerobe en weerstandsoefeningen de algehele overleving verhoogt (Newton, 2018).

Prospectieve cohortstudies naar inspanningsfysiologische werkingsmechanismen en effecten te bepalen zijn inmiddels wel in ruimere mate beschikbaar.

Een (gouden standaard) test om de maximale zuurstofopnamecapaciteit te meten is echter vrij complex en kostbaar als ze alleen gedaan worden om fysieke fitheid te meten. In de klinische context is een dergelijke test doelmatig om de diagnostische vraag: ‘Wat is de oorzaak van de inspanningsbeperking?’, te beantwoorden. Als de test gedaan wordt in kader van wetenschappelijk onderzoek is dit vaak in training studies met (in verband met de kosten) een beperkt aantal deelnemers. Dergelijke studies zijn niet gepowered om effecten op overleving betrouwbaar te kunnen meten.

Door de aanbevelingen uit deze richtlijn toe te gaan passen en de effecten te blijven monitoren, is het mogelijk om antwoorden op een deel van de kennislacunes te generen.

Module Organisatie van zorg

Er zijn verschillende vormen van regionale samenwerking in de beweegzorg voor patiënten met kanker. Het is onbekend welke vorm het meest (kosten-)effectief is.

VERBREDING VAN TAKENPAKKET, OPLEIDING EN CAPACITEIT

Het is aanbeveling dat oncologisch behandelaren en met name verpleegkundig specialisten/casemanagers een basale kennis te hebben van de rol van fysieke fitheid in het oncologisch behandeltraject met basale kennis over fysieke fitheidsscreening, fysieke fitheidsadvisering en indicaties voor verwijzing bij problemen met fysieke fitheid. Dit moet onderdeel gaan worden van de desbetreffende opleidingen/ nascholingen.

ONDERSTEUNENDE MATERIALEN EN HULPMIDDELEN

Een belangrijk kennishiaat voor zowel de primair zorgverleners (oncoloog en verpleegkundig specialist) als voor patiënten is dat voor een patiënt duidelijke informatie met betrekking tot nut, veiligheid en optimale beweegvormen bij de diverse oncologische ziektebeelden en/of bij de diverse problemen die vaak bij oncologische patenten kunnen spelen ontbreekt. Het is daarom nodig om patiënt informatie te maken waarin de inzichten van deze richtlijn verwerkt zijn in thuisarts.nl, sportzorg.nl met ook een goede koppeling met verwijsadressen en aansluiting makend op bestaande bronnen en kanalen waar patiënten informatie zoeken als www.kanker.nl - Sport en bewegen tijdens kanker en de betreffende patiënt organisaties.

Er is behoefte aan beslisondersteuning en hulpmiddelen voor monitoring en advisering met betrekking tot fysieke fitheid en beweeggedrag.