Implementatieplan

Vraag

Antwoord:

Kruis aan en licht toe/ beschrijf

Toelichting keuze:

I1. Wat was het onderliggende probleem om deze uitgangsvraag uit te werken?

x

Ongewenste praktijkvariatie

Afspraken zijn niet altijd duidelijk of überhaupt niet aanwezig, waardoor verschillende processen, zoals de transmurale overdracht niet altijd efficiënt verlopen. Er is behoefte aan concrete handvatten voor ziekenhuizen.

Nieuwe evidentie

x

Anders

Het zorglandschap verandert. Mede door het verminderen van de schotten tussen de lijnen (huisarts, verpleeghuis, ziekenhuis) is het van toenemend belang dat er duidelijke transmurale werkafspraken worden gemaakt tussen de betrokken zorgprofessionals.

I2. Maak een inschatting over hoeveel patiënten het ongeveer gaat waar de aanbeveling betrekking op heeft?

< 1000

< 5000

5000-40.000

x

> 40.000

I3. Is de aanbeveling onderdeel van een bredere set interventies of verwant aan andere richtlijnen of modules? Zo ja, hoe verhoudt zij zich daartoe en moet hiermee rekening worden gehouden bij de implementatie, of kan de aanbeveling als losstaand worden beschouwd?

x

Ja

De aanbevelingen van deze module zijn onder andere nauw verwant met module 8.1 Aandachtspunten bij organisatie van de uitvoering en sluiten hierbij aan.

Nee

I4. Belemmeringen en kansen op verschillende niveaus voor landelijke toepassing van de aanbeveling:

Belemmerende factoren

Bevorderende factoren/ kansen

Richtlijn/ klinisch traject (innovatie)

Variatie in interpretatie en toepassing.

Onvoldoende integratie in bestaande zorgpaden.

De aanbevelingen sluiten goed aan bij de bredere beweging richting integrale zorg.

Er zijn goede voorbeelden zoals de Transmurale Zorgbrug.

Zorgverleners (artsen en verpleegkundigen)

Onvoldoende tijd/capaciteit om CGA tijdig uit te voeren.

Verschillende perspectieven/verwachtingen van betrokkenen in de keten.

Versterkt samenwerking en communicatie tussen de zorgprofessionals betrokken bij de zorg voor kwetsbare ouderen.

Afspraken kunnen houvast bieden bij complexe patiënten.

Patiënt/ cliënt (naasten)

CGA kan als belastend worden ervaren door kwetsbare ouderen.

CGA kan helpen bij Samen Beslissen en draagt bij aan persoonsgerichte zorg.

Sociale context

Fragmentatie van zorg en ondersteuning in de wijk.

Beperkte samenwerking tussen medische en sociale domeinen.

Er kan een brug geslagen worden door middel van duidelijke afspraken.

Regionale netwerken kunnen sociale context beter integreren.

Organisatorische context

Verschillen in werkwijze tussen instellingen.

Gebrek aan coördinatie en regie in de keten.

Regionale overlegstructuren kunnen afspraken borgen.

CGA kan als kwaliteitsinstrument worden ingebed in organisatiebeleid.

Digitale overdrachtsformulieren en EPD-integratie kunnen samenwerking verbeteren.

Financiële en juridische context

Juridische onduidelijkheid over verantwoordelijkheden bij overdracht.

Financiering voor goede integrale samenwerking tussen ziekenhuis en de wijk.

Een goede samenwerking kan leiden tot kostenbesparing door betere triage en minder heropnames.

Beleidsmakers kunnen CGA opnemen in bekostigingsmodellen.

I5. A) Welke personen/partijen zijn van belang bij het toepassen van de aanbeveling in de praktijk? (kruis aan)

B) Wat is er nodig van deze personen/partijen om de aanbeveling in de praktijk te kunnen brengen? Denk aan aanpassingen in gedrag, werkwijzen, beleid, samenwerking of andere randvoorwaarden.

A

B

x

Patiënt/ cliënt (naaste)

Helpt bij samen beslissen over passende zorg. 

x

Professional

Heldere afspraken over rolverdeling en verwijscriteria in binnen de gehele keten. 

x

Beroepsvereniging, nl

Ondersteuning bij implementatie via scholing en tools, afstemming tussen beroepsgroepen over samenwerking.

x

Ziekenhuis (raad van bestuur/UMCNL (voorheen NFU)/NVZ)

Beleidsmatige inbedding in zorgpaden, ondersteunen van regionale overlegstructuren, investering in ICT en overdrachtsmiddelen.

x

Zorgverzekeraars/ NZa

Duidelijke financiering, ook bij integrale samenwerking tussen ziekenhuis en VVT/huisartsenzorg, contracten, monitoring van uitkomsten en doelmatigheid

Zorginstituut [duiding nodig]

Duiding van CGA als onderdeel van passende zorg, samenwerking met veldpartijen voor landelijke implementatie, ondersteuning bij opname in kwaliteitskaders.

x

Anders, bijvoorbeeld gemeenten, VVT-instellingen, GGZ, ICT-leveranciers

Afspraken over overdracht en samenwerking met medische zorg, inzet van wijkverpleegkundigen en sociaal werkers, technische ondersteunen voor veilige en efficiënte (digitale) gegevensoverdracht.

I6. Binnen welk tijdsbestek moet de aanbeveling zijn geïmplementeerd? 

< 1 jaar

x

binnen 2-3 jaar

De aanbeveling vraagt om structurele samenwerking en afstemming tussen meerdere zorgpartijen, waardoor een implementatie binnen 2–3 jaar realistisch is om duurzame verandering te realiseren.

I7. Conclusie: is er extra actie en/of ondersteuning nodig voor implementatie van de aanbeveling?

De reguliere implementatieroutes (publicatie en disseminatie via officiele kanalen, opname in professionele standaarden, scholing en nascholing, gebruik van bestaande ICT systemen, audits en visitaties) van de richtlijnmodule alleen is onvoldoende.

x

Ja

Regionale implementatieprogramma’s zijn belangrijk om afspraken op maat te maken per regio, financiële middelen zijn nodig voor scholing, overleg en procesinrichting, en landelijke regie en coördinatie door verschillende partijen zijn noodzakelijk.

Nee

I8. Plaatsing op de Landelijke Implementatieagenda Medisch Specialistische zorg is gewenst. Het gaat om zorg die (grotendeels) wordt uitgevoerd binnen de ziekenhuismuren. Succesvolle implementatie vraagt om actieve betrokkenheid en samenwerking van meerdere relevante partijen binnen de zorgpraktijk.

Ja *

x

Nee

Plaatsing op de Landelijke Implementatieagenda Medisch Specialistische Zorg is niet vanzelfsprekend, tenzij het onderdeel is van een bredere implementatieagenda voor transmurale zorg of ouderenzorg. De zorg wordt namelijk zowel binnen de ziekenhuismuren als transmuraal geleverd.