Tabel 6

Achilles tendinopathie in het kader van een reumatische ziekte

Een insertie tendinopathie kan een primair inflammatoire oorzaak hebben. Met name bij spondylartritis, een groep reumatische inflammatoire aandoeningen waarbij ontstekingen aan zowel het axiale skelet als aan de perifere gewrichten kunnen voorkomen, komt enthesitis met het klinische beeld van een insertie tendinopathie frequent voor.

De spondyloarthritiden (SpA) zijn een groep van ziekten waarbij enthesitis, artritis en dactylitis geassocieerd zijn met psoriasis, sacro-iliitis of een inflammatoire darmziekte (IBD). Specifieke SpA subtypen zijn axiale spondyloartritis waarbij chronische lage rugpijn ten gevolge van sacro-iliitis centraal staat en waarbij achillespees enthesitis een veel voorkomende manifestatie is. De bekendste vorm van axiale spondyloartritis is ankyloserende spondylitis (in het Nederlands bekend als de ziekte van Bechterew).

Ook bij artritis psoriatica en bij artritis in het kader van een IBD kan achillespees enthesitis voorkomen. Prevalentie van SpA in Europa wordt geschat op 0,54% (Stolwijk, 2016). Schattingen van de life time prevalentie van achillespees enthesitis van 47% in een cohort van 275 SpA patiënten zijn gerapporteerd (Koumakis, 2012).

Herkenning van achillespees enthesitis in het kader van SpA is belangrijk vanwege het destructieve karakter en daarmee invaliderende gevolgen die de ziekte kan hebben. Daarnaast zijn er bewezen effectieve anti-inflammatoire behandelingsmogelijkheden beschikbaar. Vroege medicamenteuze behandeling kan de uitkomst op lange termijn gunstig beïnvloeden. Het is niet ondenkbaar dat een achillespees probleem het eerste en meest in het oog springende symptoom is bij een patiënt met een SpA die zich met die specifieke klacht meldt bij een zorgverlener.

Differentiatie tussen een inflammatoire origine van een insertie tendinopathie en andere oorzaken is in de praktijk vaak erg lastig. Klachten van de patiënt met achillespees enthesitis als manifestatie van een SpA zijn vaak identiek aan de klachten bij een andere oorzaak van een insertie tendinopathie. Soms kan inflammatoir karakter van de klachten zoals uitgesproken ochtendstijfheid en nachtpijn meer in het oog springen dan pijn gerelateerd aan belasting. Bij lichamelijk onderzoek kan naast drukpijn en zwelling ook warmte opvallen. Bij aanvullend onderzoek lijken inflammatoire kenmerken op MRI of echografie niet onderscheidend te zijn tussen enthesitis in het kader van SpA en andere oorzaken, mogelijk zijn structurele afwijkingen dat wel al worden die als een late manifestatie van de aandoening beschouwd en zijn daarmee minder geschikt bij een kortere klachtenduur (Baraliakos, 2017).

De kans op een enthesitis in het kader van een SpA wordt echter groter wanneer er, naast een insertie tendinopathie ook sprake is van (mogelijk) andere SpA kenmerken. Herkenning van een combinatie van SpA kenmerken ligt dan ook ten grondslag aan de ontwikkelde verwijs strategieën voor reumatologische evaluatie in het kader van de vroegherkenning van SpA bij patiënten met combinaties van artritis, enthesitis of dactylitis en psoriasis of chronische lage rugpijn (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie, 2018; Poddubnyy, 2015).

Conclusie

Een insertie tendinopathie van de achillespees kan een uiting zijn van achillespees enthesitis. Enthesitis kan voorkomen in het kader van een spondyloartritis; een groep van reumatische ziekten waar axiale spondyloartritis (ziekte van Bechterew) en artritis psoriatica subtypen van zijn. Hiervoor kan specifieke anti-inflammatoire medicamenteuze therapie geïndiceerd kan zijn om een chronisch karakter van de aandoening positief te beïnvloeden.

Overwegingen

Met deze aanbevelingen wordt aangesloten bij (inter)nationale aanbevelingen.

Aanbevelingen

1. Verwijs voor reumatologische evaluatie bij:

Patiënten met een klinisch beeld van insertie achilles tendinopathie en een vastgestelde spondyloartritis

2. Overweeg te verwijzen voor reumatologische evaluatie bij:

Patiënten met een klinisch beeld van insertie achilles tendinopathie zonder bekende diagnose spondyloartritis, bij wie ook sprake is van chronische lage rugklachten welke ontstaan zijn voor het 45^e levensjaar of psoriasis vanwege de grote kans op het bestaan van een spondyloartritis.

Achilles tendinopathie in het kader van Familiaire Hypercholesterolemie

Achilles tendinopathie kan een metabole oorzaak hebben. Met name bij de meest extreme vorm van hypercholesterolemie, de Familiaire hypercholesterolemie (FH), kan een klinisch beeld van achilles tendinopathie voorkomen (Menting, 2019). Dit uit zich met name in de midportion regio van de achillespees.

FH is een monogenetisch bepaalde autosomaal dominant overervende aandoening en wordt gekenmerkt door een hoge LDL-cholesterolwaarde of totale cholesterolwaarde bij bloedonderzoek (Marks, 2003). Onbehandeld leidt deze mutatie vaak tot relatief jong overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten. Op basis van observationele onderzoeken wordt aangenomen dat behandeling met statines leidt tot een sterke risicoreductie van cardiovasculaire aandoeningen en sterfte (Walma, 2006). Andere klinische manifestaties van FH zijn cholesterol deposities in de cornea (arcus lipoides) en de pees (peesxanthomen). Deze peesxanthomen leiden tot een vergelijkbaar klinisch beeld als midportion achilles tendinopathie, namelijk een pijnlijke zwelling in de midportion regio die toeneemt bij belasting en palpatie. Onderscheidende kenmerken zijn de multipele noduli die in de pees palpabel kunnen zijn en een lobulaire structuur van de achillespees op MRI met gestippelde hyperintense signaalintensiteiten op de T1-gewogen opnames (Menting, 2019).

Herkenning van een xanthoom van de achillespees in het kader van FH is belangrijk vanwege het feit dat FH een hoge mortaliteit heeft indien het onbehandeld blijft. Er zijn sterke aanwijzingen dat vroege medicamenteuze behandeling leidt tot een gunstiger lange termijn uitkomst (Walma, 2006). Ook de peesxanthomen en verwante klachten verdwijnen in de loop van de tijd na deze behandeling (Menting, 2019). Het is mogelijk dat een achillespees probleem de initiële manifestatie is bij een patiënt met FH.

Differentiatie tussen een mechanische midportion achilles tendinopathie en een pees xanthoom in het kader van FH kan moeilijk zijn. Een aantal kenmerken kan de zorgverlener helpen om aan FH als onderliggende oorzaak van het achillespees probleem te denken (Walma, 2006):

• een onbehandelde LDL-cholesterolwaarde hoger dan 5,0 mmol/l of een onbehandelde totaal-cholesterolwaarde hoger dan 8,0 mmol/l;
• een eerstegraads familielid met hart- of vaatziekte voor het 60^e levensjaar;
• een eerstegraads familielid met een onbehandeld totaal-cholesterolgehalte hoger dan 8,0 mmol/l, ongeveer overeenkomend met een LDL-cholesterolgehalte hoger dan 5,0 mmol/l;
• een uiting van hart- en vaatziekte bij de patiënt zelf voor het 60^e levensjaar;
• de aanwezigheid van een arcus lipoides voor het 45^e levensjaar.

Conclusie

De symptomen van een midportion achilles tendinopathie kunnen een uiting zijn van een achillespees xanthoom in het kader van FH. Andere kenmerken van FH zijn een hoge LDL of totale cholesterolwaarde bij bloedonderzoek, cardiovasculaire aandoeningen en/of hoge cholesterolwaarden bij eerstegraads familieleden voor het 60^e levensjaar, uitingen van cardiovasculaire aandoeningen bij de patiënt zelf voor het 60^e levensjaar en een arcus lipoides voor het 45^e levensjaar. Behandeling van FH met statines heeft een belangrijk effect op het risico op cardiovasculaire events en mortaliteit.

Aanbevelingen

1. Verwijs voor evaluatie door een internist bij:

Patiënten met een klinisch beeld van midportion achilles tendinopathie en een vastgestelde FH.

2. Overweeg te verwijzen voor evaluatie door een internist bij:

Patiënten met een klinisch beeld van midportion achilles tendinopathie zonder bekende diagnose FH, bij wie ook sprake is van een hoge LDL of totale cholesterolwaarde bij bloedonderzoek, cardiovasculaire aandoeningen en/of hoge cholesterolwaarden bij eerstegraads familieleden voor het 60^e levensjaar, uitingen van cardiovasculaire aandoeningen bij de patiënt zelf voor het 60^e levensjaar en een arcus lipoides voor het 45^e levensjaar.