Enkelzijdig SN-metastase unilaterale of bilaterale IFL bij vulvacarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is het behandeladvies voor vrouwen met een enkelzijdige SN-metastase: een unilaterale of bilaterale inguinofemorale lymfadenectomie?
Aanbeveling
Verricht bij een unilaterale SN-metastase een unilaterale/ipsilaterale inguinofemorale lymfadenectomie.
Overwegingen
De beschikbare literatuur laat niet zien dat een bilaterale IFL meer metastasen opspoort dan een unilaterale IFL bij patiënten met unilateraal een SN-metastase. Beschikbare studies hebben niet gekeken naar overleving of kwaliteit van leven. Subgroepen voor gelateraliseerde tumoren en near-midline tumoren zijn te klein om hier separaat uitspraak over te doen. De werkgroep is van mening dat voor echte midline tumoren bilaterale SN-identificatie vereist is. Indien unilateraal de SN niet wordt gevonden, is aan deze kant een IFL geïndiceerd.
De werkgroep adviseert op basis van beschikbare literatuur dat een unilaterale IFL waarschijnlijk voldoende is in geval van een unilaterale SN-metastase. Een uitzondering hierop zijn de patiënten met de echte midline tumoren bij wie de SN in de contralaterale lies niet gevonden is. In deze groep wordt bij unilaterale metastase een bilaterale lymfadenectomie geadviseerd.
Onderbouwing
Achtergrond
De standaardbehandeling in geval van een sentinel node (SN)-metastase is een inguinofemorale lymfadenectomie(IFL). Of het in geval van een unilaterale SN-metastase voldoende is een unilaterale IFL te verrichten, is onderwerp van discussie. De kans op aanvullende metastasen bij een positieve SN in de ipsilaterale lies is ongeveer 20%. Het risico op aanvullende metastasen is afhankelijk van de grootte van de SN-metastase. Voor metastasen ≤ 1 mm is het risico ongeveer 5%, voor SN-metastasen > 10 mm meer dan 60% [Oonk 2010]. Een aanvullende behandeling is daarom altijd geïndiceerd in geval van een SN-metastase, onafhankelijk van de grootte van deze metastase. Bij het beoordelen van de vraag of aan beide zijden een IFL moet worden verricht, is de locatie van de primaire tumor van belang (lateraal versus (near)midline). Tevens is van belang of er in de andere lies wel of geen SN is gevonden.
Conclusies
|
laag GRADE |
De kans op contralaterale metastasen in geval van een metastase in de SN bij een tumor waarbij de midline niet betrokken is, is zeer laag.
Bronnen: Coleman,2016; Nica, 2019; Woelber, 2016 |
Samenvatting literatuur
Er zijn geen klinische vergelijkende studies verricht die antwoord geven op de uitgangsvraag. Er zijn wel series beschreven waarin wordt ingegaan op de uitgangsvraag [Coleman 2013; Nica 2019; Woelber 2016].
In de studie van Coleman is onderscheid gemaakt tussen gelateraliseerde tumoren, near-midline tumoren en de echte midline tumoren. Belangrijk hierbij is dat zij gelateraliseerde tumoren definiëren als > 2 cm van de midline, anders dan in de meeste studies. Zij verrichtten een bilaterale IFL in alle patiënten met near-midline tumoren met unilateraal positieve SN en vonden bij de patiënten bij wie alleen unilaterale drainage (n=27) was opgetreden, geen contralaterale metastasen. M.a.w.: unilaterale drainage bij near-midline tumoren kan geaccepteerd worden en hiermee worden geen metastasen gemist. Deze studie liet ook zien dat het risico op contralaterale metastasen bij patiënten met echte midline tumoren wel verhoogd was wanneer de SN contralateraal niet werd gevonden: bij vier van de 32 patiënten met midline tumor en unilaterale SN-procedure werd in contralaterale lies een metastase gevonden (12,5%).
In de studie van Nica worden 28 patiënten beschreven met unilateraal een positieve SN, die een lymfadenectomie ondergingen. Bij 19 patiënten met unilateraal een positieve SN werd bilateraal een lymfadenectomie verricht. In deze groep werd bij één patiënte een contralaterale metastase gevonden (5,3%). Dit betrof een patiënte met een tumor van 6 cm doorsnee. In de negen patiënten bij wie unilateraal een lymfadenectomie werd verricht, traden geen contralaterale liesrecidieven op. Deze studie concludeert dat het verdedigbaar is een unilaterale lymfadenectomie te verrichten bij patiënten met unilateraal een positieve SN.
De studie van Woelber beschrijft 33 patiënten met unilateraal een positieve SN. Bij adjuvante bilaterale lymfadenectomie in deze groep werden geen metastasen in de contralaterale lies gevonden. Ook zij concluderen dat hun data het achterwege laten van een contralaterale lymfadenectomie ondersteunen.
Er werd in deze studie geen onderscheid gemaakt in gelateraliseerde en midline tumoren.
In geen van bovengenoemde studies werd algehele overleving, kwaliteit van leven of ziektevrije overleving gerapporteerd als uitkomstmaat.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de studies is laag omdat het observationele studies betreft en er geen reden is de bewijskracht te veranderen.
Zoeken en selecteren
De uitgangsvraag is als volgt gesteld:
Wordt bij vrouwen met een enkelzijdige SN-metastase een unilaterale of bilaterale inguinofemorale lymfadenectomie geadviseerd, rekening houdend met algehele overleving, ziektevrije overleving en kwaliteit van leven?
Om deze uitgangsvraag te beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO als zoekvraag:
|
P |
Patiënten met vulvacarcinoom en een SN metastase |
|
I |
Unilaterale lymfadenectomie |
|
C |
Bilaterale lymfadenectomie |
|
O |
Algehele overleving, kwaliteit van leven, ziektevrije overleving |
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In Pubmed is op 20 augustus 2019 met relevante zoektermen gezocht naar bovenstaande vragen (zie zoekverantwoording). Gezien de overlap bij drie verschillende uitgangsvragen, en omdat verwacht werd dat weinig studies beschikbaar zouden zijn, werd één search gedaan. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 566 treffers op. Na selectie op Nederlandstalige en Engelstalige literatuur, en periode van 2000-2019, bleven er 430 hits over. Op basis van titel werden in eerste instantie 71 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van alle abstracts bleven 15 artikelen over. De meeste studies vielen af omdat er niet ingegaan werd op lateraliteit van tumoren, lymfadenectomie en/of SN-procedure. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens nog 12 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording).
Resultaten
Er zijn geen vergelijkende studies gevonden, maar wel drie beschrijvende studies en deze zullen dan ook beschrijvend gepresenteerd worden.
Referenties
- 1 - Coleman RL, Ali S, Levenback CF, et al. Is bilateral lymphadenectomy for midline squamous carcinoma of the vulva always necessary? An analysis from Gynecologic Oncology Group (GOG) 173. Gynecol Oncol 2013;128(2): 155-9.
- 2 - Nica A, Covens A, Vicus D, et al. Sentinel lymph nodes in vulvar cancer: Management dilemmas in patients with positive nodes and larger tumors. Gynecol Oncol 2019;152(1):94-100.
- 3 - Oonk MH, van Hemel BM, de Hullu JA, et al. Size of sentinel-node metastasis and chances on non-sentinel-node involvement and survival in early stage vulvar cancer: results from GROINSS-V, a multicentre observational study. Lancet Oncol 2010;11(7):646-52.
- 4 - Woelber L, Eulenburg C, Grimm D, et al. The risk of contralateral non-sentinel metastasis in patients with primary vulvar cancer and unilaterally positive sentinel node. Ann Surg Oncol 2016;23(8):2508-14.
Evidence tabellen
|
Study ID |
Method |
Patient characteristics |
Intervention |
Results |
|
Coleman |
Prospective study Multicenter USA N = 234 No FU 1999-2009 Protocol: GOG173 |
GOG173: SCC of the vulva, < 6cm, clinically negative nodes In this analysis only the patients with interpretable LSG were included. |
N.a. |
Lateralized tumors (> 2cm from midline): N = 64 11 (17%) positive SN All unilateral IFL, no information on follow-up contralateral groin. No contralateral SN procedure performed in the 14 pts with bilateral drainage.
Lateral ambiguous tumors: N = 65 42% unilateral drainage on LSG. All bilateral IFL: no metastases in contralateral groin.
Midline tumors: N = 105 All bilateral IFL. In 32 pts with unilateral SN found, 4 had contralateral mets (12.5%). |
|
Nica |
Retrospective study Single center N = 159 Median FU: 31 months 2008-2015 No protocol mentioned |
All primary VC patients who underwent successful SN procedure
|
N.a. |
SN metastasis: N = 39: 7 underwent RT 28 underwent IFL (19 bilateral/9 unilateral)
1 contralateral non-SN metástasis (patient with tumor of 6cm). No other contralateral metastasis or recurrences. |
|
Woelber |
Retrospective Single center N = 140 Median FU 33 months 2001-2013 No protocol |
All primary SCC of the vulva, with successful SN procedure |
N.a. |
SN metastases: N = 41 37 bilateral/4 unilateral IFL
33 patients with unilateral pos SN: 5 underwent unilateral IFL: no groin recurrences in FU. 28 underwent bilateral IFL: no contralateral metastases found. |
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Reden van exclusie |
|
Baiocchi 2013 |
No information on laterality of tumors |
|
Louis-Sylvestre 2005 |
Only midline tumors, of pts with SN mets 6/7 had real midline tumor. Most of them had only unilateral SN detection, what is considered failure of the procedure in real midline disease. Furthermore 2/7 already had clinically suspicious nodes. |
|
Hauspy 2007 |
Focus on SN detection in relation to lateralized/midline lesions, not on metastases |
|
Van Beekhuizen 2014 |
Focus on groin recurrences |
|
Gaducci 2012 |
No information on laterality of tumors |
|
Klapdor 2017 (ASO) |
Only node negative patients described |
|
Klapdor 2017 (IJGC) |
Only node negative patients desdrbied |
|
Grien 2017 |
Described results not relevant |
|
Stankevica 2012 |
No information on laterality of tumors, study population not v ery comparable with Dutch population since only 35% was eligible for surgical treatment |
|
Jackson 2006 |
Not on SN procedure |
|
DeSimone 2007 |
Not on SN procedure |
|
Gonzalez 2007 |
Not on SN procedure |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-12-2021
Laatst geautoriseerd : 30-12-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn vulvacarcinoom is UMCG verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).
UMCG zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.
Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Behandeling |
UMCG |
2021 |
2023 |
tweejaarlijks |
CRGO |
Literatuur of nieuwe inzichten |
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een vulvacarcinoom.
Samenstelling werkgroep
|
M.H.M. Oonk (voorzitter) |
gynaecoloog-oncoloog |
UMCG, Groningen |
|
J.C. Beukema |
radiotherapeut |
UMCG, Groningen |
|
C.L. Creutzberg |
Radiotherapeut-oncoloog |
LUMC, Leiden |
|
H.C. van Doorn |
gynaecoloog |
Erasmus, Rotterdam |
|
E.B.L. van Dorst |
gynaecoloog-oncoloog |
UMCU, Utrecht |
|
N. te Grootenhuis |
(basis)arts/aios/anios |
UMCG, Groningen |
|
D.F.M. de Haas - Kock |
Radiotherapeut-oncoloog |
Maastro, Maastricht |
|
H. Hollema |
patholoog |
UMCG, Groningen |
|
J.A. de Hullu |
gynaecoloog-oncoloog |
RadboudMC, Nijmegen |
|
A. van der Kolk |
Patiëntenvertegenwoording |
Stichting Olijf |
|
K.E. Kortekaas |
(basis)arts/aios/anios |
LUMC, Leiden |
|
J.M. Kosterman |
verpleegkundig specialist |
UMCU, Utrecht |
|
M.I.E. van Poelgeest |
gynaecoloog-oncoloog |
LUMC, Leiden |
|
A.K.L. Reyners |
internist-oncoloog |
UMCG, Groningen |
|
E. E Schaake |
Radiotherapeut-oncoloog |
Avl/NKI Amsterdam |
|
B.F.M. Slangen |
gynaecoloog-oncoloog |
MUMC, Maastricht |
|
H.J.M.A.A. Zijlmans |
gynaecoloog -oncoloog |
Avl/NKI Amsterdam |
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund S. Verboort (senior-adviseur), O. van der Hel (adviseur methodologie) en H. Hamelers (secretaresse), namens IKNL.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG sectie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met de Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar en autorisatie voorgelegd aan Stichting Olijf en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Knelpuntenanalyse
Het gynaecologisch centrum (UMCG) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep.
Deze knelpunten zijn allemaal uitgezocht door de leden van de expertgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.
In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.
De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
worden toegevoegd. |
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep.
Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.