Voorspellende factoren voor slecht resultaat bij behandeling van voorste kruisbandletsel

Uitgangsvraag (verberg tekst)

Welke klachten of bevindingen zijn voorspellend voor een slecht resultaat van de behandeling van een kruisbandletsel?

Aanbeveling (verberg tekst)

Een reconstructie van de VKB dient pas te worden uitgevoerd als volledige extensie van de knie mogelijk is, en de synoviale reactie is geminimaliseerd.
 
Bij de pre-operatieve voorbereidingen dient een eventueel spierkrachtsverschil van het aangedane been verbeterd te worden.
 
Bij het bestaan van een asstandafwijking dient een asstandscorrectie overwogen worden, eventueel te combineren met de VKB-reconstructie.
 
Het is aan te bevelen de patiënt in te lichten dat er bij deelname aan “ risicosporten”  en zware kniebelastende werkzaamheden een groter risico bestaat op schade aan kraakbeen, meniscus en de  gereconstrueerde voorste kruisband met als gevolg een verhoogde kans op re-ruptuur, secundaire chirurgie en artrose.

Inleiding (toon tekst)

Na het stellen van de diagnose “voorste kruisbandletsel” zal een behandeltraject met de patiënt moeten worden gekozen. Aangezien de keuze voor een operatieve of conservatieve behandeling afhangt van vele factoren, zoals kwaliteit van leven, het gewenste activiteitenniveau van de patiënt, de mate van functionele beperkingen, de kans op en angst voor recidief letsel van de knie, maar ook de te verwachten resultaten van de ingreep, de fysieke habitus en leeftijd van de patiënt, is het noodzakelijk deze beslissing te individualiseren. In dat licht is het van belang bij de indicatiestelling alle bekende factoren, die de uitkomst kunnen beïnvloeden, in deze overweging mee te nemen. Om bij de snel stijgende frequentie van VKB-reconstructies tegen te gaan dat slechte of tegenvallende resultaten worden geboekt werd onderzocht of aan te geven valt welke factoren voorspellend zullen zijn voor een slecht resultaat na reconstructie of juist bij conservatieve therapie.  De huidige ervaring is, dat ondanks de verbeterde technieken 7 -12% van de kruisbandreconstructies binnen de eerste 5 jaar in aanmerking komen voor een re-reconstructie, en dat postoperatief de patiënten het activiteitenniveau van voor het letsel niet meer bereiken. Ook is onduidelijk of door de reconstructie verdere schade aan het gewricht wordt voorkomen, en welke factoren hier op van invloed zijn.

Onder “slecht resultaat” van een voorste kruisbandreconstructie wordt verstaan: een blijvend of opnieuw optredend subjectief gevoel van instabiliteit van de knie bij het uitoefenen van sport of in het dagelijks leven, een door de knie verminderd niveau van actieve sportbeoefening, toegenomen pijnklachten en verminderde beweeglijkheid van de knie. Oorzaken hiervan kunnen zijn: de chirurgische techniek, onvoldoende ingroei van het transplantaat, en een (hernieuwd) trauma. Het (versneld) ontstaan van artrose leidt ook tot slechtere resultaten. Ook factoren als het niveau van activiteit na de reconstructie en uitvoering van het revalidatieprogramma spelen hier mogelijk een rol in.

Conclusies (verberg tekst)

Niveau  2

Het is aannemelijk dat bij een langere periode tussen letsel en reconstructie er een grotere kans bestaat op het ontstaan van schade aan kraakbeen en menisci.

 

B  Fihian, 2005; Slauterbeck, 2009

C  Gregory & Landreau, 2008; Joseph, 2008

 

Niveau  3

Het is aannemelijk dat persisterende subjectieve instabiliteit het resultaat van een conservatieve en operatieve behandeling negatief beïnvloedt.

 

B  Meunier,  2007

 

Niveau  3

Het is aannemelijk dat het ondergaan van meerdere ingrepen aan de knie, ongeacht van welke aard, de uitkomst van de behandeling negatief beïnvloedt.

 

B  Meunier,  2007

 

Niveau  3

Het lijkt waarschijnlijk dat een pre-operatieve extensiebeperking een negatief effect heeft op de resultaten van een voorste kruisbandreconstructie.

 

C  Mauro, 2008

 

Niveau  3

Het lijkt waarschijnlijk dat een pre-operatief  krachtverlies van de m. quadriceps en hamstrings van meer dan 20% t.o.v. de niet-aangedane zijde een negatief effect heeft op de resultaten van een voorste kruisbandreconstructie.

 

C  de Jong, 2007; Eitzen, 2009

 

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat een slechte technische uitvoeringvan de reconstructie invloed heeft op het resultaat.

 

C  George, 2006; Menetrey, 2008

 

Niveau  3

Het lijkt waarschijnlijk dat  kraakbeen/meniscus beschadiging een negatief effect heeft op het functionele resultaat van de behandeling van een voorste kruisbandletsel.

 

B  Meunier, 2007

C Kowalchuck, 2009;  Williams, 2000

 

Niveau  3

Het is aannemelijk dat blijvende deelname aan “ risicosporten”  predisponeert voor schade aan kraakbeen, meniscus en een eventueel gereconstrueerde voorste kruisband met als gevolg een verhoogde kans op re-ruptuur, secundaire chirurgie en artrose.

 

C  Finck, 2001; Salmon, 2005

 

 

Niveau  3

De werkgroep is van mening dat er geen bewijs is voor een beschermend effect van VKB-reconstructie op het ontstaan van artrose.

 

B Slauterbeck, 2009

C  Joseph, 2008; Gregory, 2008; Fithian, 2005

 

 

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat standsafwijkingen van het been, de resultaten van een kruisbandreconstructie negatief beïnvloeden. De resultaten van een VKB-reconstructie zouden beter voorspelbaar zijn door deze te combineren met een corrigerende osteotomie.

 

C  Williams, 2000

 

 

Niveau  3

Er bestaat geen eenduidig bewijs dat het geslacht van de patiënt invloed heeft op de uitkomst van VKB-reconstructie.

 

B Slauterbeck, 2009

C Heijne, 2008; Salomon, 2005

Samenvatting literatuur (toon tekst)

In  de meta-analyse van Linco et al. (2005) werden slechts 2 RCTs gevonden die gingen over operatieve versus conservatieve behandeling bij voorste kruisband letsel, en die tevens van voldoende kwaliteit waren. Deze RCTs waren echter beide in de jaren 80 van de vorige eeuw uitgevoerd. Het  zijn studies van een zodanig oude datum, dat de commissie van oordeel is dat die door voortschrijden van technieken, inzichten en uitkomsten niet meer geheel relevant worden geacht voor deze tijd. Ze worden om deze reden dan ook niet meegenomen in de conclusies en aanbevelingen.

Meunier et al. (2007) beschrijft de lange-termijnresultaten van een patiëntengroep, 15 jaar na randomisatie tussen conservatieve en operatieve behandeling. Na 15 jaar bleken beide patiëntengroepen een lager activiteitenniveau te hebben dan ten tijde van het letsel. Twee factoren bleken voorspellend te zijn voor een slechte uitkomst, gedefinieerd als toenemende artrose van de knie. Als eerste factor werd blijvende subjectieve instabiliteit genoemd en ten tweede het ondergaan van meerdere ingrepen aan de menisci en het kraakbeen.

Fithian et al. (2005) onderzocht de waarde van een behandelalgoritme om het risico op een slecht resultaat bij uitstel van een operatieve behandeling van voorste kruisbandletsel te voorspellen. Zij stelden vast dat reconstructie in een vroege fase na het letsel de kansen op meniscusletsels en aanvullende operaties en op symptomatische instabiliteit verkleinde. Zij vonden dat een reconstructie latere artrose niet voorkwam, en meldden zelfs meer arthrotische veranderingen op de röntgenfoto’s van de gereconstrueerde patiënten ten opzichte van de niet gereconstrueerde patiënten.

 

Activiteiten niveau, coping/noncoping:

Moksnes et al. (2008) vond in een prospectieve cohortstudie naar de waarde van een classificatiesysteem voor het onderscheiden van “copers”  en “ non-copers” dat 70% van de potentiële non-copers toch een coper was, goed reagerend op conservatieve behandeling. Het bleek niet mogelijk te zijn een goede voorspelling te doen voor een geslaagd effect van een conservatieve behandeling.

Hurd et al. (2008) classificeerden in een prospectieve cohortstudie 199 patiënten met een voorste kruisbandletsel volgens een beschreven algoritme als non-copers en 146 als potentiële copers. 88 (60%) van de copers keerden succesvol terug naar hun vroegere activiteitenniveau, 25 zonder reconstructie, en 63 alsnog na een VKB-reconstructie. Ook met hun classificatiesysteem bleek het slechts beperkt mogelijk te zijn om prognostische factoren, die een goed resultaat van een conservatieve behandeling voorspellen, vast te stellen.

Salmon et al. (2005) concludeerde bij 675 geopereerde patiënten (case series) dat de kans op mislukking in de zin van een re-ruptuur na een VKB-reconstructie gerelateerd is aan terugkeer naar pivoterende en side-stappende contactsporten. Geslacht en transplantaatkeuze hadden hier geen invloed op.

Fink et al. (2001) vonden in een vergelijkende cohortstudie van 71 patiënten dat er een correlatie bestaat tussen latere artrose bij conservatieve behandeling en deelname aan pivoterende sporten.

Heijne et al. (2008) vond in een cohort studie bij 64 patiënten een positieve correlatie tussen een goed resultaat van een VKB-reconstructie en het ontbreken van pre-operatieve anterieure kniepijnklachten. In deze studie hadden merkwaardigerwijze de patiënten die weinig subjectieve beperkingen ten gevolge van het knieletsel hadden, ook betere resultaten. Geslacht had geen invloed op de uitkomsten. Wat betreft transplantaatkeuze bleek in deze studie dat patiënten met een BTB graft een hoger activiteitenniveau hebben dan patiënten met een hamstring reconstructie doch dit werd niet gecorrigeerd voor voorkeur van operateur of patiënt.

Kocher et al. (2002) vonden in een prospectieve cohortstudie van 201 patienten geen duidelijke relatie tussen subjectieve patiënttevredenheid en objectieve parameters bij vervolgonderzoek.

 

 Artrose en kraakbeenafwijkingen:

Williams et al. (2000) stellen in een overzichtsartikel dat mediale gonartrose en voorste kruisbandinsufficiëntie een versterkend effect op elkaar hebben. Combinatie van reconstructie en osteotomie lijkt in kleine series betere resultaten te geven

 

Chirurg-afhankelijke factoren:

George et al. (2006) schreven een review over de redenen voor een re-operatie vanwege mislukte voorste kruisbandreconstructies. Zij lieten zien dat technische fouten de meest voorkomende reden zijn voor een mislukking van een VKB-reconstructie, en dus van een slechte uitkomst.

Menetrey et al. (2008) concludeerde in een overzichtsartikel dat de technische en mechanische aspecten, van invloed op de uitkomst van de operatieve behandeling, direct van de operateur en zijn vaardigheid afhankelijk zijn.

 

Patiënt-afhankelijke factoren, geslacht, leeftijd:

Mauro et al. (2008) vond in een retrospectieve studie van 229 patiënten een duidelijke correlatie van preoperatieve extensiebeperking met een slecht resultaat van een voorste-kruisbandreconstructie, in de zin van een grote kans op onvolledige extensie na reconstructie en eventueel secundaire ingrepen.

Kowalchuk et al. (2009) vond in een case-controlstudie van 402 patiënten significant slechtere resultaten na kruisbandreconstructie, gedefinieerd als lagere objectieve kniefunctiescores, bij rokers, bij patiënten met overgewicht en bij reeds bestaande kraakbeenpathologie.

Eitzen et al. (2009) vonden in een cohortstudie van 60 patiënten quadricepskracht een sterke voorspeller voor een goede uitkomst. Uit verdere follow-up werd duidelijk dat bij een preoperatief krachtdeficit van meer dan 20% er ook na meer dan 2 jaar geen normalisatie van de kracht te verwachten is.

De Jong et al. (2007) vonden in een retrospectieve studie een significante relatie tussen verminderde kracht van de quadriceps en slechte functionele resultaten. Bij vrouwelijke patiënten was er een groter verlies aan hamstringkracht bij een reconstructie met de semitendinosus–gracilispees dan bij mannen.

Slauterbeck et al. (2009) deed een retrospectieve studie bij 1104 geopereerde patiënten waarbij mislukking in de zin van re-operaties vanwege meniscus- of kraakbeenschade gerelateerd bleek te zijn aan het mannelijk geslacht, leeftijd, en langere tijd tussen letsel en reconstructie.

Sloane et al. (2002) concludeerde echter  in een review dat de leeftijd van de patiënt geen negatief effect had op de uitkomsten van een VKB-reconstructie.

Gregory en Landreau (2008) concludeerden dat bij een lange periode tussen letsel en operatieve behandeling een toename optrad van  meniscus- en kraakbeenschade. Zij adviseerden dat ook boven de leeftijd van 40 jaar bij functionele instabiliteit het ADL-niveau duidelijk kan worden verbeterd. Joseph et al. (2008) vonden in een retrospectieve analyse geen relatie tussen leeftijd of activiteitenniveau en latere kraakbeenschade, maar stelden vast dat bij een langere tijdsduur tussen letsel en reconstructie de schade aan kraakbeen en menisci toenam.

Referenties (toon tekst)

  1. Eitzen, I., Holm, I., Risberg, M.A. (2009). Preoperative quadriceps strength is a significant predictor of knee function two years after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med May, 43 (5), 371-6.
  2. Fink, C., Hoser, C., Hackl, W., Navarro, R.A. & Benedetto, K.P. (2001). Long-term outcome of operative or nonoperative treatment of anterior cruciate ligament rupture--is sports activity a determining variable. Int J Sports Med May, 22 (4), 304-9.
  3. Fithian, D.C., Paxton, E.W., Stone, M.L., Luetzow, W.F., Csintalan, R.P., Phelan, D. & Daniel, D.M. (2005). Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate ligament-injured knee. Am J Sports Med Mar, 33 (3), 335-46.
  4. George, M.S., Dunn, W.R. & Spindler, K.P. (2006). Current concepts review: revision anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med Dec, 34 (12), 2026-37.
  5. Gregory, T. & Landreau, P. (2008). Meniscus and cartilaginous lesions. Influence of the delay between ACL injury and ligament reconstruction in 40-year-old patients.. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot Oct, 94 (6), 566-72.
  6. Heijne, A., Ang, B.O. & Werner, S. (2008). Predictive factors for 12-month outcome after anterior cruciate ligament reconstruction. Scand J Med Sci Sports Aug 5(e-pub.), 0, 0-.
  7. Hurd, W.J., Axe, M.J. & Snyder-Mackler, L. (2008). A 10-year prospective trial of a patient management algorithm and screening examination for highly active individuals with anterior cruciate ligament injury: Part 2, determinants of dynamic knee stability. Am J Sports Med, 36 (1), 48-56.
  8. Jong, S.N. de., Caspel, D.R. van., Haeff, M.J. van. & Saris, D.B. (2007). Functional assessment and muscle strength before and after reconstruction of chronic anterior cruciate ligament lesions. Arthroscopy, 23 (1), 21-28.
  9. Joseph, C., Pathak, S.S., Aravinda, M. & Rajan, D. (2008). Is ACL reconstruction only for athletes? A study of the incidence of meniscal and cartilage injuries in an ACL-deficient athlete and non-athlete population: an Indian experience. Int Orthop, 32 (1), 57-61.
  10. Kocher, M.S., Steadman, J.R., Briggs, K., Zurakowski, D., Sterett, W.I. & Hawkins, R.J. (2002). Determinants of patient satisfaction with outcome after anterior cruciate ligament reconstruction. J Bone Joint Surg Am Sep, 84-A (9), 1560-72.
  11. Kowalchuk, D.A., Harner, C.D., Fu, F.H., Irrgang, J.J. (2009). Prediction of patient-reported outcome after single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy May, 25 (5), 457-63.
  12. Mauro, C.S., Irrgang, J.J., Williams, B.A., & Harner, C.D. (2008). Loss of extension following anterior cruciate ligament reconstruction: analysis of incidence and etiology using IKDC criteria. Arthroscopy Feb, 24 (2), 146-53.
  13. Menetrey, J., Duthon, V.B., Laumonier, T. & Fritschy, D. (2008). "Biological failure" of the anterior cruciate ligament graft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Mar, 16 (3), 224-31.
  14. Meunier A, Odensten, M. & Good L. (2007). Long-term results after primary repair or non-surgical treatment of anterior cruciate ligament rupture: a randomized study with a 15-year follow-up. Scand J Med Sci Sports Jun, 17 (3), 230-7.
  15. Moksnes, H., Snyder-Mackler, L. & Risberg, M.A. (2008). Individuals with an anterior cruciate ligament-deficient knee classified as noncopers may be candidates for nonsurgical rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther Oct, 38 (10), 586-95.
  16. Salmon, L., Russell, V., Musgrove, T., Pinczewski, L. & Refshauge, K. (2005). Incidence and risk factors for graft rupture and contralateral rupture after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy Aug, 21 (8), 948-57.
  17. Slauterbeck, J.R., Kousa, P., Clifton, B.C., Naud, S., Tourville, T.W., Johnson, R.J. & Beynnon, B.D. (2009). Geographic mapping of meniscus and cartilage lesions associated with anterior cruciate ligament injuries. J Bone Joint Surg Am Sep, 91 (9), 2094-103.
  18. Sloane, P.A., Brazier, H., Murphy, A.W. & Collins, T. (2002). Evidence based medicine in clinical practice: how to advise patients on the influence of age on the outcome of surgical anterior cruciate ligament reconstruction: a review of the literature. Br J Sports Med Jun, 36 (3), 200-3.
  19. Williams, R.J. III., Wickiewicz, T.L. & Warren, R.F. (2002). Management of unicompartmental arthritis in the anterior cruciate ligament-deficient knee. Am J Sports Med Sep, 28 (5), 749-60.

Evidence tabellen (toon tekst)

Welke klachten of bevindingen zijn voorspellend voor een slecht resultaat van de behandeling van het kruisbandletsel?

Referentie

Mate van bewijs

Studietype

Aantal patiënten

Patiënten kenmerken

Inclusie criteria

Interventie

controle

Follow-up duur

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige opmerkingen

 George, 2006

C

review

 

 

 

 

 

 

 

Technical errors are believed to be the most

common reason for failure, and although this may be true, there is little direct evidence to support this claim

A prospective cohort study should be performed to identify risk factors for graft failure and compare the results of RACLR with PACLR while controlling for important confounders like co-procedures, articular cartilage, and meniscus status.

Alleen aanwijzingen dat technische fouten de grootste invloed hebben op een slechte uitkomst van een ACL recnstructie

Ménétrey, 2008

C

Theoretical literature study

 

 

 

 

 

 

 

At present, we do know that the biological response of the engrafted tissue is intimately related to the mechanical and biochemical

environment into which the graft is placed. The surgeon is directly responsible for the mechanical aspects, and the patient, is responsible for providing the appropriate biochemical

environment. Therefore each of these factors must be considered individually in our approach to ACL reconstructive surgery.

 

Hurd, 2008

C

Cohort study

747

After screening 345

 

ACL lesion< 7 months, IKDC < II before injury, no concomitant injuries

 

 

10 yrs

 

There were 199 subjects classified as noncopers and 146 as potential copers. Sixty-three of 88 potential copers successfully returned to preinjury activities without surgery, with 25 of these patients not undergoing anterior cruciate ligament reconstruction

at the time of follow-up

Selectie tussen

 “copers” en non-copers is mogelijk: bij copers 28% op zelfde sportniveau terug zonder operatie

Mauro,2008

C

retrospective review

229

 

ACL reconstruction

ACL reconstruction

 

 

IKDC, goniometer

Preoperative ROM and time to surgery are intimately related to a patient’s postoperative extension.

48% of patients that lacked full

extension by 4 weeks eventually required arthroscopic debridement to achieve satisfactory extension

Preoperatieve extensiebeperking leidt tot een grote kans op onvolledige extensie na reconstructie en eventueel secundaire ingrepen.

Meunier, 2007

B

Non-contsrolled randomised study Randomly allocated

100

S 44

NS 36

ACL lesion

88 of those were ubjected to a complete 6 telephone interview. Radiographs 93 patients.

ACL suture repair with ITB augmentation

Conservative regimen

.

Radiographic analysis,

KT 1000, KOOS, Lysholm,Tegner

ACL:

S: 7% rereconstruction, NS 31% reconstr

Meniscus surgery

S (12%) NS ( 35%)

Lysholm: S better. Koos, no difference. Tegner van 9 naar  5-6

50% artrose, gecorreleerd met aantal meniscusoperaties en secundaire ACL chirurgie

Late follow-up van oud patientenbestand verdeeld tussen conservatief (NS) en operatief (S)

Alle patiënten lager activiteitenniveau, slechte uitkomst in de zin van artrose gecorreleerd met blijvende subjectieve instabiliteit en chirurgische ingrepen aan de meniscus en kraakbeen.

Kocher, 2002

C

Retrospective cohort

201

 

 

primary reconstruction of

the anterior cruciate ligament

 

35.9 months; range, twenty-four to eighty-seven

month

patient satisfaction with the

outcome at the time of follow-up

Although patient satisfaction

is an important outcome measure in its own right, we do not

believe that it is the only outcome that should be measured

after reconstruction of the anterior cruciate ligament.

Er is geen duidelijke relatie tussen patiënt tevredenheid en objectieve parameters bij follow-up

Kowalchuk,  2009

C

case-control study

402

Acl reconstr

 

 

 

2 yr

IKDC, age,  height, BMI, occupation, smoking, education level marital status

Lower patient-reported outcome after ACL reconstruction was strongly associated with obesity, smoking, and severe chondrosis at the time of surgery. However, these factors only explained a small portion of the variation in patientoriented

outcome.

Lagere scores bij rokers, overgewicht en kraakbeenpathologie.

Meerdere factoren spelen een rol

Heijne, 2008

C

cohort

68

Acl reconstruction

 

 

 

12 months

Sport/Rec-KOOS, QOL-KOOS, the one-leg hop test and the Tegner .

less AKP and low influence of knee function predicted good outcome

12 months after ACL reconstruction

A patellar tendon graft, in favor of a

hamstring graft, explained a higher level of activity to some degree. Gender was not associated with clinical

outcome.

Het niet hebben van anterior knie pijn en het hebben van weinig beperkingen door de knie zijn goede voorspellende factoren voor een goed resultaat van een VKB reconstructie.

Mannelijk of vrouwelijk geslacht heeft geen invloed, patiënten met een BTB graft hebben een hoger activiteitenniveau.

Eitzen, 2009

C

Cohort study.

73

ACL reconstruction

ACL reconstruction

 

 

60 2 jaars FU

Cincinnati Knee Score

Quadriceps muscle strength, meniscus injury

and the Short-Form-36 Bodily Pain sub score were

identified as significant predictors for knee function

assessed from the Cincinnati Knee Score two years after

ACL reconstruction. Individuals with preoperative quadriceps

strength deficits above 20% also had persistent

significantly larger strength deficits two years after

surgery.

Quadriceps kracht is een sterke voorspeller voor een goede uitkomst.

Bij een preoperatief krachtdeficit van > 20% is er ook na > 2 jaar geen normalisatie van de kracht te verwachten.

Salmon, 2005

C

retrospective

675

ACL Graft Rupture or Contralateral ACL Rupture

ACL Graft Rupture or Contralateral ACL Rupture

 

 

5 yr 612

telephone interview

1993 IKDC

repeat ACL injury occurred

in 12% of patients in the first 5 years after reconstruction. The risk of injury to either the reconstructed or contralateral ACL was identical.

The factors that increased the risk of repeat ACL injury a return to competitive sports that required side-stepping, pivoting, or jumping

Factors such as gender

and family history, were not found to influence either ACL graft rupture or contralateral ACL injury after reconstruction. When an identical operative technique and fixation was used by a single experienced

surgeon, the choice of either a HT or BPTB graft did not influence the odds of sustaining a graft rupture

De kans op mislukking  in de zin van een re-ruptuur na een acl reconstructie is gerelateerd aan terugkeer naar pivoterende en side-stappende contactsporten.

Geslacht en transplantaatkeuze hebben hier geen invloed op

Slauterbeck, 2009

B

Retrospective

1104

 

ACL reconstruction

 

 

 

 

Increased age, male sex, and increased surgical delay all increase the frequency and severity of injuries

of the meniscus and/or articular cartilage after an anterior cruciate ligament tear. ABLE II Associations Between Lesion

Mislukking in de zin van re-operaties vanwege meniscus- of kraakbeenschade is gerelateerd aan het mannelijk geslacht, leeftijd, en langere tijd tussen letsel en reconstructie

Sloane, 2002

C

Literature search

 

 

 

 

 

 

 

When advising patients on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction, age

should not be considered in isolation. In the absence of relevant guidelines, meta-analyses, or systematic

reviews, the application of evidence based medicine to clinical practice has significant resource

implications.

 

Leeftijd heft geen voorspelbaar negatief effect op de uitkomsten van een vkb reconstructie

Fithian , 2005

C

Prospective trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciate ligament-injured knee

 

 

 

 

 

 

 

Early phase reconstruction reduced late phase knee laxity, risk of symptomatic instability, and the risk of late meniscus tear and surgery. Reconstruction did not prevent the appearance of late degenerative changes on radiographs. The treatment algorithm used in this study was effective in predicting risk of late phase knee surgery

 

Een vroegtijdige operatieve behandeling verminderde de kans op latere instabiliteitsklachten en meniscusschade, doch niet op latere arthrose. Het gebruikt behandelalgoritme kan gebruikt worden om het risico te voorspellen bij uitgestelde operatieve behandeling van de knie.

Gregory, 2008

C

Meniscus and cartilaginous lesions. Influence of the delay between ACL injury and ligament reconstruction in 40-year-old patients]. [French].

 

 

 

 

 

 

 

Age is not a barrier to ACL reconstruction. The time from injury to surgery is a prognostic factor predictive of meniscal and osteochondral damage. Early repair of the ACL preserves the knee's meniscal and cartilaginous stock. For active motivated patients aged over 40 years, who undergo a first-intention procedure, resumption of sports activities at the same level cannot be guaranteed after ACL. However, for patients who undergo surgery after failure of functional treatment, ACL reconstruction not only eliminates the troublesome laxity but also enables resumption of sports activities even after several months or years of interruption

 

Prognostische factoren voor meniscus- en kraakbeenschade is de tijd tussen letsel en operatieve behandeling.

Boven de leeftijd van 40 jaar kan een herstel naar het actiiteiten niveau van voor het letsel niet worden gegarandeerd, maar bij functionele instabiliteit kan het ADL niveau duidelijk worden verbeterd

Joseph,  2008

C

retrospective, cross-sectional analysis

 

1375 patients who underwent ACL reconstruction between 1998 and 2004

Is ACL reconstruction only for athletes? A study of the incidence of meniscal and cartilage injuries in an ACL-deficient athlete and non-athlete population: an Indian experience.

 

 

 

 

Arthroscopic findings were documented for medial and lateral meniscus and cartilage injuries

no difference in the incidence of meniscal and cartilage injuries in athletes and non-athletes among the corresponding groups. (chi-square test, p = 0.05). These results demonstrate that both athletes and non-athletes are equally susceptible for long-term meniscal and cartilage injuries if ACL reconstruction is not carried out early

In alle groepen evenveel kraakbeenschde, de enige relatie is die tussen operatrie en letsel

Fink,  2001

C

Retrospectief

 

 

 

 

Long-term outcome of operative or nonoperative treatment of anterior cruciate ligament rupture--is sports activity a determining variable?

 

 

 

According to Lysholm, OAK and IKDC scores, the operative group performed significantly (p < 0.05) better and was able to maintain increased involvement in sports, although both groups participated less over time. However, risks for degenerative joint changes were similar for both the operative and the nonoperative group. A significant (p < 0.05) correlation between participation in high-risk pivoting sports, such as soccer or basketball and osteoarthritic changes could be found for the nonoperative group, only. Sports activity represents an important variable not only affecting the outcome, but also influencing treatment decisions following ACL injuries

Een correlatie tussen latere artrose bestaat bij conservatieve behandekling en deelname aan pivoterende sporten

Williams, 2000

C

 

 

 

 

 

 

 

 

Active patients complaining of instability and pain secondary to ACL deficiency and unicompartmental gonarthrosis present the clinician with a therapeutic dilemma. Knee osteotomy is an effective means of treating patients with isolated medial or lateral compartment arthritis, even in the setting of anterior knee instability. However, a thorough assessment of pain, stability, and lower extremity alignment is important in the development of a treatment

plan

Mediale artrose en voroste kruisband insufficentie hebben een vergergerend effect op elkaar.

Combinatie van reconstrucite en osteotomie lijkt in kleine series betere resultaten te geven

de Jong, 2007

C

Functional Assessment and Muscle Strength Before and After

Reconstruction of Chronic Anterior Cruciate Ligament Lesions

retrospectieve studie

191 patients undergoing ACL reconstruction

Patients were included if they had a

unilateral ACL rupture and a history of subjective

functional instability despite having followed a rehabilitation

program

Quadriceps and hamstring strength was assessed at

60°/s and 180°/s by use of a Cybex II dynamometer

Functional activities were tested by use of the

1-legged timed hop forward, 1-legged timed hop

backward, and crossover hop for distance tests and are

represented by a calculation of the limb symmetry

index (LSI).

geen

12 m onths

We assessed

functional capabilities and strength of the quadriceps and hamstring at 60°/s and 180°/s by use of a Cybex

II dynamometer (Lumex, Ronkonkoma, NY) before and 6, 9, and 12 months after surgery

There was a preoperative quadriceps strength deficit and a decreased limb symmetry index in patients with an ACL deficiency. This strength deficit increased postoperatively, with the highest measured deficit occurring at 6 months postoperatively and a clear improvement from 6 to 12 months. Functional assessment showed identical development. There was a statistically significant relation between an increased quadriceps strength deficit preoperatively and poor early postoperative functional performance. For the bone–patellar tendon–bone (BPTB) group, there was an increased quadriceps strength deficit

compared with the semitendinosus and gracilis tendon (STG) group, and the STG group had an increased

hamstring strength deficit on postoperative testing. The postoperative hamstring strength deficit is significantly increased in female patients

quadriceps strength

deficit is related to the ACL injury and is increased by ACL reconstruction.

Overwegingen (verberg tekst)

In deze paragraaf  is de werkgroep uitgegaan van patiënten met gesloten groeischijven.

 

Vanuit de patiënt en zijn of haar verwachtingspatroon kan de definitie van “ een slecht resultaat” anders liggen dan de puur medisch-technische definitie. Een duidelijke voorlichting over het te verwachten activiteitenniveau, op kortere en langere termijn, is voor de besluitvorming van groot belang. Voor een hoog-niveau sporter zijn de onzekerheid van een conservatieve behandeling moeilijker te accepteren dan voor een recreatieve sporter of een patiënt van oudere leeftijd. Ook de werksituatie van de betrokkene moet hierbij in de overwegingen mee worden genomen.

Autorisatiedatum en geldigheid (verberg tekst)

Autorisatiedatum: 01-01-2011

Uiterlijk in 2014 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerst verantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie (verberg tekst)

Initiatief: Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde

Algemene gegevens (toon tekst)

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep (toon tekst)

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek, indicatiestelling en behandeling van voorste kruisbandletsel.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep (toon tekst)

  • Prof. D.B.F. Saris, orthopedisch chirurg , Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter; NOV)
  • Prof. dr. R.L. Diercks, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen (NOV)  
  • Drs. D.E. Meuffels, orthopedisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam (vice-voorzitter; NOV)
  • Drs. A.W.F.M. Fievez, orthopedisch chirurg, Kliniek Zestienhoven, Medinova kliniek, Rotterdam (NOV)   
  • Dr. T. W. Patt, orthopedisch chirurg, St. Maartenskliniek, Woerden (NOV)
  • Drs. C.P. van der Hart, orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam (NVA)
  • Dr. E.R. Hammacher, traumachirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein (NVvH)
  • Drs. A. van der Meer,  revalidatiearts, Militair Revalidatiecentrum A  ardenburg, Doorn (VRA)
  • Drs. E.A. Goedhart, sportarts, AFC Ajax, Amsterdam (VSG)
  • Dr. A.F. Lenssen, fysiotherapeut/onderzoeker, Academisch Ziekenhuis Maastricht/ Hogeschool Zuyd, Heerlen (KNGF)

 

Ondersteuning

  • Mw. drs. M.T. Poldervaart, arts-onderzoeker,  Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Mw. dr. M. Pols, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht (OMS)
  • Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht (OMS)
  • Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht (OMS)

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van voorste kruisbandletsel te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De NOV heeft de keuze voor de voorzitter bepaald en was verantwoordelijk voor het functioneren van de voorzitter. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Een verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling van de werkgroepleden staat onder het kopje 'belangenverklaringen'.

 

Belangenverklaringen (toon tekst)

Negen werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Een werkgroepleden heeft verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project consultatie en nascholingscursussen te hebben gevolgd op het gebied van voorste kruisbandletsel. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief (toon tekst)

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de inbreng van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en behoeftes van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. De hier voorliggende richtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep.

Methode ontwikkeling (verberg tekst)

Evidence based

Implementatie (toon tekst)

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn zal alleen beschikbaar zijn in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen (SEH’s en betrokken specialismen). Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Tevens is een samenvattingskaart gemaakt van de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn. Deze kan een ieder tijdens zijn werkzaamheden meedragen inde jaszak voor vlotte referentie aan de richtlijn en zal de bekendheid en implementatie helpen.

De richtlijn is te downloaden vanaf de websites van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Eveneens is de richtlijn als onderwerp ingebracht in het sportmedisch congres in januari 2011.

Werkwijze (toon tekst)

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De NOV heeft in eerste instantie de inhoudelijke richting van de richtlijn aangegeven. De multidisciplinaire werkgroep heeft hier in de eerste vergadering over gediscusieerd, waardoor het uiteindelijke kader ontstond en een definitieve lijst met uitgangsvragen werd vastgesteld. De ondersteuning en experts samen met de werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden en ondersteuning een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over alle hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn. De adviseurs boden methodologische ondersteuning bij het beoordelen van literatuur en het schrijven van de conceptteksten en procesmatige ondersteuning in het hele ontwikkeltraject.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), NICE ( http://www.nice.org.uk/), SIGN  (http://www.sign.ac.uk/) en van het  CBO (http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/). Ook werd  gezocht naar richtlijnen met de zoekmachtine SUMSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/). Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische database Medline (OVID) (1950-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses) van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html). Voor de uitgangsvragen m.b.t. de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek  werden search resultaten beperkt tot Epidemiologic Studies (case-control studies en cohortstudies waaronder: follow-up studies en prospectieve studies en corss-sectionale studies) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: clinical trial, all or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or clinical trial or comparative study or consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies.


De searches werden verder ook gelimiteerd op literatuur in het Engels en in het Nederlands. Waar dat niet zo was is dat vermeld (zie bijlage 1). 

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geïncludeerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden met ondersteuning van de adviseurs beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs.  Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1. 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen van de verschillende hoofdstukken waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidencetabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de methodiek beschreven in het boek “Evidence-bases richtlijnontwikkeling, een leidraad voor de praktijk” (2004)

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen 

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Commentaar en autorisatie

Nadat de conceptrichtlijn is vastgesteld door de werkgroep werd deze ter commentaar aageboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Het binnengekomen commentaar werd in een afsluitende vergadering met de hele werkgroep besproken en al dan niet verwerkt.

Daarnaast zijn ook de patiënten van de focusgroep benaderd voor het geven van commentaar op de conceptrichtlijn. Na het verwerken van het commentaar in de conceptrichtlijn is de definitieve richtlijn vastgesteld. Deze is door de NOV ter autorisatie aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen.  

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording (toon tekst)

2. welke klachten bevindingen voorspellend slecht resultaat kruisbandletsel

Medline (OVID)

1999-dec. 2009

 

1. exp *Prognosis/

2. (prognosis or prognostic or predicti*).ab,ti.

3. Patient Selection/

4. patient selection.m_titl.

5. or/13-16

6.. (retrospective* or prospective*).ab,ti.

7. (predicti* or prognos*).ti.

8  6 or 7

9.  8 and 5

10. limit 9 to (animals and yr="1999 -Current")

11. 9 not 10

12. exp Epidemiologic Studies/ (zie fig.1)

13. 11 and 12

14. limit 13 to (clinical trial, all or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or clinical trial or comparative study or consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies)

32. 13 or 14

Ook gelimiteerd op systematische review en RCT.

 

2 SR

15 RCT

67 diverse designs