Indicatie voor voorste kruisbandreconstructie

Uitgangsvraag (verberg tekst)

Wat zijn de relevante parameters van invloed op de indicatie voor voorste kruisband reconstructie?

Aanbeveling (verberg tekst)

Bij symptomatische instabiliteit van de knie ten gevolge van een VKB-laesie, niet verbeterend na fysiotherapie, en niet reagerend op aanpassing van de activiteiten, is reconstructie aan te bevelen. Hierdoor kunnen meerdere ingrepen ter behandeling van verdere meniscus- en kraakbeenschade voorkomen worden.

 

Bij het maken van de afweging tussen operatieve en conservatieve therapie bij volwassenen dient leeftijd niet als zwaarwegende factor meegewogen te worden.

 

Het verdient de voorkeur om voor- en nadelen wegende, liefst met operatief ingrijpen te wachten tot de groeischijven (bijna) gesloten zijn.

 

Een VKB-reconstructie dient pas plaats te vinden in een ‘rustige’ knie met een normale bewegingsuitslag.

Inleiding (toon tekst)

De indicatie voor een operatieve behandeling van het kniegewricht met letsel van de voorste kruisband is enerzijds veelvuldig in de literatuur terug te vinden, anderzijds bestaan er geen studies, welke dit als centraal onderzoeksdoel formuleren.

Een aantal patiënten houdt na een doorgemaakt voorste kruisbandletsel instabiliteitklachten van de knie. De mate waarin deze klachten tot beperkingen kunnen leiden is afhankelijk van de levensstijl, het activiteitenpatroon en het verwachtingspatroon van de individuele patiënt. Daarentegen is er ook een grote groep patiënten met een bewezen letsel van de voorste kruisband, die in het dagelijks leven, maar ook tijdens sportieve activiteiten, geringe of zelfs geen klachten en/of beperkingen ondervindt van de restinstabiliteit.

De instabiliteit ten gevolge van het voorste kruisbandletsel kan door een aantal patiënten goed gecompenseerd worden, door middel van  adequate spiertraining,  herstel van de coördinatie en eventueel aanpassen van de sportieve activiteiten. Bovendien blijkt de oorspronkelijke instabiliteit in een aantal gevallen ook te kunnen verminderen.

De symptomatische rotatoire instabiliteit (giving way) die  onvoldoende verbetert om de patiënt de gewenste activiteiten mogelijk te maken, in een verder symptoomvrije (pijn) knie kan een indicatie zijn voor operatieve behandeling. Het is echter belangrijk om aanvullende letsels en specifieke verwachtingen van de patiënt in de besluitvorming mee te nemen. Letsels van de voorste kruisband komen meestal niet geïsoleerd voor. Regelmatig gaat het letsel van de voorste kruisband gepaard met beschadiging van de meniscus of het kraakbeen, soms ook van andere ligamenten. In dit deel van de richtlijn wordt ingegaan op de criteria om de indicatie voor een voorste kruisbandreconstructie te overwegen.

Conclusies (verberg tekst)

Niveau  1

Bij het stellen van de indicatie voor een VKB-reconstructie is de kalenderleeftijd van de patiënt geen zwaarwegende factor van betekenis.

A1 Sloane, 2002

B   Barber, 1996

 

Niveau  1

Jongere  patiënten komen vanwege een hoger activiteitenniveau eerder in aanmerking  voor een VKB-reconstructie.

A1 Sloane, 2002

B Dunn, 2004; Barber,1996

D Ferrari & Bach, 2001

 

Niveau  3

Het is aannemelijk dat het activiteiten niveau van de patiënt de belangrijkste voorspellende parameter is voor de noodzaak van een VKB-reconstructie. Hoe meer uren (pivoterende) sport de patiënt uitoefent per jaar, des te groter de kans is dat een operatie nodig is om tot een voor de patiënt acceptabel activiteitenniveau te komen.

B Daniel, 1994

 

Niveau  3

Er zijn aanwijzingen dat reconstructie van de VKB de kans op verdere beschadiging van menisci en kraakbeen kan verminderen / verkleinen.

B Dunn, 2004

Samenvatting literatuur (toon tekst)

Indicatie en activiteiten niveau

Daniel & Fithian (1994) voerden een retrospectieve cohortstudie uit naar welke variabelen een  VKB-reconstructie of meniscusoperatie voorspellen. De onderzochte variabelen zijn herhaalde episodes van giving way, zwaar lichamelijk werk, sportieve activiteiten, een sterk verschil in anterieure laxiteit, meniscuslaesies en uitgebreidere instabiliteit door andere ligamentaire laesies.

Uit deze studie blijkt dat de belangrijkste voorspellende factoren voor een operatie-indicatie zijn: het aantal uren per jaar dat de patiënt sport en het type sport dat wordt beoefend.

Auteurs van verschillende cohortstudies vonden geen correlatie tussen de mate van meetbare AP-laxiteit van de knie en subjectieve instabiliteit of beperkingen (Beard et al., 1993; Buss et al., 1995; Eastlack & Snyder-Mackler, 1999; Lephart et al., 1992; Shapiro et al., 1996).

Ferrari en Bach (2001) rapporteert in het handboek Chapman’s Orthopedic Surgery dat herhaalde episodes van giving way (pivot shift) ondanks revalidatie door experts als een sterke operatie-indicatie wordt beschouwd.

Hurd et al. (2008) onderzochten  in een prospectieve cohortstudie 345 patiënten met een VKB letsel, waarvan er volgens een beschreven algoritme (met als belangrijkste criterium dat er maximaal één episode van giving way mag hebben plaatsgevonden sinds het ontstaan van het letsel) 199 geclassificeerd werden als non-copers en 146 als potentiële copers. 88 (60%) Van de potentiële copers keerden succesvol terug naar hun vroegere activiteitenniveau, 25 zonder reconstructie en 63 alsnog na een VKB-reconstructie.

 

Indicatie en leeftijd

Sloane et al. (2002) voerden een systematic review uit (op basis van vier artikelen waarin groepen patiënten van verschillende leeftijden met elkaar werden vergeleken (Barber et al., 1996; Deakon & Zarnett, 1996; Viola et al., 2000; Brandsson et al., 1999). Zij concludeerden dat leeftijd geen invloed heeft op de objectieve uitkomst na VKB-reconstructie, de resultaten van subjectieve scores waren tegenstrijdig. Zij adviseerden patiënten geen VKB-reconstructie te ontzeggen op basis van leeftijd.

Barber et al. (1996) vonden in een prospectieve klinische studie geen verschil in uitkomst van VKB-reconstructie (zowel objectieve als subjectieve uitkomstmaten) tussen patiënten boven en onder de 40 jaar. 

De verschillende auteurs zijn het met elkaar eens dat patiënten met een lagere leeftijd vaak actiever zijn dan patiënten met hogere leeftijd en daardoor eerder een VKB-reconstructie nodig zullen hebben (Ferrari & Bach, 2001; Barber et al., 1996; Sloane et al. 2002; Dun et al., 2004).

Kocher et al. (2002) onderzochten in een prospectieve cohort studie bij 45 adolescenten ≤17 jaar met partiële VKB-rupturen factoren die invloed hadden op het al dan niet doen van een reconstructie. Er wordt aanbevolen om bij de patiëntengroep van 15-17 jaar al vanaf een ruptuur ≥ 50% een VKB-reconstructie te verrichten. Conservatieve therapie leidt in deze groep in het algemeen tot slechte resultaten. Bij de jongere patiënten (≤ 14 jaar) met partiële ruptuur wordt conservatieve therapie aanbevolen. 

 

Indicatie en degeneratieve schade

In de literatuur zijn sterke aanwijzingen dat er een correlatie bestaat tussen de mate van anterieur-posterieure instabiliteit van de knie en het ontstaan van schade aan kraakbeen, en mogelijk ook de menisci.

Uit een retrospectieve cohortstudie (met meer dan 6000 geïncludeerde patiënten) uitgevoerd door Dunn et al. (2004) werd de conclusie getrokken dat een VKB-reconstructie beschermt tegen het ontstaan van verder letsel van menisci en kraakbeen. Het cohort bestaat echter wel uit beroepsmilitairen en deze patiënten functioneren op een hoog activiteitenniveau. Er zijn echter ook studies waaruit het tegenovergestelde blijkt (Meuffels et al., 2009).

 

Contra-indicaties VKB-reconstructie

Contra-indicaties voor VKB-reconstructie zijn de aanwezigheid van een forse hydrops of  duidelijke extensiebepreking, deze moeten eerst verdwijnen om het risico op arthrofibrose na de operatie te verkleinen. De aanwezigheid van intra-articulaire sepsis is een absolute contraindicatie (Ferrari & Bach, 2001).

Ihara en Miwa (1995) voerden een diagnostische artroscopie uit bij patiënten verdacht van een VBK-letsel. De patiënten met een bewezen VKB-laesie werden 3 maanden functioneel conservatief behandeld. Zij kregen een brace. Na deze drie maanden werd met een MRI en een diagnostische arthroscopie gekeken naar de continuïteit van de VKB. In 72% werd een nagenoeg normaal verloop en continuïteit van de voorste kruisband gezien met goede spanning.  De Lachmantest verbeterde van gemiddeld 8,1 mm naar gemiddeld 2,4 mm.

Referenties (toon tekst)

  1. Barber, F.A., Elrod, B.F., McGuire, D.A. & Paulos, L.E. (1996). Is an anterior cruciate ligament reconstruction outcome age dependent?. Arthroscopy, 12, 720-725.
  2. Beard, D.J., Kyberd, P.J., Fergusson, C.M. & Dodd, C.A. (1993). Proprioception after rupture of the anterior cruciate ligament: an objective indication of the need for surgery. J Bone Joint Surg Br, 75, 311-315.
  3. Brandsson, S., Faxén, E., Eriksson, B.I., Swärd, L., Lundin, O. & Karlsson, J. (1999). Reconstruction of the anterior cruciate ligament: comparison of outside-in and all-inside techniques. Br J Sports Med, 33, 42-45.
  4. Buss, D.D., Min, R., Skyhar, M., Galinat, B., Warren, R.F. & Wickiewicz, T.L. (1995). Nonoperative treatment of acute anterior cruciate ligament injuries in a selected group of patients. Am J Sports Med, 23, 160-165.
  5. Daniel, D. M. & Fithian, D.C. (1994). Indications for ACL surgery. Arthroscopy, 10 (4), 434-41.
  6. Deakon, R.T. & Zarnett, M.E. (1996). ACL reconstruction in patients over 40 years of age using autogenous bone-patellar tendon-bone. Arthroscopy, 12, 388-.
  7. Dunn, W.R., Lyman, S., Lincoln, A.E., Amoroso, P.J., Wickiewicz, T. & Marx, R.G. (2004). The effect of anterior cruciate ligament reconstruction on the risk of knee reinjury. American Journal of Sports Medicine, 32 (8), 1906-14.
  8. Eastlack, M.E. & Snyder-Mackler L. (1999). Laxity, instability and functional outcome after anterior cruciate ligament injury: copers versus non- copers. Med Sci Sports Exer, 31, 210-215.
  9. Ferrari, J.D. & Bach, B.R. (2001). Isolated anterior cruciate ligament injury. Chapman MW, ed. Chapman’s Orthopedic Surgery. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins, 0, 2347-2359.
  10. Hurd, W.J., Axe, M.J. & Hurd, L.S.M. (2008). Retrospective Trial of a Patient Management Algorithm and Screening Examination for Highly Active Individuals With Anterior Cruciate Ligament Injury. Am J Sports Med, 36, 40-.
  11. Ihara, H. & Miwa, M., (1995). Acute tears of the anterior cruciate ligament treated by early protective motion: second-look arthroscopy after 3-month conservative treatment. Orthopaedics (international edition) nov/dec, 3 (6), 475-483.
  12. Kocher, M.S., Micheli, L.J., Zurakowski, D. & Luke, A. (2002). Partial tears of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. American Journal of Sports Medicine, 30 (5), 697-703.
  13. Lephart, S.M., Perrin, D.H., Fu, F.H., Gieck, J.H., McCue, F.C. & Irrgang, J.J. (1992). Relationship between selected physical characteristics and functional capacity in the anterior cruciate ligament-insufficient athlete. J Orthop Sports Phys Ther, 16, 174-181.
  14. Meuffels, D.E., Favejee, M., Vissers, M., Heijboer, R., Reijman, M. & Verhaar, J. (2009). Ten year follow-up study comparing conservative versus operative treatment of anterior cruciate ligament ruptures. A matched control study.. British Journal of Sports Medicine, 43, 347-351.
  15. Shapiro, E.T., Richmond, J.C., Rockett, S.E., McGrath, M.M. & Donaldson, W.R. (1996). The use of a generic, patient-based health assessment (SF-36) for evaluation of patients with anterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med, 24, 196-200.
  16. Sloane, P.A., Brazier, H., Murphy, A.W. & Collins, T. (2002). Evidence based medicine in clinical practice: how to advise patients on the influence of age on the outcome of surgical anterior cruciate ligament reconstruction: a review of the literature. British Journal of Sports Medicine, 36 (3), 200-3.
  17. Viola, R.W., Sterett, W.I., Newfield, D., Steadman, J.R. & Torry, M.R. (2000). Internal and external tibial rotation strength after anterior cruciate ligament reconstruction using ipsilateral semitendinosus and gracilis tendon autografts. American Journal of Sports Medicine, 28 (4), 552-5.

Evidence tabellen (toon tekst)

Wat zijn de relevante parameters van invloed op de indicatie voor voorste kruisband reconstructie?

Referentie

Mate van bewijs

Studietype

Aantal patiënten

Patiënten kenmerken

Inclusie criteria

Interventie

controle

Follow-up duur

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige opmerkingen

Sloane , 2002

A1

SR

4 papers

 

 

ranging from 22 to 203 patients

3 à full papers

1à a “mini-paper” of a single page

 

All four specifically evaluated whether or not age is an influencing factor in the outcome of

anterior cruciate ligament reconstruction surgery.

 

The oldest subject was 63, and the youngest was 15.

 

The vast majority were male; the management

implications of this for female patients are unclear.

Medline (1966 to present) was searched using the PubMed interface, Embase (1974 to

present) using the Datastar system, and the Cochrane Library at the Update Software web site.

final inclusion criteria:

(a) full text in English, French, German, or Italian;

(b) the study includes a comparison between two or more age

groups;

(c) uniform criteria were used in the selection of patients for

treatment, regardless of age;

(d) patients received uniform treatment, regardless of age;

(e) objective criteria were used in the assessment of treatment

outcome.

Disagreement at any point was resolved by discussion.

To determine, using a literature search, whether patient age influences the outcome of surgical

reconstruction of a torn anterior cruciate ligament.

-

1966-2000

Total number of different measures à17 Each study used

between five and 12 measures.

Although only 1 measure was used by all four studies, the three studies published as full papers all used the Lysholm score, the Tegner activity scale, and KT-1000 arthrometry in their outcome  assessments.

None of the objective outcome measures showed any significant difference between age groups, and the

subjective measures, which did show differences, were contradictory.

 

When advising patients on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction, age should not be considered in isolation.

The evidence on the impact of age on anterior cruciate ligament reconstruction was limited both in quality and quantity à 4 papers

-Deakon RT, Zarnett ME. ACL reconstruction in patients over 40 years of

age using autogenous bone-patellar tendon-bone. Arthroscopy 1996;12:388.

- Barber FA, Burton FE, McGuire DA, et al. Is an anterior cruciate ligament reconstruction outcome age dependent? Arthroscopy 1996;12:720–5.

-Viola R, Vianello R. Intra-articular ACL reconstruction in the

over-40-year-old patient. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc

1999;7:25–8.

-Brandsson S, Kartus J, Larsson, et al. A comparison of results in

middle-aged and young patients after anterior cruciate ligament

reconstruction. Arthroscopy 2000;16:178–82.

Daniel, 1994

B

Prospective outcome study

292

 

August 1981- june 1986

N= 292

♀: 88; ♂: 204

-Sport activity in 217 patients (= 74%)

-91% aged between 15-44 years

 

Acute traumatic hemarthrosis for a mean of 64 months.

KT-1000 measurements

àstable n= 56; unstable n=236 

 

ACL surgery within 90 days of injury: N=45

 

Without ACL surgery:

N=191

 

 

-acute traumatic hemarthrosis

-Examination within 14 days of index injury

-lower limb injuries limited to the index knee

Follow-up data are presented for the patients divided into four groups: I, early stable, no reconstruction; II, early unstable, no reconstruction; III, early reconstruction; and IV, late reconstruction.

-

Between 1988-1990

Mean follow-up: 64 months (range; 46-113 months)

 

 

Factors

 

 

Factors that correlated with patients who had late surgery for a meniscal tear or an ACL reconstruction:

Patient age, pre-injury hours of sports participation and the acute arthrometer examination measurements.

(P<0,05)

 

Most important single variable for predicting meniscal surgery or ligament surgery was total hours per year of Level I and II sports participation before injury.

 

There is a low probability (13%) that patients with an acute traumatic hemarthrosis that is found stable on instrumented examination will develop instability over a 5 year period.

 

A high percentage (49%) of patients with an acute ACL injury have meniscal tear. Not all patients with a torn meniscus need meniscal surgery.

 

Many ACL-injured patients who did not undergo knee reconstruction continued to participate in sports activities.

 

Patients who had meniscal surgery had a greater incidence of joint arthrosis than those who did not have this surgery.

Level I sports:

Jumping, pivoting, hard cutting (basketball, football, soccer)

Level II:

Lateral motion, Less jumping or hard cutting than level I (baseball, racket sports, skiing)

 

 

Barber, 1996

B

a randomized, prospective

study

203 patients

Group 1:

N= 33

average age: 44 years (range, 40 to 52 years)

underwent ACL reconstruction:

average 50 months (range, 5 days to 373 months) after the initial injury.

 

Group 2:

N= 170 average age: 27 years (range, 16 to 39 years)

underwent ACL reconstruction:

average 28 months (range, 5 days to

265 months)after the initial injury.

 

-between 1992 and 1994

- unilateral knee instability manifested by positive Lachman's and positive pivot shift tests

- a KT maximum manual side-to-side difference of at least 3 mm laxity

- a minimum age of 16 years with the knee growth plates nearly closed

-adequate bone density

-a commitment to return for at least 2 years of follow-up.

 

ACL reconstructions

in patients 40-years old and older (group 1)

 

ACL reconstructions

in patients 39-years old and younger (group 2)

 

Average follow-up was 21 months (range, 12 to 36

months) for group 1 and 21 months (range, 12 to 39

months) for group 2.

-Lysholm knee scoring scale

- Tegner activity level scale

-KT ligament testing at 15 lb, 20 lb

- manual maximum side-to-side difference

- active displacement, clinical, and radiographic

examinations.

-Both groups showed significant improvement in all parameters at 12- and 24-month follow-up examinations.

-Lysholm scores, Tegner scores, average KT manual maximum sideto-side differences, Lachman tests, and pivot shift testing were not statistically different in either group.

 

-The outcomes between these groups are the same and fail to establish the age of 40 years as a barrier to successful ACL reconstruction.

Group 1 preoperative instability and intake data were not statistically different from those

of group 2.

 

The patients of this report were prospectively studied

as part of a randomized study of interference screw

fixation.

 

Geen intention to treat beschreven.

 

Geen power berekening.

Geen randomisatie methode beschreven en geen blindering.

Dunn, 2004

B

Retrospective cohort study

6576

ACL reconstruction

N= 3795 (58%)

 

conservative treatment  N= 2781 (42%)

 

-mean age: 30 years(range, 19-59 years) -male: 91%, (6010/6576 subjects)

-white: 65%, (4302 subjects)

-educated: 75%, (4896 subjects) were high school graduates

-A cohort of 6576 active-duty army personnel who had been hospitalized for anterior cruciate ligament injury from 1990 to 1996 were identified.

 

ACL reconstruction

conservative treatment

-mean follow-up time: 36.0 ± 25.2 months (range, 0.20-107.4 months)

-median follow-up time: 29.5 months.

 

Reoperation rate

Reoperation rate

ACL reconstruction group: 4.90/100 person-years

conservative treatment: 13.86/100 person-years; P < .0001

 

Proportional hazard regression analyses

-ACL reconstruction was protective against meniscal and cartilage reinjury (P < .0001)(adjusted for age, race, sex, marital status, education, and physical activity level)

-Secondary medial meniscal injury was more common than secondary lateral meniscal injury (P < .003).

-Younger age was the strongest predictor of failure of conservative management leading to late ACL reconstruction (P < .0001).

selection bias. The admini-strative database did not include clinical detail,

such as what criteria were used to deter-mine whether

operative or nonoperative treatment was provided to a

given patient.

-This popula-tion was studied under the as-sumption that it is a repre-sentative

sample of an active adult population.

Hurd, 2008

B

Retrospective cohort study

747

 

 

-highly active patients with subacute anterior cruciate ligament tears

 

Decision- making algorithm (n= 747)

prescreening treatment

(n=432)

Screening examination

N=  345

-216 men

-129 women

-mean age: 27 years (range, 13-57 years)

-mean duration =6 weeks (SD, 5 weeks; range, 1-28 weeks) after the index injury

 

-May 1, 1996, and April 30, 2006

-presentation within 7 months of the index injury

-International Knee Documentation

Committee level I or II activity level before injury

potential copers: preliminarily classified

as rehabilitation candidates

(Criteria:

 (1)≤1 episode of giving way since the index injury,

(2) ≥80% on the 6-m timed hop test, (3) ≥80% on the KOSADLS,

and (4) ≥60% on the global rating scale)

 

noncopers : preliminarily classified

as surgical

candidates

(Failure to meet any of the criteria resulted in classification

as a noncoper)

n.v.t.

10 year

Potential copers vs. noncopers

-significantly more males (n = 216, 62.6%) than females (n = 129, 37.4%; χ2 = 22.96, expected n = 172.5, P < .001)

-significant difference in the distribution of potential copers

and noncopers within the sample, with more subjects categorized as noncopers (n = 199, 58%; female, n = 82; male, n = 117) than potential copers (n = 146, 42%; female, n = 47;

male, n = 99; χ2 = 8.142, expected n = 172.5, P = .004).

 

Potential copers:

-88/146 (60%) elected to pursue a return to high-level sports activities without surgical intervention.

-63/88 (72%) of the potential copers who pursued nonoperative care successfully returned to highlevel

sports activities, and none sustained additional chondral or meniscal injuries

-5 patients experienced a

giving-way episode during the agility portion of rehabilitation and were referred for surgery (failed rehabilitation).

Classification algorithm:

-Physical Examination and Imaging Classification Criteria

-Prescreening Rehabilitation Criteria

-Screening Examination

-Screening Classification Criteria and Counseling

 

The classifica-tion algorithm is an effective tool for rospec-tively dentifying individuals early after ACL injury who want to pursue non-operative care or must delay surgical intervention and have good potential to do so.

Kocher,  2002

B

Prospective cohort study

45

-mean chronologic

Age: 13.9 (9.3 to 17.8)

-mean skeletal age: 14.3 (9.0 to 17.8)

-skeletal maturity (Immature 60%/

Mature 40%)

-sex (44% male; 56% female),

- Extent of tear: (<50%, 62%; >50%, 38)

-1989 to 1995

-skeletally mature and immature patients

-≤17 years of age

-acute hemarthrosis,

-magnetic resonance imaging signal changes

-grade A or B Lachman

-pivot shift result

-an arthroscopically documented partial anterior cruciate ligament tears

 

Treated without reconstruction

(underwent a structured rehabilitation

program)

n.v.t.

Min. 2 years

Functional outcome:

determined by a history of the

need for subsequent ACL reconstruction

 

objective examination

-Lysholm score Cincinnati Sports

-Activity Scale score

-Cincinnati Activities

of Daily Living Scale score

-Cincinnati Sports Function Scale score

 -Patient

satisfaction

Subsequent reconstruction(n=14 (31%)):

significant associations included:

-tears > 50%

-predominantly posterolateral tears

- a grade B pivot shift test result

-older chronologic and skeletal age

 

Not require reconstruction:

- those with tears >50% or predominantly posterolateral à significantly lower Lysholm, satisfaction, and Cincinnati Knee Scale scores.

 

Reconstruction is recommended in older athletes or in those with greater than 50% or predominantly posterolateral tears.

 N= klein

Dit geld alleen voor kinderen en adolecenten

Overwegingen (verberg tekst)

  • Er zijn sterke aanwijzingen dat een operatief herstel van de instabiliteit van de knie dient plaats te vinden op een moment dat de kniefunctie geoptimaliseerd is, en de synoviale reactie tot rust is gekomen. (zie ook de module "voorspellende factoren behandeling VKB-letsel")
  • Er zijn aanwijzingen dat de leeftijd van de (volgroeide) patiënt een ondergeschikte rol speelt bij de indicatiestelling voor operatieve behandeling. Met andere woorden : leeftijd is geen contra-indicatie.
  • Bij kinderen waarbij de groeischijven nog niet gesloten zijn, wordt bij voorkeur gewacht tot het einde van de groei(spurt) is bereikt.
  • De conditie van de knie met betrekking tot kraakbeenschade kan de keuze voor operatieve behandeling beïnvloeden.

 

Patiëntenperspectief

  • Bij professionele sporters en talentvolle aanstaande/potentiële topsporters gelden vanuit de sporter en zijn omgeving andere wensen en verwachtingen ten aanzien van de keuze tussen operatieve en conservatieve behandeling.
  • De werkgroep beseft zich terdege dat enerzijds hiermee de “high risk” patiënten met pivoterende kniebelasting worden bedoeld, maar dat daarbij ook andere, niet-medische motieven een rol kunnen spelen.

Autorisatiedatum en geldigheid (verberg tekst)

Autorisatiedatum: 01-01-2011

Uiterlijk in 2014 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerst verantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie (verberg tekst)

Initiatief: Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde

Algemene gegevens (toon tekst)

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep (toon tekst)

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek, indicatiestelling en behandeling van voorste kruisbandletsel.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.

Samenstelling werkgroep (toon tekst)

  • Prof. D.B.F. Saris, orthopedisch chirurg , Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter; NOV)
  • Prof. dr. R.L. Diercks, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen (NOV)  
  • Drs. D.E. Meuffels, orthopedisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam (vice-voorzitter; NOV)
  • Drs. A.W.F.M. Fievez, orthopedisch chirurg, Kliniek Zestienhoven, Medinova kliniek, Rotterdam (NOV)   
  • Dr. T. W. Patt, orthopedisch chirurg, St. Maartenskliniek, Woerden (NOV)
  • Drs. C.P. van der Hart, orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam (NVA)
  • Dr. E.R. Hammacher, traumachirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein (NVvH)
  • Drs. A. van der Meer,  revalidatiearts, Militair Revalidatiecentrum A  ardenburg, Doorn (VRA)
  • Drs. E.A. Goedhart, sportarts, AFC Ajax, Amsterdam (VSG)
  • Dr. A.F. Lenssen, fysiotherapeut/onderzoeker, Academisch Ziekenhuis Maastricht/ Hogeschool Zuyd, Heerlen (KNGF)

 

Ondersteuning

  • Mw. drs. M.T. Poldervaart, arts-onderzoeker,  Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Mw. dr. M. Pols, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht (OMS)
  • Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht (OMS)
  • Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht (OMS)

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2009 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van voorste kruisbandletsel te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De NOV heeft de keuze voor de voorzitter bepaald en was verantwoordelijk voor het functioneren van de voorzitter. De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Een verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling van de werkgroepleden staat onder het kopje 'belangenverklaringen'.

 

Belangenverklaringen (toon tekst)

Negen werkgroepleden hebben verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen te hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Een werkgroepleden heeft verklaard in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project consultatie en nascholingscursussen te hebben gevolgd op het gebied van voorste kruisbandletsel. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief (toon tekst)

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de inbreng van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en behoeftes van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. De hier voorliggende richtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep.

Methode ontwikkeling (verberg tekst)

Evidence based

Implementatie (toon tekst)

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn zal alleen beschikbaar zijn in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen (SEH’s en betrokken specialismen). Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Tevens is een samenvattingskaart gemaakt van de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn. Deze kan een ieder tijdens zijn werkzaamheden meedragen inde jaszak voor vlotte referentie aan de richtlijn en zal de bekendheid en implementatie helpen.

De richtlijn is te downloaden vanaf de websites van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Eveneens is de richtlijn als onderwerp ingebracht in het sportmedisch congres in januari 2011.

Werkwijze (toon tekst)

De werkgroep werkte gedurende 1 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De NOV heeft in eerste instantie de inhoudelijke richting van de richtlijn aangegeven. De multidisciplinaire werkgroep heeft hier in de eerste vergadering over gediscusieerd, waardoor het uiteindelijke kader ontstond en een definitieve lijst met uitgangsvragen werd vastgesteld. De ondersteuning en experts samen met de werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden en ondersteuning een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over alle hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn. De adviseurs boden methodologische ondersteuning bij het beoordelen van literatuur en het schrijven van de conceptteksten en procesmatige ondersteuning in het hele ontwikkeltraject.

 

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen in de databases van het National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), NICE ( http://www.nice.org.uk/), SIGN  (http://www.sign.ac.uk/) en van het  CBO (http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/). Ook werd  gezocht naar richtlijnen met de zoekmachtine SUMSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/). Tevens werd gezocht naar systematische reviews in de Cochrane Library. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische database Medline (OVID) (1950-2009). Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses) van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.

Voor het identificeren van mogelijke systematische reviews en randomized controlled trials werd gebruik gemaakt van de methodologische filters van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html). Voor de uitgangsvragen m.b.t. de domeinen etiologie, prognose en diagnostiek  werden search resultaten beperkt tot Epidemiologic Studies (case-control studies en cohortstudies waaronder: follow-up studies en prospectieve studies en corss-sectionale studies) en/of gelimiteerd tot de onderzoeksdesigns: clinical trial, all or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or clinical trial or comparative study or consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or evaluation studies or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or review or technical report or validation studies.


De searches werden verder ook gelimiteerd op literatuur in het Engels en in het Nederlands. Waar dat niet zo was is dat vermeld (zie bijlage 1). 

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geïncludeerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden met ondersteuning van de adviseurs beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs.  Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1. 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Voor de onderwerpen van de verschillende hoofdstukken waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidencetabellen gemaakt (zie bijlage 4). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens de methodiek beschreven in het boek “Evidence-bases richtlijnontwikkeling, een leidraad voor de praktijk” (2004)

Bewijs niveau

Interventie onderzoek

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek tov een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek tov een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen 

 

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Commentaar en autorisatie

Nadat de conceptrichtlijn is vastgesteld door de werkgroep werd deze ter commentaar aageboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Het binnengekomen commentaar werd in een afsluitende vergadering met de hele werkgroep besproken en al dan niet verwerkt.

Daarnaast zijn ook de patiënten van de focusgroep benaderd voor het geven van commentaar op de conceptrichtlijn. Na het verwerken van het commentaar in de conceptrichtlijn is de definitieve richtlijn vastgesteld. Deze is door de NOV ter autorisatie aangeboden aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen.  

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

Zoekverantwoording (toon tekst)

4. indicatiestelling operatie voorste kruisbandletsel

PubMed

2000 – okt. 2009

Engels, Nederlands, Duits, Frans

1. Age Factors/

2. Sex Factors/

3. Body Mass Index/

4. "Severity of Illness Index"/

5. Comorbidity/

6. Pregnancy/

7. Risk Factors/

8. exp Epidemiologic Factors/

9 or/ 1-8

10. exp Treatment Outcome/

11. "effect*".af.

12. 10 or 11

13. 9 and 12

15.  (indication* or contra-indication* or contraindication*).ti.

16 "guideline*".af.

17. "algorithm*".ti.

18. Limit 17 clinical trial, all or clinical trial or comparative study or consensus development conference or consensus development conference, nih or controlled clinical trial or government publications or guideline or meta analysis or multicenter study or practice guideline or randomized controlled trial or research support, nih, extramural or research support, nih, intramural or research support, non us gov't or research support, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or "review" or validation studies

19. exp epidemiologic studies/ or exp clinical trials as topic/ or intervention studies/

20. 13 and 15

21. 14 or 16

3 SR

67 divers