Topicale agents & dressings
Uitgangsvraag
Welke topicale agents en dressings worden aanbevolen voor patiënten met UCV?
Aanbeveling
- Kies bij de behandeling van een UCV voor een non-adhesieve wondbedekker.
- Baseer de keuze van een wondbedekker op basis van de wondaspecten (TIME).
- Neem bij de keuze voor een wondbedekker de frequentie van de verbandwissel mee.
- Houdt bij de keuze van een wondbedekker rekening met het gebruiksgemak (minder frequente wisseling), mate van exsudatie, invloed op vochtigheid, aanwezigheid van mogelijke allergieën, pijn en de kosten.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
De bewijskracht is voor de meeste uitkomstmaten laag. Het netwerk heeft een instabiele structuur, waardoor er met geen zekerheid geconcludeerd kan worden welke interventie mogelijk het meeste baat heeft bij genezing van een UCV. Er is tevens sprake van voor heterogeniteit en onnauwkeurigheid.
Balans van gewenste en ongewenste effecten
Alhoewel geclaimd wordt dat moderne wondbedekkers minder allergeen zijn, komen contactallergieën voor wondbedekkers regelmatig voor, contactallergie voor hyaluronzuur wordt in Europa het meest gezien. Daarnaast wordt bij honingproducten nog wel eens gezien dat het verwijderen hiervan pijnlijk kan zijn.
Professioneel perspectief
Sucralfaat en Hyaluronzuur worden in Nederland niet ingezet bij de behandeling van veneuze ulcera.
Wondaspecten zijn lastig mee te nemen in trials, de mate van exsudaat, het al dan niet uitvoeren van debridement, en adequate compressietherapie zijn al een aantal aspecten die een rol spelen in wondgenezing. Zowel lokaal als internationaal blijft dit een terugkerend probleem in goede adviezen.
Non-adhesie: vaak goedkoper, als het adhesief is plakt het aan de wond en doet het pijn aan de wond. Plakkers worden vaak niet dagelijks verschoond, bij de thuiszorg wil je deze optie wel openhouden.
Wondbedekkers kunnen de wondgenezing ondersteunen. Kennis van deze producten vormt daarbij de basis voor het maken van de juiste keuze. Vanwege de veelheid aan wondproducten is het aan te bevelen om regionaal of lokaal afspraken te maken over de samenstelling van het assortiment.
Met een wondbedekker kan overtollig exsudaat bestreden worden en necrose verwijderd. Indien de wond dit toelaat, is de frequentie van wondverzorging beperkt omdat dit vaak pijnlijk is. Pijn vormt vaak een barrière voor adequate wondverzorging en debridement, de pijn dient dan ook adequaat behandeld te worden. Een contactallergie ontstaat vaker dan wij denken, en bij roodheid en schilfering rondom de wond dient men te allen tijde alert op te zijn.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Het is voor patiënten belangrijk om op de hoogte te zijn van de wisselfrequentie en of dit eventueel verschilt per wondbedekker. Neem de patiënt mee in de opties en de voor- en nadelen, zodat er een passende keuze wordt gemaakt. Wijs de patiënt erop alert te zijn op eventuele tekenen van een allergische reactie.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid
Kosten en aspecten van wondbedekkers spelen een belangrijke rol in de keuze. Een duurdere wondbedekker, die langer kan blijven zitten, waardoor er minder vaak een verbandwissel nodig is, dragen bij tot kostenreductie. Non-adhesieve wondbedekkers zijn vaak goedkoper dan adhesieve wondbedekkers. Daarentegen kan, als er sprake is van (2-3) dagelijkse verbandwissel, gekozen worden voor minder dure wondbedekker.
Rationale voor de aanbeveling
Het is belangrijk ervaring te hebben in de wondbedekkers waarmee gewerkt wordt, en gebruik te maken van een relatief beperkt assortiment. Het kan bijdragen om regionale afspraken te maken omtrent het te gebruiken assortiment.
Onderbouwing
Achtergrond
Er bestaan vele verschillende soorten topicale agents en dressings, dit zijn beide vormen van wondbedekkers die gebruikt kunnen worden bij de wondbehandeling van een ulcus cruris venosum (UCV). In tabel ‘’Overzicht topicale dressings en agents’’ wordt een voorbeeld gegeven van verschillende topicale agents en dressings, het is belangrijk om daarbij te benoemen dat dit geen limitatieve lijst betreft. Aangezien er in de literatuur en in de praktijk meestal geen eenduidig onderscheid gemaakt kan worden welke behandeling het meest effectief is voor de patiënt, stellen we de werking van deze producten aan elkaar gelijk.
Tabel 1. Overzicht topicale dressings en agents (NB dit betreft geen limitatieve lijst)
|
Overzicht dressing |
|
|
Absorberend |
Direct op de wond aangebracht. Kan worden gebruikt als secundair absorberende lagen in onderhoud van hevig exsuderende wonden. |
|
Capillair actie |
Bevat een absorberende kern van hydrofiele vezels, die tussen twee adherente contactlagen zit. |
|
Permeabel film en membraan |
Permeabel voor waterdamp en zuurstof, maar niet voor water of micro-organismes. |
|
Schuim
|
Bevat hydrofiele polyurethaan schuim en is gemaakt om wond exsudaat te absorberen en wondvocht oppervlak te onderhouden. |
|
Honing geïmpregneerd |
Bevat medisch-gegradeerde honing met antimicrobiële en anti-inflammatoire eigenschappen, welke gebruikt kan worden op acute en chronische wonden. |
|
Hydrocolloïd |
Bestaat vaak uit absorberende hydrocolloïd matrix op een dampdoorlatende film of schuim. |
|
Jodium geïmpregneerd |
Wordt gebruikt als wondontsmettingsmiddel bij wond exsudaat. |
|
Niet klevende wondbedekker |
Bestaat vaak uit een katoenen schijfjes die met of zonder medicijnen direct op de wond worden aangebracht. |
|
Geurabsorberend |
Bevatten houtskool om wondgeur te absorberen. |
|
Overige antimicrobieel |
Samengesteld uit gaas of klevend verband geïmpregneerd met een zalf met mogelijke antimicrobiële eigenschappen. |
|
Protease-modulerende matrix |
Veranderen de activiteit van proteolytische enzymen in chronische wonden. |
|
Zilver geïmpregneerd |
Wordt gebruikt bij geïnfecteerde wonden, omdat de hypothese is dat zilverionen antimicrobiële eigenschappen hebben. |
|
Zacht polymeer |
Bestaan uit zacht siliconenpolymeer dat bij elkaar vastgehouden wordt door een niet-adherente laag. Matig absorberend |
|
Overzicht topical agents |
|
|
Cadexomer-jodium pasta |
Een wateroplosbare gemodificeerde zetmeelpolymeer dat jodium bevat. Bij blootstelling aan wondexsudaat komt jodium vrij, dat werkt als een antisepticum op het wondoppervlak. De cadexomeer absorbeert wondexsudaat en stimuleert ontvelling. |
|
Collagenase bevattende crème |
Van collagenase wordt gedacht dat het collageen verteert in necrotisch weefsel, wat bijdraagt aan granulatie en epithelialisatie. |
|
Hydrogel |
Mengsel van zetmeelpolymeer en tot 96% water. Kan wondexsudaat absorberen of een wond rehydrateren. |
|
Topicale fenytoïne |
Kan mogelijk de wondgenezing bevorderen via een aantal mechanismen, waaronder stimulatie van fibroblast proliferatie, facilitering van collageenafzetting en antibacteriële werkzaamheid. |
|
Zilver sulfadiazine crème |
Antimicrobiële crème die wordt gebruikt om infectie in wonden te behandelen en te voorkomen beschadiging van bacteriële celmembranen. |
Conclusies
De GRADE bewijskracht van de conclusies voor deze vergelijking zijn overgenomen uit de Cochrane review van Norman et al. (2018). Voor de GRADE evidence tabellen wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel van deze Cochrane review.
|
Laag |
Uitkomstmaat volledige wondgenezing
Sucralfaat lijkt te resulteren in een grote verbetering op volledige wondgenezing ten opzichte van niet-adherente interventies.
Norman, 2018 |
|
Laag |
Uitkomstmaat volledige wondgenezing
Sucralfaat lijkt te resulteren in een grote verbetering op volledige wondgenezing ten opzichte van schuim of hydrocolloïd.
Norman, 2018 |
|
Redelijk |
Uitkomstmaat volledige wondgenezing
Zilver geeft waarschijnlijk een gemiddelde/matige verbetering op volledige wondgenezing ten opzichte van niet-adherente middelen.
Norman, 2018 |
|
Laag |
Uitkomstmaat volledige wondgenezing
Zilver lijkt te resulteren in een gemiddelde/matige verbetering op volledige wondgenezing ten opzichte van schuim of hydrocolloïd.
Norman, 2018 |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat volledige wondgenezing
We zijn onzeker over het verschil in effect tussen sucralfaat en zilver op volledige wondgenezing.
Norman, 2018 |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat volledige wondgenezing
We zijn onzeker over het verschil in effect tussen schuim en hydrocolloïd op volledige wondgenezing.
Norman, 2018 |
|
Laag |
Uitkomstmaat volledige wondgenezing
Schuim lijkt te resulteren in een kleine verbetering op volledige wondgenezing ten opzichte van niet-adherente dressing.
Norman, 2018 |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat volledige wondgenezing
We zijn onzeker over het verschil in effect tussen hydrocolloïd en niet-adherente middelen op volledige wondgenezing.
Norman, 2018 |
|
- |
Uitkomstmaten tijd tot wondgenezing, kwaliteit van leven, pijn, bijwerkingen gebruiksgemak
Deze uitkomstmaten werden niet gerapporteerd in de review.
Norman, 2018 |
Samenvatting literatuur
Er werd een aparte literatuursearch uitgevoerd voor deze module. Er werden in totaal 278 studies gevonden. Er werden in totaal 71 studies geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk is er na full text screening één studie geïncludeerd voor deze module. Specifieke redenen voor exclusie zijn beschreven in de bijlage ‘‘overzicht van geëxcludeerde studies’’.
De geïncludeerde studie was een Cochrane review van Norman et al. (2018) en werd gebruikt als leidraad voor deze module. Er werden verder geen studies toegevoegd aan deze review uit de literatuursearch die voldeden aan de inclusiecriteria. Screening van referenties van de geïncludeerde literatuur identificeerde hiernaast geen additionele studies. Het totaal van de geïncludeerde studies komt hiermee op één.
Risk of bias
Over het geheel genomen heeft de Cochrane review van Norman et al. (2018) een laag risico op bias. De review heeft een duidelijk doel, de geïncludeerde studies zijn uitgebreid uiteengezet en beoordeeld en er is geen verdenking op publicatie bias. De keuzes die zijn gemaakt om af te wijken van het oorspronkelijke protocol zijn duidelijk onderbouwd en transparant beschreven.
Norman et al. (2018) beoordeelde de risk of bias voor alle studies op selectie bias (randomisatie en allocatie), blindering, missend data en selectieve rapportering. 51 studies hadden een gemiddeld hoog risico op bias over alle domeinen. Het niet toepassen van blindering werd het vaakst gerapporteerd voor zowel de patiënten, de het personeel en de onderzoekers. Daarnaast scoorden veel studies op meerdere domein een onduidelijk risico op bias.
Beschrijving van de studies
Norman et al. (2018) onderzochten het effect van verbandmiddelen (dressings) en topicale dressings bij de behandeling van veneuze ulcera in elke zorgsetting. Daarbij maakten de auteurs een rangschikking van de behandelingen in volgorde van effectiviteit.
In de review werden 78 RCT’s met 7.014 studiedeelnemers geïncludeerd. Daarin werden 25 verschillende soorten interventies met elkaar vergeleken: schuim, hydrocolloïd, hydrovezel, alginaat, ibuprofen-afgevend schuim, niet-adherent, plakverband, protease-modulerend, protease-modulerend met zilver, zilverhoudend, membraan, zoutgaas. De topicale agents die meegenomen zijn, zijn: hydrogel, cadexomeer jodium, gentiaanviolet, hyaluronzuur, hyaluronzuur met povidon jodium, octenidine, povidon jodium, zilver sulfadiazine, sucralfaat en zinkoxide. Tevens zijn bloedproducten, emolliens en groeifactoren meegenomen.
De effectiviteit werd geanalyseerd in een meta-analyse. Daarnaast werd onderzocht welke behandeling het meest effectief is. Hiervoor werd een netwerk meta-analyse uitgevoerd. De rangorde in effectiviteit wordt bepaald voor een specifieke uitkomstmaat, en niet ten aanzien van alle uitkomstmaten. In dit geval werd de rangorde gebaseerd op de kans op volledige wondgenezing. Een behandeling waarbij de kans op volledige wondgenezing het meest waarschijnlijk is, eindigen boven aan deze rangorde en behandelingen waarbij de kans op volledige wondgenezing het minst waarschijnlijk is, eindigen vanzelfsprekend onderaan.
Het netwerk omvatte 21 verschillende interventies (13 verbandmiddelen, 6 topicale middelen en 2 aanvullende interventies) beschreven in 39 studies met gezamenlijk 2.127 deelnemers, van wie er 783 volledig genezen wonden hadden. Sommige onderzoeken hadden meerdere vergelijkingen. Zodoende konden in de NMA 40 directe vergelijkingen worden meegenomen. Bij de analyse werd ervan uitgegaan dat dressings binnen dezelfde categorie, bijvoorbeeld hydrocolloïd dressings, ongeacht of deze adherent of niet-adherent waren, een vergelijkbaar behandeleffect hebben.
Er is grote onzekerheid omtrent de resultaten van de netwerk meta-analyse: over het algemeen waren er relatief weinig deelnemers, met weinig events (volledige genezing), de meeste studies waren klein of zeer klein en hadden een hoog risico op bias. Het gevolg van deze lage aantallen is een hoge onnauwkeurigheid in het bewijs, en dit, in combinatie met het (voornamelijk) hoge risico op vertekening in de onderzoeken waarop het netwerk is opgebouwd, betekent dat de overgrote meerderheid van het bewijs als van lage of zeer lage zekerheid beoordeeld wordt. Er is geen vertrouwen in de bevindingen met betrekking tot de rangorde van interventies in deze review (bewijs met zeer lage zekerheid). Hieronder volgt een samenvatting van de resultaten. Deze moeten geïnterpreteerd worden in de context van de zeer lage zekerheid van het netwerk als geheel.
Volledige wondgenezing
De netwerk meta-analyse geeft een groot aantal schattingen. Er werd een poging gedaan om een rangschikking te maken van de verschillende behandelingen welke behandeling het meest effectief zou zijn in de wondgenezing. Afhankelijk van de statistische methode om de data te analyseren kwam er een andere volgorde uit. In Tabel 2 ‘’Uitkomsten van de netwerk meta-analyse en bijhorende sensitiviteitsanalyses uit Norman et al. (2018)’’ worden de resultaten op verschillende wijze gepresenteerd: 1) de uitkomst van de Surface Under the Cumulative Ranking (SUCRA) 2) de kans (probability) voor elke interventie dat het de beste interventie is, en 3) de mean rank.
In de linker kolom wordt de basis analyse gepresenteerd. De eerstgenoemde behandeling, sucralfaat heeft een hoge waarschijnlijkheid dat het een van de betere behandelingen is. Zowel de SUCRA is 1,0, de probability 90% en de mean rank is 1. Complexer wordt het op de derde rij, bij de interventie hyaluronzuur. De SUCRA is hier 0,8, maar de probability is 32% en de rank 21. Dat betekent dat bij de verschillende analysemethoden verschillende resultaten worden gevonden.
Tabel 2. Uitkomsten van de netwerk meta-analyse en bijhorende sensitiviteitsanalyses uit Norman et al. (2018)
De analyses laten zien dat een behandeling met sucralfaat en zilverdressings de grootste kans geven op wondgenezing. Wanneer sucralfaat en zilverdressing met elkaar vergeleken worden, is het onduidelijk of er een verschil is in de waarschijnlijkheid van wondgenezing bij een UCV (RR 2,80, 95% BI van 0,88 tot 8,97; met een zeer lage bewijskracht).
Om te onderzoeken hoe robuust de modellen zijn, werden sensitiviteitsanalyses uitgevoerd. De geïncludeerde studies hadden veel al een hoog risico op bias. Om te onderzoeken of dit effect heeft op de resultaten zijn studies geëxcludeerd van de analyse als ze op twee of meer domeinen die een hoog risico op bias hebben. Ook werd een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd om het effect van ontbrekende data te onderzoeken, door de ontbrekende data te imputeren. Hierdoor kan de analyse op meer uitkomsten gebaseerd worden. De uitkomsten van beide sensitiviteitsanalyses, in Tabel 2 ‘’Uitkomsten van de netwerk meta-analyse en bijhorende sensitiviteitsanalyses uit Norman et al. (2018)’’ gepresenteerd in de derde en vierde kolom, laten zien dat het model allerminst robuust is. De volgorde verandert. Dat betekent dat de resultaten van het oorspronkelijke model met onzekerheid geïnterpreteerd moeten worden.
Voorzichtig kan gesteld worden dat er aanwijzingen dat toepassing van zilver en sucralfaat de grootste kans geven op wondgenezing vergeleken met dressings: schuim, hydrocolloïd en niet-adherente. Het is niet duidelijk welke van de twee interventies, sucralfaat of zilverdressing, de grootste kans op wondgenezing geeft (RR 2,80; 95% BI van 0,88 tot 8,97; met een zeer lage bewijskracht). De gegevens over sucralfaat zijn afkomstig uit een studie met 100 deelnemers. Dit zorgt voor onzekerheid rondom deze resultaten. Een tweede studie die resultaten bevestigen zouden voor meer zekerheid zorgen. In Tabel 3 ‘’Vergelijkingen van de twee best gerangschikte interventies en drie interventies die in de kliniek veelgebruikt zijn’’ zijn de resultaten weergegeven van de netwerk meta analyse met data-imputatie (tweede sensitiviteitsanalyse).
Tabel 3. Vergelijkingen van de twee best gerangschikte interventies en drie interventies die in de kliniek veelgebruikt zijn. De resultaten zijn afkomstig uit de netwerk meta analyse van Norman et al. (2018) waarbij missende data zijn geïmputeerd (sensitiviteitsanalyse).
|
Interventie 1 |
Interventie 2
|
RR |
95% BI |
|
Sucralfaat |
Zilver |
2,8 |
0,88 - 8.97 |
|
Sucralfaat |
Schuim |
5,94 |
1,96 - 18,0 |
|
Sucralfaat |
Hydrocolloïd |
6,51 |
2,17 - 19,6 |
|
Sucralfaat |
Niet-adherent |
6,80 |
2,24 - 20,7 |
|
Zilver |
Schuim |
2,12 |
1,46 - 3,07 |
|
Zilver |
Hydrocolloïd |
2,32 |
1,58 - 3,41 |
|
Zilver |
Niet-adherent |
2,43 |
1,58 - 3,74 |
|
Schuim |
Hydrocolloïd |
1,10 |
0,94 - 1,28 |
|
Schuim |
Niet-adherent |
1,15 |
0,91 - 1,44 |
|
Hydrocolloïd |
Niet-adherent |
1,04 |
0,85 - 1,29 |
Er is momenteel onvoldoende bewijs om te beoordelen of een bepaald verband of plaatselijke behandeling de kans op genezing van veneuze ulcera vergroot in vergelijking met andere dressings (en er is evenmin voldoende bewijs om te beoordelen of er een negatief relatief effect is op wondgenezing of geen relatief effect). Geen van de interventies met bewijs van matige of lage kwaliteit lijkt te resulteren in een hoger percentage genezen wonden. Het is belangrijk op te merken dat veel onderzoeken in deze review klein waren en een hoog risico op vertekening liepen. Op basis van de huidige gegevens willen besluitvormers wellicht wondverbandkeuzes maken op basis van wondaspecten, klinische ervaring en kosten.
Tijd tot wondgenezing
De uitkomstmaat tijd tot wondgenezing werd niet uitgewerkt.
Kwaliteit van leven
De uitkomstmaat kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd.
Pijn
De uitkomstmaat pijn werd niet gerapporteerd.
Bijwerkingen
De bijwerkingen werden niet gerapporteerd.
Gebruiksgemak
Het gebruiksgemak werd niet gerapporteerd.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar de vraag “Wat zijn de (on)gunstige effecten van topicale agents en dressings voor patiënten met UCV ten opzichte van geen behandeling of in vergelijking met een andere behandeling”. Voor dit onderzoek is de volgende PICO opgesteld:
P: Patiënten met een UCV
I: Topicale agents en dressings
C: Geen behandeling of in vergelijking met een andere behandeling
O: Zie hieronder weergegeven
Uitkomstmaten
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Cruciaal
- Volledige genezing van een ulcus
- Tijd tot wondgenezing
Belangrijk
- Kwaliteit van leven
- Pijn
- Bijwerkingen
- Gebruiksgemak
Zoeken en selecteren
Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases CENTRAL, Embase, Medline en Cinhal. De zoekstrategieën zijn toegevoegd in de bijlage ‘‘zoekstrategieën, PICO en selectiecriteria’’. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:
Inclusiecriteria:
- N ≥ 30
- Ulcus op basis van veneuze insufficiëntie, ongeacht de ernst en omvang
- Prospectieve studieopzet
- Vergelijkend onderzoek
- Beschreven in het Nederlands, Engels, Frans of Duits
- De therapie is beschikbaar in Nederland
- Vanaf 1995
Exclusiecriteria:
- Arteriële of diabetische ulcera
- Ulcus met verschillende onderliggende pathologie (Combinatie met diabetes en/of artherosclerose)
Referenties
- 1 - Norman, G., Westby, M. J., Rithalia, A. D., Stubbs, N., Soares, M. O., & Dumville, J. C. (2018). Dressings and topical agents for treating venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6).
Evidence tabellen
De GRADE bewijskracht van de conclusies voor deze vergelijking zijn overgenomen uit de Cochrane review van Norman et al. (2018). Voor de GRADE evidence tabellen wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel van deze Cochrane review.
Systematische reviews:
Beoordeling risk of bias door middel van AMSTAR.
|
Study reference
(first author, publication year) |
Appropriate and clearly focused question?
Yes/no |
Comprehensive and systematic literature search?
Yes/partial yes/ no |
Description of included and excluded studies?
Yes/partial yes/ no |
Description of relevant characteristics of included studies?
Yes/partial yes/no |
Assessment of scientific quality of included studies?
Yes/partial yes/no |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?
Yes/partial yes/ no |
Potential risk of publication bias taken into account?
Yes/partial yes/ no |
Potential conflicts of interest reported?
Yes/partial yes/ no |
|
Norman, 2018 |
Yes
|
Yes |
Yes |
Yes |
Yes
|
Yes
|
Yes
|
No |
Randomized controlled trial (RCT)
Beoordeling risk of bias door middel van Cochrane collaboration tool.
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation |
Random sequence generation (selection bias)
(high/unclear/low risk) |
Allocation concealment (selection bias)
(high/unclear/low risk) |
Blinding of participants and personnel (performance bias) All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Blinding of outcome assessor (detection bias) All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Incomplete outcome data (attrition bias) All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Selective reporting (reporting bias)
(high/unclear/low risk) |
Other bias
(high/unclear/low risk) |
|
Cullen, 2017 |
Subjects were randomized on a 1:1 basis to either collagen/ORC/ silver and SOC (compression and ADAPTIC intervention group) or SOC alone (control group).
The sponsor’s Medical Affairs Department generated the randomization codes and prepared the randomization envelopes. Randomization envelopes were opened in consecutive order, using the lowest number available for each incoming subject |
Low risk |
Low risk |
High risk Patients and personnel were aware of the treatment given
|
Unclear Not reported |
Low Risk
|
Low risk outcomes reported in accordance with previously published research protocol |
High risk This research was funded by Systagenix, an Acelity Company, Gargrave, United Kingdom. Dr Cullen serves as the Scientific Programme Manager at Systagenix, and during the study, Ms Gibson was employed by Systagenix. Dr Snyder has disclosed that he has received an unrestricted grant for study research from Johnson & Johnson; is a current consultant to Acelity and DermaSciences; is a member of the speakers’ bureau for Acelity and DermaSciences; and has received payment for manuscript preparation from Acelity |
Tabellen karakteristieken geselecteerde studies
|
Study reference
|
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Norman, 2018 |
Type of study: Cochrane systematic review and network meta-analysis including 78 studies (127 records) in the synthesis and 59 studies in the network.
1. Alvarez 2012 2. Arenbergerova 2013 3. Armstrong 1997 4. Arnold 1994 5. Blackhouse 1987 6. Banerjee 1997 7. Beckert 2006 8. Biland 1985 9. Bishop 1992 10. Blair 1988a 11. Blair 1988b 12. Bowszyc 1995 13. Brandsup 1990 14. Brown 2014 15. Callam 1992 16. Caprio 1992 17. Casoni 2002 18. Charles 2002 19. De Araujo 2016 20. Dereure 2012a 21. Dimakakos 2009 22. Fogh 2012 23. Gottrup 2008 24. Gregurix 1994 25. Hanft 2006 26. Hansson 1998 27. Harcup 1986 28. Harding 2001 29. Hokkam 2011 30. Humbert 2013 31. Ivins 2006 32. Jull 2008 33. Jorgensen 2005 34. Kalis 1993 35. Kelechi 2012 36. Kucharzewski 2013 37. Lanzara 2008 38. Leaper 1991 39. Lindsay 1986 40. Luiza 2015 41. Meaume 2012 42. Meredith 1988 43. Michaels 2009 44. Moffatt 1992a 45. Moffatt 1992b 46. Moss 1987 47. Nelson 2007 48. Norkus 2005 49. Ohisson 1994 50. Ormiston 1985 51. Petkov 1997 52. Rasmussen 1991 53. Robson 1995 54. Robson 2001 55. Robson 2004 56. Romanelli 2015a 57. Romero-Cerecero 2012 58. Rubin 1990 59. Salim 1992 60. Shulze 2001 61. Scurr 1994 62. Senet 2003 63. Senet 2011 64. Senet 2014 65. Smith 1992 66. Smith 1994 67. Solovastru 2015 68. Sopata 2016 69. Stacey 1997 70. Stacey 2000 71. Steele 1986 72. Taddeucci 2004 73. Tarvainen 1988 74. Thomas 1997 75. Tumino 2008 76. Vanscheidt 2012 77. Vin 2002 78. Zuccarelli 1992
|
Inclusion criteria: Types of studies: Published and unpublished RCTs, irrespective of language of report. Cross-over trials that reported outcome data at the end of the first treatment period and prior to cross-over. Trials in which three or more interventions were randomized were highlighted and included in all relevant arms.
Patients: Adults (aged at least 18 years) with venous leg ulcers, managed in any setting.
Method of diagnosis: All study authors’ definitions of venous leg ulcers were accepted. Where wounds were described only as “leg ulcers” without information as to aetiology, there was assumed that they were venous in origin. Trials in which a minority of leg ulcers are described as having a mixed or arterial pathology were included provided that these were fewer than 25% of participants. Trials including other types of mixed wound populations were not included.
-Included non-venous leg ulcers: Armstrong 1997; Biland 1985; Brandrup 1990; Norkus 2005; Ohlsson 1994; Rasmussen 1991 -Unclear: Backhouse 1987; Humbert 2013; Ivins 2006; Jørgensen 2005; Leaper 1991; Luiza 2015; Romero-Cerecero 2012; Senet 2011; Tarvainen 1988; Zuccarelli 1992. -All others enrolled only participants with VLU
Types of interventions: -Trials for which at least one of the interventions was (1) any dressing, including impregnated dressings or saline moistened dressings or combination dressings*, or (2) any topical agent applied directly to an open venous leg ulcer and left in situ. The treatment of interest had to be the only systematic difference between the treatment groups - We did not take into account secondary dressings. We also considered 'no dressing' as a valid intervention, where the wound is left open/covered only by compression bandaging - 'combination dressings' means two or more dressings applied sequentially overtime (e.g. hydrocolloid for four weeks followed by alginate for four weeks), or a product containing two or more types of dressing material (e.g. a multilayer product comprising silicone polymer and hydrocolloid).
Categories of wound dressings/agents: - basic wound contact dressings (includes low-adherence (including paraffin gauze) or absorbent dressings (of any absorbency)); - saline-moistened gauze (all degrees of moistness); - hydrogel dressing (includes hydrogel sheet or hydrogel application (amorphous) or sodium hyaluronate); - vapour-permeable films and membranes (includes adhesive film (semi-permeable) or adhesive film with absorbent pad); - soft polymer dressings (with/without absorbent pad or cellulose); - hydrocolloid dressing (with/without adhesive border or matrix hydrocolloid); - fibrous (spun) hydrocolloid; - foam dressings (all absorbencies); - alginate dressings; - capillary action dressings; - alginate dressing with charcoal; - other charcoal-containing dressing; - honey sheet dressing or topical honey; - cadexomer Iodine ointments; - iodine-containing dressings; - soft polymer dressing (with silver); - hydrocolloid (with silver); - foam dressings (with silver); - alginate dressings (with silver); - silver sulfadiazine (SSD) cream; - protease-modulating matrix (PMM) dressings; - collagenase-containing ointment; - topical phenytoin; - topical zinc oxide; - no dressing (wound left exposed); - other treatments considered by the review team (with additional clinical advice where required) to be dressings or topical agents applied directly to the wound and left in situ
Exclusion criteria: - Treatments in which dressings were attached to external devices such as negative pressure wound therapies, skin grafts, growth factor treatments, platelet gels and larval therapy. We also excluded interventions which, although topical, are not delivered as a physical presence (liquid or solid) on the wound surface such as oxygen, ultrasound, laser or radiant heat therapies. These treatments were considered to be outside the scope of a review
Date search: - 29 March 2017 -Updated search March 2018
N total at baseline: -The network meta-analysis (NMA) included 59 studies with 5156 participants. -The systematic review that underpins the NMA includes 78 RCTs involving a total of 7014 participants
|
1. Alginate (10 studies, n=735) 2. Blood produce (5 studies, n=431) 3. Cadexomer iodine (7 studies, n=433) 4. Cellulose (1 study, n=48) 5. Collagen (2 studies, n=132) 6. Dextranomer (3 studies, n=171) 7. Emollient cream (3 studies, n=384) 8. Film (1 study, n=56) 9. Foam (18 studies, n=1672) 10. Gentian violet (1 study, n=60) 11. Growth factor (5 studies, n=560) 12. Honey (1 study, n=368) 13. Hyaluronic acid (2 studies, n=189) 14. Hyaluronic acid+ povidone iodine (1 study, n=65) 15. Hydrocolloid (25 studies, n=2044) 16. Hydrofibre (4 studies, n=329) 17. Hydrogel (6 studies, n=393) 18. Ibuprofen (2 studies, n=222) 19. Magnesium sulphate (1 study, n=110) 20. Nonadherent (20 studies, n=1725) 21. Non silver (1 study, n=208) 22. No treatment (1 study, n=104) 23. Octenidine (1 study, n=106) 24. Ozonated oil (1 study, n=29) 25. Papain (2 studies, n=70) 26. Paste bandage (2 studies, n=149) 27. Phenytoin (1 study, n=104) 28. Povidone iodine (1 study, n=200) 29. Protease modulating matrix (4 studies, n=400) 30. PMM-silver (2 studies, n=79) 31. Saline gauze (3 studies, n=202) 32. Shale oil (1 study, n=119) 33. Silica gel fibre (1 study, n=120) 34. Silver (6 studies, n=663) 35. Silver sulphadiazine (2 studies, n=146) 36. Standard care/mixed treatments (6 studies, n=715) 37. Sucralfate (1 study n=100) 38. Suphadryl (1 study, n=137) 39. Tripeptide copper (1 study, n=86) 40. Zinc oxide (2 studies, n=72)
|
For direct comparisons see ‘outcome measures and effect size’
|
Length of follow-up: - 4 weeks: Bishop 1992; Ivins 2006; Jørgensen 2005; Schulze 2001; 30 days: Solovastru 2015; - 6 weeks: Armstrong 1997; Biland 1985;Fogh 2012; Gottrup 2008; Leaper 1991; Meredith 1988; Ohlsson 1994; Robson 1995; Scurr 1994; Senet 2014; Smith 1994;Steele 1986; -8 weeks: Brandrup 1990; Caprio 1992; Meaume 2012; Taddeucci 2004; Tarvainen 1988; -60days: De Araujo 2016; Dereure 2012a; Humbert 2013; -9 weeks: Dimakakos 2009; Kalis 1993 -10 weeks: Arnold 1994; -12 weeks: Backhouse 1987; Blair 1988a; Blair 1988b; Callam 1992; Charles 2002; Hanft 2006; Hansson 1998; Harding 2001;Lanzara 2008; Luiza 2015; Moffatt 1992a; Moffatt 1992b; Ormiston 1985; Rasmussen 1991; Robson 2001; Romanelli 2015a; Salim 1992; Senet 2003; Senet 2011; Vanscheidt 2012; Vin 2002; Zuccarelli 1992; -3 months: Casoni 2002; -90 days: Tumino 2008; --13 weeks: Arenbergerova 2013; Thomas 1997; -4 months: Smith 1992; --20 weeks: Beckert 2006; Kelechi 2012; Robson 2004; -24 weeks: Nelson 2007; -26 weeks: Moss 1987; Petkov 1997; -9 months: Stacey 1997; Stacey 2000; -10 months: Romero-Cerecero 2012; -12 months; Norkus 2005; Rubin 1990; -Unclear/till healing: Greguric 1994; Sopata 2016 (max 40 weeks), Kucharzewski 2013 (max 16 weeks)
Incomplete outcome data: Twenty-six studies were considered to be at high risk of attrition bias. However, a larger number had a low risk of bias and only ten were considered to be at unclear risk.
|
- overall findings reflect the uncertainty of the component evidence and the sparseness of the network. For the network as a whole, the evidence was of low certainty. With so many interventions that appeared to have similar efficacies, there was considerable uncertainty in the middle ranks, but numerically two treatments had more than 50% probability of being the best (sucralfate and silver dressings); -for the head-to-head comparison of these two treatments with the highest mean ranks, it is very uncertain whether there is a difference between sucralfate and silver dressing in the probability of venous leg ulcer healing (very low-certainty evidence); -silver dressings may increase the probability of venous leg ulcer healing, compared with nonadherent dressings: RR 2.43, 95% CI 1.58 to 3.74 (moderate-certainty evidence in the context of a low-certainty network); • in the other contrasts between these treatments with the highest probability of being best and the most widely-used dressing classes, it was unclear whether the intervention increased the probability of healing; in each case this was low- or very low certainty evidence characterised by wide confidence intervals;
Comparison of NMA results for base-case RR (95% CI) and extended sensitivity analysis RR (95% CI) - Sucralfate versus hydrogel 8.60 (3.66 to 20.2) --- 8.60 (3.68 to 20.1) - Sucralfate versus silver 6.99 (0.60 to 82.0) --- 2.80 (0.88 to 8.97) - Sucralfate versus foam 14.83 (1.30 to 169) --- 5.94 (1.96 to 18.0) - Sucralfate versus hydrocolloid 16.24 (1.43 to 185) --- 6.51 (2.17 to 19.6) - Sucralfate versus nonadherent 17.15 (1.52 to 193) --- 6.80 (2.24 to 20.7) - Hydrogel versus silver 0.81 (0.08 to 8.19) 0.81 (0.08 to 8.20) 0.33 (0.15 to 0.72) - Hydrogel versus foam 1.73 (0.18 to 16.9) 1.72 (0.18 to 16.9) 0.69 (0.34 to 1.41) - Hydrogel versus hydrocolloid 1.89 (0.19 to 18.4) 1.88 (0.19 to 18.4) 0.76 (0.38 to 1.53) - Hydrogel versus nonadherent 1.99 (0.21 to 19.3) 2.00 (0.21 to 19.4) 0.79 (0.39 to 1.62) - Silver versus foam 2.12 (1.46 to 3.09) 2.12 (1.45 to 3.10) 2.12 (1.46 to 3.07) - Silver versus hydrocolloid 2.32 (1.58 to 3.43) 2.32 (1.57 to 3.44) 2.32 (1.58 to 3.41) - Silver versus nonadherent 2.45 (1.58 to 3.82) 2.47 (1.58 to 3.86) 2.43 (1.58 to 3.74) - Foam versus hydrocolloid 1.10 (0.93 to 1.28) 1.09 (0.93 to 1.29) 1.10 (0.94 to 1.28) - Foam versus nonadherent 1.16 (0.91 to 1.47) 1.16 (0.91 to 1.49) 1.15 (0.91 to 1.44) - Hydrocolloid versus nonadherent 1.06 (0.84 to 1.32) 1.06 (0.85 to 1.33) 1.04 (0.85 to 1.29) |
|
Exclusies na full tekst screening.
|
Artikel |
Reden van exclusie |
|
Huidtransplantatie en debridement |
|
|
Budamakuntla 2017 |
Onvoldoende patiënten aantal (n=15) en niet vergelijkend |
|
Campbell 2014 |
Madentherapie |
|
Cedef 2018 |
Case report, Franstalig |
|
Contreras-Ruiz 2016 |
Madentherapie |
|
Davies 2015 |
Madentherapie |
|
De Angelis 2019 |
Combinatietherapie met dermal substitute |
|
Doerler 2012 |
Systematische review, relevante studies reeds meegenomen |
|
Everts 2017 |
17,9% veneuze etiologie |
|
Ferrer-Sola 2017 |
9,4% veneuze etiologie |
|
Fourgeaud 2016 |
36% veneuze etiologie, incorrect studiedesign en franstalig artikel |
|
Greaves 2013 |
Onvoldoende patiënten aantal (n=20) en irrelevante vergelijking |
|
Gualdi 2016 |
Onvoldoende patiënten aantal (n=5) |
|
Hall 2019 |
Geen full tekst beschikbaar |
|
Herberger 2011 |
Aandeel veneuze etiologie niet helder |
|
Hoppe 2012 |
SR debridement, Gethin 2015 gekozen als leidende SR |
|
Humrich 2018 |
Onvoldoende aandeel veneuze etiologie |
|
Jimenez-Hernandez 2014 |
Onvoldoende patiënten aantal |
|
Jprn 2011 |
Madentherapie |
|
Kadia 2017 |
Onvoldoende patiënten aantal (n=13) |
|
Klebuc 2017 |
Narrative review |
|
Landsman 2016 |
Irrelevante uitkomstmaat |
|
Lauchli 2014 |
Irrelevante vergelijking (verschillende dressings bij graft) |
|
Ma 2014 |
Irrelevante uitkomstmaat |
|
Madhok 2013 |
Oudere SR |
|
Martinez 2016 |
Voldoet niet geheel aan inclusie criteria |
|
Maslowski 2020 |
Pilot studie met onvoldoende patiënten |
|
Morton 2013 |
Guideline, niet gespecificeerd voor chirurgische wondbehandeling |
|
Mudge 2014 |
Madentherapie |
|
NCT0174305, 2012 |
Geen studieresultaten beschikbaar |
|
NCT02148302, 2014 |
Unpublished data |
|
NCT03881267, 2019 |
Ongoing trial (recruitment phase) |
|
Pla Sanchez 2019 |
Geen vergelijkend studiedesign en onvoldoende patiënten aantal (n=12) |
|
Salome, Blanes 2014 |
Uitkomstmaat genezingstendens ontbreekt |
|
Salome, Magela 2014 |
Uitkomstmaat genezingstendens ontbreekt |
|
Salome 2013 |
Uitkomstmaat genezingstendens ontbreekt |
|
Shi 2014 |
Madentherapie |
|
Stott 2016 |
Samenvatting artikel Gethin |
|
Williams 2019 |
Case report |
|
Nelson 2016 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Andrejuk, 2016 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Blumberg, 2012 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Conde-Montero, 2020 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Obermayer, 2016 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Serra, 2012 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Serra, 2016 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Tzaneva, 2014 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Wilcox, 2013 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Rainys 2019 |
Voldoet niet aan patiëntenpopulatie |
|
Shen 2019 |
Voldoet niet aan patiëntenpopulatie |
|
|
|
|
Topical agents & dressings |
|
|
Betts, 2018 |
Conference abstract |
|
Ctri (Gojiva), 2018 |
Ongoing trial |
|
Ctri (Vamlapana), 2019 |
Trial in fase van includeren patiënten |
|
DIssemond (b), 2020 |
Narratieve review |
|
Dissemond (c), 2020 |
Arteriële en veneuze etiologie samengenomen |
|
Elgarhy, 2020 |
Groot aandeel DM |
|
Givol, 2019 |
Irrelevante behandeling + dierstudies |
|
Hongrang, 2019 |
Geen full tekst beschikbaar |
|
Jull, 2018 |
Studie protocol |
|
Kkq2h (silver hydrofibrate), 2019 |
Ongoing trial (not yet recruiting) |
|
Miles, 2019 |
Studie protocol |
|
Moreno-eutimo, 2018 |
Diagnose VLU onduidelijk |
|
Morilla-Herrera, 2020 |
Studie protocol |
|
NCT03662997 (3 multi-layered foam dressings) |
Ongoing trial (no results posted) |
|
NCT03589586 (dermacell) |
Ongoing trial (recruiting) |
|
NCT03596112 (wound dressing compare) |
Ongoing trial (no results posted) |
|
NCT03621592 (wound dressing compare) |
Ongoing trial (recruiting) |
|
NCT03903692 (MPS and CMC dressings) |
Ongoing trial (recruiting) |
|
NCT04078555 (ENERGI-F703 GEL) |
Ongoing trial (not yet recruiting) |
|
NCT04198441 (omeza protocol) |
Ongoing trial (recruiting) |
|
NCT03881267 (skin-TE) |
Ongoing trial (recruiting) |
|
NCT04178525 (chitosan gel) |
Ongoing trial (recruiting) |
|
Pactrial, 2019 |
Ongoing trial (no results posted) |
|
Probst, 2019 |
Irrelevante behandeling (timolol) |
|
Purcell, 2018 |
Aandeel veneuze etiologie onduidelijk |
|
Raju, 2019 |
Veneuze etiologie 1/3, maar niet uitgesplitst in resultaten |
|
Sigal, 2019 |
Geen vergelijkende studie |
|
Westby, 2018 |
Irrelevante uitkomstmaat |
|
Yeowell, 2018 |
Conference abstract |
|
Zelenikova, 2019 |
Onvoldoende VLU + groot deel icm DM |
|
Zhang, 2019 |
Irrelevante therapie en aandeel veneuze etiologie onduidelijk |
|
Atias, 2020 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Bianchi, 2018 (skin grafts) |
Voldoet niet aan PICO |
|
Cazzell, 2019 (skin grafts) |
Voldoet niet aan PICO |
|
Colenci, 2019 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Dissemond (a), 2020 |
Voldoet niet aan PICO |
|
|
|
|
Overige behandelingen |
|
|
Arvensen 2017 |
Case series met 11 patiënten |
|
Barrientos, 2014 |
Niet gespecificeerd voor veneuze etiologie |
|
Bradbury, 2015 |
Case series |
|
Brinkert, 2013 |
Combinatietherapie NPWT en saline oplossing |
|
Cetinkava, 2020 |
Combinatiebehandeling HA+SA+NPWT |
|
Couture, 2016 |
Geen vergelijkende studie |
|
Cuomo, 2017 |
Experimenteel VAC device |
|
De Angelis, 2019 |
Veneuze etiologie niet gespecificeerd |
|
Driver, 2016 |
Kosteneffectiviteitsstudie |
|
Egemen, 2012 |
Geen vergelijkende studie, n=20 |
|
Elheneidy, 2016 |
Geen relevante behandeling |
|
Etugoy, 2018 |
Editorial |
|
Gonzalez, 2017 |
Handcrafted VAC device (niet gestandaardiseerd) |
|
Greer, 2013 |
SR niet gespecificeerd voor veneuze etiologie |
|
Hanumanthappa, 2012 |
Aandeel veneuze etiologie slechts 10% |
|
Hesseler, 2019 |
SR niet gespecificeerd voor veneuze etiologie (studies voor UCV zijn in richtlijn geïncludeerd) |
|
Huang, 2011 |
Geen full tekst beschikbaar |
|
Kirsner, 2020 |
Kosteneffectiviteitsstudie |
|
Kiwanuka, 2012 |
Narratieve review |
|
Lima, 2017 |
Onvoldoende aandeel veneuze etiologie |
|
Marston, 2015 |
Mechanische vs. Elektrische NPWT |
|
Milek, 2019 |
DM |
|
Morimoto, 2012 |
Narratieve review |
|
Morimoto, 2013 |
Case series met 13 patiënten |
|
O’Connell, 2012 |
Narratieve review |
|
Otero, 2018 |
Conference abstract |
|
Rivers, 2014 |
Narratieve review |
|
San Sebastian, 2014 |
Studieprotocol |
|
Santoro, 2018 |
Conference abstract |
|
Schintler, 2012 |
Oude SR+MA NPWT |
|
Semenic, 2018 |
Onvoldoende patiëntenaantal en diagnostische criteria UCV niet helder |
|
Stone, 2020 |
DM |
|
Stryia, 2015 |
Geen full tekst beschikbaar |
|
Tan, 2018 |
Gecombineerde behandeling VAC+GF, niet gespecificeerd voor ulcera met veneuze etiologie |
|
Tawfick, 2019 |
Conference abstract |
|
Wu, 2018 |
N=4, geen vergelijkende studie |
|
Yuvarsi, 2020 |
Geen full tekst beschikbaar |
|
Zollino, 2017 |
Geen relevante behandeling |
|
Nelson, 2016 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Dabiri, 2013 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Westby, 2016 (CR protease modulerende matrix VLU) |
Voldoet niet aan PICO |
|
Xia, 2019 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Alvarez, 2020 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Armstrong, 2012 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Bianchi, 2018 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Bianchi, 2019 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Burgos-Alonso, 2018 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Elbarbary, 2020 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Harding, 2013 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Kirsner, 2019 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Lantis, 2013 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Moneib, 2018 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Serena, 2014 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Escamilla 2017 |
Voldoet niet aan uitkomstmaat |
|
Burgos-Alonso, 2017 |
Voldoet niet aan PICO |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-10-2023
Laatst geautoriseerd : 13-10-2023
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn Veneuze Pathologie en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Aanleiding
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie werd de richtlijn Veneuze pathologie uit 2014 modulair herzien in 2023. De laatste jaren zijn er meer gegevens bekend omtrent de resultaten van de nieuwere behandelingsmogelijkheden die maken dat de Overkoepelde richtlijn veneuze pathologie uit 2014 aan herziening toe is. Zodoende heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) wederom gelden vrijgemaakt op hun begroting en besloten de richtlijn te herzien, dit in samenwerking met veldpartijen.
Voor patiënten is goede uitleg over de behandelopties en de daarbij te maken afwegingen van belang. Relevante te bespreken onderwerpen zijn onder meer: voor- en nadelen of risico’s van de verschillende behandelopties, waaronder impact van de ingreep, pijn, herstelperiode, gevolgen voor functioneren en andere voor de patiënt van belang zijn de aspecten. In het kader van samen beslissen stelt de behandelaar in samenspraak met de patiënt vast aan welke informatie hij/zij behoefte heeft, welke afwegingen voor de patiënt van belang zijn en de mate waarin de patiënt deze afweging wil en kan maken.
Afbakening onderwerp
In deze richtlijn worden adviezen gegeven ten aanzien van diagnostiek en behandeling van veneuze pathologie en dient als leidraad voor de dermatoloog en andere zorgprofessionals die in aanraking komen met patiënten met varices en veneuze ulcera.
Definities
Oedeemtherapeut
Wanneer in de richtlijn de term ‘oedeemtherapeut’ wordt gebruikt, bedoelt de werkgroep alle zorgverleners die bevoegd zijn oedeemtherapie te praktiseren. In Nederland mogen twee beroepsgroepen de titel oedeemtherapeut dragen na het volbrengen van een erkende cursus: de huid- en oedeemtherapeut en de fysiotherapeut.
Compressietherapie
Compressietherapie betekent letterlijk drukbehandeling. In deze richtlijn wordt hiermee bedoeld het aanbrengen van drukmiddelen die de veneuze en lymfatische afvloed bevorderen. In de praktijk wordt vaak gesproken van ambulante compressie, omdat het samengaan van de comprimerende werking van het aangelegde verband en de pompwerking van de spieren het beoogde resultaat tot stand brengt. Men onderscheidt verschillende compressiemiddelen, waaronder diverse types zwachtels (niet-elastische compressie), therapeutisch elastische kousen (TEK), intermitterende pneumatische compressie (IPC) pompen en adjustable compression devices (ACD).
Aanmeter
De aanmeter is in deze richtlijn de zorgprofessional die TEK en/of andere compressiehulpmiddelen aanmeet en levert. In Nederland mogen compressiehulpmiddelen alleen aangemeten worden na het behalen van een erkend diploma. Dit is een discipline met aantekening voor compressietherapeut, dit kan bijvoorbeeld een oedeemtherapeut zijn. Het verdient sterk de voorkeur dat de aanmeter direct bij het behandelproces betrokken is om een adequaat compressiehulpmiddel te kunnen verstrekken. Vaak zal de betrokken oedeemtherapeut (huidtherapeut of oedeemfysiotherapeut) uit service oogpunt ook de gewenste compressiehulpmiddelen aanmeten en leveren. In dit geval heeft die persoon ook de functie van aanmeter en wordt die ook zo genoemd.
Doel en doelgroep
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met veneuze pathologie.
Doelgroep
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. Voor een volledig overzicht van voorgaande werkgroepen en alle betrokken partijen wordt verwezen naar de bijlage ‘’overzicht wegroepen en betrokken partijen’’.
|
Werkgroepleden Richtlijn Veneuze pathologie – versie 2023 |
Vereniging |
|
Dr. K.P. de Roos, dermatoloog, voorzitter |
NVDV |
|
Dr. M.B. Visch, dermatoloog |
NVDV |
|
Dr. C van Montfrans, dermatoloog |
NVDV |
|
Drs. E.D. Ponfoort, vaatchirurg |
NVVH |
|
Drs. C.W.K.P. Arnoldussen, interventieradioloog |
NVVR |
|
Prof. Dr. M. W. de Haan, radioloog |
NVVR |
|
Drs. L. Havekes, huisarts |
NHG |
|
Drs. J.C. de Schepper, compressie-expert |
NVCZ |
|
Mw. M. Tol, physician assistant Dermatologie |
NAPA |
|
Mw. M. Magielse-van Diessen, wondconsulent |
V&VN |
|
Dhr. J.C. Koenen, verpleegkundigspecialist |
V&VN |
|
Mw. M. Orsini, verpleegkundigspecialist |
V&VN |
|
Mw. S. Amesz, verpleegkundigspecialist |
NOvW (inactief) |
|
Mw. Y.A.P. Roumen, oncologie-, oedeem- en huidtherapeut |
NVH |
|
Dhr. N. Berndsen, patiëntvertegenwoordiger* |
Huid NL, NvWSWs |
|
Ondersteuning werkgroep Richtlijn Veneuze pathologie |
|
|
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog |
NVDV |
|
Dr. A. van Enst, klinisch epidemioloog |
NVDV |
|
Drs. L. Vos, arts-onderzoeker, mei 2020 t/m juli 2021 |
NVDV |
|
Drs. Esther van Veen, arts-onderzoeker, sep 2021 t/m mei 2022 |
NVDV |
|
Drs. Y. Chao Weng, arts-onderzoeker, feb 2022 t/m dec 2022 |
NVDV |
|
Drs. A.C. de Waal, arts-onderzoeker, okt 2022 t/m dec 2022 |
NVDV |
|
Drs. C. Smit, arts-onderzoeker, dec 2022 t/m okt 2023 |
NVDV |
|
Drs. D.S. Adamse, arts-onderzoeker, jan 2023 t/m okt 2023 |
NVDV |
*Huid Nederland (Nils Berndsen) is betrokken geweest bij de gehele ontwikkeling van de richtlijn. Harteraad heeft niet deelgenomen aan de werkgroepvergaderingen, maar is wel betrokken geweest bij het initieel ophalen en inbrengen van het patiëntenperspectief (Anne-Marie Auwerda) en bij de pressure cooker (Sanne Ruigrok).
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de bijlage ‘’belangenverklaringen’’.
|
Werk-groeplid |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenfunctie(s) |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Acties (voorstel) |
|
Dr. K.P. (Kees-Peter) de Roos; voorzitter wg |
Dermatoloog, DermaPark Uden
|
* Lid European Board of Phlebology UEMS, onbezoldigd * Lid Raad van Comissarissen Dermahaven Rotterdam, bezoldigd |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
3-6-2020 |
|
|
Dr. M.B. (Birgitte) Visch |
Dermatoloog, Rijnstate Ziekenhuis en Centrum Huid en Arbeid
|
* Bestuurslid Penningmeester NVDV, onbezoldigd * Bestuurslid Penningmeester Stichting Beheer Tijdschriften NVDV, onbezoldigd * Bestuurslid Stichting Fonds Onderzoek, onbezoldigd
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
2-6-2020 |
|
|
Dr. C (Bibi) van Montfrans
|
Dermatoloog en opleider afdeling dermatologie Erasmus MC
|
*Voorzitter Patient Working Group EADV. *Lid scientific programming committee EADV co-opted. *Lid EADV school comité. *Lid domeingroep Vaten NVDV *Lid COCOM commissie NVDV
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
25-07-2020 |
|
|
Drs. E.D. (Erik) Ponfoort
|
Vaatchirurg ZGV Ede
|
* Lid diverse ziekenhuis commissies, onbezoldigd
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
17-6-2020 |
|
|
Drs. C.W.K.P. (Carsten) Arnoldussen
|
Cardiothoracaal, vasculair en interventieradioloog, MUMC en Viecuri Medisch Centrum
|
Geen relevante voor deze werkgroep
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
17-6-2020 |
|
|
Prof. Dr. M.W. (Michiel) de Haan
|
Interventieradioloog MUMC
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
9-6-2020 |
|
|
Drs. L. (Lydia) Havekes
|
Waarnemend huisarts, ZZP
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
9-6-2020 |
|
|
Mw. M. (Marlies) Tol
|
Physician Assistant Dermatologie, Mauritskliniek Nijmegen |
Voorzitter vakgroep Dermatologie NAPA, onbezoldigd
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
16-6-2020 |
|
|
Drs. J.C. (Joost) de Schepper |
Directeur eMJe bv.
|
* Bestuurslid NVCZ, onbezoldigd * Docent Dutch HealthTec Academy (DHTA), bezoldigd * Lid Expertisegroep Educatie Compressiezorg Nova Mundo, onbezoldigd
|
* Dienstverband bij eMJe bv.; als compressietherapeut bij het bedrijf adviseer en meet ik therapeutische elastische kousen en andere compressiehulpmiddelen aan. Dit gaat echter altijd op verwijzing van een arts, er is geen directe toegang tot deze hulpmiddelen * Docent DHTA is betaald * verder geen financiële belangen in de branche
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
8-6-2020 |
|
|
Mw. M. Magielse-van Diessen
|
Wondconsulent St. Anna Ziekenhuis Geldrop
|
* Lid bestuur V&VN wondexpertise, onbezoldigd * Lid bestuur WCS decubituscommissie, onbezoldigd |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
25-6-2020 |
|
|
Mw. M. (Mariella) Orsini
|
Verpleegkundig Specialist intensieve zorg, RDGG afdeling vaatchirurgie
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
13-7-2020 |
|
|
Dhr. J.C. (Joost) Koenen
|
Verpleegkundig Specialist binnen vaatchirurgie, ZGT Almelo/Hengelo
|
* ZZP, Koenen verpleegkundig specialist werkzaam bij DermaTwente kliniek te Oldenzaal
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
16-6-2020 |
|
|
Mw. S. (Stella) Amesz
|
Verpleegkundig specialist Zorgbrug House of Wounds
|
* Bestuurslid NOVW
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
5-6-2020 |
|
|
Mw. Y.A.P. (Yvette) Roumen
|
Mede praktijkeigenaar/huide-oedeemtherapeut Huid&Vitaal
|
* Bestuurslid NVH, vacatiegeld
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
17-6-2020 |
|
|
Dhr. N. (Nils) Berndsen
|
* Adviseur control, gemeente Rotterdam *Eigenaar Promenutes (dienstverlening, financieel, informatiemanagement)
|
*Penningmeester Nederlandse vereniging voor mensen met een Wijnvlek of Sturge-Weber syndroom, onbezoldigd * Voorzitter Volkstuinvereniging Tuinderslust, onbezoldigd * Secretaris Stichting Schoolschaak Rotterdam, onbezoldigd * Secretaris (f.t.) Squashvereniging Victoria, onbezoldigd
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
24-6-2020 |
|
|
Dr. J.J.E. (Jannes) van Everdingen
|
Directeur NVDV
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
2-6-2020 |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiënt van patiëntenvereniging Huid Nederland in de werkgroep en de opname van een module over patiëntenvoorlichting. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betreffende patiëntenvereniging.
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst Raming |
Toelichting |
|
Stamvarices |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Aanvullende diagnostiek bij UCV |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Invasieve behandeling bij UCV |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Lokale wondbehandeling bij UCV |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Compressietherapie ter preventie van recidief UCV |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Organisatie van zorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.
Knelpuntenanalyse
In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, NHG, V&VN en Huid Nederland. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage 4.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog
|
|
|
Redelijk
|
|
|
Laag
|
|
|
Zeer laag
|
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, onnauwkeurigheid, en publicatiebias).
C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)
Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).
De GRADE-criteria
In de tabel hieronder zijn de vijf GRADE-criteria nader toelicht.
|
Criterium |
Toelichting |
|
Risk of bias |
Het risico op bias wordt beoordeeld per studie. Bij de gradering wordt beoordeeld of het bewijs is verkregen uit studies met een laag dan wel hoog risico op bias en welk aandeel deze studies hadden in de conclusie (power). |
|
Inconsistentie |
Naarmate resultaten consistent met elkaar zijn, is het vertrouwen in het bewijs groter. Het vertrouwen in het bewijs neemt af als er sprake is van (onverklaarbare heterogeniteit). Er wordt gekeken naar de volgende vormen van heterogeniteit: |
|
Indirect bewijs |
De uitgangspunten van het bewijs moeten zoveel mogelijk overeenkomen met de vraagstelling. Wanneer dit niet het geval is, is er sprake van indirect bewijs en is het vertrouwen in het bewijs kleiner. Dit geldt ook wanneer er geen directe vergelijking tussen de interventie en controle interventie is, maar dit op indirecte wijzen moet worden afgeleid. |
|
Onnauwkeurigheid |
Wanneer de uitkomsten van de onderzoeksvraag zijn gebaseerd op een groot aantal studiedeelnemers en de variantie rondom het gemiddelde effect klein is, is er meer vertrouwen in het resultaat. Er wordt gekeken naar de volgende punten:
Er wordt afgewaardeerd in de volgende gevallen: aangetoond
Er wordt niet afgewaardeerd wanneer de OIS gehaald wordt en het 95%-BI voor de grenzen van een klinisch relevant effect ligt |
|
Publicatiebias |
Wanneer er aanwijzingen zijn dat er systematisch bewijs ontbreekt, wordt het vertrouwen in het gevonden effect verlaagd. |
Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)
Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
|
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse-onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
|
|
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg
Indicatorontwikkeling
Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 11).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.
Autorisatie
De richtlijn is geautoriseerd door: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR), Nederlandse Vereniging Huidtherapeuten (NVH), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlands Vereniging Compressie Zorg (NVCZ), Huid Nederland, Harteraad en de Patiëntenfederatie Nederland op 13-10-2023.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
- Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.