Groeifactoren
Uitgangsvraag
Wordt behandeling met groeifactoren aanbevolen voor patiënten met UCV?
Aanbeveling
Gebruik bij voorkeur geen geconcentreerde groeifactoren bij UCV vanwege het ontbreken van bewijs.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
De bewijskracht is verlaagd tot zeer laag. Er waren geen artikelen gevonden die het gebruik groeifactoren bij veneuze ulcera in niet-arterieel belaste patiënten, die ook aan de overige onderdelen van onze PICO voldeden. Vandaar dat dit artikel van Amato et al. (2019) werd gebruikt, zodat er toch een uitspraak gedaan kan worden over het effect van gebruik van groeifactoren bij veneuze ulcera.
Balans van gewenste en ongewenste effecten
Groeifactoren (PRP 2.0) is een invasieve behandeling waarbij bloed afgenomen wordt, en daardoor tot een meer risicovolle behandeling hoort dan reguliere wondbehandelingen. Het is een behandeling die langer duurt, en die wekelijks uitgevoerd moet worden, waardoor het een lastig inzetbare behandeling is. De maken van de wondbedekker duurt ruim 20 minuten. Deze tijd is niet meegenomen in de kosten.
Professioneel perspectief
Ook groeifactoren (PRP 2.0) therapie is zowel een tijdrovende en invasieve behandeling, die alleen in (poli) klinische setting uitgevoerd kan worden. De studie is verricht bij gemengde arterioveneuze ulcera waarbij de duur van ulcera onbekend is. Meer studies lijken nodig om te kijken of er voor deze behandeling plaats is als aanvullende behandeling voor traag genezende en recalcitrant UCV.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Voor de patiënt moet een afweging gemaakt worden tussen de nadelen van deze behandeling (risicovol, tijdsintensief voor de patiënt) en de mogelijke voordelen (wondgenezing, minder pijn).
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid
Het is een invasieve behandeling, waarvoor specifieke apparatuur op de poli beschikbaar moet zijn en tijdsintensief is. Behandeling lijkt daarom slechts in beperkte mate geschikt om in te zetten, in gespecialiseerde centra.
Rationale voor de aanbeveling
Er is gelimiteerd bewijs over het gebruik van geconcentreerde groeifactoren bij patiënten met een arterioveneuze ulcera. Er zijn geen studies over het gebruik van geconcentreerde groeifactoren bij UCV.
Onderbouwing
Achtergrond
Geconcentreerde groeifactoren is een concentratie van een tweede generatie autologe groeifactoren vergeleken met plaatjesrijk plasma (PRP). Het bevat een multifactoriële stimulatie gezien verschillende fases van het bloed worden gebruikt.
Conclusies
De GRADE evidence tabel van deze vergelijking is terug te vinden in de bijlage ‘‘GRADE tabellen’’.
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: Volledige genezing van een ulcus We zijn onzeker over het effect van geconcentreerde groeifactoren op de volledige wondgenezing bij arterioveneuze ulcera
Amato, 2019 |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: Tijd tot wondgenezing
We zijn onzeker over het effect van het gebruik van geconcentreerde groeifactoren de tijd tot wondgenezing verkort bij een arterioveneus ulcus vergeleken met standaardbehandeling.
Amato, 2019 |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: Pijn
We zijn onzeker over het effect van geconcentreerde groeifactoren op pijn vergeleken met standaardbehandeling bij een arterioveneus ulcus.
Amato, 2019 |
|
Zeer laag |
Uitkomstmaat: Bijwerkingen
We zijn onzeker over het effect van het gebruik van geconcentreerde groeifactoren op bijwerkingen vergeleken met standaardbehandeling.
Amato, 2019 |
Samenvatting literatuur
Er werd één literatuursearch uitgevoerd voor de modules Negatieve druktherapie, Plaatjesrijk plasma en Groeifactoren. Er werden in totaal 320 studies gevonden. Er werden 58 studies geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk is er na full text screening één studies geïncludeerd voor deze module. Specifieke redenen voor exclusie zijn beschreven in de bijlage ‘‘overzicht van geëxcludeerde studies’’.
De geïncludeerde studies was een RCT van Amato et al. (2019). Deze studie werd gebruikt als leidraad voor deze module.
Beschrijving van de studies
De studie van Amato et al. (2019) is een multi-centrum RCT uit Italië, waarbij in totaal 100 patiënten met chronisch gemengde ulcera. Zij werden gedurende 12 weken behandeld en gedurende zes maanden gevolgd. Hierbij werden gemengde ulcera onderzocht: patiënten met arterioveneuze ulcera (E/A : 0,5-0,9).
De 47 patiënten die standaardbehandeling kreeg, werden 12 weken behandeld met natriumhypochloriet oplossing van Dakin/Eusol bedekt met een gaas dat hyaluronzuur bevat. Daarover werd Allevyn® verband en een elastische kous aangebracht voor, welke overdag gedragen werd. Het verschil met de 53 patiënten in de interventiegroep was dat zij geconcentreerde groeifactoren aangebracht kregen nadat de Dakin/Eusol oplossing werd gebruikt.
Risk of Bias
Over het algemeen is het risico op bias onduidelijk. Er werd niet beschreven of de beoordelaar van de uitkomsten was gedetecteerd, waardoor de kans op detectiebias onduidelijk. Tevens is er niet beschreven of de data set (in)compleet was, waardoor de kans op attritiebias niet duidelijk was en was er geen protocol gevonden, waardoor de kans op selectiebias onduidelijk was. Wel was er sprake van een laag risico op selectie bias, doordat de randomisatie en allocatie geblindeerd waren en via software heeft plaatsgevonden. Personeel en patiënten waren op de hoogte van de gegeven behandeling, waardoor de kans op performance bias wel hoog was.
Beschrijving van de resultaten
Volledige genezing van een ulcus
Amato et al. (2019) toonde aan dat 53/53 (100%) ulcera volledig genezen waren gedurende de 12 weken behandeling met geconcentreerde groeifactoren.
De controlegroep met standaardbehandeling bevatte 32/47 (68%) wonden die volledig genezen waren.
Tijd tot wondgenezing
Amato et al. (2019) toonde aan dat er in de interventiegroep volledige wondgenezing optrad binnen 5 weken bij 11 patiënten (20.7%), in 6 weken bij 14 patiënten (26.4%), in 7 weken bij 10 patiënten (18.8%), in 8 weken bij 8 patiënten (15.0%), in 9 weken bij 7 patiënten (13.2%),
in 10 weken bij 2 patiënten (3.7%) en in 11 weken bij 1 patiënt (1.8%).
In de controlegroep trad volledige wondgenezing binnen 5 weken op bij 2 patiënten (4.2%), in 6 weken bij 1 patiënt (2.1%), in 8 weken bij 3 patiënten (6.3%), in 9 weken bij 7 patiënten (14.8%), in 10 weken bij 7 patiënten (14.8%), in 11 weken bij 6 patiënten (13.9%) en na 12 weken bij 15 patiënten (31.9%).
Kwaliteit van leven
De uitkomstmaat kwaliteit voor leven werd niet gerapporteerd in de geïncludeerde studies.
Pijn
Om pijn intensiteit te beoordelen heeft Amato et al. (2019) gebruik gemaakt van de Wong-Baker gezichtenpijn visueel analoge schaal: 0 is geen pijn, 2 is een beetje pijn, 4 is iets meer pijn, 6 is nog meer pijn en 8 is zeer veel pijn. Aan het begin van de studie was er vergelijkbare pijn intensiteit in beide groepen te zien (interventie groep 5.38 +/- 1.35 en controlegroep 5.16 +/- 1.94).
Vanaf de tweede week wordt er een significante verbetering in pijn aangegeven in de interventiegroep (2.88 +/- 0.83) vergeleken met de controlegroep (5.26+ /-1.14; p<0.001). Gemiddeld duurde het 3.4 weken voordat de pijn, die gepaard ging met de genezing van de ulcera, geheel weg was.
Bijwerkingen
Het percentage wondinfecties in ulcera was onduidelijk beschreven in deze studie, waarbij de percentages niet goed te interpreteren waren. Zo werd beschreven dat er in het begin (t=0 weken) significant meer aanwezig in de interventiegroep (74% van de ulcera) vergeleken met de controlegroep (65% van de ulcera; p=0.01). Op T=9 weken had 3/53 patiënten (4% van de ulcera) uit de interventiegroep een wondinfectie, vergeleken met 36/47 patiënten (met in totaal 35% van de ulcera) uit de controlegroep een wondinfectie (p=0.01).
Amato et al. (2019) beschrijven dat er geen sprake was van complicatie of ongunstige effecten zoals huidirritatie, pijn of allergische reacties in de interventiegroep.
Gebruiksgemak
De uitkomstmaat gebruiksgemak werd niet gerapporteerd in de geïncludeerde studies.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor dit onderzoek is de volgende PICO opgesteld:
P: Patiënten met een UCV
I: Groeifactoren
C: Geen behandeling of in vergelijking met een andere behandeling
O: Zie hieronder weergegeven
Uitkomstmaten
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Cruciaal
- Volledige genezing van een ulcus
- Tijd tot wondgenezing
Belangrijk
- Kwaliteit van leven
- Pijn
- Bijwerkingen
- Gebruiksgemak
Zoeken en selecteren
Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases CENTRAL, Embase en Medline. De zoekstrategieën zijn toegevoegd in de bijlage ‘‘zoekstrategieën, PICO en selectiecriteria’’. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:
Inclusiecriteria:
- N ≥ 30
- Ulcus op basis van veneuze insufficiëntie, ongeacht de ernst en omvang
- Prospectieve studieopzet
- Vergelijkend onderzoek
- Beschreven in het Nederlands, Engels, Frans of Duits
- De therapie is beschikbaar in Nederland
- Vanaf 1995
Exclusiecriteria:
- Arteriële of diabetische ulcera
- Ulcus met verschillende onderliggende pathologie (Combinatie met diabetes en/of artherosclerose)
- Groeifactoren versus standaardbehandeling voor UCV
Referenties
- 1 - Amato, B., Farina, M. A., Campisi, S., Ciliberti, M., Donna, V. D., Florio, A., Grasso, A., Miranda, R., Pompeo, F., Farina, E., Serra, R., Cirocchi, R., Calemma, F., Rocca, A., & Compagna, R. (2019). CGF Treatment of Leg Ulcers: a Randomized Controlled Trial. Open medicine (Warsaw, Poland), 14, 959–967. https://doi.org/10.1515/med-2019-0113
Evidence tabellen
Groeifactoren versus standaardbehandeling voor UCV
|
Certainty assessment |
Impact |
Certainty |
Importantie |
||||||
|
Aantal studies |
Studieopzet |
Risk of bias |
Inconsistentie |
Indirect bewijs |
Onnauwkeurigheid |
Andere factoren |
|||
|
Volledige wondgenezing |
|||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstiga |
niet ernstig |
niet ernstig |
zeer ernstigb |
niet gevonden |
53/53 (100%) ulcera waren volledig genezen gedurende de 12 weken behandeling met geconcentreerde groeifactoren. De controlegroep met standaardbehandeling bevatte 32/47 (68%) wonden die volledig genezen waren. |
⨁◯◯◯ |
|
|
Tijd tot wondgenezing |
|||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstigb |
niet ernstig |
niet ernstig |
zeer ernstigc |
niet gevonden |
In de interventiegroep volledige wondgenezing trad binnen 5 weken op bij 11 patiënten (20.7%), in 6 weken bij 14 patiënten (26.4%), in 7 weken bij 10 patiënten (18.8%), in 8 weken bij 8 patiënten (15.0%), in 9 weken bij 7 patiënten (13.2%), in 10 weken bij 2 patiënten (3.7%) en in 11 weken bij 1 patiënt (1.8%). In de controlegroep trad volledige wondgenezing binnen 5 weken op bij 2 patiënten (4.2%), in 6 weken bij 1 patiënt (2.1%), in 8 weken bij 3 patiënten (6.3%), in 9 weken bij 7 patiënten (14.8%), in 10 weken bij 7 patiënten (14.8%), in 11 weken bij 6 patiënten (13.9%) en na 12 weken bij 15 patiënten (31.9%). |
⨁◯◯◯ |
|
|
Pijn |
|||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstigb |
niet ernstig |
niet ernstig |
zeer ernstigc |
niet gevonden |
Om pijn intensiteit te beoordelen heeft Amato et al. (2019) gebruik gemaakt van de Wong-Baker VAS schaal: 0 is geen pijn, 2 is een beetje pijn, 4 is iets meer pijn, 6 is nog meer pijn en 8 is zeer veel pijn. Aan het begin van de studie was er vergelijkbare pijn intensiteit in beide groepen te zien (interventie groep 5.38 +/- 1.35 en controlegroep 5.16 +/- 1.94). Vanaf de tweede week wordt er een significante verbetering in pijn aangegeven in de interventiegroep (2.88 +/- 0.83) vergeleken met de controlegroep (5.26+ /-1.14; p<0.001). Gemiddeld duurde het 3.4 weken voordat de pijn, die gepaard ging met de genezing van de ulcera, geheel weg was. |
⨁◯◯◯ |
|
|
Bijwerkingen |
|||||||||
|
1 |
gerandomiseerde trials |
ernstigb |
niet ernstig |
niet ernstig |
zeer ernstigc |
niet gevonden |
Het percentage wondinfecties in ulcera was in het begin (t=0 weken) significant meer aanwezig in de interventiegroep (74% van de ulcera) vergeleken met de controlegroep (65% van de ulcera; p=0.01). Op T=9 weken had 3/53 patiënten uit de interventiegroep in totaal 4% van de ulcera een wondinfectie, vergeleken met 36/47 patiënten met in totaal 35% van de ulcera een wondinfectie (p=0.01) Amato et al. (2019) beschrijven dat er geen sprake was van complicatie of ongunstige effecten zoals huidirritatie, pijn of allergische reacties in de interventiegroep. |
⨁◯◯◯ |
|
CI: Confidence interval
Uitleg
a. Over het algemeen is het risico op bias onduidelijk. Er werd niet beschreven of de beoordelaar van de uitkomsten was gedetecteerd, waardoor de kans op detectiebias onduidelijk. Tevens is er niet beschreven of de data set (in)compleet was, waardoor de kans op attritiebias niet duidelijk was en was er geen protocol gevonden, waardoor de kans op selectiebias onduidelijk was. Wel was er sprake van een laag risico op selectie bias, doordat de randomisatie en allocatie geblindeerd waren en via software heeft plaatsgevonden. Personeel en patiënten waren op de hoogte van de gegeven behandeling, waardoor de kans op performance bias wel hoog was.
b. Over het algemeen is het risico op bias onduidelijk. Er werd niet beschreven of de beoordelaar van de uitkomsten was gedetecteerd, waardoor de kans op detectiebias onduidelijk. Tevens is er niet beschreven of de data set (in)compleet was, waardoor de kans op attritiebias niet duidelijk was en was er geen protocol gevonden, waardoor de kans op selectiebias onduidelijk was. Wel was er sprake van een laag risico op selectie bias, doordat de randomisatie en allocatie geblindeerd waren en via software heeft plaatsgevonden. Personeel en patiënten waren op de hoogte van de gegeven behandeling, waardoor de kans op performance bias wel hoog was.
c. Er is afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid door het klein aantal patiënten en gezien er geen spreiding is weergegeven.
Randomized controlled trial (RCT)
Beoordeling risk of bias door middel van Cochrane collaboration tool.
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation |
Random sequence generation (selection bias)
(high/unclear/low risk) |
Allocation concealment (selection bias)
(high/unclear/low risk) |
Blinding of participants and personnel (performance bias) All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Blinding of outcome assessor (detection bias) All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Incomplete outcome data (attrition bias) All outcomes
(high/unclear/low risk) |
Selective reporting (reporting bias)
(high/unclear/low risk) |
Other bias
(high/unclear/low risk) |
|
Amato, 2019
|
Patients were randomized by by a software-generated procedure provided by a computerized randomization program with audit trial.
Randomization was implemented by the single coordinator for randomization and was controlled by the principal investigator at University of Naples “Federico II”. Randomization was also indicated in the patient record. |
Low risk |
Low risk |
High risk, Patients and personnel were aware of the treatment given |
Unclear Not reported
|
Unclear (not reported) |
Previous published protocol could not be found.
High risk Standard deviations/95% CI’s were not reported, making it unable to include data in meta-analysis |
|
Tabellen karakteristieken geselecteerde studies
|
Study reference
|
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Amato, 2019 |
Type of study: Multi-centre RCT
Country: Italy
Source of funding: not described
Inclusion criteria: - venous insufficiency (whose diagnosis was evidenced by a clinical and an echo-doppler examination of venous district of the lower limbs, as well as by the typical ulcer location - the medial region of the ankle)
- chronic obstructive arterial disease (whose diagnosis was also evidenced by a clinical and instrumental examination showing the second stage of Rutherford classification peripheral arterial disease, with an ankle / arm pressure index between 0.5 and 0.9 at the affected limb
Exclusion criteria: extension or onset of severe ulcer infection and amputation or revascularization surgery |
N total at baseline: 100 Intervention: 53 Control:47
Important prognostic factors1: age ± SD: I: Male: 62+/-9 Female: 71+/-12 C: Male: 65+/-5 Female 69+/-10
Sex: I: 34% M C: 34% M
Wound size (cm2) I: 24+/-16 C: 22+/-9
Groups comparable at baseline No p-value described. However, based on the information the groups seem comparable |
Describe intervention (treatment/procedure/test): Concentrated Growth Factors (CGF)
once a week, for a 12 weeks period (or less in case of ulcer healing):
1. Cleansing with physiological solution at a temperature between 34 and 37° C; 2. Dakin’s solution pack (sodium hypochlorite diluted 0.05%) for 5 min.; 3. Direct application of the CGF gel on the wound; 4. Covering of CGF with gauze containing hyaluronic acid; 5. Subsequent covering with an advanced absorbent and impermeable medication (Allevyn Adhesive ®); 6. Application of a containment sock (day and night) and of an elastic leg (18 mmHg at the ankle, personal measure), only during the day |
Describe control (treatment/procedure/test):
The dressing was carried out with the same protocol (as intervention), devoid of only point 3, the CGF application |
Length of follow-up: 6 months
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data:
Not reported |
Outcome measures and effect size
Primary: ulcer healing
Intervention group: complete wound healing was found in all patients (53/53) during the first 12 weeks of observation.
Control group: ulcer healing occurred only in 32 out of this 47 patients (68% of cases).
Secondary end-point: the presence and variation of ulceration pain
Pain using VAS score: initially homogeneous in the two study groups (5.38 +/- 1.35 in intervention group and 5.16 +/- 1.94 in control group). Starting from the second week a significant improvement (p <0.001) of pain symptoms in Intervention group patients (2.88 +/- 0.83) compared to those of control group, (5.26+ /-1.14). Complete disappearance of pain accompanied the healing of the ulcer at an average 3.4 week |
|
Exclusies na full tekst screening.
|
Artikel |
Reden van exclusie |
|
Huidtransplantatie en debridement |
|
|
Budamakuntla 2017 |
Onvoldoende patiënten aantal (n=15) en niet vergelijkend |
|
Campbell 2014 |
Madentherapie |
|
Cedef 2018 |
Case report, Franstalig |
|
Contreras-Ruiz 2016 |
Madentherapie |
|
Davies 2015 |
Madentherapie |
|
De Angelis 2019 |
Combinatietherapie met dermal substitute |
|
Doerler 2012 |
Systematische review, relevante studies reeds meegenomen |
|
Everts 2017 |
17,9% veneuze etiologie |
|
Ferrer-Sola 2017 |
9,4% veneuze etiologie |
|
Fourgeaud 2016 |
36% veneuze etiologie, incorrect studiedesign en franstalig artikel |
|
Greaves 2013 |
Onvoldoende patiënten aantal (n=20) en irrelevante vergelijking |
|
Gualdi 2016 |
Onvoldoende patiënten aantal (n=5) |
|
Hall 2019 |
Geen full tekst beschikbaar |
|
Herberger 2011 |
Aandeel veneuze etiologie niet helder |
|
Hoppe 2012 |
SR debridement, Gethin 2015 gekozen als leidende SR |
|
Humrich 2018 |
Onvoldoende aandeel veneuze etiologie |
|
Jimenez-Hernandez 2014 |
Onvoldoende patiënten aantal |
|
Jprn 2011 |
Madentherapie |
|
Kadia 2017 |
Onvoldoende patiënten aantal (n=13) |
|
Klebuc 2017 |
Narrative review |
|
Landsman 2016 |
Irrelevante uitkomstmaat |
|
Lauchli 2014 |
Irrelevante vergelijking (verschillende dressings bij graft) |
|
Ma 2014 |
Irrelevante uitkomstmaat |
|
Madhok 2013 |
Oudere SR |
|
Martinez 2016 |
Voldoet niet geheel aan inclusie criteria |
|
Maslowski 2020 |
Pilot studie met onvoldoende patiënten |
|
Morton 2013 |
Guideline, niet gespecificeerd voor chirurgische wondbehandeling |
|
Mudge 2014 |
Madentherapie |
|
NCT0174305, 2012 |
Geen studieresultaten beschikbaar |
|
NCT02148302, 2014 |
Unpublished data |
|
NCT03881267, 2019 |
Ongoing trial (recruitment phase) |
|
Pla Sanchez 2019 |
Geen vergelijkend studiedesign en onvoldoende patiënten aantal (n=12) |
|
Salome, Blanes 2014 |
Uitkomstmaat genezingstendens ontbreekt |
|
Salome, Magela 2014 |
Uitkomstmaat genezingstendens ontbreekt |
|
Salome 2013 |
Uitkomstmaat genezingstendens ontbreekt |
|
Shi 2014 |
Madentherapie |
|
Stott 2016 |
Samenvatting artikel Gethin |
|
Williams 2019 |
Case report |
|
Nelson 2016 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Andrejuk, 2016 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Blumberg, 2012 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Conde-Montero, 2020 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Obermayer, 2016 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Serra, 2012 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Serra, 2016 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Tzaneva, 2014 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Wilcox, 2013 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Rainys 2019 |
Voldoet niet aan patiëntenpopulatie |
|
Shen 2019 |
Voldoet niet aan patiëntenpopulatie |
|
|
|
|
Topical agents & dressings |
|
|
Betts, 2018 |
Conference abstract |
|
Ctri (Gojiva), 2018 |
Ongoing trial |
|
Ctri (Vamlapana), 2019 |
Trial in fase van includeren patiënten |
|
DIssemond (b), 2020 |
Narratieve review |
|
Dissemond (c), 2020 |
Arteriële en veneuze etiologie samengenomen |
|
Elgarhy, 2020 |
Groot aandeel DM |
|
Givol, 2019 |
Irrelevante behandeling + dierstudies |
|
Hongrang, 2019 |
Geen full tekst beschikbaar |
|
Jull, 2018 |
Studie protocol |
|
Kkq2h (silver hydrofibrate), 2019 |
Ongoing trial (not yet recruiting) |
|
Miles, 2019 |
Studie protocol |
|
Moreno-eutimo, 2018 |
Diagnose VLU onduidelijk |
|
Morilla-Herrera, 2020 |
Studie protocol |
|
NCT03662997 (3 multi-layered foam dressings) |
Ongoing trial (no results posted) |
|
NCT03589586 (dermacell) |
Ongoing trial (recruiting) |
|
NCT03596112 (wound dressing compare) |
Ongoing trial (no results posted) |
|
NCT03621592 (wound dressing compare) |
Ongoing trial (recruiting) |
|
NCT03903692 (MPS and CMC dressings) |
Ongoing trial (recruiting) |
|
NCT04078555 (ENERGI-F703 GEL) |
Ongoing trial (not yet recruiting) |
|
NCT04198441 (omeza protocol) |
Ongoing trial (recruiting) |
|
NCT03881267 (skin-TE) |
Ongoing trial (recruiting) |
|
NCT04178525 (chitosan gel) |
Ongoing trial (recruiting) |
|
Pactrial, 2019 |
Ongoing trial (no results posted) |
|
Probst, 2019 |
Irrelevante behandeling (timolol) |
|
Purcell, 2018 |
Aandeel veneuze etiologie onduidelijk |
|
Raju, 2019 |
Veneuze etiologie 1/3, maar niet uitgesplitst in resultaten |
|
Sigal, 2019 |
Geen vergelijkende studie |
|
Westby, 2018 |
Irrelevante uitkomstmaat |
|
Yeowell, 2018 |
Conference abstract |
|
Zelenikova, 2019 |
Onvoldoende VLU + groot deel icm DM |
|
Zhang, 2019 |
Irrelevante therapie en aandeel veneuze etiologie onduidelijk |
|
Atias, 2020 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Bianchi, 2018 (skin grafts) |
Voldoet niet aan PICO |
|
Cazzell, 2019 (skin grafts) |
Voldoet niet aan PICO |
|
Colenci, 2019 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Dissemond (a), 2020 |
Voldoet niet aan PICO |
|
|
|
|
Overige behandelingen |
|
|
Arvensen 2017 |
Case series met 11 patiënten |
|
Barrientos, 2014 |
Niet gespecificeerd voor veneuze etiologie |
|
Bradbury, 2015 |
Case series |
|
Brinkert, 2013 |
Combinatietherapie NPWT en saline oplossing |
|
Cetinkava, 2020 |
Combinatiebehandeling HA+SA+NPWT |
|
Couture, 2016 |
Geen vergelijkende studie |
|
Cuomo, 2017 |
Experimenteel VAC device |
|
De Angelis, 2019 |
Veneuze etiologie niet gespecificeerd |
|
Driver, 2016 |
Kosteneffectiviteitsstudie |
|
Egemen, 2012 |
Geen vergelijkende studie, n=20 |
|
Elheneidy, 2016 |
Geen relevante behandeling |
|
Etugoy, 2018 |
Editorial |
|
Gonzalez, 2017 |
Handcrafted VAC device (niet gestandaardiseerd) |
|
Greer, 2013 |
SR niet gespecificeerd voor veneuze etiologie |
|
Hanumanthappa, 2012 |
Aandeel veneuze etiologie slechts 10% |
|
Hesseler, 2019 |
SR niet gespecificeerd voor veneuze etiologie (studies voor UCV zijn in richtlijn geïncludeerd) |
|
Huang, 2011 |
Geen full tekst beschikbaar |
|
Kirsner, 2020 |
Kosteneffectiviteitsstudie |
|
Kiwanuka, 2012 |
Narratieve review |
|
Lima, 2017 |
Onvoldoende aandeel veneuze etiologie |
|
Marston, 2015 |
Mechanische vs. Elektrische NPWT |
|
Milek, 2019 |
DM |
|
Morimoto, 2012 |
Narratieve review |
|
Morimoto, 2013 |
Case series met 13 patiënten |
|
O’Connell, 2012 |
Narratieve review |
|
Otero, 2018 |
Conference abstract |
|
Rivers, 2014 |
Narratieve review |
|
San Sebastian, 2014 |
Studieprotocol |
|
Santoro, 2018 |
Conference abstract |
|
Schintler, 2012 |
Oude SR+MA NPWT |
|
Semenic, 2018 |
Onvoldoende patiëntenaantal en diagnostische criteria UCV niet helder |
|
Stone, 2020 |
DM |
|
Stryia, 2015 |
Geen full tekst beschikbaar |
|
Tan, 2018 |
Gecombineerde behandeling VAC+GF, niet gespecificeerd voor ulcera met veneuze etiologie |
|
Tawfick, 2019 |
Conference abstract |
|
Wu, 2018 |
N=4, geen vergelijkende studie |
|
Yuvarsi, 2020 |
Geen full tekst beschikbaar |
|
Zollino, 2017 |
Geen relevante behandeling |
|
Nelson, 2016 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Dabiri, 2013 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Westby, 2016 (CR protease modulerende matrix VLU) |
Voldoet niet aan PICO |
|
Xia, 2019 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Alvarez, 2020 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Armstrong, 2012 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Bianchi, 2018 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Bianchi, 2019 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Burgos-Alonso, 2018 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Elbarbary, 2020 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Harding, 2013 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Kirsner, 2019 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Lantis, 2013 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Moneib, 2018 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Serena, 2014 |
Voldoet niet aan PICO |
|
Escamilla 2017 |
Voldoet niet aan uitkomstmaat |
|
Burgos-Alonso, 2017 |
Voldoet niet aan PICO |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-10-2023
Laatst geautoriseerd : 13-10-2023
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn Veneuze Pathologie en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Aanleiding
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie werd de richtlijn Veneuze pathologie uit 2014 modulair herzien in 2023. De laatste jaren zijn er meer gegevens bekend omtrent de resultaten van de nieuwere behandelingsmogelijkheden die maken dat de Overkoepelde richtlijn veneuze pathologie uit 2014 aan herziening toe is. Zodoende heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) wederom gelden vrijgemaakt op hun begroting en besloten de richtlijn te herzien, dit in samenwerking met veldpartijen.
Voor patiënten is goede uitleg over de behandelopties en de daarbij te maken afwegingen van belang. Relevante te bespreken onderwerpen zijn onder meer: voor- en nadelen of risico’s van de verschillende behandelopties, waaronder impact van de ingreep, pijn, herstelperiode, gevolgen voor functioneren en andere voor de patiënt van belang zijn de aspecten. In het kader van samen beslissen stelt de behandelaar in samenspraak met de patiënt vast aan welke informatie hij/zij behoefte heeft, welke afwegingen voor de patiënt van belang zijn en de mate waarin de patiënt deze afweging wil en kan maken.
Afbakening onderwerp
In deze richtlijn worden adviezen gegeven ten aanzien van diagnostiek en behandeling van veneuze pathologie en dient als leidraad voor de dermatoloog en andere zorgprofessionals die in aanraking komen met patiënten met varices en veneuze ulcera.
Definities
Oedeemtherapeut
Wanneer in de richtlijn de term ‘oedeemtherapeut’ wordt gebruikt, bedoelt de werkgroep alle zorgverleners die bevoegd zijn oedeemtherapie te praktiseren. In Nederland mogen twee beroepsgroepen de titel oedeemtherapeut dragen na het volbrengen van een erkende cursus: de huid- en oedeemtherapeut en de fysiotherapeut.
Compressietherapie
Compressietherapie betekent letterlijk drukbehandeling. In deze richtlijn wordt hiermee bedoeld het aanbrengen van drukmiddelen die de veneuze en lymfatische afvloed bevorderen. In de praktijk wordt vaak gesproken van ambulante compressie, omdat het samengaan van de comprimerende werking van het aangelegde verband en de pompwerking van de spieren het beoogde resultaat tot stand brengt. Men onderscheidt verschillende compressiemiddelen, waaronder diverse types zwachtels (niet-elastische compressie), therapeutisch elastische kousen (TEK), intermitterende pneumatische compressie (IPC) pompen en adjustable compression devices (ACD).
Aanmeter
De aanmeter is in deze richtlijn de zorgprofessional die TEK en/of andere compressiehulpmiddelen aanmeet en levert. In Nederland mogen compressiehulpmiddelen alleen aangemeten worden na het behalen van een erkend diploma. Dit is een discipline met aantekening voor compressietherapeut, dit kan bijvoorbeeld een oedeemtherapeut zijn. Het verdient sterk de voorkeur dat de aanmeter direct bij het behandelproces betrokken is om een adequaat compressiehulpmiddel te kunnen verstrekken. Vaak zal de betrokken oedeemtherapeut (huidtherapeut of oedeemfysiotherapeut) uit service oogpunt ook de gewenste compressiehulpmiddelen aanmeten en leveren. In dit geval heeft die persoon ook de functie van aanmeter en wordt die ook zo genoemd.
Doel en doelgroep
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met veneuze pathologie.
Doelgroep
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. Voor een volledig overzicht van voorgaande werkgroepen en alle betrokken partijen wordt verwezen naar de bijlage ‘’overzicht wegroepen en betrokken partijen’’.
|
Werkgroepleden Richtlijn Veneuze pathologie – versie 2023 |
Vereniging |
|
Dr. K.P. de Roos, dermatoloog, voorzitter |
NVDV |
|
Dr. M.B. Visch, dermatoloog |
NVDV |
|
Dr. C van Montfrans, dermatoloog |
NVDV |
|
Drs. E.D. Ponfoort, vaatchirurg |
NVVH |
|
Drs. C.W.K.P. Arnoldussen, interventieradioloog |
NVVR |
|
Prof. Dr. M. W. de Haan, radioloog |
NVVR |
|
Drs. L. Havekes, huisarts |
NHG |
|
Drs. J.C. de Schepper, compressie-expert |
NVCZ |
|
Mw. M. Tol, physician assistant Dermatologie |
NAPA |
|
Mw. M. Magielse-van Diessen, wondconsulent |
V&VN |
|
Dhr. J.C. Koenen, verpleegkundigspecialist |
V&VN |
|
Mw. M. Orsini, verpleegkundigspecialist |
V&VN |
|
Mw. S. Amesz, verpleegkundigspecialist |
NOvW (inactief) |
|
Mw. Y.A.P. Roumen, oncologie-, oedeem- en huidtherapeut |
NVH |
|
Dhr. N. Berndsen, patiëntvertegenwoordiger* |
Huid NL, NvWSWs |
|
Ondersteuning werkgroep Richtlijn Veneuze pathologie |
|
|
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog |
NVDV |
|
Dr. A. van Enst, klinisch epidemioloog |
NVDV |
|
Drs. L. Vos, arts-onderzoeker, mei 2020 t/m juli 2021 |
NVDV |
|
Drs. Esther van Veen, arts-onderzoeker, sep 2021 t/m mei 2022 |
NVDV |
|
Drs. Y. Chao Weng, arts-onderzoeker, feb 2022 t/m dec 2022 |
NVDV |
|
Drs. A.C. de Waal, arts-onderzoeker, okt 2022 t/m dec 2022 |
NVDV |
|
Drs. C. Smit, arts-onderzoeker, dec 2022 t/m okt 2023 |
NVDV |
|
Drs. D.S. Adamse, arts-onderzoeker, jan 2023 t/m okt 2023 |
NVDV |
*Huid Nederland (Nils Berndsen) is betrokken geweest bij de gehele ontwikkeling van de richtlijn. Harteraad heeft niet deelgenomen aan de werkgroepvergaderingen, maar is wel betrokken geweest bij het initieel ophalen en inbrengen van het patiëntenperspectief (Anne-Marie Auwerda) en bij de pressure cooker (Sanne Ruigrok).
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de bijlage ‘’belangenverklaringen’’.
|
Werk-groeplid |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenfunctie(s) |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Acties (voorstel) |
|
Dr. K.P. (Kees-Peter) de Roos; voorzitter wg |
Dermatoloog, DermaPark Uden
|
* Lid European Board of Phlebology UEMS, onbezoldigd * Lid Raad van Comissarissen Dermahaven Rotterdam, bezoldigd |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
3-6-2020 |
|
|
Dr. M.B. (Birgitte) Visch |
Dermatoloog, Rijnstate Ziekenhuis en Centrum Huid en Arbeid
|
* Bestuurslid Penningmeester NVDV, onbezoldigd * Bestuurslid Penningmeester Stichting Beheer Tijdschriften NVDV, onbezoldigd * Bestuurslid Stichting Fonds Onderzoek, onbezoldigd
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
2-6-2020 |
|
|
Dr. C (Bibi) van Montfrans
|
Dermatoloog en opleider afdeling dermatologie Erasmus MC
|
*Voorzitter Patient Working Group EADV. *Lid scientific programming committee EADV co-opted. *Lid EADV school comité. *Lid domeingroep Vaten NVDV *Lid COCOM commissie NVDV
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
25-07-2020 |
|
|
Drs. E.D. (Erik) Ponfoort
|
Vaatchirurg ZGV Ede
|
* Lid diverse ziekenhuis commissies, onbezoldigd
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
17-6-2020 |
|
|
Drs. C.W.K.P. (Carsten) Arnoldussen
|
Cardiothoracaal, vasculair en interventieradioloog, MUMC en Viecuri Medisch Centrum
|
Geen relevante voor deze werkgroep
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
17-6-2020 |
|
|
Prof. Dr. M.W. (Michiel) de Haan
|
Interventieradioloog MUMC
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
9-6-2020 |
|
|
Drs. L. (Lydia) Havekes
|
Waarnemend huisarts, ZZP
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
9-6-2020 |
|
|
Mw. M. (Marlies) Tol
|
Physician Assistant Dermatologie, Mauritskliniek Nijmegen |
Voorzitter vakgroep Dermatologie NAPA, onbezoldigd
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
16-6-2020 |
|
|
Drs. J.C. (Joost) de Schepper |
Directeur eMJe bv.
|
* Bestuurslid NVCZ, onbezoldigd * Docent Dutch HealthTec Academy (DHTA), bezoldigd * Lid Expertisegroep Educatie Compressiezorg Nova Mundo, onbezoldigd
|
* Dienstverband bij eMJe bv.; als compressietherapeut bij het bedrijf adviseer en meet ik therapeutische elastische kousen en andere compressiehulpmiddelen aan. Dit gaat echter altijd op verwijzing van een arts, er is geen directe toegang tot deze hulpmiddelen * Docent DHTA is betaald * verder geen financiële belangen in de branche
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
8-6-2020 |
|
|
Mw. M. Magielse-van Diessen
|
Wondconsulent St. Anna Ziekenhuis Geldrop
|
* Lid bestuur V&VN wondexpertise, onbezoldigd * Lid bestuur WCS decubituscommissie, onbezoldigd |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
25-6-2020 |
|
|
Mw. M. (Mariella) Orsini
|
Verpleegkundig Specialist intensieve zorg, RDGG afdeling vaatchirurgie
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
13-7-2020 |
|
|
Dhr. J.C. (Joost) Koenen
|
Verpleegkundig Specialist binnen vaatchirurgie, ZGT Almelo/Hengelo
|
* ZZP, Koenen verpleegkundig specialist werkzaam bij DermaTwente kliniek te Oldenzaal
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
16-6-2020 |
|
|
Mw. S. (Stella) Amesz
|
Verpleegkundig specialist Zorgbrug House of Wounds
|
* Bestuurslid NOVW
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
5-6-2020 |
|
|
Mw. Y.A.P. (Yvette) Roumen
|
Mede praktijkeigenaar/huide-oedeemtherapeut Huid&Vitaal
|
* Bestuurslid NVH, vacatiegeld
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
17-6-2020 |
|
|
Dhr. N. (Nils) Berndsen
|
* Adviseur control, gemeente Rotterdam *Eigenaar Promenutes (dienstverlening, financieel, informatiemanagement)
|
*Penningmeester Nederlandse vereniging voor mensen met een Wijnvlek of Sturge-Weber syndroom, onbezoldigd * Voorzitter Volkstuinvereniging Tuinderslust, onbezoldigd * Secretaris Stichting Schoolschaak Rotterdam, onbezoldigd * Secretaris (f.t.) Squashvereniging Victoria, onbezoldigd
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
24-6-2020 |
|
|
Dr. J.J.E. (Jannes) van Everdingen
|
Directeur NVDV
|
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
2-6-2020 |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiënt van patiëntenvereniging Huid Nederland in de werkgroep en de opname van een module over patiëntenvoorlichting. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betreffende patiëntenvereniging.
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst Raming |
Toelichting |
|
Stamvarices |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Aanvullende diagnostiek bij UCV |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Invasieve behandeling bij UCV |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Lokale wondbehandeling bij UCV |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Compressietherapie ter preventie van recidief UCV |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Organisatie van zorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.
Knelpuntenanalyse
In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, NHG, V&VN en Huid Nederland. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage 4.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog
|
|
|
Redelijk
|
|
|
Laag
|
|
|
Zeer laag
|
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, onnauwkeurigheid, en publicatiebias).
C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)
Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).
De GRADE-criteria
In de tabel hieronder zijn de vijf GRADE-criteria nader toelicht.
|
Criterium |
Toelichting |
|
Risk of bias |
Het risico op bias wordt beoordeeld per studie. Bij de gradering wordt beoordeeld of het bewijs is verkregen uit studies met een laag dan wel hoog risico op bias en welk aandeel deze studies hadden in de conclusie (power). |
|
Inconsistentie |
Naarmate resultaten consistent met elkaar zijn, is het vertrouwen in het bewijs groter. Het vertrouwen in het bewijs neemt af als er sprake is van (onverklaarbare heterogeniteit). Er wordt gekeken naar de volgende vormen van heterogeniteit: |
|
Indirect bewijs |
De uitgangspunten van het bewijs moeten zoveel mogelijk overeenkomen met de vraagstelling. Wanneer dit niet het geval is, is er sprake van indirect bewijs en is het vertrouwen in het bewijs kleiner. Dit geldt ook wanneer er geen directe vergelijking tussen de interventie en controle interventie is, maar dit op indirecte wijzen moet worden afgeleid. |
|
Onnauwkeurigheid |
Wanneer de uitkomsten van de onderzoeksvraag zijn gebaseerd op een groot aantal studiedeelnemers en de variantie rondom het gemiddelde effect klein is, is er meer vertrouwen in het resultaat. Er wordt gekeken naar de volgende punten:
Er wordt afgewaardeerd in de volgende gevallen: aangetoond
Er wordt niet afgewaardeerd wanneer de OIS gehaald wordt en het 95%-BI voor de grenzen van een klinisch relevant effect ligt |
|
Publicatiebias |
Wanneer er aanwijzingen zijn dat er systematisch bewijs ontbreekt, wordt het vertrouwen in het gevonden effect verlaagd. |
Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)
Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.
|
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse-onderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
|
|
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg
Indicatorontwikkeling
Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 11).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.
Autorisatie
De richtlijn is geautoriseerd door: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR), Nederlandse Vereniging Huidtherapeuten (NVH), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlands Vereniging Compressie Zorg (NVCZ), Huid Nederland, Harteraad en de Patiëntenfederatie Nederland op 13-10-2023.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
- Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.