Vaardigheden sedatieteam PSA bij volwassenen
Uitgangsvraag
Welke vaardigheden moet een niet-anesthesioloog bezitten voor het veilig uitvoeren van lichte, matige respectievelijk diepe sedatie?
Aanbeveling
Om een veilige en effectieve PSA te kunnen uitvoeren moet een arts, niet-anesthesioloog, PSA-praktijkspecialist of physician assistent* die een PSA uitvoert, waarbij sprake is van matige of diepe sedatie over de volgende kennis en vaardigheden beschikken:
- Het kennen van de indicaties, contra-indicaties en noodzakelijke voorzorgsmaatregelen van de toegepaste PSA-techniek.
- Het toepassen van een vorm van PSA die optimaal past bij de procedure en de patiënt.
- Grondige kennis van en regelmatige ervaring met het gebruik van de toegepaste medicatie.
- Het verrichten van een preprocedurele screening met daarin een systematische en correcte risicoanalyse.
- Het informeren van de patiënt, ouders of verzorgers over de PSA-techniek, de effecten en mogelijk ongewenste effecten.
- Het garanderen van de noodzakelijke monitoring van vitale parameters en het kunnen beoordelen en interpreteren van de monitorgegevens.
- Het beoordelen en interpreteren van de sedatiediepte.
- Het organiseren van een bewaakte recoveryfase en het kunnen definiëren van ontslagcriteria.
- Het registreren en bewaken van het zorgproces en de resultaten, inclusief effectiviteit, vitale parameters, bewustzijn en neveneffecten.
- Het kennen en door herhaalde training beheersen van technieken in Advanced Life Support en technieken bedoeld om een open luchtweg te garanderen en maskerbeademing te verrichten.
* Zoals elders aangegeven (module ‘Verantwoordelijkheden PSA’) kan een deel van deze vaardigheden door de arts overgedragen worden aan daarvoor opgeleidde en bekwaam geachte personen (zie taakoverdracht in de module ‘Verantwoordelijkheden PSA’).
Overwegingen
Zowel uit gegevens van de literatuur als uit ervaringen in de praktijk is duidelijk dat het optreden van PSA-gerelateerde incidenten correleert met de gezondheidstoestand van de patiënt en met het beoogde sedatieniveau. Dat brengt met zich mee dat de kennis en vaardigheden van degene die de PSA toepast voor matig tot diepe sedatie van een hoger niveau moet zijn dan is vereist voor anxiolyse en/of lichte sedatie. Een geobstrueerde ademweg en apneu, zijn na saturatiedaling de meest voorkomende incidenten. Gezien het feit dat deze incidenten binnen enkele minuten kunnen leiden tot ernstige hypoxie, is het uitermate belangrijk dat de niet-anesthesioloog die de PSA toepast deze incidenten direct kan herkennen en zelf kan behandelen. Daarnaast dient een patiënt een IV toegang te hebben om bijvoorbeeld antagonisten toe te dienen of vochttherapie te geven bij hypotensie. Het moge duidelijk zijn dat vereiste vaardigheden verder gaan dan het opvangen van incidenten en complicaties, en dat het welslagen van een veilige en effectieve PSA mede competenties vraagt op het gebied van communicatie, organisatie en documentatie. Een laagdrempelige consultatie mogelijkheid van en/of assistentie mogelijkheid door een anesthesioloog is dus een belangrijke veiligheidsconditie. De noodzakelijke kennis en vaardigheden zijn in de hieronder vermelde aanbevelingen meegenomen, waarbij de argumentatie gevonden kan worden in de overige modules van deze richtlijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Het doel van de PSA door niet-anesthesiologen moet zijn: het bieden van een kwalitatief hoogwaardige en veilige PSA aan een grotere groep patiënten die diagnostische of therapeutische ingrepen ondergaan dan voorheen mogelijk was.
De betrokken PSA-praktijkspecialist zal daartoe tevens patiënten die diagnostische of therapeutische ingrepen onder PSA dienen te ondergaan moeten kunnen screenen op geschiktheid voor PSA door een niet-anesthesioloog. Hij of zij zal voorlichting en advies moeten kunnen geven aan patiënten die diagnostische of therapeutische ingrepen onder PSA ondergaan en zelfstandig PSA verzorgen bij volwassen patiënten zonder of met slechts milde bijeenkomende aandoeningen (ASA I of II).
De arts, niet-anesthesioloog, PSA-praktijkspecialist of physician assistent anesthesiologie die deze PSA’s gaat uitvoeren zal aan bepaalde eisen moeten voldoen. Hij of zij zal kennis moet hebben van algemene en specifieke PSA technieken, de anatomie van het interventie gebied en van farmacokinetiek en farmacodynamiek. Tevens zal hij/zij kennis moeten hebben om de preprocedurele risico inschatting goed te kunnen uitvoeren. Hij of zij moet kennis hebben van de bewaking van de vitale functies en eventuele therapeutische ingrepen. Reanimatie technieken op BLS (Basic Life Support) en ALS (Advanced Life Support) niveau horen daarbij.
ALS:
- vroegtijdig herkenning van een naderende cardiale en/of respiratoire arrest
- diagnosticeren en behandelen van peri-arrest aritmieën (bradycardieën, tachycardieën)
- deelvaardigheden als beademing, aanleggen infuus, ritmeherkenning, defibrillatie, cardioversie en medicatietoediening uit te voeren
- een reanimatie met toepassing van specialistische reanimatiehandelingen uit te voeren
- op basis van reanimatiebevindingen een hypothese te vormen en daar consequenties aan te verbinden
APLS/PALS:
- idem ALS, maar dan bij kinderen.
BLS:
- kunnen herkennen van abnormale ademhaling, respiratoire en/of circulatoire arrest
- vrijmaken van de luchtweg (hyperextensie, chin-lift)
- verwijderen van een corpus alienum in de luchtwegen middels de Heimlich manoeuvre en stoten tussen de schouderbladen.
- vroegtijdig (laten) alarmeren van het reanimatieteam of ambulance
- opstarten van een reanimatie
- uitvoeren van mond-op-mond (of mond-op-masker) beademing, hartmassage.
Conclusies
|
Niveau 2 |
PSA-gerelateerde incidenten komen frequent voor (0,7-51%). Ze kunnen door tijdig handelen door getrainde niet-anesthesiologen en verpleegkundigen goed worden opgevangen zonder dat dit tot complicaties hoeft te leiden. Deze training bestaat uit monitoring van de patiënt, basis luchtwegmanagement en Basic Life Support en, indien matige tot diepe sedatie het doel is, Advanced Life Support.
A2 Bhalla 2006 B Heuss 2003a, Sacchetti 2007 |
Samenvatting literatuur
Er zijn geen studies gevonden waarin op vergelijkende wijze de vereiste vaardigheden van niet-anesthesiologen zijn onderzocht. Tabel 1 in de module ‘Morbiditeit en veiligheid PSA bij volwassenen’ laat een overzicht zien van incidenten waarvoor interventies nodig zijn (luchtwegmanoeuvres, maskerbeademing, vochttoediening, gebruik van een antagonist). Interventies komen in 0,06-16% van de procedurele sedaties voor en konden door de niet-anesthesioloog zelf worden opgelost. Ook bij matige sedatie moest in sommige gevallen maskerbeademing worden toegepast. Het totaal aantal incidenten ligt tussen 0,7 en 51%, het betrof meestal tijdelijke saturatiedalingen.
Gezien de frequentie van optreden moet de persoon die PSA toepast de volgende incidenten kunnen herkennen en behandelen:
- Saturatiedaling: stimulatie, zuurstof therapie c.q. maskerbeademing
- Apneu: stimulatie, maskerbeademing met extra zuurstof toediening.
- Luchtwegobstructie: luchtwegmanoeuvres (chinlift, headtilt, jaw thrust).
- Hypotensie: IV toegang, vochttoediening.
- Diversen: toedienen van antagonisten.
Zoeken en selecteren
Zie de module ‘Morbiditeit Mortaliteit en Veiligheid van PSA’.
Referenties
- ASA Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by NonAnesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96: 1004-17.
- Bhalla A, Sood A, Sachdeva A, et al. Cardiorespiratory compromise under conscious sedation during upper gastrointestinal endoscopy. J Coll Physicians Surg Pak. 2006; 16(9): 585-9.
- CBO Sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen. Kwaliteitsinstituut CBO, 1998.
- Cheung KW, Watson ML, Field S, Campbell SG. Aspiration Pneumonitis Requiring Intubation After Procedural Sedation and Analgesia: A Case Report Ann Emerg Med; 2007 Apr ; 49(4): 462-4
- Davis DP, Hamilton RS, Webster TH. Reversal of midazolam-induced laryngospasm with flumazenil. Ann Emerg Med. 1998; 32(2): 263-5.
- Frazee BW, Park RS, Lowery D, Baire M. Propofol for deep procedural sedation in the ED. Am J Emerg Med. 2005; 23(2): 190-5.
- Heuss LT, Schnieper P, Drewe J, et al. Conscious sedation with propofol in elderly patiënts: a prospective evaluation. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Jun 15; 17(12): 1493-1501.
- Heuss LT, Schnieper P, Drewe J, et al. Safety of propofol for conscious sedation during endoscopic procedures in high-risk patiënts-a prospective, controlled study. Am J Gastroenterol. 2003 Aug; 98(8): 1751-7.
- Holzman RS, Cullen DJ, Eichhorn JH, Philip JH: Guidelines for sedation by nonanesthesiologists during diagnostic and therapeutic procedures. The Risk Management Committee of the Department of Anaesthesia of Harvard Medical School. J.Clin.Anesth. 1994; 6: 265-76.
- Martin ML, Lennox PH: Sedation and analgesia in the interventional radiology department. J.Vasc.Interv.Radiol. 2003; 14: 1119-28.
- Miner JR, Danahy M, Moch A, et al. Randomized Clinical Trial of Etomidate Versus Propofol for Procedural Sedation in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2007 Jan; 49(1): 15-22.
- Mohri-Ikuzawa Y, Inada H, Takahashi N, et al. Delirium during intravenous sedation with midazolam alone and with propofol in dental treatment. Anesth Prog. 2006; 53(3): 95-7.
- Rex DK, Overley C, Kinser K, et al. Safety of propofol administered by registered nurses with gastroenterologist supervision in 2000 endoscopic cases. Am J Gastroenterol. 2002 May; 97(5): 1159-63.
- Robin C, Trieger N. Paradoxical reactions to benzodiazepinen in intravenous sedation: a report of 2 cases. Anesth Prog. 2002 Winter; 49(4): 128-32.
- Rodrigo CR. Flumazenil reverses paradoxical reaction with midazolam. Anesth Prog. 1991; 38(2): 65-8.
- Sacchetti A, Senula G, Strickland J, Dubin R. Procedural sedation in the community emergency department: initial results of the ProSCED registry. Acad Emerg Med. 2007 Jan; 14(1): 41-6.
- Sieg A. Propofol Sedation in Outpatiënt Colonoscopy by Trained Practice Nurses Supervised by the Gastroenterologist: a Prospective Evaluation of over 3000 Cases. Z Gastroenterol 2007; 45: 697-701.
- Walker JA, McIntyre RD, Schleinitz PF, et al. Nurse-administered propofol sedation without anesthesia specialists in 9152 endoscopic cases in an ambulatory surgery center. Am J Gastroenterol. 2003; 98(8): 1744-50.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2012
Laatst geautoriseerd : 01-01-2012
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.
Doel en doelgroep
Doel
De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, is gevraagd:
- aan te geven aan welke kwaliteitseisen sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer moet voldoen om dit veilig en verantwoord te kunnen toepassen. Hierbij gaat het o.a. om de indeling in sedatieniveaus, monitoring, toedieningsvormen van PSA, eventueel gecombineerd met locoregionale analgesie.
- Te omschrijven wat de medicolegale gevolgen, taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners zijn bij PSA rond complexe procedures?
- een voorstel te maken voor een opleidingstraject tot PSA-praktijkspecialist* voor artsen niet-anesthesiologen en niet-artsen (physician assistants respectievelijk nurse practitioners**).
* PSA-praktijkspecialist: professional die specifiek is opgeleid voor en daardoor competent is in het verrichten van PSA volgens de aanbevelingen van deze richtlijn ten aanzien van veiligheid en effectiviteit. Deze professional kan een arts zijn maar ook een physician assistant of een andere gezondheidswerker die aantoonbaar de voor PSA vereiste kennis-, vaardigheids- en overige competenties beheerst. PSA-praktijkspecialisten kunnen opgeleid zijn voor het totale PSA spectrum (wat procedures en sedatiediepte betreft) of voor een specifiek onderdeel daarvan. Hun bevoegdheid en inzetbaarheid hangt af van de competenties die ze aantoonbaar hebben verworven.
** physician assistant respectievelijk nurse practitioner: gezondheidswerker die op HBO-masterniveau medische zorg verleent binnen een deelgebied van de geneeskunde onder eindverantwoordelijkheid van een arts.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals abortusartsen, anesthesiemedewerkers, anesthesiologen, cardiologen, chirurgen, geriaters, gynaecologen, orthopedagogen, internisten, intensivisten, kinderartsen, longartsen, MDL-artsen, neurologen, oogartsen, radiologen, tandartsen en verpleeghuisartsen, maar ook voor bevoegde en bekwame anesthesiemedewerkers, intensive care verpleegkundigen, abortusverpleegkundigen en kinderverpleegkundigen. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.
Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA’s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).
Samenstelling werkgroep
Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
- Nederlands Genootschap voor Abortusartsen
- Nederlandsche Internisten Veereniging
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
- Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
- Vereniging tot bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor gehandicapten
- Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten
- Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Nederlandsche Internisten Vereeniging
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Intensive Care Verpleegkundigen
De subwerkgroepen hebben uitgebreid literatuuronderzoek verricht om zo veel mogelijk relevante artikelen te identificeren waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld.
Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.
Samenstelling van de kernwerkgroep
- prof.dr. J.Th.A. Knape, anesthesioloog, voorzitter
- P.L.J.M. Leroy, kinderarts, subgroepvoorzitter Kinderen
- A.N.J. Schouten, anesthesioloog, subgroepvoorzitter Volwassenen
- dr. J.J. Spijkstra, internist-intensivist, subgroepvoorzitter IC
- dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (tot en met 31 oktober 2008)
- drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)
- ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)
- drs. L.M.T. Schouten, senior-adviseur CBO (tot en met mei 2007)
Samenstelling van de subwerkgroep Volwassenen
- A.N.J. Schouten, anesthesioloog (voorzitter)
- R.M. Aronius, gynaecoloog
- W. Beekhuizen, abortusarts
- M.N. Copper, oogarts
- dr. S.J. van den Hazel, MDL-arts
- drs. F.R. de Jong, nurse practitioner
- dr. Ch. Keijzer, anesthesioloog
- dr. J.J. Kolkman, MDL-arts
- dr. R.P. Koopmans, internist
- prof.dr. J.S. Laméris, radioloog
- M.A.C. Oppers, anesthesiemedewerker
- G.J.P. Smits, spoedeisende-hulparts
- H.H.A.J.M. Spoormans, anesthesioloog
- T. Turk, tandarts
- dr. M.C.E.F. Wijffels, cardioloog
- dr. H. Wolf, gynaecoloog
- drs. L.M.T. Schouten, senior-adviseur CBO, secretaris (tot en met mei 2007)
- dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (juni 2007 tot en met 31 oktober 2008)
- drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)
Samenstelling van de subwerkgroep IC
- dr. J. J. Spijkstra, internist-intensivist, (voorzitter)
- B. van de Berg, internist-intensivist
- H. Biermann, anesthesioloog
- D. Burger chirurg-intensivist
- S.E.M.-J. Gielen-Wijffels, anesthesioloog-intensivist
- dr. J. Horn, neuroloog-intensivist
- dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, CBO, secretaris (tot en met 31 oktober 2008)
- drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris (vanaf 1 november 2008)
Met dank aan:
Dhr. Prof.mr.dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Belangenverklaringen
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.
Werkgroep Volwassenen en I.C.
|
|
Firma |
Activiteit |
Anders |
|
Aronius R.M. |
niets opgegeven |
||
|
Beekhuizen W. |
geen |
|
|
|
Berg B. van den |
MTT Bennekom, handelshuis voor respiratoire monitoring |
cursus |
workshops bij de toedieningscursus van de NVIC |
|
Burger D.H.C. |
geen |
|
|
|
Copper M.N. |
geen |
|
|
|
Gielen-Wijffels S. |
geen |
|
|
|
Hazel S.J. van den |
Astra Zenica |
consultatie/advisering |
|
|
Horn J. |
geen |
|
|
|
Jong F.R. de |
geen |
|
|
|
Keijzer C. |
Abbott inzake Sevofluraan |
consultatie/advisering |
|
|
Knape J.Th.A. |
|
|
|
|
Kolkman J.J. |
Pfizer inzake coxibs |
consultatie/advisering |
|
|
Koopmans R.P. |
niets opgegeven |
||
|
Laméris J.S. |
geen |
|
|
|
Oppers M.A.C. |
geen |
|
|
|
Schouten A.N.J. |
geen |
|
|
|
Smits G.J.P. |
geen |
|
|
|
Spoormans H.H.A.J.M. |
Organon |
|
voorzitter Drug Safety Board Clinical Trial |
|
Spijkstra J.J. |
Maquet |
|
met behulp van de firma een beademingscursus opgezet |
|
Turk T. |
geen |
|
|
|
Wijffels M.C.E.F. |
St. Jude Medical |
wetenschappelijk onderzoek |
|
|
Wolf H. |
geen |
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkelingstraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen bij. Voor de groep Volwassenen en IC- patiënten zijn geen specifieke patiëntenorganisaties die de belangen van deze patiëntenpopulatie behartigen. Derhalve heeft in deze werkgroepen geen vertegenwoordiger van patiëntenorganisatie zitting genomen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie bijlagen 4, 12, 13 en 14.
Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten.
Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten bijlagen 4, 12, 13 en 14.
Werkwijze
In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:
- Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
- Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
- Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten
Iedere werkgroep kreeg de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.
Opbouw van de richtlijn
Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Inleiding
In de inleiding wordt kort geschetst wat het onderwerp van de module is en welke specifieke problemen in deze module aan bod komen.
Bespreking van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk is gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlandstalige en voornamelijk Engelstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer en het verrichten van systematische zoekacties (zie Wetenschappelijke bewijsvoering). De literatuursearch is samengevat onder 'zoekverantwoording'.
Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)
A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn
A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;
B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);
C niet-vergelijkend onderzoek;
D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Voor artikelen betreffende: bijwerkingen / complicaties / schade*
A1 systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2 prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat
gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten;
B prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of
retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek;
C niet-vergelijkend onderzoek;
D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
Niveau van de conclusies op basis van het bewijs
- 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
- tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
- 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
- mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden
Overige overwegingen
Om tot een aanbeveling te komen zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten.
Deze zijn besproken onder het kopje overige overwegingen.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht zijn genomen.
Literatuur
Elke module eindigt met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.