Recovery na PSA bij kinderen

Beoordeeld: 08-03-2012

Uitgangsvraag

Welke recovery-voorwaarden en ontslagcriteria zijn noodzakelijk na PSA?

Aanbeveling

Bewaking tijdens de ontwaakfase (recovery)

In de recovery-fase, direct volgend op de PSA, dient de patiënt op dezelfde wijze (voortdurend persoonlijk én met instrumentele bewaking) te worden bewaakt als tijdens de PSA-procedure totdat de patiënt voldoet aan de ontslagcriteria (zie verder)

Tijdens de recoveryfase volgend op een PSA met (een kans op) matige of diepe sedatie moet een professional aanwezig zijn die aan de volgende competenties, skills en voorwaarden voldoet:

het kunnen beoordelen en interpreteren van de sedatiediepte,
het garanderen van de noodzakelijke monitoring van vitale parameters en het kunnen beoordelen en interpreteren van de monitorgegevens,
geschoold zijn in de eigenschappen en neveneffecten van de toegepaste medicatie,
Adequate reanimatietechnieken beheersen:

Bij matige en diepe sedatie:

het op Advanced Pediatric Life Support (APLS)-niveau kennen en door herhaalde training beheersen van die resuscitatietechnieken die bedoeld zijn om een open luchtweg te garanderen, masker/ballonbeademing te verrichten, antagonisten toe te dienen en een diepe bradycardie of asystolie te behandelen.

Bij lichte sedatie:

het op BLS-niveau kennen en door herhaalde training beheersen van die resuscitatietechnieken die bedoeld zijn om een open luchtweg te garanderen, en masker/ ballonbeademing te verrichten.

De observaties en bevindingen tijdens de recoveryperiode dienen schriftelijk te worden gedocumenteerd. Dit betreft in ieder geval: de bewaakte vitale parameters, de evolutie van het bewustzijn, ongewenste effecten en complicaties.

Ontslagcriteria

Het bepalen van het ontslagmoment is een formele beslissing die:

gebaseerd is op een aantal op voorhand vastgelegde objectiveerbare criteria
schriftelijk gedocumenteerd moet worden.

Voordat de patiënt kan worden ontslagen dient aan een aantal voorwaarden (objectieve criteria) te worden voldaan:

de patiënt is ononderbroken helder en georiënteerd, dat wil zeggen heeft hetzelfde bewustzijn als vóór de PSA,
de vitale parameters van ademhaling en circulatie zijn normaal en stabiel,
de patiënt kan drinken, is niet misselijk en heeft adequate pijnstilling,
ontslag vindt niet eerder plaats dan:

één uur na de laatste intraveneuze gift van sedativa,
2 uur na de eventuele toediening van antagonisten,

5. de patiënt wordt op weg naar huis, naar de afdeling begeleid door een volwassene die zo nodig hulp kan inroepen;

6. bij ontslag ontvangt de patiënt of zijn/haar ouders/verzorgers een begrijpelijk document met
daarin:

eventuele relevante instructies voor het post-PSA beloop
uitleg over eventuele laattijdige bijwerkingen en wat daarmee moet worden gedaan
eventuele voorschriften en vervolgafspraken
een telefoonnummer voor het melden van complicaties en voor verdere adviezen. (24/24 uur bereikbaar)

Overwegingen

Het kind dat diepe sedatie heeft ondergaan verschilt niet wezenlijk van de postoperatieve situatie. Het wegvallen van (pijn)prikkels kan een verdieping van het sedatie-niveau veroorzaken. Dit maakt postprocedurele bewaking absoluut noodzakelijk. Deze bewaking dient plaats te vinden op een voor dit doel ingerichte ruimte, door voor dit doel opgeleide verpleegkundigen. Pas na herstel van bewustzijn en vitale functies volgens omschreven criteria kan het kind worden overgedragen aan de verpleegafdeling of ontslagen worden naar huis.

Onderbouwing

Achtergrond

Na een diagnostische of therapeutische procedure vangt een periode aan, waarin de gegeven medicatie nog werkzaam is, doch er geen of weinig prikkels aan het kind worden toegediend. In deze periode kan een "verdieping" van het sedatieniveau optreden. Dit mechanisme is vergelijkbaar met de postoperatieve situatie. Mede hierdoor dient een kind post-procedureel bewaakt te worden, op een wijze die vergelijkbaar is met het verkoeveren in de postoperatieve situatie. Vertrek naar de onbewaakte verpleegafdeling of naar huis mag slechts dan plaatsvinden, wanneer de vitale functies en het bewustzijn van het kind hersteld is tot een niveau dat er geen sprake meer is van depressie van ventilatie en/of circulatie. Voor de postoperatieve verkoeverperiode zijn verschillende, gevalideerde scoringsmethoden voor bewustzijn, vitale functies en pijn. Een voorbeeld hiervan is de Aldrete-score. Deze is gevalideerd voor de postoperatieve patiënt. Het ligt voor de hand om deze methodiek, hoewel niet gevalideerd voor de post-sedatieperiode, voor dit doel te gebruiken. Ook dienen de scores vastgelegd te worden en bewaard in de patiëntenstatus.

Wat betreft de ontslagcriteria, zijn deze voor het kind dat gesedeerd is geweest, niet wezenlijk anders dan bij het geopereerde kind. De meeste ziekenhuizen zijn in het bezit van ontslagcriteria voor kinderen die geopereerd worden in dagbehandeling. Het ligt voor de hand om deze criteria te uniformeren en te gebruiken voor zowel het geopereerde kind als voor het kind na PSA.

Conclusies

Niveau 3

Een aantal ernstige incidenten is na afloop van sedatie opgetreden. Dit blijkt met name bij diepe sedatie, gebruik van langwerkende middelen en combinaties van middelen. Er zijn aanwijzingen dat gebruik van gevalideerde observatie-testen het risico op calamiteiten in de post-sedatie periode kunnen verminderen.

C Coté 2000, Malviya 2000, Malviya 2004

Samenvatting literatuur

Analyse van calamiteiten laat zien dat calamiteiten in de post-sedatieperiode zich met name voordoen na diepe sedatie, na gebruik van langwerkende middelen en bij gebruik van meerdere farmaca (Coté 2000).

Ten aan zien van recovery-voorwaarden na PSA is weinig literatuur voorhanden. Na gebruik van kortwerkende, intraveneuze anesthetica bleken ongewenste nevenwerkingen binnen 30 minuten na de laatste medicatiegift op te treden (Newman 2003). Wil men terugkeer tot basisniveau nastreven op basis van objectieve criteria (UMSS, BIS-score), dan dienen de kinderen beduidend langer postprocedureel bewaakt te worden dan wanneer ontslag plaatsvindt op basis van de standaardbeoordeling door verpleegkundigen (Malviya, 2000). Gebruik van langwerkende middelen, combinaties van middelen en kinderen met verhoogd risico op verwikkelingen zijn geassocieerd met een toegenomen risico op verwikkelingen in de postsedationele situatie. (Coté 2000, Dalal 2006). Malviya toonde aan dat bij sedatie met chloralhydraat of midazolam voor MRI onderzoeken dat 48% van de kinderen 8 uur na de medicatiegift terug was gekeerd op het "uitgangsniveau". Na 24 uur was bij 11% van de kinderen nog medicatie-effect merkbaar.

Ten aanzien van ontslagcriteria is geen literatuur gevonden.

Bij deze aanbeveling zijn ook recente richtlijnen in vergelijkbare landen meegenomen. Hoewel deze richtlijnen overwegend tot stand zijn gekomen op basis van meningen van deskundigen en consensus, meer dan concrete wetenschappelijke bewijsvoering, is wel aannemelijk gemaakt dat consequent hanteren van een richtlijn leidt tot aantoonbare afname van het percentage ongewenste nevenwerkingen en complicaties, ook in de postprocedurele periode.

Referenties

Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists: An update report by the american society of anesthesiologists task force on sedation and analgesia by non anesthesiologists. Anesthesiology 2002;4:1004-1017.
Safe sedation of children undergoing diagnostic and therapeutic procedures: a national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2004.
Management of procedure-related pain in children and adolescents. Paediatrics & child health division of the royal australasian college of physicians.
Malviya S, Voepel-Lewis T, Prochaska G, Tait AR. Prolonged Recovery and Delayed Side Effects of Sedation for Diagnostic Imaging Studies in Children. Pediatrics 2000; 105:1-5 5.
Newman DH, Azer MM, Pitetti RD, Singh S. When is a patient safe for discharge after procedural sedation ? The timing of adverse effect events in 1,367 pediatric procedural 15 sedations. Ann amerg med 2003;42:627-635.
Malviya S, Voepel-Lewis T, Proshaska G, Tait AR. Discharge criteria for children sedated by nonanesthesiologists: is ?safe? realy safe enough ? Anesthesiology 2004;2:207-213. Pediatrics 2000;105:42-47.
Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR. A comparison of observational and objective measures to differentiate depth of sedation in children from birth to 18 years of age. Anesth anal 2006;102:389-94.
Malviya S, Voepel-Lewis T, Ludomirsky A, Marchall J, Tait AR. Can we improve the assessment of discharge readiness ? A comparative study of observational and objective measures of depth of sedation in children. Anesthesiology 2004;100:218-24.
Coté CJ. Editoral view bij: Discharge Criteria for Children Sedated by Nonanesthesiologists: Is ?Safe?Really Safe Enough ? Anesthesiology 2004;100:207-214.
Krauss B, Green SM. Procedural seation and analgesia in children. Lancet 2006;4:766-780.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-03-2012

Laatst geautoriseerd : 08-03-2012

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

De verenigingen die in deze richtlijn (deel I, II en III) participeren zijn:

Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch pedagogen met een Academische Opleiding
Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis
Nederlands Genootschap van Abortusartsen
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandsche Internisten Vereeniging
Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Tandheelkunde
Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers
Nederlandse Vereniging van Intensive Care Verpleegkundigen
Nederlandse Vereniging van Nurse Practitioners
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen

De verenigingen die in de richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (deel III) participeren zijn:

Beroepsvereniging voor Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding
Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Afdeling Kinder Verpleegkundigen
Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidzorg voor Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de ZonMW in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).'

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn wil op basis van een uitgebreide literatuurstudie en werkgroepbrede discussie aan drie doelstellingen voldoen:

A. Het vastleggen van de kwaliteitseisen waaraan PSA in het algemeen op de kinderleeftijd moet voldoen zodat die veilig en effectief is. Deze kwaliteitseisen hebben met name betrekking op:

(1) de selectie van procedures en de selectie en voorbereiding van patiënten die voor PSA in aanmerking komen

(2) de professional-afhankelijke voorwaarden en competenties,

(3) de noodzakelijke monitoring tijdens en na de procedure,

(4) de specifieke kindgerichte randvoorwaarden en omstandigheden

(5) het gebruik van niet-farmacologische technieken

(6) het voorkómen van procedurele dwang en geforceerde fixatie (restraint)

B. Het definiëren van specifieke en praktische aanbevelingen ten aanzien van PSA voor de meest courante medische procedures op de kinderleeftijd.

C. Het uitwerken van een praktisch en implementeerbaar kader waarbinnen de

aanbevelingen kunnen worden gerealiseerd. De belangrijkst reden hiervoor zijn

(1) de verwachting dat ook in de toekomst de anesthesiologen niet volledig zullen kunnen voldoen aan de (steeds stijgende) vraag naar effectieve en veilige PSA

(2) het feit dat de vorige CBO richtlijn uit 1998 beperkt in de pediatrische sedatiepraktijk is doorgedrongen als gevolg van het ontbreken van een implementatietraject.

(3) De vaststelling dat de meeste aanbevelingen van de nieuwe richtlijn niet zondermeer realiseerbaar zijn binnen de bestaande gezondheidszorg voor kinderen

De werkgroep wil met nadruk vermijden dat door het verwaarlozen van een traject voor implementatie de aanbevelingen van deze nieuwe richtlijn uiteindelijk niet zouden worden gerealiseerd. Specifieke aandacht werd daarom besteed aan de juridische verantwoordelijkheden, opleiding en de inzet van PSA-praktijkspecialisten en een lokale kwaliteitscommissie PSA. Tevens werd een eerste aanzet geschreven voor een specifiek implementatieplan.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor professionals die te maken kunnen hebben met pijnlijke en/of stresserende diagnostische of therapeutische procedures bij kinderen zoals kinderartsen, (kinder)chirurgen, SEH artsen, (kinder)radiologen, (kinder)anesthesiologen, (kinder)neurologen, orthopedagogen, kinderintensivisten, tandartsen, anesthesiemedewerkers, maar ook bevoegde en bekwame intensive care verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, physician assistants en nurse practitioners.

Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Hoewel deze richtlijn in de eerste plaats procedures en handelingen betreft die binnen een ziekenhuis plaatsvinden, gelden de aanbevelingen eveneens voor PSA‘s buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld binnen de tandheelkunde en de zelfstandige behandelcentra (ZBC).

Samenstelling werkgroep

P.L.J.M. Leroy, kinderarts (voorzitter)
mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, vertegenwoordiger Vereniging Kind en Ziekenhuis
mw. H.E. Blokland-Loggers, kinderarts
J.J. Dogger, anesthesiemedewerker
M.P. Gorzeman, spoedeisende-hulparts
mw. drs. M.M.L. van der Hall, orthopedagoog
F.T.M. ten Have, anesthesioloog
G. Jorna, kinderverpleegkundige en nurse practitioner kinderneurologie
mw. dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, kinderarts
mw. dr. M.H. Rövekamp, kinderarts
mw. I.N. Snoeck, kinderneuroloog
L.K.P. Tielens, anesthesioloog
J.I.M.L. Verbeke, radioloog
dr. J.S.J. Veerkamp, tandarts

drs. D.M. Schipper, adviseur CBO, secretaris
ir. T.A. van Barneveld, programmaleider CBO (tot en met september 2008)

Met dank aan:

Prof. mr. dr. J. Legemaate, juridisch adviseur Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
T. Porcelijn, anesthesioloog
mw. dr. D. Vieira-Travassos, kinderchirurg
dr. P.C. Makkes, adviseur tandheelkundig beleid

Belangenverklaringen

Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Sedatie’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroep kinderen

	Firma	Activiteit	Anders
Bergen M.E.A. van	geen
Blokland H.	geen
Dogger J.J.	geen
Gorzeman M.P.	geen
Hall drs. M.M.L. van der	geen
Have F.T.M. ten	geen
Jorna G.W.	geen
Leroy P.	geen
Rövekamp M.H.	Nutricia		congresbezoek juli 2005
Schouten-van Meeteren A.Y.N.	Schering Plough	Wetenschappelijk onderzoek
Snoeck I.N.	geen
Tielens L.K.P.	geen
Verbeke J.I.M.L.	geen
Veerkamp J.S.J.	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten kijken met een ander perspectief naar de zorg dan hulpverleners. Hun ervaringsdeskundigheid is een belangrijke en waardevolle aanvulling in een richtlijn. Om het patiëntenperspectief gedurende het gehele richtlijnontwikkeltraject zo veel mogelijk te kunnen borgen, heeft in de werkgroep kinderen een vertegenwoordiger van de Vereniging Kind en Ziekenhuis zitting genomen als werkgroeplid. Deze vertegenwoordiger woonde als toehoorder tevens de plenaire werkgroepvergaderingen (van de werkroep Volwassenen, IC en kinderen tezamen) bij.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie van de richtlijn is deze van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. Ook is er een hoorzitting gehouden ten behoeve van ziekenhuisdirecteuren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de betrokken beroepsgroepen. Voor meer gedetailleerde implementatieactiviteiten zie aanverwanten.

Deze richtlijn wordt verspreid onder de leden van de beroepsgroepen die in de werkgroep zijn vertegenwoordigd en medische staven en directies van ziekenhuizen in Nederland. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ten tijde van het uitbrengen van deze richtlijn waren de indicatoren echter nog niet becommentarieerd waardoor deze separaat van de richtlijn zullen worden uitgebracht.

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen:

Werkgroep revisie richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij volwassenen.
Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen
Werkgroep Sedatie en/of analgesie (PSA) bij intensive care patiënten

Iedere werkgroep krijgt de opdracht voorstellen te formuleren over inhoud, implementatie, 25 financiering, opleiding, kwaliteitsindicatoren en wetenschappelijk onderzoek.

De subwerkgroep kinderen heeft uitgebreid literatuuronderzoek verricht naar zo veel mogelijk relevante artikelen waarmee een antwoord kan worden gegeven op de uitgangsvragen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidencetabellen, toelichtende teksten en conclusies zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld. Na vaststelling van de conceptrichtlijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie naar aan de verenigingen voorgelegd en goedgekeurd.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans. Daarnaast waren werkgroepleden in de gelegenheid literatuur aan te dragen. Er werd gezocht vanaf 1996 (Medline) en, afhankelijk van de context van de vragen, voor sommige vragen ook in Embase of Cinahl tot in ieder geval april 2006.

De trefwoorden voor de patiëntenpopulatie (=P) in Medline zijn

- de volgende gecontroleerde trefwoorden (de MESH, Medical Subject Heading)

"Conscious-Sedation"/ all explode "Analgesia"/ all explode "Analgesics"/ all en als vrije teksttermen (sedation or analge*) in ti,ab

Dit resultaat is met een sensitief zoekfilter voor kinderen ingeperkt tot de juiste leeftijdsgroep en tot een van de volgende 4 talen: (dutch or german or french or english) in la

Aan deze algemene P + kinderen + talen zijn per vraag extra termen toegevoegd. Details van de zoekstrategie zijn te vinden in bijlage 5: Literatuursearches.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld en zijn de artikelen beoordeeld op bruikbaarheid. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel in de selectie opgenomen. De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	*Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose**
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‗gouden standaard‘) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‗confounding‘ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventie

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Enquête

In het najaar 2006 en voorjaar van 2007 werd een landelijke enquête verricht naar het gebruik van procedurele sedatie en/of analgesie (PSA) bij Nederlandse algemeen kinderartsen werkzaam in universitaire en regionale ziekenhuizen. Deze enquête was een initiatief van de Afdeling Kindergeneeskunde en de afdeling Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment (KEMTA) van het academisch ziekenhuis Maastricht. De enquête werd ontworpen en gecoördineerd door Piet Leroy, kinderarts-intensivist aan het azM en tevens voorzitter van de CBO-richtlijnenwerkgroep “Sedatie en Analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer”. De opbouw en resultaten van het onderzoek zijn te vinden bij de aanverwanten.