Prikkelbaredarmsyndroom

Initiatief: NHG / NVMDL Aantal modules: 13

Gebruik Fecal Immunochemical Test (FIT)

Uitgangsvraag

Is de fecal immunochemical test (FIT) voor hemoglobine aan te bevelen om patiënten met een maligniteit te onderscheiden van patiënten met PDS?

Aanbeveling

Voer geen fecal immunochemical test (FIT) uit bij patiënten met PDS om maligniteiten uit te sluiten.

Overwegingen

Voor- en nadelen
Voordelen: Van de patiënten met darmklachten in de eerste lijn die een FIT ondergaan, krijgt 80-90% een terecht negatieve uitslag. Deze patiënten hoeven niet doorgestuurd te worden naar de tweede lijn voor aanvullend onderzoek. Zo kunnen veel onnodige coloscopieën voorkomen worden.

 

Nadelen: De FIT heeft een lage positief voorspellende waarde voor colorectaal carcinoom (CRC) en andere relevante colorectale aandoeningen (significant colorectal disease; SCD), en een lage specificiteit voor CRC en SCD. Vanuit de praktijk is bekend dat een FIT bij patiënten > 50 jaar tot veel foutnegatieve uitslagen leidt (zie ook aanvullende informatie over het bevolkingsonderzoek darmkanker) [Grobbee 2022]. De combinatie FIT plus calprotectinetest verhoogt de negatief voorspellende waarde van een enkele test niet of nauwelijks.

 

Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van het bewijs is laag tot redelijk. Er werd afgewaardeerd in verband met risico op bias door minder sterke methodologische keuzes (zoals de tijd tussen bloedafname en coloscopie) in de onderzoeken en indirectheid (populatie niet alleen eerste lijn).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten
Het merendeel van de patiënten zal graag zekerheid krijgen over het al dan niet aanwezig zijn van darmkanker of een andere ernstige darmziekte. Wanneer een FIT dit kan uitsluiten én een belastende coloscopie kan voorkomen, zal dat voor deze patiënten afdoende zijn. De test biedt geruststelling terwijl hij niet belastend is.
Een klein deel van de patiënten zal vragen om extra onderzoek in de vorm van bijvoorbeeld een CT-colon of een coloscopie, omdat ze meer vertrouwen hebben in de uitslag hiervan. Met goede uitleg over zowel de FIT als CT-colon en coloscopie kan bij een deel van de patiënten worden voorkomen dat zij na een negatieve uitslag alsnog om extra onderzoek vragen.

 

Kosten FIT
Het tarief voor de FIT (NZA code 070201) was in 2019 € 7,50; na indexering is dat in 2022 € 8,08.

 

Aanvaardbaarheid
Het is voor de meeste patiënten aanvaardbaar om een test met feces te doen om PDS uit te sluiten.

 

Haalbaarheid
Een fecestest is voor de meeste patiënten aanvaardbaar om PDS uit te sluiten.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies/ Waarom deze aanbeveling?
Door de hoge negatieve voorspellende waarde van de FIT is deze test theoretisch te gebruiken om CRC uit te sluiten. Toch helpt de uitslag bij een lage voorafkans náást anamnese en lichamelijk onderzoek in de praktijk niet voldoende om CRC uit te sluiten.
Een FIT zou kunnen leiden tot minder aanvullend onderzoek en is daarom vooral theoretisch te overwegen bij verwijzing naar de tweede lijn. In de praktijk worden personen van 55-75 jaar via het bevolkingsonderzoek darmkanker al tweejaarlijks uitgenodigd voor een FIT. Daarom is een FIT voor deze patiëntengroep meestal niet nodig.
Bij patiënten < 50 jaar is de voorafkans op CRC en poliepen laag, en worden weinig terecht positieve FIT-uitslagen verwacht. Dus ook bij deze groep wordt een FIT niet aanbevolen.
Resteert de groep van 50-55 jaar; deze zullen naar verwachting binnen enkele jaren in het bevolkingsonderzoek darmkanker worden opgenomen en via die weg regelmatig een FIT ondergaan.
Tot die tijd adviseert de werkgroep om patiënten > 50 jaar met nieuw ontstane klachten bij twijfel laagdrempelig met de mdl-arts te bespreken (inclusief anamnese en voorgeschiedenis) en op basis daarvan eventueel te verwijzen voor consult en aanvullend onderzoek. Vanuit de praktijk is bekend dat een FIT bij patiënten > 50 jaar veel foutnegatieve uitslagen oplevert. Daarom beveelt de werkgroep een FIT niet aan bij patiënten > 50 jaar met PDS.

Onderbouwing

Bij ontstekingen en maligniteiten in de darm kan hemoglobine (bloed) in de feces gevonden worden. De fecal immunochemical test (FIT), ook wel immunologische fecaaloccultbloedtest (iFOBT) genoemd, laat zien of er al dan niet een maligniteit in de darmen zou kunnen zijn. In deze module willen we nagaan of de testeigenschappen van een FIT zodanig zijn dat die test aan te bevelen is voor het onderscheiden van maligniteiten en PDS.

Diagnostic test characteristics   

The diagnostic test characteristics were assessed in a group of patients with lower abdominal complaints. FIT for haemoglobin shows if the patient has (positive test result) or has not (negative test result) a CRC.  

  • The negative predictive value (the percentage patients with a negative test result that really do not have a CRC) is (nearly) 100% for all cut off values (10-20 microgram haemoglobin / gram faeces) and prevalences (0.1% - 7%) (certainty of evidence is low to moderate);  
  • The positive predictive value (the percentage patients with a positive test result that really has a CRC) is 1-55% depending on cut off values and prevalences (certainty of evidence is low to moderate);  
  • FIT for patients with abdominal complaints has a sensitivity of 85-94% for CRC (the percentage of all patients with CRC and a positive test result) (certainty of evidence is low to moderate); 
  • FIT for patients with abdominal complaints has a broad range of specificity, from 49% to 93% for CRC (the percentage of all patients without CRC and a negative test result) (certainty of evidence is low to moderate).  

 

Therapeutical consequences (based on Westwood, 2017)  

  • 0-7 of 1000 patients with abdominal complaints will not receive follow up examination and the right therapy, while it is necessary (false negative test results) (certainty of evidence is low to moderate);  
  • 810-869 of 1000 patients with abdominal complaints will not receive unnecessary follow up examination (colonoscopy) after a negative FIT result (certainty of evidence is low to moderate); this means 81-87% of unnecessary colonoscopy will be avoided.   
  • 121-140 of 1000 patients with abdominal complaints will receive unnecessary follow up examination (colonoscopy) after a positive FIT result (because they do not have an organic disease) (certainty of evidence is low to moderate). 

Description of studies

Westwood (2017) included 9 diagnostic cohorts in the review to analyse the clinical effectiveness of FIT for triaging referrals in people with lower abdominal symptoms, particularly those who would be considered to be at low risk of having colorectal cancer (CRC). 4,883 adult patients (mean age 64 years, range: 16 – 91 years; men: mean 45%; in Spain, Scotland and the Netherlands) were included in these studies. Included FIT assays: OC-Sensor (Eiken Chemical Co. Ltd, Tokyo, Japan, supplied in the UK by MAST Group Ltd, Bootle, Merseyside) - 5 studies; HM-JACKarc (Kyowa-Medex Co. Ltd, Tokyo, Japan, supplied in the UK by Alpha Laboratories Ltd, Eastleigh, Hants) - 3 studies; FOB Gold (Sentinel Diagnostics, Milan, Italy, supplied in the UK by Sysmex UK Ltd, Milton Keynes) - 1 study; Ridascreen (R-Biopharm AG, Darmstadt, Germany, supplied in the UK by R-Biopharm Rhone Ltd, Glasgow) - no studies. All included studies were rated as having ‘high’ concerns about applicability to the specific research aim with respect to participants. This happened because all studies included some participants who had symptoms that may be considered to be associated with a higher probability of CRC and which are components of the criteria for 2- week referral (e.g. rectal bleeding). Only one study was conducted in a primary care setting, reporting that FIT was requested by GPs at the point of referral to secondary care. Reference standard: colonoscopy. Outcomes were sensitivity and specificity, the numbers of true positive (TP), false positive (FP), false negative (FN) and true negative (TN) test results for CRC (presented per cut off value; only FIT assay OC-Sensor had useable data).

 

Studies published after the search date of the systematic review:  

  • D’Souza (2021; UK) included data from 9822 patients (mean age: 64 years; 55% women) referred to secondary care with suspected CRC symptoms meeting NHS England criteria for urgent 2 weeks wait referral and triaged to investigation with colonoscopy. They were invited to perform a quantitative FIT. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of FIT for CRC (cut off value 10 microgram Hb/gram faeces) were assessed.
  • Nicholson (2020; UK) included faecal samples from 9,896 adult patients (mean age: 60 years; 59% women) from routine primary care practice in Oxfordshire, UK. Those samples were analysed using the MH-JACKarc FIT method. Patients were followed for up to 36 months in linked hospital records for evidence of benign and serious (colorectal cancer, high-risk adenomas and bowel inflammation) colorectal disease. The diagnostic accuracy of FIT (cut off value 10 microgram Hb/gram faeces) was reported (sensitivity, specificity, positive and negative predictive value).
  • Lue (2020; Spain) recruited 404 patients (mean age: 59 years; 59% women) with gastrointestinal symptoms who completed colonic investigations and returned stool samples, on which faecal occult blood test (FOBT) (is FIT) and faecal calprotectin (FC) were performed. CRC, advanced adenoma, IBD and angiodysplasia were considered as relevant pathologies. The diagnostic accuracy of FIT (cut off value 20 microgram Hb/gram faeces) (alone or in combination with FC) was reported (sensitivity, specificity, positive and negative predictive value).
  • Mowat (2019; UK) included all patients with new-onset bowel symptoms presented at GP (n = 5,372; median age: 65 years; 56% female). Practice nurses distributed a FIT kit to each patient. Patients were instructed to collect a single sample of faeces and to return the FIT device in person to the GP surgery and from there it was distributed to a lab were faecal Hb was measured using an HM-JACKarc (Kyowa Medex). Patients referred to endoscopy were investigated within 6 weeks of referral. The diagnoses of CRC, HRA and IBD were confirmed by a gastrointestinal pathologist. Outcome: referral for colonoscopy (FIT cut off value below or higher than 10 microgram Hb/gram faeces). Sensitivity and specificity, positive and negative predictive value for CRC with FIT could be calculated by hand with data in article.
  • Juul (2018; Denmark) included all individuals aged ≥30 years with non-alarm symptoms of CRC in general practice who had performed a valid FIT (defined as a FIT result within the measuring range of the OC Sensor DIANA) (n=3,462; mean age between 60 en 68 year; 56% female). A single FIT sample was collected from each patient containing 10 mg faeces in 2 ml buffer solution. The FITs were sent with prioritised mail for analyses. The FITs were analysed daily by trained staff with expertise in FIT analyses, using the automated analyser OC-Sensor DIANA (Eiken Chemical Company, Ltd, Japan). FIT cut off value 10 microgram Hb/gram faeces. Included individuals were followed up from the day of FIT request until 3 months after. The doctors performing the colonoscopy were not blinded to FIT results, but had no affiliation with the project. Outcome: positive predictive value. Sensitivity and specificity, and negative predictive value for CRC with FIT could be calculated by hand with data in article.
  • Hogberg (2017; Sweden) included 373 consecutive patients (> 20 years; mean age 63 years; 65% women) that received a FIT or a FC test ordered by a primary care physician. The most common symptom associated with ordering a FIT and/or a FC test was abdominal pain (58%), next to change of bowel habits (46%), diarrhoea (45%) and constipation (28%). The dipstick for FIT, visually read, qualitative test Actim Faecal Blood (Oy Medix Biochemica Ab, Finland) was used for the sample collection and the analysis. The samples for FC were sent to the accredited Department of Laboratory Medicine, Umeå University Hospital, where they were analysed with the CALPROVR Calprotectin ELISA Test according to manufacturer instructions (Calpro AS, Norway). Physicians were instructed to refer patients with a positive FIT (cut off value 25-50 mcg Hb/gram faeces) or FC test (cut off value > 100 mcg/gram faeces) for bowel imaging (colonoscopy). The test results were available to the endoscopists. All colonoscopy findings were recorded in the regional electronic medical records. CRC, HRAs and IBD were diagnosed by experienced pathologists. Patients were followed for 2 years. Outcomes: sensitivity and specificity, the numbers of true positive (TP), false positive (FP), false negative (FN) and true negative (TN) test results for CRC.
  • Elias (2016; the Netherlands) included 810 patients with lower abdominal complaints for at least 2 weeks, combined with rectal bleeding, change in bowel habit, abdominal pain, fever, diarrhoea, weight loss, and/or a sudden onset of abdominal complaints at > 50 years of age (median age 61 years; 55% women). Faecal samples were analysed for FIT (Clearview® iFOBT One Step Faecal Occult Blood Test Device, Alere Health) and calprotectin (ELISA; EK-CAL). Cut off value FIT: > 6 mcg Hb/gram faeces. Cut off value calprotectine: > 50 mcg/g faeces. Experienced gastroenterologists performed endoscopy in all patients. A final diagnosis was established according to routine clinical practice, including histopathology of biopsies if required, and 3 months follow-up after negative endoscopy. Outcomes: sensitivity and specificity, the numbers of true positive (TP), false positive (FP), false negative (FN) and true negative (TN) test results for SCD. They defined SCD as CRC, IBD, diverticulitis, or advanced adenoma (AA; > 1 cm).

 

Studies with the outcome measure ‘consult frequency’ were not found.

 

Results

Table 2 and table 3 show the summary of results of the systematic review. Results from the eight additional RCT’s are presented in Table 3 (Sensitivity and specificity FIT for CRC). Sensitivity varied between 85% and 99%, specificity varied between 49% and 93%.

Table 4 shows the results of the combination FIT + fecal calprotectin test for CRC or significant colorectal disease in four additional studies. Diagnostic accuracy measurements were in the same range as with FIT only.   

 

 

Table 2. Results FIT in patients with abdominal complaints (data as presented in review Westwood (2017) with three different cut-off values (10, 15, 20 mg)) 

Patient or population : patients with lower abdominal symptoms / Setting : primary and secondary care

New test : FIT | Cut-off value : 10 microgram haemoglobin / gram faeces / Reference test : colonoscopy or CT/ MRI

Pooled sensitivity : 0.92 (95% CI: 0.87 to 0.95) | Pooled specificity : 0.86 (95% CI: 0.78 to 0.91)

Test result

Number of results per 1.000 patients tested (95% CI)

Number of participants

(studies)

Certainty of the Evidence (GRADE)

Prevalence 0.1%

Prevalence 1%

Prevalence 3.6%

As seen in included studies

As seen in Dutch primary care

True positives

1 (1 to 1)

9 (9 to 10)

33 (31 to 34)

4091

(4)

⨁⨁◯◯

LOW a,b

False negatives

0 (0 to 0)

1 (0 to 1)

3 (2 to 5)

True negatives

859 (779 to 909)

851 (772 to 901)

829 (752 to 877)

False positives

140 (90 to 220)

139 (89 to 218)

135 (87 to 212)

 

CI: Confidence interval / a. Some methods about flow and timing uclear or at high risk of bias / b. Population primary AND secondary care

New test : FIT | Cut-off value : 15 microgram haemoglobin / gram faeces / Reference test : colonoscopy or CT/ MRI

Pooled sensitivity : 0.92 (95% CI: 0.87 to 0.96) | Pooled specificity : 0.87 (95% CI: 0.86 to 0.88)

Test result

Number of results per 1.000 patients tested (95% CI)

Number of participants

(studies)

Certainty of the Evidence (GRADE)

Prevalence 0.1%

Prevalence 1%

Prevalence 4.2%

As seen in included studies

As seen in Dutch primary care

True positives

1 (1 to 1)

9 (9 to 10)

39 (37 to 40)

3061

(2)

⨁⨁⨁◯

MODERATE a

False negatives

0 (0 to 0)

1 (0 to 1)

3 (2 to 5)

True negatives

869 (859 to 879)

861 (851 to 871)

833 (824 to 843)

False positives

130 (120 to 140)

129 (119 to 139)

125 (115 to 134)

CI: Confidence interval / a. Population primary AND secondary care

New test : FIT | Cut-off value : 20 microgram haemoglobin / gram faeces / Reference test : colonoscopy or CT/ MRI

Pooled sensitivity : 0.90 (95% CI: 0.85 to 0.93) | Pooled specificity : 0.87 (95% CI: 0.85 to 0.88)

Test result

Number of results per 1.000 patients tested (95% CI)

Number of participants

(studies)

Certainty of the Evidence (GRADE)

Prevalence 0.1%

Prevalence 1%

Prevalence 6.9%

As seen in included studies

As seen in Dutch primary care

True positives

1 (1 to 1)

9 (9 to 9)

62 (59 to 64)

3848

(3)

⨁⨁⨁◯

MODERATE a

False negatives

0 (0 to 0)

1 (1 to 1)

7 (5 to 10)

True negatives

869 (849 to 879)

861 (842 to 871)

810 (791 to 819)

False positives

130 (120 to 150)

129 (119 to 148)

121 (112 to 140)

CI: Confidence interval / a. Population primary AND secondary care

*There was one Dutch study in this review which showed a prevalence of CRC of 5.4% and had a sensitivity of 91% for the cut-off values 10 and 15 microgram Hb /gram faeces, a sensitivity of 90% for cut-off value 20 microgram Hb /gram faeces. Specificity was respectively: 87%, 89% and 90%. So, near to the means of the review.

 

Table 3. Calculated positive and negative predictive values for different cut off values and different prevalences

Predictive Value

Cut off value

 

Numbers at a prev. of 0.1%

 

Negative 

10 mcg/g

TN / (FN + TN)

859 / (0 + 859)

100%

Positive 

10 mcg/g

TP / (TP + FP)

1 / (1 + 140)

0.7%

Negative 

15 mcg/g

TN / (FN + TN)

869 / (0 + 869)

100%

Positive 

15 mcg/g

TP / (TP + FP)

1 / (1 + 130)

0.8%

Negative 

20 mcg/g

TN / (FN + TN)

869 / (0 + 869)

100%

Positive 

20 mcg/g

TP / (TP + FP)

1 / (1 + 130)

0.8%

 

Predictive Value

Cut off value

 

Numbers at a prev. of 1%

 

Negative 

10 mcg/g

TN / (FN + TN)

851 / (1 + 851)

99.9%

Positive 

10 mcg/g

TP / (TP + FP)

9 / (9 + 139)

6.1%

Negative 

15 mcg/g

TN / (FN + TN)

861 / (1 + 861)

99.9%

Positive 

15 mcg/g

TP / (TP + FP)

9 / (9 + 129)

6.5%

Negative 

20 mcg/g

TN / (FN + TN)

861 / (1 + 861)

99.9%

Positive 

20 mcg/g

TP / (TP + FP)

9 / (9 +129)

6.5%

 

Predictive Value

Cut off value

 

Numbers at a prevalence of studies

 

Negative 

10 mcg/g

TN / (FN + TN)

829 / (3 + 829)

99.6%

Positive 

10 mcg/g

TP / (TP + FP)

33 / (33 + 135)

19.6%

Negative 

15 mcg/g

TN / (FN + TN)

833 / (3 + 833)

99.6%

Positive 

15 mcg/g

TP / (TP + FP)

39 / (39 + 125)

23.8%

Negative 

20 mcg/g

TN / (FN + TN)

810 / (7 + 810)

99.1%

Positive 

20 mcg/g

TP / (TP + FP)

62 / (62 + 121)

33.9%

The sensitivity and specificity of FIT for CRC in the additional studies ranged from respectively 85-99% and 49-91% with different cut-off values. Next to this, the PPV and NPV of FIT for CRC ranged resp. from 6-28% and 96-99,9%. The sensitivity, specificity, PPV and NPV of the combination of FIT and calprotectin is in the same range as FIT only (see Table 2.1.4.  Sensitivity and specificity FIT for CRC in additional studies and Table 2.1.5 Sensitivity and specificity combination FIT + Fecal calprotectin test for CRC or SCD in additional studies).

 

Table 4. Sensitivity and specificity FIT for CRC in additional studies

Study

Sensitivity CRC

Specificity CRC

PPV CRC

NPV CRC

Elias 2016*

(Cut off value 6)

88-99%

9-53%

19-28%

96-99%

D'Souza ‘21

(Cut off value 10)

91%

84%

16%

99,6%

Nicholson ‘20

(Cut off value 10)

91%  

91%

10%

99,9%

Juul 2018

(Cut off value 10)

94%

53%

9 or 12%

99%

Mowat 2019

(Cut off value 10)

91%

49%

11%

99%

Nicholson ‘20

(Cut off value 20)

85%

93%

13%

99,8%

Lue 2020

(Cut off value 20)

88%

84%

18%

99%

         

Hogberg 2017

(Cut off value 25)

88% 

67% 

6% 

99,6% 

         

Cut off value = cut off value for FIT in microgram haemoglobin per gram faeces. *for SCD (significant colorectal diseases) instead of CRC alone.

 

Table 5. Sensitivity and specificity combination FIT + Fecal calprotectin test for CRC or SCD in additional studies

Study

Sens

CRC

Sens

SCD

Spec

CRC

Spec

SCD

PPV

CRC

PPV

SCD

NPV

CRC

NPV

SCD

Lue 2020

94%

90%

43%

49%

6%

30%

99%

95%

Hogberg 2017

88%

89%

61%

63%

5%

11%

99,6%

99,1%

Elias 2016

-

88-100%

-

9-54%

-

19-29%

 

-

96-100%

FC = faecal calprotectin. SCD = significant colorectal diseases. CRC = colorectal cancer.

 

Referral for colonoscopy

  • Mowat (2019) showed that 2,521 patients were not ‘referred for colonoscopy’ by GP of which 95% (2,403) had a FIT below 10 mcg/g and 5% (118) had a FIT above 10 mcg/g. 2,848 patients were referred to secondary care of which 63% (1,794) had a FIT below 10 mcg/g and 37% (1,054) had a FIT above 10 mcg/g. So, 1,172 patients had a FIT above 10 mcg/g of which 90% was referred for colonoscopy and 4,197 had a FIT below 10 mcg/g of which 43% was referred for colonoscopy.
  • Juul (2018) showed that 2,628 patients were not ‘referred for colonoscopy’ by GP of which 95% (2,504) had a FIT below 10 mcg/g and 5% (124) had a FIT above 10 mcg/g. 834 patients were referred to secondary care of which 50% (418) had a FIT below 10 mcg/g and 50% (416) had a FIT above 10 mcg/g. So, 540 patients had a FIT above 10 mcg/g of which 77% was referred for colonoscopy and 2,922 had a FIT below 10 mcg/g of which 14% was referred for colonoscopy.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Patients

Patients with abdominal complaints

Index test

Faecal Immunochemical Test (FIT) for haemoglobin

Reference test

Colonoscopy, CT, MRI

Outcomes

Positive and Negative Predictive Value (8 - crucial)

Sensitivity and Specificity (7 - crucial)

(referral for) colonoscopy (7 - crucial)

Consult frequency (5 – important)

Other selection criteria

Study design: systematic reviews and cohort studies 

 

Relevant outcome measures

The working group defined 20% as a minimal clinically (patient) important difference for all outcome measures, next to a Standardized Mean Difference (SMD) > 0.50, OR or RR < 0.75 or > 1.25 and a change of (10-)20% of the total score om a questionnaire.

 

Table 1. Patient relevant consequences

Outcome

Consequences for medical system

Consequences for patient

Weight (for decision-making)

True positive

A positive FIT points at a malignancy and more tests/ examination will be done (colonoscopy).

Confirmation of complaints, maybe agitation about a serious illness and follow up tests.

7 - crucial

False positive

A malignancywill be excluded during the test that will follow (colonoscopy).

Unnecessary worrying about a serious illness and follow up tests (tests are not needed and not without risks).

Higher costs.

7 - crucial

True negative

A malignancy is excluded correctly. No follow up tests.

Reassurance of patient. No referral, no follow up tests, no waiting time. Maybe some worrying if patient do not trust the result of the test.  

Low costs.

7 - crucial

False negative

A malignancy is excluded while it is present. No follow up tests.  Delayed diagnose.

False reassurance of patient, wrong or no therapy, maybe less benefit because of delayed therapy.

7 - crucial

Test

Faeces for FIT can be obtained by patient him/herself.

Faeces for FIT is easy to obtain, not difficult for patient.

7 - crucial

Colonoscopy: is additional examination.

Experiencing a colonoscopy is not pleasant and is risky (lesion or perforation of colon, bleeding).

 

Resources

Costs of FIT are low (+/- €8) compared to alternative (colonoscopy; +/- €600).

 

Colonoscopy: visit of hospital or diagnostic centre.

Obtaining faeces for FIT can be done at home.

 

Colonoscopy will be done in a hospital or diagnostic centre. The patient must travel to a location. 

7 - crucial

 

Search and select (Methods)

The databases [Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com)] were searched with relevant search terms from 2009 until November 2020. The detailed search strategy is depicted in the Annex (Totstandkoming)/ under the tab Methods. Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. Attachment 1 contains the PRISMA flowchart showing the number of hits, and Attachment 2 contains the reasons of exclusion. 

 

Results

One systematic review (Westwood, 2017) and six other studies (published after the search date of the systematic review (March 2016)) (D'Souza, 2021; Nicholson, 2020; Lue, 2020; Mowat, 2019; Juul, 2018; Hogberg, 2017; Elias, 2016) were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables (Attachment 3). The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables (Attachment 4). 

  1. D'Souza N, Georgiou Delisle T, Chen M, Benton S, Abulafi M; NICE FIT Steering Group. Faecal immunochemical test is superior to symptoms in predicting pathology in patients with suspected colorectal cancer symptoms referred on a 2WW pathway: a diagnostic accuracy study. Gut. 2021 Jun;70(6):1130-1138. doi: 10.1136/gutjnl-2020-321956. Epub 2020 Oct 21. PMID: 33087488; PMCID: PMC8108285.
  2. Elias SG, Kok L, de Wit NJ, Witteman BJ, Goedhard JG, Romberg-Camps MJ, Muris JW, Moons KG. Is there an added value of faecal calprotectin and haemoglobin in the diagnostic work-up for primary care patients suspected of significant colorectal disease? A cross-sectional diagnostic study. BMC Med. 2016 Sep 26;14(1):141. doi: 10.1186/s12916-016-0684-5. PMID: 27666114; PMCID: PMC5036273.
  3. Grobbee EJ, Wisse PH, Schreuders EH, van Roon A, van Dam L, Zauber AG, Lansdorp-Vogelaar I, Bramer W, Berhane S, Deeks JJ, Steyerberg EW, van Leerdam ME, Spaander MC, Kuipers EJ. Guaiac-based faecal occult blood tests versus faecal immunochemical tests for colorectal cancer screening in average-risk individuals. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jun 6;6(6):CD009276. 
  4. Högberg C, Karling P, Rutegård J, Lilja M. Diagnosing colorectal cancer and inflammatory bowel disease in primary care: The usefulness of tests for faecal haemoglobin, faecal calprotectin, anaemia and iron deficiency. A prospective study. Scand J Gastroenterol. 2017 Jan;52(1):69-75. doi: 10.1080/00365521.2016.1228120. Epub 2016 Sep 14. PMID: 27623716.
  5. Juul JS, Hornung N, Andersen B, Laurberg S, Olesen F, Vedsted P. The value of using the faecal immunochemical test in general practice on patients presenting with non-alarm symptoms of colorectal cancer. Br J Cancer. 2018 Aug;119(4):471-479. doi: 10.1038/s41416-018-0178-7. Epub 2018 Aug 1. PMID: 30065255; PMCID: PMC6133998 
  6. Lué A, Hijos G, Sostres C, Perales A, Navarro M, Barra MV, Mascialino B, Andalucia C, Puente JJ, Lanas Á, Gomollon F. The combination of quantitative faecal occult blood test and faecal calprotectin is a cost-effective strategy to avoid colonoscopies in symptomatic patients without relevant pathology. Therap Adv Gastroenterol. 2020 May 18;13:1756284820920786. doi: 10.1177/1756284820920786. PMID: 32523623; PMCID: PMC7235671.
  7. Mowat C, Digby J, Strachan JA, McCann R, Hall C, Heather D, Carey F, Fraser CG, Steele RJC. Impact of introducing a faecal immunochemical test (FIT) for haemoglobin into primary care on the outcome of patients with new bowel symptoms: a prospective cohort study. BMJ Open Gastroenterol. 2019 May 4;6(1):e000293. doi: 10.1136/bmjgast-2019-000293. PMID: 31275586; PMCID: PMC6577357.
  8. Nicholson BD, James T, Paddon M, Justice S, Oke JL, East JE, Shine B. Faecal immunochemical testing for adults with symptoms of colorectal cancer attending English primary care: a retrospective cohort study of 14 487 consecutive test requests. Aliment Pharmacol Ther. 2020 Sep;52(6):1031-1041. doi: 10.1111/apt.15969. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32677733.
  9. Westwood M, Lang S, Armstrong N, van Turenhout S, Cubiella J, Stirk L, Ramos IC, Luyendijk M, Zaim R, Kleijnen J, Fraser CG. Faecal immunochemical tests (FIT) can help to rule out colorectal cancer in patients presenting in primary care with lower abdominal symptoms: a systematic review conducted to inform new NICE DG30 diagnostic guidance. BMC Med. 2017 Oct 24;15(1):189. doi: 10.1186/s12916-017-0944-z. PMID: 29061126; PMCID: PMC5654140.

Fecal Immunochemical Test (FIT): Evidence table for diagnostic studies (baseline characterics) 

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison/ control (C) 3

Follow-up

Comments

Nicholson, 2020

Type of study: Retrospective cohort study

 

Setting and country: Primary care, UK

 

Funding and conflicts of interest: JEE was funded by the National Institute for Health Research (NIHR) Oxford Biomedical Research Centre. BDN is an NIHR Academic Clinical Lecturer and is supported by the NIHR Oxford Medtech and In-Vitro Diagnostics Co-operative and Macmillan Cancer Support. The views expressed are those of the author(s) and not necessarily those of the National Health Service, the NIHR or the Department of Health.

Inclusion criteria: consecutive FIT samples sent to OUH clinical biochemistry laboratory from primary care for adults (≥18 years old) during the period March 2017 to March 2020.

 

Exclusion criteria: less than 6 months of follow-up.

N total at baseline: 9896 patients Important prognostic factors2:

Age (range): 60 (18 – 101) years Sex: 58.6 % women

Clinical features:

Abdominal pain, anaemie, blood in stools, inflammation, iron deficiency, thrombocytosis, change in bowel habit, tired all the time, weight loss.

 

Groups comparable at baseline: A larger proportion of FITs were positive (≥7 µg Hb/g faeces) in men (13.4%) than women (9.6%), and in older

patients (eg 18.8% of women aged ≥80 years compared to 8.7% aged 18- 39 years).

Index test: Samples were collected into standard collection pots by patients in primary care and analysed for FIT using the HM-JACKarc analyser (Hitachi Chemical Diagnostics Systems Co., Ltd) a method that has been independently evaluated with respect to analytical performance16 and is recommended in the context of use for samples from primary care.1 The method had a calibration range of 7-450 µg Hb/g faeces and immunoassay reproducibility, assessed across 12 months was between 4.5% and 8.7% when expressed as a percentage coefficient of variation. Sample preparation prior to analysis on the FIT instrument utilized the 

Extel Hemo-Auto MC device, a process which introduced additional variation, with overall analytical imprecision observed to be between 7.0% and 13.5% when specimens had been homogenised and sampled by laboratory

staff.

Reference test: To confirm the presence or absence of disease, OUHT clinical and diagnostic databases were searched for evidence of cellular pathology for up to 36 months following the FIT test for all patients. Histology, endoscopy and CT colonoscopy reports were retrieved by searching by both hospital and NHS number.

Patients were classified individually then by discussion between members of the research team (BS, BN, TJ, JE) having colorectal cancer, normal cellular pathology findings, colorectal polyps, inflammation of the colon or no further follow-up investigation for between 6 and 36 months. Patients who had no further investigation were categorised as negative for serious pathology as any serious pathology would be expected to have presented to secondary care within this time period.

Outcome CRC: 91%

(real high!)

Lue, 2020

Type of study: prospective observational study

 

Setting and country:

 

Funding and conflicts of interest:

Inclusion criteria: symptomatic patients aged 18 years or older, referred for colonoscopy between June 2015 and April 2017 from either primary or secondary care (gastroenterology clinic or other specialists) with a complete colonoscopy performed in the Endoscopic Unit of HCU Lozano Blesa (Zaragoza), and with a stool sample available were enrolled prospectively and consecutively into the study.

 

Exclusion criteria: Patients were excluded from the study if the colonoscopy was requested for indications other than gastrointestinal symptoms (e.g. CRC screening, follow up of adenomas, polyposis, and previous diagnosed IBD), or if the stool sample returned was insufficient or unsuitable for the analysis (i.e. if the sample was stored without refrigeration or if it was collected during bowel preparation).

 

N total at baseline: 404

 

Important prognostic factors2:

Age: 59 years (interquartile range: 47-

69)

 

Sex: 59% women

 

Almost half of the patients were referred for colonoscopy because of a recent history of rectal bleeding (41.2%), followed by a change in bowel habits, abdominal pain, diarrhoea and anaemia. Most colonoscopies were requested by general practitioners (60.2%).

Index test: FOBT was performed using the SENTiFIT 270 FOB Gold®

(Sysmex-Sentinel Ch SpA, Barcelona, Spain) test, and results were considered positive above 20 μg/g.

FC was analysed using the EliATM Calprotectin 2 immunoassay (Thermo Fisher Scientific, Uppsala, Sweden), at a cut-off of 50 μg/g.

Reference test: All diagnoses were confirmed histologically; and all patients also underwent a colonoscopy.

Length of follow-up: n.a.

Outcome CRC: 3,9%

Mowat, 2019

Type of study: prospective cohort study

 

Setting and country: primary care, UK.

 

Funding and conflicts of interest: This study has been funded by Detect Cancer Early initiative (Scottish Government) and Chief Scientist Office.

CGF has undertaken paid consultancy with Immunostics, Ocean, NJ, USA, and Kyowa Medex, Tokyo, Japan, and has received support for attendance at conferences from Alpha Labs,

Eastleigh, Hants, UK.

 

Inclusion criteria: If patients presented

with new-onset bowel symptoms, general practitioners (Gps) were recommended to request f-Hb as an adjunct to history taking.

 

Exclusion criteria: One

hundred and fifty-two of the samples (2.7%) were unsuitable for analysis (most commonly due to faecal contamination) in whom 40 patients did not complete a repeat

test. Ten patients had known IBD. In total, therefore, 50 patients were excluded from further analysis

 

N total at baseline: 5422 patients with 5660 FIT samples. After exclusions leaving a cohort of 5372 patients.

 

Important prognostic factors2:

Median age: 65 years (range: 2-99,

IQR: 51-75)

 

Sex: 56,4% female

Index test: f-Hb was measured using an HM- JACKarc (Kyowa Medex) with an analytical working range of 7–400 µg Hb/g faeces.

 

Practice nurses distributed a

FIT kit to each patient. Patients were instructed to collect

a single sample of faeces and to return the FIT device

immediately in person to the GP surgery and from here

they were delivered to Blood Sciences, Ninewells

Hospital

and Medical School, Dundee, at ambient temperature

via the GP surgery routine sample collection service (a

daily courier service) and stored at 4°C prior to analysis

to ensure f-Hb stability.

 

Reference test: Patients referred to endoscopy were investigated within 6 weeks of referral. All findings were recorded on the endoscopy reporting system by the endoscopists.

The

diagnoses of CRC, HRA and IBD were confirmed by a gastrointestinal pathologist.

 

Length of follow-up: 1 year.

Outcome CRC: 6,6%

Juul, 2018

Type of study: prospective cohort study.

 

Setting and country: general practice / primary care, Denmark.

 

Funding and conflicts of interest: This study was funded by the Central Denmark Region, the Committee for

Quality Improvement and Continuing Medical Education (KEU) for general practice of

the Central Denmark Region and the Danish Cancer Society. None of the funding bodies has been involved in designing the study or writing the article, nor in the

collection, analyses and interpretation of data. The authors declare no competing interests.

Inclusion criteria: all individuals aged

≥30 years who had performed

a valid FIT (defined as a FIT result within the measuring range of the OC Sensor DIANA) in general practice during the study period.

 

Faecal immunochemical testing was aimed at individuals aged ≥30 years who presented in general

practice with non-alarm symptoms of

CRC. It was left to the GPs’

clinical knowledge and judgement to decide on which patients to

request a FIT, but GPs were provided with a clinical instruction

containing suggested symptoms and signs. These included:

change in bowel habits, abdominal pain, unexplained anaemia,

and unspecific symptoms (e.g. fatigue

or weight loss). Furthermore, faecal immunochemical testing was 

recommended as part

of the diagnostic work up of irritable bowel syndrome (IBS).

 

Exclusion criteria: Invalid FIT results were defined as a FIT

without a quantified value and excluded from analyses.

 

N total at baseline: During the study period, 3745 FITs were requested. Of these, 91 (2.4%) FITs were invalid and 192 (5.1%) additional FITs were excluded to ensure only one test per individual. Thus, a total of

3462 (92.5%) FITs were included in the analyses.

 

Important prognostic factors2:

Age: 30 – >80 years. 25% between 60 en 69 years of age.

 

Sex: 56% female

Index test: FIT measured with

the OC Sensor DIANA. The FIT was used as a rule-in test, and the cut-off value for a positive FIT in general

practice was set at 10 μg Hb/g faeces. A single FIT sample was collected from each patient containing

10 mg faeces in 2 ml buffer solution. The FITs were sent with prioritised mail for analyses to the Department of Clinical Biochemistry at Randers Regional Hospital. The FITs were analysed

daily by trained staff with

expertise in FIT analyses, using the 

automated analyser OC- Sensor DIANA (Eiken Chemical Company,

Ltd, Japan).

 

Reference test: colonoscopy. The doctors performing the colonoscopy were not blinded to FIT results, but had no affiliation

with the project.

 

Length of follow-up: A follow-up time of 3 months was used because individuals with a positive FIT should be urgently referred

to diagnostic investigation.

 

Outcome CRC: 1,5%

Hogberg, 2017

Type of study: prospective cohort study

 

Setting and country: primary care, Sweden.

 

Funding and conflicts of interest: This work was supported by unrestricted grants from the Region

J€amtland H€arjedalen [JLL-

467441, JLL-557111, JLL-

601081], Northern County Councils (Visare Norr) [VisareNorr467541, VisareNorr557151], Regional Cancer Centre North, Swedish Society of Medicine, [SLS-324961, SLS-412311],

Lions Cancer Research Foundation Umeå University [AMP14-765, LP15-2092].

The authors report that they have no conflicts of interest.

Inclusion criteria: All patients aged 20 years and over were eligible for the study when a physician ordered a FIT and/or a FC test during the period of 30 January 2013– 31 May 2014.

 

Exclusion criteria:

N total at baseline: In total, 510 patients were eligible for the study, and 384 returned both tests. Of these,

five died of other conditions before endoscopy, and six moved away from 

the area during the 2-year follow-up. The final analysis included 373 patients.

  

Important prognostic factors2:

Median age: 63 year. Sex: 65% women.

 

Index test: FIT. The nurses instructed patients to collect one sample from each of three consecutive stools for the FIT, and to sample one of the stools for the FC test. Patients were instructed to store the samples in a refrigerator prior to

returning them as soon as possible to the health care 

centre. The dipstick, visually read, qualitative test Actim Faecal Blood (Oy Medix Biochemica Ab, Finland) [30] was used for the sample collection and the analysis.

And faecal calprotectin. The samples for FC were sent to the accredited Department of Laboratory Medicine, Umeå University Hospital, where they were analysed with the CALPROVR

Calprotectin ELISA Test according to manufacturer instructions (Calpro AS, Norway).

 

Reference standard: Physicians were instructed to refer patients with a positive FIT or a FC 100 lg/g to the endoscopy unit at Ostersund € Hospital for a colonoscopy. The

test results were available to the 

endoscopists. All colonoscopy findings were recorded in the regional electronic medical records. CRC, HRAs and IBD

were diagnosed by experienced pathologists.

 

Length of follow-up: 2 year

Outcome CRC: 2,1%

Elias, 2016

Type of study: cross-sectional

/ prospective diagnostic study

 

Setting and country: primary care, the Netherlands

 

Funding and conflicts of interest: This work was financially supported by grants from the Netherlands Organization for Health Research and Development

(grant numbers 170992101 

and 91810615), and non- financially by Bühlmann Laboratories AG that provided the calprotectin tests, and Alere Health BV that provided the POC FIT tests.

None of the authors have any financial or non-financial competing interests with regard to this study.

Bühlmann Laboratories AG provided the calprotectin tests and Alere Health BV provided the POC FIT tests. The sponsors of the study had no role in study design, data collection, data analysis, data interpretation, or writing of the report, nor in the decision to submit the

article for publication.

Inclusion criteria: patients from 266 Dutch primary care practices referred for endoscopy from July 2009 through January 2012. Patients were eligible if suspected of SCD, defined by lower abdominal complaints for at least 2 weeks, combined with rectal bleeding, change in bowel habit, abdominal pain, fever, diarrhoea, weight loss, and/or a sudden onset of abdominal complaints at > 50 years of age.

 

Exclusion criteria: Patients were 

excluded if aged below 18, known with SCD, or with confirmed parasitic bowel infection.

 

N total at baseline: Of 843 enrolled patients, 810 could be evaluated.

 

Important prognostic factors2:

Age: 61 years (19-92 years)

 

Sex: 55% female

 

Index test: we analysed faecal samples for faecal Hb by a qualitative POC FIT (Clearview® iFOBT One Step Faecal Occult Blood Test Device, Alere Health), yielding either a positive or negative test result.

We analysed the faecal samples for calprotectin concentration by a quantitative POC test (Quantum Blue®; dynamic

range 30–300 μg/g) and 

by an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA; EK-CAL

Calprotectin ELISA, both from Bühlmann Laboratories), both yielding estimates of μg calprotectin/g faeces.

 

Reference test: Experienced gastroenterologists from three high- volume centres (i.e.

> 1000 endoscopies annually) performed endoscopy in all patients, i.e. colonoscopy or sigmoidoscopy. A final diagnosis was established

according to routine 

clinical practice, including histopathology of biopsies if required, and 3 months follow-up after

negative endoscopy.

 

Length of follow-up: 3 months.

 

Outcome CRC: 4,6%

 
 
 

 

FIT: Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

 

Study

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

Yes/no/unclear/n.a.

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

Yes/no/unclear

Westwood, 2017

Yes

Yes

No, excluded not.

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

 

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

FIT: Table of excluded studies (SR and other studies)

Author and year

Reason for exclusion

Systematic reviews

n.a.

 

Other studies

McSorley 2020

Wrong outcome

Khan 2020

Wrong population

Hogberg 2020

Wrong outcome

Lord 2018

Wrong outcome

Godber 2016

Already in review

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-11-2022

Laatst geautoriseerd  : 07-11-2022

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorganisatie

Algemene gegevens

Het Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) kenmerkt zich door terugkerende episodes van buikpijn die samenhangen met een wisselling of verandering (in vorm en/of frequentie) in ontlastingspatroon. PDS is de meest voorkomende functionele darmaandoening in zowel de eerste als de tweede lijn.

 

Internationaal is er een brede variatie in prevalenties van PDS, met uitersten van 1,1% (Frankrijk en Iran) tot 35,5% (Mexico). De gepoolde wereldwijde prevalentie is 8,8% (Sperber, 2017). De prevalentie van PDS in de algemene Nederlandse bevolking bedraagt 3,8% op basis van de Rome-IV-criteria en 9,7% op basis van de ruimere Rome-III-criteria (Sperber, 2021). De internationale prevalentie volgens de Rome-IV-criteria is naar schatting 4,1% (5,2% bij vrouwen en 2,9% bij mannen) (Sperber, 2021). Wat oudere data uit Nederlandse morbiditeitsregistraties in de huisartsenpraktijk laten grote verschillen zien, afhankelijk van de PDS-definitie en de gebruikte Rome-criteria. De Continue Morbiditeitsregistratie geeft voor de periode 1998-2006 een incidentie bij mannen van 2-3 en bij vrouwen van 6-7 per 1000 patiënten per jaar, en een prevalentie van 4 per 1000 mannen en 10 per 1000 vrouwen.

De diagnose PDS wordt vooral gesteld op jongere leeftijd. In Nederland zijn de prevalenties 5,3% in de leeftijd 18-39 jaar, 3,7% in de leeftijd 40-64 jaar en 1,7% in de leeftijd ≥ 65 jaar. Van de mensen met klachten die passen bij PDS zoekt 33-50% hulp (Van de Lisdonk, 2008). Naar schatting 90% van de patiënten met PDS wordt behandeld in de eerste lijn; van de patiënten met chronische darm- en buikklachten in de eerste lijn heeft ongeveer de helft een somatisch onvoldoende verklaarde maagdarmstoornis, de meesten PDS (Guthrie, 2002). PDS veroorzaakt vaak langdurig klachten. Deze klachten zijn regelmatig ernstig invaliderend, hebben grote impact op de kwaliteit van leven en zorgen voor ziekteverzuim en beperkingen in het sociaal functioneren.

Doel en doelgroep

In de richtlijn staan aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met PDS in de eerste en tweede lijn. Daar waar nodig gaat de richtlijn in op de behandeling door andere zorgverleners zoals psychologen, hypnotherapeuten en diëtisten.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Prof. Dr. A.A.M. (Ad) Masclee, MDL-arts, (voorzitter) NVMDL
  • Drs. J. (Jacintha) Van Balen, huisarts, (voorzitter) NHG
  • Prof. Dr. J. (Jean) Muris, huisarts, (vice-voorzitter) NHG
  • Dr. C.H.M. (Cees) Clemens, MDL-arts, NVMDL
  • Drs. B.J.T. (Bertram) Haarhuis, MDL-arts, NVMDL
  • Prof dr. D. (Daniel) Keszthelyi, MDL-arts, NVMDL
  • Prof. Dr. N. (Niek) de Wit, huisarts, NHG
  • Dr. A.O. (Otto) Quartero, huisarts, NHG
  • Dr. C.E. (Carla) Flik, klinisch psycholoog (niet praktiserend), op persoonlijke titel
  • Drs. D.D (Dyana) Loehr, patiëntvertegenwoordiger, PDSB
  • J.H.M. (Jenny) Brouns, diëtist, NVD

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. E. Belfroid, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. Minnaard, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. A. Schep, epidemioloog, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. ir. N.L. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut en het NHG.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Masclee, Voorzitter richtlijnwerk- groep

Hoofd MDL- ziekten en hoogleraar MDL- ziekten, Maastricht UMC+ (t/m oktober 2021)

  • Vicevoorzitter Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC), Maastricht UMC+, vergoeding 0.2 fte binnen Maastricht UMC+ verrekend
  • Voorzitter Commissie Neurogastro-enterologie en Motiliteit, NVMDL, onbetaald
  • Eenmalig deelname aan advisory board meeting over IBS, georganiseerd door firma Bayer; 4 mei 2018, München, Duitsland.

-ZonMw subsidie Goed Gebruik Geneesmiddelen: Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: optimalisation of anti- nociception through targeted delivery in the large bowel.

  • Grunenthal GmbH: financiering van investigator initiated onderzoek (2014-2019): Experience Sampling Method voor klachten registratie (app) bij prikkelbare darmsyndroom: internationaal

samenwerkingsverband

Geen. (alternerend) voorzitterschap lag bij mede- voorzitter tijdens bespreking pepermuntolie

Van Balen, Voorzitter richtlijnwerk- groep

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts

(0,2 fte)

Geen

Geen

Geen acties nodig

Muris

Hoogleraar Huisartsengenees kunde Universiteit Maastricht, 1,0 fte

Vervangende werkzaamheden in huisartsen- praktijk Geulle (1-

2 × per maand 1

dag)

  • Invaller huisartsenpraktijk (15 dagen per jaar); betaald.
  • Secretary-general van de European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG)
  • Lid Primary Care Committee van de Rome Foundation for Functional Digestive Disorders

Geen

Geen acties nodig

Haarhuis

Mdl-arts Bernhoven te

Uden

Geen

Geen

Geen acties nodig

Loehr

Coördinator social media en lid medische commissie bij de Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorgani- satie (als vrijwilliger, ± 8

uur per week)

  • Betaalde baan: senior communicatieadviseur bij het EnergieCollectief Utrechtse Bedrijven (ECUB) (24 uur per week)
  • Tweede vrijwilligersfunctie: vrijwilliger bij Klimaatneutraal IJsselstein (1 uur per week)

Geen

Geen acties nodig

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Clemens

Mdl-arts Alrijne Zorggroep

Geen

Geen

Geen acties nodig

Keszthelyi

Mdl-arts Maastricht UMC+ (1,0 fte)

  • Medische Adviesraad Prikkelbare Darmsyndroom Belangenorganisatie (onbetaald).
  • Raad van Aanbeveling, POS therapeuten (onbetaald).
  • Voorzitter Sectie Neurogastro-enterologie en Motoriek, Nederlandse Vereniging voor Gastro-

enterologie (NVGE, onbetaald).

  • Lid Editorial board, Neurogastroenterology and Motility (onbetaald).
  • Klankbord Zinnige Zorg Spijsvertering programma, Zorginstituut Nederland (onbetaald).
  • Lid richtlijncommissie perioperatieve voeding (vacatiegeld).
  • Lid richtlijncommissie chronische buikpijn (onbetaald).
  • Lid richtlijncommissie Europese UEG/ESNM richtlijn functionele dyspepsie en gastroparese (onbetaald).
  • ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 836031017 (pepermuntolie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider).
  • Will Pharma BV: confinancierder van ZonMw projectnr. 836031017

(projectleider).

  • ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 848016005 (nortriptyline bij functionele dyspepsie, projectleider).
  • ZonMw Doelmatigheidsonderzo ek grantnr. 852001924 (online versus. conventionele hypnotherapie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider).
  • Maag-Lever-Darm Stichting MDL Innovaties grant lmp 17-1: kenniscentra PDS (hoofdaanvrager).
  • Stichting Sint Annadal: hersenimaging bij viscerale pijn (projectleider).
  • EU Horizon 2020 onderzoek naar psychopathologie bij PDS (mede-aanvrager).
  • Grunenthal GmbH: onderzoek van nieuwe meetmethoden van buikpijn (ESM technologie, projectleider).
  • Allergan Ltd.: onderzoek naar nieuwe meetmethode van klinische respons bij PDS (ESM technologie,

projectleider).

Geen trekker bij module over Pepermuntolie. Restricties t.a.v. besluitvorming over pepermuntolie.

De Wit

- Voorzitter divisie Julius Centrum voor Gezondheidswe- tenschappen en Eerstelijns

Geneeskunde

Onbezoldigd:

  • Lid wetenschappelijke commissie KWF
  • Lid programmacommissie ZON programma Kwaliteit van Zorg
  • Lid Executive Committee,

- Projectleider van het CEDAR onderzoek; ZonMw project naar kosteneffectiviteit van coloscopie aanvragen door de huisarts bij

onderbuikspijnklachten.

Restricties t.a.v. module over hypnotherapie

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

 

UMC Utrecht

- Hoogleraar Huisartsgenees- kunde UMC Utrecht

European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG)

  • Lid Primary Care Committee, Rome Foundation for Functional digestive disorders
  • Lid NHG-werkgroep Maagklachten
  • Lid NFU-

programmacommissie Doen of Laten

  • Lid NFU-

kwartiermakersoverleg Onderzoek en Innovatie voor de regio

  • Lid International Advisory Board, Norwegian Primary Care Research Network Praxisnett
  • International partner CANTEST consortium rondom diagnostisch onderzoek naar kanker in de eerstelijn
  • Lid wetenschappelijke commissie WONCA 2021, Amsterdam
  • Lid van international advisory board BMBF program Primary Care research networks, Ministry of Health, Germany
  • Lid Utrecht Development board
  • Lid Raad van Toezicht hospice Demeter, de Bilt

Bezoldigd

  • Lid Raad van Commissarissen coöperatie Huisartsen Gelderse Vallei, Ede (tot 1.1.2020)
  • Lid Raad van Commissarissen huisartsencoöperatie Rho-go,

Hilversum

  • Projectleider van de IMAGINE studie naar de effectiviteit van hypnotherapie bij PDS
  • Co-applicant van de vervolgstudie, het SUCCEED onderzoek, naar effectiviteit van implementatie van de CEDAR beslisregel in de praktijk (aanvraag MDLS 2020)

 

Quartero

Huisarts, vrijgevestigd

Voorzitter huisartsencoöperatie HCDO; hiervoor ontvang ik per kwartaal vacatiegeld (afhankelijk van gedraaide uren €1300-€1500 per

kwartaal)

Geen

Geen acties nodig

Flik

Gepensioneerd klinisch psycholoog (n.p.)

Eigenaar van de digitale verbeteringen Hypnotherapie gemaakt in het kader van mijn onderzoek

Geen

Restricties t.a.v. hypnotherapie (opstellen uitgangsvraag en geen leidende rol in schrijven van de

module)

Brouns

Diëtist met specifieke deskundigheid MDL waaronder

PDS, 

28 uur per week (24 uur patiënt gerelateerde zorg, 4 uur MDL innovatie) UMC+

Maastricht

  • Lid netwerk diëtisten MDL/NVD (onbetaald)
  • Lid commissie voeding 

    NVMDL

    (onbetaald)

Geen

Geen acties nodig

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor het ontwikkelen van de richtlijn zijn een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de paragraaf ‘Samenstelling van de werkgroep’) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS.

 

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenorganisatie (PDSB) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en PDSB werden uitgenodigd voor de invitational conference/knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de PDSB en de Patiëntenfederatie.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), maar dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie tabel voor een overzicht van uitkomsten van de kwalitatieve raming met bijbehorende toelichting.

 

Tabel Kwalitatieve raming in het kader van de Wkkgz

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Calprotectinetest

Geen financiële gevolgen

Het betreft geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen

substantiële financiële gevolgen verwacht.

Fecaal Immunochemische test (FIT)

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen

verwacht.

Coloscopie

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen

verwacht.

Voeding

Geen financiële gevolgen

De aanbevelingen betreffen geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen

verwacht.

Probiotica

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling is zwak negatief geformuleerd. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. Bovendien betalen patiënten

zelf voor het middel.

Pepermuntolie

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Linaclotide

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Antidepressiva

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Psychologische behandelingen

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Organisatie van zorg

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn. Echter, uit de toetsing volgt ook dat de aanbevelingen volgens de criteria beschreven in het uitvoeringsbesluit Wkkgz 2.1b en 2.1c ten opzichte van de huidige situatie geen substantiële financiële investering vragen, en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel en geen toename (> 5% fte) in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreffen. Er worden daarom geen

substantiële financiële gevolgen verwacht.

Patiëntvoorlichting

Geen financiële gevolgen

De aanbevelingen volgend uit deze module zijn voorlichtend van aard en bevorderen hoogstens in enige mate de zelfredzaamheid van de patiënt. Er worden daarom geen substantiële financiële

gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

Aanleiding herziening en definitie ‘richtlijn’
Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) is in september 2020 gestart met de herziening van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Aanleiding voor het gezamenlijk oppakken van de herziening van deze richtlijnen, is de wens tot nadere afstemming van het aanbevolen beleid tussen eerste en tweede lijn. De tweedelijnsrichtlijn bestaat uit een set van modules waarin de aanbevelingen staan met onderbouwing. De NHG-Standaard bestaat uit een volledige tekst met aanbevelingen, waarbij voor de onderbouwing wordt verwezen naar de details.
Een deel van deze details komt inhoudelijk overeen met de modules uit de
tweedelijnsrichtlijn. Wanneer in deze totstandkoming wordt gesproken over ‘de richtlijn’
dan worden hiermee de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard bedoeld.

 

Doel van de richtlijn
Deze richtlijn geeft adviezen over diagnostiek, behandeling, begeleiding en voorlichting in de eerste en tweede lijn voor patiënten met een prikkelbaredarmsyndroom. De modules zijn onderverdeeld in 3 overkoepelende onderwerpen:

  • diagnostiek
  • begeleiding en behandeling
  • organisatie van zorg

 

Afbakening van het onderwerp
Deze richtlijn beschrijft de zorg voor alle patiënten met prikkelbaredarmsyndroom, zowel voor de eerste als voor de tweede lijn.

 

Werkwijze
Voor het herzien van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard is een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS. In de multidisciplinaire werkgroep zijn de modules uitgewerkt die onderdeel zijn van de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard. In een aparte vergadering met de huisartsen en een van de medisch specialisten van de multidisciplinaire werkgroep zijn de ‘extra’ onderdelen van de NHG-Standaard besproken (volledige tekst, details die niet als module in de multidisciplinaire werkgroep besproken zijn).
Een kerngroep bestaande uit de 2 voorzitters van de multidisciplinaire werkgroep, de wetenschappelijk medewerkers van het NHG en de adviseurs van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut) was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project.

Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg aan patiënten met prikkelbaredarmsyndroom. De NHG-Standaard is primair bedoeld voor de huisartsen, de tweedelijnsrichtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die de medische specialistische zorg verlenen, zoals mdl-artsen, internisten, (klinisch) psychologen en diëtisten. Waar mdl-arts wordt genoemd in deze richtlijn kan ook internist met specialisatie in gastro-enterologie worden gelezen.

Presentatie
De tweedelijnsrichtlijn wordt gepresenteerd in de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten en de NHG-Standaard op de NHG-richtlijnenwebsite. Deze databases/sites verschillen qua structuur en opbouw iets van elkaar, en dit maakt dat sommige onderdelen uit de richtlijn specifiek zijn voor of de Richtlijnendatabase, of de NHG- richtlijnenwebsite. Daarnaast is een vertaling van de richtlijn gemaakt naar informatie op Thuisarts.nl, zodat de actuele informatie ook voor patiënten beschikbaar is.

 

Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Juridische status van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van
de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden is overeenstemming gezocht tussen NHG en Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor betrokken verenigingen en organisaties zijn uitgenodigd. Voorafgaand aan de invitational conference zijn door het NHG knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Het conceptraamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk. Tijdens de invitational conference zijn de onderwerpen besproken en was er gelegenheid te reageren. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben samen met de voorzitters vervolgens op basis van de resultaten van de knelpunteninventarisatie de onderwerpen geselecteerd die opgenomen zouden kunnen worden in de richtlijn. Na bespreking in de werkgroep zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen
De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO of PIRO (patient, intervention, control/reference test, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

Voor de onderwerpen die niet geselecteerd zijn, is de onderbouwing onveranderd overgenomen uit de vorige versie van de richtlijn/standaard.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling
Zoekstrategie en selectie van literatuur
Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of het Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een
richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt.
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs
Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

Tabel 1 Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Kwaliteit Interpretatie
Hoog Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen).


Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende zes factoren komen hierbij aan de orde:

  • Voor- en nadelen
  • Kwaliteit van bewijs
  • Waarden en voorkeuren van patiënten
  • Kosten (NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan)
  • Aanvaardbaarheid
  • Haalbaarheid en implementatie

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2 Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen

en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen,

maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar

waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is

een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig
Voor een aantal modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie en pathofysiologie) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, dan vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de volledige tekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de
uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is. Hierbij heeft er een prioritering plaatsgevonden waarbij is uitgegaan van maximum van 5 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd in het voorjaar van 2022 aan de NHG-Autorisatiecommissie (NHG AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar.
Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de standaard beoordeeld. Tien huisartsen gaven via het HAweb- ledenforum commentaar op de NHG-Standaard.

De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd na bespreking voorgelegd aan de NHG AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring en werd door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Procedure voor herziening
Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2026 bepalen het NHG en de NVMDL of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling van PDS