Prikkelbaredarmsyndroom

Initiatief: NHG / NVMDL Aantal modules: 13

Pepermuntolie

Uitgangsvraag

Is pepermuntolie aan te bevelen bij de behandeling van prikkelbaredarmsyndroom?

Aanbeveling

Overweeg bij patiënten met PDS waarbij buikpijn op de voorgrond staat een (proef)behandeling met pepermuntoliecapsules in de vorm van maagsapresistente capsules.

 

Praktische toepassing:

  • Pepermuntolie is vrij verkrijgbaar in verschillende toedieningsvormen
  • Adviseer maagsapresistente (MSR) capsules om de kans op irritatie van maag en slokdarm te verkleinen. De maagsapresistente coating vertraagt de afgifte tot het distale deel van de dunne darm bereikt is, de lokale werking zorgt ervoor dat het colon zich ontspant.
  • Besteed aandacht aan het juiste gebruik om bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkomen: innemen op de nuchtere maag, 30 min voor het eten met een groot glas koud water.
  • Aanvangsdosis capsule MSR 182 mg 1-3 dd, zo nodig ophogen tot 2-6 capsules per dag.
  • Evalueer na 8 weken het effect en eventuele bijwerkingen:
    • staak de behandeling indien effect uitblijft
    • overleg in geval van bijwerkingen met de patiënt of deze opwegen tegen de klachten

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie

Pepermuntolie in maagsapresistente capsules lijkt een klein positief effect te hebben op algemene vermindering van klachten, zonder dat er veel extra bijwerkingen genoemd worden. Belangrijkste bijwerkingen zijn maagzuur en refluxklachten. Maagsapresistente capsules verkleinen de kans op irritatie van maag (maagzuur) en slokdarm (refluxklachten).

In een meta-analyse is pepermuntolie vergeleken met placebo, TCA’s en andere  spasmolytica [Black 2020]. Pepermuntolie leek het meest effect te hebben op algemene vermindering van klachten, maar het verschil was alleen significant ten opzichte van placebo, niet ten opzichte van de andere middelen.

 

Kwaliteit van het bewijs

De kwaliteit van bewijs is laag, onder andere door het risico op bias. Er was weliswaar geblindeerd, maar blindering was mogelijk niet geheel succesvol omdat patiënten vanwege de smaak en geur van het supplement eenvoudig te weten konden komen welke behandeling ze kregen. Voor de uitkomstmaten IBS-SSS, kwaliteit van leven en verbetering van klachten is er veel minder bewijs (1 RCT), waardoor de conclusies minder betrouwbaar zijn. Alle onderzoeken waren van korte duur (2-12 weken), 1 onderzoek had een follow-up tot 6 maanden. De gebruikte doses lagen rond 180 mg per dag.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Een deel van de patiënten zou wel dagelijks pepermuntolie willen innemen (en betalen) wanneer ze daardoor minder klachten hebben. Een ander deel wil dat niet in verband met de kosten (pepermuntoliecapsules worden niet vergoed) of omdat ze denken of ervaren hebben dat het bij hen (mogelijk) niet werkt.

 

Patiënten ervaren vaak bijwerkingen (oprispingen, pepermuntsmaak, maagzuur), maar die zijn meestal mild en verdwijnen snel als het middel gestopt wordt. De kans op bijwerkingen kan worden verkleind door de capsules op de juiste manier in te nemen: op de nuchtere maag, ongeveer 30 min voor het eten met een groot glas koud water.

 

In de praktijk blijken veel PDS-patiënten niet-maagsapresistente pepermuntoliecapsules te kopen. Daarom is het belangrijk de patiënt te wijzen op de juiste formulering (enteric coated of maagsapresistente capsules). De maagsapresistente coating vertraagt de afgifte tot het product het distale deel van de dunne darm bereikt en verkleint zo de kans op irritatie van maag (maagzuur) en slokdarm (refluxklachten).

 

Kosten (middelenbeslag)

Pepermuntoliecapsules zijn makkelijk verkrijgbaar. De kosten zijn in 2022 ongeveer € 16 voor 60 capsules (gemiddelde hoeveelheid voor ongeveer 1 maand). Na ongeveer 2 maanden weet de patiënt of het middel werkt. Zo niet dan kan het eenvoudig worden gestopt. De kosten kunnen een belemmering zijn voor sommige patiënten.

 

Aanvaardbaarheid

Het is over het algemeen aanvaard dat men iets inneemt om minder klachten te hebben.

 

Haalbaarheid en implementatie

Maagsapresistente pepermuntoliecapsules zijn vrij verkrijgbaar bij drogist en apotheek, dus gemakkelijk te implementeren. Voor iedereen gelden dezelfde voorwaarden.

 

Rationale van de aanbeveling: Waarom deze aanbeveling?
Maagsapresistente pepermuntoliecapsules lijken een klein positief effect te hebben op het verminderen van buikpijn of algemene klachten, zonder dat er veel extra bijwerkingen genoemd worden. Maagsapresistente capsules verkleinen de kans op irritatie van maag (maagzuur) en slokdarm (refluxklachten), doordat de afgifte pas in het distale deel van de dunne darm plaatsvindt. De werkgroep ziet pepermuntoliecapsules dan ook als behandeloptie voor patiënten met PDS waarbij buikpijn op de voorgrond staat.
Het belangrijkste bezwaar dat artsen kunnen hebben is dat het bewijs dat pepermuntolie werkt slechts gering is. Voor de patiënt kunnen de bijwerkingen, de kosten en de mogelijk minder dan verwachte werking bezwaren zijn. Zowel de bijwerkingen als de mindere werking kunnen te maken hebben met verkeerd gebruik (tijdstip, water).

Onderbouwing

Pepermuntolie wordt momenteel beschouwd als een van de mogelijke behandelingen voor PDS. Pepermuntolie heeft een antispasmodisch effect op de gladde spiercellen en vermindert het schuimvolume in maag en darmen (zie Farmacotherapeutisch Kompas). Vanuit maagsapresistente capsules vindt de afgifte plaats in het distale deel van de dunne darm, waardoor het colon zich ontspant. Maagsapresistente pepermuntoliecapsules zijn in Nederland geregistreerd als kruidengeneesmiddel en zonder recept in apotheken en drogisten verkrijgbaar.

In deze module wordt de positie van pepermuntolie uitgezocht ten opzichte van placebo.

  • Peppermint oil possibly results in little to no difference in IBS severity score in patients with IBS, compared to placebo (certainty of evidence: low). Sources: Weerts, 2020
  • Peppermint oil possibly results in small improvement of abdominal pain in patients with IBS, compared to placebo (certainty of evidence: low). Sources: Alammar, 2019; Weerts, 2020
  • Peppermint oil possibly result in global improvement of IBS symptoms in patients with IBS, compared to placebo (certainty of evidence: low). Sources: Alammar, 2019; Weerts, 2020
  • Peppermint oil possibly result in little to no difference in quality of life in patients with IBS, compared to placebo (certainty of evidence: low). Sources: Weerts, 2020
  • Peppermint oil possibly result in little to no difference in abdominal discomfort in patients with IBS, compared to placebo (certainty of evidence: low). Sources: Weerts, 2020
  • Peppermint oil possibly results in a higher incidence of adverse events in patients with IBs, compared to placebo (certainty of evidence: low). Sources: Alammar, 2019; Weerts, 2020

Description of studies

Alammar (2019) conducted a systematic review and meta-analysis to determine the effects of enteric-coated peppermint oil on abdominal pain and global symptoms in patients with irritable bowel syndrome (IBS), compared to placebo. The study was performed according to PRISMA guidelines. The databases MEDLINE (PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane CENTRAL), ClinicalTrials.gov, EMBASE (Ovid), and Web of Science were searched from their inception to April 11, 2018. Studies that met the following inclusion criteria were included: 1) randomized placebo-controlled trials comparing peppermint oil and placebo for irritable bowel syndrome with a minimum treatment duration of 2 weeks; 2) adult patients with irritable bowel syndrome as diagnosed using any of the following criteria for IBS: Manning, Rome I, II, III, IV diagnostic criteria. A total of 12 trials with 835 patients were included (Alam, 2013; Cash, 2016; Capanni, 2005; Capello, 2007; Carling, 1989; Dew, 1984; Lech, 1988; Liu, 1997; Merat, 2009; Rees, 1979; Schneider, 1990; Weiss, 1988). The number of patients ranged from 18 to 178 per study. Most studies were parallel groups RCTs, and three studies had a cross-over design. Seven RCTs described the effect on global symptom improvement, six RCTs described abdominal pain, and eight studies described adverse effects. Follow-up durations in the studies ranged from 3 weeks to 12 weeks. There was significant variation among the included studies in the use of validated tools for the diagnosis of IBS.

 

Weerts (2020) performed a RCT to compare the effects of small-intestinal-release peppermint oil and ileocolonic-release peppermint oil to placebo in patients with IBS. Patients aged 18 – 75 years, fulfilling the Rome IV criteria for IBS, and without alarm symptoms were eligible for the study. After the screening, eligible patients entered a 14-day pretreatment period during which they scored their daily worst abdominal pain in a digital symptom diary, using an 11-point numerical rating scale (NRS) from 0 (no pain) to 10 (worst possible pain). A total of 190 patients (mean age, 34.0 years; 77.8% female; 57.7% in primary care) who had a mean worst abdominal pain score of > 3 were randomized to receive 182 mg small-intestinal-release peppermint oil (n=62), 182 mg ileocolonic-release peppermint oil (n=64), or placebo (n=64) for 8 weeks. Patients were instructed to self-administer 3 capsules per day, 30 minutes before breakfast, lunch, and dinner and to refrain from lifestyle changes through the study. During the 8-week treatment, patients had to complete daily questions on worst abdominal pain (scored on the 11-point NRS from 0 [no pain] to 10, [worst possible pain]), and presence of adverse events. Relief of IBS symptoms (scored on a 7-point NRS from 1 [no relief] to 7 [completely relieved]) and abdominal discomfort, abdominal bloating, abdominal cramping, belching, nausea, and urgency (all scored on an 11-point NRS from 0 [no symptoms] to 10 [worst possible symptoms]) were assessed once weekly. In addition, at weeks 1, 2, 4, 6, and 8 and at months 3 and 6 of follow-up after the treatment period, patients were asked to complete the IBS Severity Scoring System (IBS-SSS), and Irritable Bowel Syndrome Quality of Life questionnaire. Patients, investigators, and health care providers were blinded to treatment allocation. More patients receiving peppermint oil vs placebo discontinued treatment because of adverse events: 3 in the small-intestinal–release peppermint oil group (4.8%) and 5 in the ileocolonic-release peppermint oil group (7.9%), compared with 1 in the placebo group (1.6%). The analyses were based on the intention-to-treat principle.

 

Results

Table 2.3.1 shows the summary of findings for the various outcome measures. Below Table 1, more detailed information on the outcomes can be found. Forest plots can be found in the attachment 5.

 

Table 2.3.1 Summary of findings table - Peppermint oil versus placebo in patients with IBS

Outcome

Timeframe

Study results and measurements

Absolute effect estimates

Certainty of the Evidence

(Quality of evidence)

Plain text summary

Placebo

Peppermint oil

Relief of Abdominal pain

 

Relative risk: 1.62

(CI 95% 1.34 – 1.96)

Based on data from 745 patients in 7 studies

Follow up 2 weeks – 6 months

 

292

per 1000

 

471

per 1000

Low

Due to very serious risk of bias1

Peppermint oil possibly results in small improvement of abdominal pain in patients with IBS, compared to placebo.

Difference: 179 fewer per 1000

Global improvement

 

Relative risk: 2.35

(CI 95% 1.9 – 2.91)

Based on data from 696 patients in 8 studies

Follow up 2 weeks – 6 months

 

223

per 1000

 

471

per 1000

Low

Due to very serious risk of bias2

Peppermint oil possibly results in global improvement of IBS symptoms in patients with IBS, compared to placebo.

Difference: 248 fewer per 1000

 

Side effects

 

Relative risk: 1.4

(CI 95% 0.87 – 2.26)

Based on data from 671 patients in 8 studies

Follow up 2 weeks – 12 weeks

 

61

per 1000

 

93

per 1000

Low

Due to very serious risk of bias3

Peppermint oil possibly results in little to no difference of adverse events in patients with IBs, compared to placebo.

Difference: 32 more per 1000

 

IBS-SSS

 

Measured by: IBS-SSS

Scale: 0-500

Based on data from 190 patients in 1 studies

Follow up 6 months

216.7

Mean

213.3

Mean

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision4

Peppermint oil possibly results in little to no difference in IBS severity score in patients with IBS, compared to placebo.

Difference: MD 8.9 lower

(CI 95% 42.03 lower – 24.31 higher)

Quality of life

 

Measured by: IBS-QoL

Scale: 0-100

Based on data from 190 patients in 1 studies

Follow up 6 months

74.7

Mean

72.8

Mean

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision5

Peppermint oil possibly results in little to no difference in quality of life in patients with IBS, compared to placebo.

Difference: MD 0.31 lower

(CI 95% 3.34 lower – 2.71 higher)

  1. Risk of bias: Very Serious. Inadequate/lack of blinding of participants and personnel, resulting in potential for performance bias, Incomplete data and/or large loss to follow up
  2. Risk of bias: Very Serious. Inadequate/lack of blinding of participants and personnel, resulting in potential for performance bias, Incomplete data and/or large loss to follow up
  3. Risk of bias: Very Serious. Inadequate/lack of blinding of participants and personnel, resulting in potential for performance bias. Incomplete data and/or large loss to follow up; Imprecision: Serious. Wide confidence intervals
  4. Risk of bias: Serious. Inadequate/lack of blinding of participants and personnel, resulting in potential for performance bias; Imprecision: Serious. Only data from one study
  5. Risk of bias: Serious. Inadequate/lack of blinding of participants and personnel, resulting in potential for performance bias; Imprecision: Serious. Only data from one study

 

IBS-SSS (irritable bowel syndrome severity scoring system)

One study described the effects of peppermint oil on IBS severity using the IBS-SSS questionnaire (Weerts, 2020). Weerts (2020) reported a corrected difference in change on the IBS-SSS total score from baseline to 8 weeks of -4,18 (95%CI -76.88 to -6.70) for small-intestinal-release peppermint oil compared to placebo. After 6 months follow-up, this difference in change was -8.86 (95%CI -42.03 to 24.31) on the IBS-SSS total score. The corrected difference in change on the IBS-SSS total score from baseline to 8 weeks for ileocolonic-release peppermint oil compared to placebo is -34.64 (95%CI -69.75 to 0.48). After 6 months follow-up, this difference in change was -0.02 (95%CI -33.27 to 33.23) on the IBS-SSS total score. These differences are not clinically relevant.

 

Abdominal pain

Alammar (2019) reported a pooled effect from six RCTs for the effect of peppermint oil (n = 278) compared to placebo (n = 278) on improvement of abdominal pain. The pooled RR was 1.78 (95% CI 1.43 to 2.20), in favor of peppermint oil.

 

Weerts (2020) reported that in the small-intestinal-release peppermint oil group, 29/62 patients (46.8%) had improvement of abdominal pain, compared to 22/64 patients (34.4%) in the placebo group. The RR is 1.36 (95%CI 0.88 to 2.09), in favor of the peppermint oil group.

In the ileocolonic-release peppermint oil group, 26/63 patients (41.3%) had improvement of abdominal pain, compared to compared to 22/64 patients (34.4%) in the placebo group. The RR is 1.20 (95%CI 0.77 to 1.88), in favor of the peppermint oil group.

The pooled RR of the seven RCTs was 1.63 (95%CI 1.54 to 1.96), in favor of peppermint oil (Figure 1 – Attachment 5).

 

Global improvement

Alammar (2019) reported a pooled effect from seven RCTs for the effect of peppermint oil (n = 253) versus placebo (n = 254) on global improvement of IBS symptoms. The pooled RR was 2.39 (95%Ci 1.93 to 2.97), in favor of peppermint oil.

 

Weerts (2020) described the effects on global relief of IBS symptoms using a 7-point NRS ranging from 1 (no relief) to 7 (completely relieved). Global relief was defined as a score of 6 or 7 in at least 4 out of 8 weeks. Weerts reported that, in the small-intestinal-release peppermint oil group, 6/62 patients (9.7%) had relief of symptoms, compared to 3/64 patients (4.7%) in the placebo group. The RR is 2.06 (95CI 0.54 to 7.89), in favor of the peppermint oil group.

 

In the ileocolonic-release peppermint oil group, 1/63 patients (1.6%) had relief of symptoms, compared to compared to 3/64 patients (4.7%) in the placebo group. The RR is 0.34 (95%CI 0.04 to 3.17), in favor of the placebo group.

The pooled RR of the eight RCTs was 2.35 (95%CI 1.90 to 2.91), in favor of peppermint oil (Figure 2 – Attachment 5).

 

Quality of life

Weerts (2020) used a questionnaire consisted of 34 items with a 5-point Likert-like scale from 1 (good) to 5 (worst quality of life). Weerts reported that all treatment groups showed improvements in quality of life over time. The corrected difference in change from baseline to 8 weeks between small-intestinal release peppermint oil and placebo was 2.56 (95%CI -0.17 to 5.29). For ileocolonic release peppermint oil, the corrected difference with placebo was 1.24 (95%CI -1.50; to 3.97). This difference is not clinically relevant.

 

Adequate relief /Relief of symptoms

One study described the effects of peppermint oil on relief of a variety of symptoms (Weerts, 2020). Symptoms, including abdominal discomfort, abdominal bloating, abdominal cramping, belching,  and urgency were scored on a 11-point NRS from 0 (no symptoms) to 10 (worst possible symptoms). No composite score was made.

 

Side effects

Alammar (2019) reported a pooled results from a meta-analysis with eight RCTs on adverse events of peppermint oil (n=344) versus placebo (n=327). A total of 32 events occurred in patients who received peppermint oil, compared to 20 events in the placebo group. The pooled RR is 1.40 (95% CI 0.87 to 2.26), in favor of the placebo group (Figure 3). The adverse events included: heartburn, dry mouth, belching, peppermint taste, rash, dizziness, headache, and less frequent increased appetite.

 

Weerts (2020) reported that in both peppermint oil groups, the total number of adverse event was higher compared to placebo. The mean (SE) number of adverse events was 4.26 (0.37) in the small-intestinal–release group, 4.54 (0.45) in the ileocolonic-release group, and 2.78 (0.34) in the placebo group. The most common adverse events included: heartburn, gastroesophageal reflux disease symptoms, belching (with and without a minty taste), and headache with small-intestinal–release peppermint oil and an altered anal sensation or sensitive urethra, headache, and abdominal cramps in ileocolonic-release peppermint oil.

 

Flatulence

None of the studies described the effects of peppermint oil on flatulence.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Patients

Patients with irritable bowel syndrome (IBS)

Intervention

peppermint oil capsules

Control

placebo

Outcomes

IBS-SSS (crucial)

Abdominal pain (crucial)

Global improvement (crucial)

Quality of life (crucial)

Adequate relief/ relief of symptoms (crucial)

Adverse events (crucial)

Flatulence

Other critaria

Study design: systematic reviews, RCT’s

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered all outcome measures as a critical outcome measures for decision making.

The working group defined 20% as a minimal clinically (patient) important difference for all outcome measures. That means a Standardized Mean Difference (SMD) > 0.50, OR or RR < 0.75 or > 1.25 and a change of (10-)20% of the total score om a questionnaire, except stated otherwise.

 

The working group defined the outcome measures as follows:

  • IBS symptom severity scale (IBS-SSS). The working group defined 50 points (change of ≥10%) as a minimal clinically (patient) important difference.
  • Abdominal pain: measured by numeric rating scales. The working group defined 20% as a minimal clinically (patient) important difference.
  • Global improvement
  • Quality of life: measured with a general questionnaire, such as the SF 36, or disease-specific (IBS-QOL; clinically meaningful difference ≥14, Drossman, 2007) 
  • Relief of symptoms

 

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com were searched with relevant search terms until 24 november, 2020 The detailed search strategy is depicted in the Annex (Totstandkoming)/ under the tab Methods. Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. Attachment 1 contains the PRISMA flowchart showing the number of hits, and Attachment 2 contains the reasons of exclusion. 

 

Results

One systematic review (describing 12 studies) and one RCT were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables (Attachment 3) . The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables (Attachment 4).

  1. Alammar N, Wang L, Saberi B, Nanavati J, Holtmann G, Shinohara RT, Mullin GE. The impact of peppermint oil on the irritable bowel syndrome: a meta-analysis of the pooled clinical data. BMC Complement Altern Med. 2019 Jan 17;19(1):21. doi: 10.1186/s12906-018-2409-0. PMID: 30654773; PMCID: PMC6337770.
  2. Weerts ZZRM, Masclee AAM, Witteman BJM, Clemens CHM, Winkens B, Brouwers JRBJ, Frijlink HW, Muris JWM, De Wit NJ, Essers BAB, Tack J, Snijkers JTW, Bours AMH, de Ruiter-van der Ploeg AS, Jonkers DMAE, Keszthelyi D. Efficacy and Safety of Peppermint Oil in a Randomized, Double-Blind Trial of Patients With Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology. 2020 Jan;158(1):123-136. doi: 10.1053/j.gastro.2019.08.026. Epub 2019 Aug 27. PMID: 31470006

Peppermint oil – Evidence table for systematic review of RCT’s and observational studies (intervention studies) 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison/control (C)

Follow-up

Alammar, 2019

 

[individual study characteristics deduced from Alammar, 2019]

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCT’s

Literature search up to April 11, 2018

 

A: Alam, 2013

B: Cash, 2016

C: Capanni, 2005

D: Cappello, 2007

E: Carling, 1989

F: Dew, 1984

G: Lech, 1988

H: Liu, 1997

I: Merat, 2009

J: Rees, 1979

K: Schneider, 1990

L: Weiss, 1988

 

Setting and Country:

A: Bangladesh

B: USA

C: Italy

D: Italy

E: Sweden

F: Wales

G: The Netherlands

H: China

I: Iran J: UK K: USA

L: Germany

 

Source of funding and conflicts of interest:

Funding for the SR was not applicable and no conflict of interest.

Inclusion criteria SR:

  1. Randomized placebo-controlled trials comparing peppermint

oil and placebo for irritable bowel syndrome with a minimum treatment duration of 2 weeks.

  1. Adult patients with irritable bowel syndrome as diagnosed using any of the following criteria for IBS: Manning, Rome I, II, III, IV diagnostic criteria.

 

Exclusion criteria SR:

    1. Non-randomized trials; observational studies such as cohort

study, cross-sectional study, etc.

    1. Patients having organic disease or did not have organic disease excluded.
    2. Treatment duration of less than 2 weeks.
    3. Studies with inadequate data.

 

12 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

Number of patients:

A: 74

B: 72

C: 178

D: 57

E: 40

F: 29

G: 47

H: 110

I: 90

J: 18

K: 60

L: 60

Enteric-coated Peppermint Oil Capsules

Placebo

End-point of follow-up:

A: 6 weeks

B: 4 weeks

C: 12 weeks

D: 4 weeks

E: 2 weeks

F: 2 weeks

G: 4 weeks

H: 4 weeks

I: 8 weeks

J: 3 weeks

K: 6 weeks

L: 3 weeks

 

For how many participants were no complete outcome data available? Number of patients completed:

A: 65/70 B: 70/72 C: 173/178 D: 50/57 E: 38/40

F: 29/29

G: 42/47 H: 101/110 I: 60/90

J: 16/18 K: 47/60 L: 46/60

 

Peppermint oil – Evidence table for intervention studies (baseline characteristics) 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison/control (C)

Follow-up

Weerts, 2020

Type of study: randomized, double-blind, placebo-controlled trial

 

Setting and country: 4 hospitals in the Netherlands

 

Funding and conflicts of interest: Funding for this study was provided by a grant received from ZonMw (The Netherlands Organisation for Health Research and Development [Dutch government]), grant number 836031017. The study was initiated by the

academic authors in collaboration with WillPharma SA, Wavre, Belgium.

Inclusion criteria:

  • Patients between 18 and 75 years of age
  • Rome IV diagnostic criteria for IBS
  • If alarm symptoms were present (e.g. unexplained rectal blood loss or weight loss), a colonoscopy or other relevant tests were performed to exclude organic disease.

 

Exclusion criteria:

  • Exclusion criteria were inability to read or understand Dutch
  • History of GI disorders such as inflammatory bowel disease, celiac disease, or thyroid dysfunction (if not well-regulated)
  • History of major abdominal surgery or radiotherapy interfering with GI function. An uncomplicated appendectomy, cholecystectomy, or hysterectomy were allowed unless within six months prior to screening
  • Use of peppermint oil capsules in the three months prior to screening
  • A known allergic reaction to peppermint oil
  • Current drug abuse
  • History of liver or gallbladder/biliary disease
  • Women had to use contraceptives and have a negative urine pregnancy test, or be postmenopausal for at least two years.
  • The use of one antidepressant or one PPI was allowed, if a patient had been and would stay on a stable dose. Prohibited concomitant medications included opioids, prokinetics, stimulant laxatives (i.e. bisacodyl), linaclotide, prucalopride, and anti-spasmodic drugs. Regular use of NSAIDs, antibiotics, osmotic laxatives, and antidiarrheal drugs was prohibited.

 

N total at baseline:

Intervention 1 (Small-intestinal–release

peppermint oil): 62

Intervention 2 (Ileocolonic-release

peppermint oil): 63

Control: 64

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD:

I1: 32.0 (11.1)

I2: 34.4 (13.1)

C: 35.5 (15.2)

 

Sex:

I1: 17.7% M

I2: 25.5%

C: 23.4% M

 

IBS subtype:

Diarrhea, n(%)

I1: 25 (40.3%)

I2: 29 (46.0%)

C: 29 (45.3%)

Constipation, n(%)

I1: 12 (19.4%)

I2: 16 (25.4%)

C: 14 (21.9%)

Mixed, n(%)

I1: 15 (24.2%)

I2: 13 (20.6%)

C: 12 (18.8%)

Undefined, n(%)

I1: 10 (16.1%)

I2: 5 (9.7%)

C: 9 (14.1%)

 

Baseline characteristics were balanced across treatment groups.

Eligible patients entered a 14- day pretreatment period during which they scored their daily worst abdominal pain in a digital symptom diary, scored on an 11-point numerical rating scale (NRS) from0 (no pain) to 10 (worst possible pain).

Subsequently, those with a mean worst abdominal pain score of at least 3 were then randomly assigned to 182 mg of:

  1. small-intestinal–release peppermint oil (Tempocol, WillPharma SA, Wavre, Belgium) or
  2. ileocolonic-release peppermint oil (Tempocol, core capsules, coated with a ColoPulse [WillPharma SA, Wavre, Belgium]

coating layer25,27) intake orally.

 

Patients were instructed to

self-administer 3 capsules daily, 30 minutes before breakfast, lunch, and dinner, for 8 weeks.

Placebo (microcrystalline cellulose)

Length of follow-up: 6 months

 

Loss-to-follow-up: In total, 11 patients withdrew from the

study: 9 discontinued as a result of adverse events, 1 because of insufficient therapeutic response, and 1 for personal reasons.

Exact numbers per group were not described.

 

Peppermint oil: Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

 

Study

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?

 

 

 

Yes/no/unclear/not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?

 

 

 

Yes/no/unclear

Alammar 2019

Yes

Yes

Yes

Unclear

No definition of outcome

measures reported

Not applicable

Yes

Unclear

Yes

Yes

 

Peppermint oil: Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials) 

Study reference (first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3 (unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3 (unlikely/likely/ unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3 (unlikely/likely/ unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

(unlikely/likely/ unclear)

Bias due to violation of intention to treat analysis?6

 

(unlikely/likely/ unclear)

Weerts 2020

Randomization was done with ALEA (Abcoude, The Netherlands) Screening and Enrolment Application software using the minimization method, accounted for inclusion center,

IBS subtypes (diarrhea, mixed, constipation, undefined), sex, and age

Unlikely

Unlikely

 

Blinding of the patients may not have been entirely successful due to the smell and taste of peppermint oil and other recognizable adverse events.

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

 

More patients receiving peppermint oil vs placebo discontinued treatment because of adverse events: 3 in the small-intestinal–release peppermint oil group (4.8%) and 5 in the ileocolonic-release peppermint oil group (7.9%), compared with 1 in the placebo group

(1.6%).

Unlikely

 

All analyses were based on the intention-to- treat (ITT) principle, with correction for the minimization variables of sex, inclusion center, IBS subtype, and age.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-11-2022

Laatst geautoriseerd  : 07-11-2022

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorganisatie

Algemene gegevens

Het Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) kenmerkt zich door terugkerende episodes van buikpijn die samenhangen met een wisselling of verandering (in vorm en/of frequentie) in ontlastingspatroon. PDS is de meest voorkomende functionele darmaandoening in zowel de eerste als de tweede lijn.

 

Internationaal is er een brede variatie in prevalenties van PDS, met uitersten van 1,1% (Frankrijk en Iran) tot 35,5% (Mexico). De gepoolde wereldwijde prevalentie is 8,8% (Sperber, 2017). De prevalentie van PDS in de algemene Nederlandse bevolking bedraagt 3,8% op basis van de Rome-IV-criteria en 9,7% op basis van de ruimere Rome-III-criteria (Sperber, 2021). De internationale prevalentie volgens de Rome-IV-criteria is naar schatting 4,1% (5,2% bij vrouwen en 2,9% bij mannen) (Sperber, 2021). Wat oudere data uit Nederlandse morbiditeitsregistraties in de huisartsenpraktijk laten grote verschillen zien, afhankelijk van de PDS-definitie en de gebruikte Rome-criteria. De Continue Morbiditeitsregistratie geeft voor de periode 1998-2006 een incidentie bij mannen van 2-3 en bij vrouwen van 6-7 per 1000 patiënten per jaar, en een prevalentie van 4 per 1000 mannen en 10 per 1000 vrouwen.

De diagnose PDS wordt vooral gesteld op jongere leeftijd. In Nederland zijn de prevalenties 5,3% in de leeftijd 18-39 jaar, 3,7% in de leeftijd 40-64 jaar en 1,7% in de leeftijd ≥ 65 jaar. Van de mensen met klachten die passen bij PDS zoekt 33-50% hulp (Van de Lisdonk, 2008). Naar schatting 90% van de patiënten met PDS wordt behandeld in de eerste lijn; van de patiënten met chronische darm- en buikklachten in de eerste lijn heeft ongeveer de helft een somatisch onvoldoende verklaarde maagdarmstoornis, de meesten PDS (Guthrie, 2002). PDS veroorzaakt vaak langdurig klachten. Deze klachten zijn regelmatig ernstig invaliderend, hebben grote impact op de kwaliteit van leven en zorgen voor ziekteverzuim en beperkingen in het sociaal functioneren.

Doel en doelgroep

In de richtlijn staan aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met PDS in de eerste en tweede lijn. Daar waar nodig gaat de richtlijn in op de behandeling door andere zorgverleners zoals psychologen, hypnotherapeuten en diëtisten.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Prof. Dr. A.A.M. (Ad) Masclee, MDL-arts, (voorzitter) NVMDL
  • Drs. J. (Jacintha) Van Balen, huisarts, (voorzitter) NHG
  • Prof. Dr. J. (Jean) Muris, huisarts, (vice-voorzitter) NHG
  • Dr. C.H.M. (Cees) Clemens, MDL-arts, NVMDL
  • Drs. B.J.T. (Bertram) Haarhuis, MDL-arts, NVMDL
  • Prof dr. D. (Daniel) Keszthelyi, MDL-arts, NVMDL
  • Prof. Dr. N. (Niek) de Wit, huisarts, NHG
  • Dr. A.O. (Otto) Quartero, huisarts, NHG
  • Dr. C.E. (Carla) Flik, klinisch psycholoog (niet praktiserend), op persoonlijke titel
  • Drs. D.D (Dyana) Loehr, patiëntvertegenwoordiger, PDSB
  • J.H.M. (Jenny) Brouns, diëtist, NVD

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. E. Belfroid, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. Minnaard, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. A. Schep, epidemioloog, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. ir. N.L. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut en het NHG.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Masclee, Voorzitter richtlijnwerk- groep

Hoofd MDL- ziekten en hoogleraar MDL- ziekten, Maastricht UMC+ (t/m oktober 2021)

  • Vicevoorzitter Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC), Maastricht UMC+, vergoeding 0.2 fte binnen Maastricht UMC+ verrekend
  • Voorzitter Commissie Neurogastro-enterologie en Motiliteit, NVMDL, onbetaald
  • Eenmalig deelname aan advisory board meeting over IBS, georganiseerd door firma Bayer; 4 mei 2018, München, Duitsland.

-ZonMw subsidie Goed Gebruik Geneesmiddelen: Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: optimalisation of anti- nociception through targeted delivery in the large bowel.

  • Grunenthal GmbH: financiering van investigator initiated onderzoek (2014-2019): Experience Sampling Method voor klachten registratie (app) bij prikkelbare darmsyndroom: internationaal

samenwerkingsverband

Geen. (alternerend) voorzitterschap lag bij mede- voorzitter tijdens bespreking pepermuntolie

Van Balen, Voorzitter richtlijnwerk- groep

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts

(0,2 fte)

Geen

Geen

Geen acties nodig

Muris

Hoogleraar Huisartsengenees kunde Universiteit Maastricht, 1,0 fte

Vervangende werkzaamheden in huisartsen- praktijk Geulle (1-

2 × per maand 1

dag)

  • Invaller huisartsenpraktijk (15 dagen per jaar); betaald.
  • Secretary-general van de European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG)
  • Lid Primary Care Committee van de Rome Foundation for Functional Digestive Disorders

Geen

Geen acties nodig

Haarhuis

Mdl-arts Bernhoven te

Uden

Geen

Geen

Geen acties nodig

Loehr

Coördinator social media en lid medische commissie bij de Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorgani- satie (als vrijwilliger, ± 8

uur per week)

  • Betaalde baan: senior communicatieadviseur bij het EnergieCollectief Utrechtse Bedrijven (ECUB) (24 uur per week)
  • Tweede vrijwilligersfunctie: vrijwilliger bij Klimaatneutraal IJsselstein (1 uur per week)

Geen

Geen acties nodig

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Clemens

Mdl-arts Alrijne Zorggroep

Geen

Geen

Geen acties nodig

Keszthelyi

Mdl-arts Maastricht UMC+ (1,0 fte)

  • Medische Adviesraad Prikkelbare Darmsyndroom Belangenorganisatie (onbetaald).
  • Raad van Aanbeveling, POS therapeuten (onbetaald).
  • Voorzitter Sectie Neurogastro-enterologie en Motoriek, Nederlandse Vereniging voor Gastro-

enterologie (NVGE, onbetaald).

  • Lid Editorial board, Neurogastroenterology and Motility (onbetaald).
  • Klankbord Zinnige Zorg Spijsvertering programma, Zorginstituut Nederland (onbetaald).
  • Lid richtlijncommissie perioperatieve voeding (vacatiegeld).
  • Lid richtlijncommissie chronische buikpijn (onbetaald).
  • Lid richtlijncommissie Europese UEG/ESNM richtlijn functionele dyspepsie en gastroparese (onbetaald).
  • ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 836031017 (pepermuntolie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider).
  • Will Pharma BV: confinancierder van ZonMw projectnr. 836031017

(projectleider).

  • ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 848016005 (nortriptyline bij functionele dyspepsie, projectleider).
  • ZonMw Doelmatigheidsonderzo ek grantnr. 852001924 (online versus. conventionele hypnotherapie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider).
  • Maag-Lever-Darm Stichting MDL Innovaties grant lmp 17-1: kenniscentra PDS (hoofdaanvrager).
  • Stichting Sint Annadal: hersenimaging bij viscerale pijn (projectleider).
  • EU Horizon 2020 onderzoek naar psychopathologie bij PDS (mede-aanvrager).
  • Grunenthal GmbH: onderzoek van nieuwe meetmethoden van buikpijn (ESM technologie, projectleider).
  • Allergan Ltd.: onderzoek naar nieuwe meetmethode van klinische respons bij PDS (ESM technologie,

projectleider).

Geen trekker bij module over Pepermuntolie. Restricties t.a.v. besluitvorming over pepermuntolie.

De Wit

- Voorzitter divisie Julius Centrum voor Gezondheidswe- tenschappen en Eerstelijns

Geneeskunde

Onbezoldigd:

  • Lid wetenschappelijke commissie KWF
  • Lid programmacommissie ZON programma Kwaliteit van Zorg
  • Lid Executive Committee,

- Projectleider van het CEDAR onderzoek; ZonMw project naar kosteneffectiviteit van coloscopie aanvragen door de huisarts bij

onderbuikspijnklachten.

Restricties t.a.v. module over hypnotherapie

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

 

UMC Utrecht

- Hoogleraar Huisartsgenees- kunde UMC Utrecht

European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG)

  • Lid Primary Care Committee, Rome Foundation for Functional digestive disorders
  • Lid NHG-werkgroep Maagklachten
  • Lid NFU-

programmacommissie Doen of Laten

  • Lid NFU-

kwartiermakersoverleg Onderzoek en Innovatie voor de regio

  • Lid International Advisory Board, Norwegian Primary Care Research Network Praxisnett
  • International partner CANTEST consortium rondom diagnostisch onderzoek naar kanker in de eerstelijn
  • Lid wetenschappelijke commissie WONCA 2021, Amsterdam
  • Lid van international advisory board BMBF program Primary Care research networks, Ministry of Health, Germany
  • Lid Utrecht Development board
  • Lid Raad van Toezicht hospice Demeter, de Bilt

Bezoldigd

  • Lid Raad van Commissarissen coöperatie Huisartsen Gelderse Vallei, Ede (tot 1.1.2020)
  • Lid Raad van Commissarissen huisartsencoöperatie Rho-go,

Hilversum

  • Projectleider van de IMAGINE studie naar de effectiviteit van hypnotherapie bij PDS
  • Co-applicant van de vervolgstudie, het SUCCEED onderzoek, naar effectiviteit van implementatie van de CEDAR beslisregel in de praktijk (aanvraag MDLS 2020)

 

Quartero

Huisarts, vrijgevestigd

Voorzitter huisartsencoöperatie HCDO; hiervoor ontvang ik per kwartaal vacatiegeld (afhankelijk van gedraaide uren €1300-€1500 per

kwartaal)

Geen

Geen acties nodig

Flik

Gepensioneerd klinisch psycholoog (n.p.)

Eigenaar van de digitale verbeteringen Hypnotherapie gemaakt in het kader van mijn onderzoek

Geen

Restricties t.a.v. hypnotherapie (opstellen uitgangsvraag en geen leidende rol in schrijven van de

module)

Brouns

Diëtist met specifieke deskundigheid MDL waaronder

PDS, 

28 uur per week (24 uur patiënt gerelateerde zorg, 4 uur MDL innovatie) UMC+

Maastricht

  • Lid netwerk diëtisten MDL/NVD (onbetaald)
  • Lid commissie voeding 

    NVMDL

    (onbetaald)

Geen

Geen acties nodig

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor het ontwikkelen van de richtlijn zijn een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de paragraaf ‘Samenstelling van de werkgroep’) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS.

 

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenorganisatie (PDSB) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en PDSB werden uitgenodigd voor de invitational conference/knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de PDSB en de Patiëntenfederatie.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), maar dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie tabel voor een overzicht van uitkomsten van de kwalitatieve raming met bijbehorende toelichting.

 

Tabel Kwalitatieve raming in het kader van de Wkkgz

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Calprotectinetest

Geen financiële gevolgen

Het betreft geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen

substantiële financiële gevolgen verwacht.

Fecaal Immunochemische test (FIT)

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen

verwacht.

Coloscopie

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen

verwacht.

Voeding

Geen financiële gevolgen

De aanbevelingen betreffen geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen

verwacht.

Probiotica

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling is zwak negatief geformuleerd. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. Bovendien betalen patiënten

zelf voor het middel.

Pepermuntolie

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Linaclotide

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Antidepressiva

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Psychologische behandelingen

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Organisatie van zorg

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn. Echter, uit de toetsing volgt ook dat de aanbevelingen volgens de criteria beschreven in het uitvoeringsbesluit Wkkgz 2.1b en 2.1c ten opzichte van de huidige situatie geen substantiële financiële investering vragen, en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel en geen toename (> 5% fte) in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreffen. Er worden daarom geen

substantiële financiële gevolgen verwacht.

Patiëntvoorlichting

Geen financiële gevolgen

De aanbevelingen volgend uit deze module zijn voorlichtend van aard en bevorderen hoogstens in enige mate de zelfredzaamheid van de patiënt. Er worden daarom geen substantiële financiële

gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

Aanleiding herziening en definitie ‘richtlijn’
Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) is in september 2020 gestart met de herziening van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Aanleiding voor het gezamenlijk oppakken van de herziening van deze richtlijnen, is de wens tot nadere afstemming van het aanbevolen beleid tussen eerste en tweede lijn. De tweedelijnsrichtlijn bestaat uit een set van modules waarin de aanbevelingen staan met onderbouwing. De NHG-Standaard bestaat uit een volledige tekst met aanbevelingen, waarbij voor de onderbouwing wordt verwezen naar de details.
Een deel van deze details komt inhoudelijk overeen met de modules uit de
tweedelijnsrichtlijn. Wanneer in deze totstandkoming wordt gesproken over ‘de richtlijn’
dan worden hiermee de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard bedoeld.

 

Doel van de richtlijn
Deze richtlijn geeft adviezen over diagnostiek, behandeling, begeleiding en voorlichting in de eerste en tweede lijn voor patiënten met een prikkelbaredarmsyndroom. De modules zijn onderverdeeld in 3 overkoepelende onderwerpen:

  • diagnostiek
  • begeleiding en behandeling
  • organisatie van zorg

 

Afbakening van het onderwerp
Deze richtlijn beschrijft de zorg voor alle patiënten met prikkelbaredarmsyndroom, zowel voor de eerste als voor de tweede lijn.

 

Werkwijze
Voor het herzien van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard is een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS. In de multidisciplinaire werkgroep zijn de modules uitgewerkt die onderdeel zijn van de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard. In een aparte vergadering met de huisartsen en een van de medisch specialisten van de multidisciplinaire werkgroep zijn de ‘extra’ onderdelen van de NHG-Standaard besproken (volledige tekst, details die niet als module in de multidisciplinaire werkgroep besproken zijn).
Een kerngroep bestaande uit de 2 voorzitters van de multidisciplinaire werkgroep, de wetenschappelijk medewerkers van het NHG en de adviseurs van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut) was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project.

Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg aan patiënten met prikkelbaredarmsyndroom. De NHG-Standaard is primair bedoeld voor de huisartsen, de tweedelijnsrichtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die de medische specialistische zorg verlenen, zoals mdl-artsen, internisten, (klinisch) psychologen en diëtisten. Waar mdl-arts wordt genoemd in deze richtlijn kan ook internist met specialisatie in gastro-enterologie worden gelezen.

Presentatie
De tweedelijnsrichtlijn wordt gepresenteerd in de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten en de NHG-Standaard op de NHG-richtlijnenwebsite. Deze databases/sites verschillen qua structuur en opbouw iets van elkaar, en dit maakt dat sommige onderdelen uit de richtlijn specifiek zijn voor of de Richtlijnendatabase, of de NHG- richtlijnenwebsite. Daarnaast is een vertaling van de richtlijn gemaakt naar informatie op Thuisarts.nl, zodat de actuele informatie ook voor patiënten beschikbaar is.

 

Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Juridische status van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van
de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden is overeenstemming gezocht tussen NHG en Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor betrokken verenigingen en organisaties zijn uitgenodigd. Voorafgaand aan de invitational conference zijn door het NHG knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Het conceptraamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk. Tijdens de invitational conference zijn de onderwerpen besproken en was er gelegenheid te reageren. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben samen met de voorzitters vervolgens op basis van de resultaten van de knelpunteninventarisatie de onderwerpen geselecteerd die opgenomen zouden kunnen worden in de richtlijn. Na bespreking in de werkgroep zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen
De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO of PIRO (patient, intervention, control/reference test, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

Voor de onderwerpen die niet geselecteerd zijn, is de onderbouwing onveranderd overgenomen uit de vorige versie van de richtlijn/standaard.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling
Zoekstrategie en selectie van literatuur
Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of het Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een
richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt.
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs
Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

Tabel 1 Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Kwaliteit Interpretatie
Hoog Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen).


Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende zes factoren komen hierbij aan de orde:

  • Voor- en nadelen
  • Kwaliteit van bewijs
  • Waarden en voorkeuren van patiënten
  • Kosten (NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan)
  • Aanvaardbaarheid
  • Haalbaarheid en implementatie

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2 Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen

en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen,

maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar

waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is

een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig
Voor een aantal modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie en pathofysiologie) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, dan vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de volledige tekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de
uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is. Hierbij heeft er een prioritering plaatsgevonden waarbij is uitgegaan van maximum van 5 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd in het voorjaar van 2022 aan de NHG-Autorisatiecommissie (NHG AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar.
Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de standaard beoordeeld. Tien huisartsen gaven via het HAweb- ledenforum commentaar op de NHG-Standaard.

De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd na bespreking voorgelegd aan de NHG AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring en werd door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Procedure voor herziening
Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2026 bepalen het NHG en de NVMDL of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Organisatie van zorg (randvoorwaarden bij de zorg van patiënten met PDS)