Plaveiselcelcarcinoom - Conventionele chirurgische excisie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van conventionele chirurgische excisie bij de behandeling van een plaveiselcelcarcinoom?
Aanbeveling
Klinische marge
Voor primaire, laagrisicotumoren, zoals stadium I-tumoren, wordt een klinische marge van 5 mm rondom de tumor aanbevolen. Voor hoogrisicotumoren en recidief tumoren wordt een klinische marge van 1 cm rondom de tumor aanbevolen.
Histologische marge
Bij een histologische marge van minder dan 2 mm wordt een re-excisie aanbevolen bij hoogrisicoplaveiselcelcarcinomen.
Sluiting
Het is aan te bevelen een defect na radicale excisie pas chirurgisch te sluiten na histopathologische bevestiging. Kleine tumoren kunnen primair worden gesloten.
Bij afwezigheid van histologisch bevestigde radicaliteit of een actinische beschadigde huid, is het niet wenselijk om wondsluiting te verkrijgen met een huidtranspositie.
Bij verschuiving van huid is immers niet meer te achterhalen waar het irradicale deel is en de reconstructie zal veelal opgeofferd moeten worden bij een re-excisie.
Algemeen
Multidisciplinaire bespreking moet worden overwogen bij grote, recidief en hoogrisicotumoren en recidiverende tumoren, en vastgelegd worden in een MDO-verslag (zie ook het hoofdstuk ‘Organisatie van zorg’)
Nadat excisie heeft plaatsgevonden is een OK-verslag wenselijk. Dit OK-verslag bevat minstens de volgende items:
- gehanteerde excisiemarge en niveau van excisie (subcutis, fascie)
- lokalisatie van de excisie
- wijze van sluiting
- wijze van markering.
Overwegingen
- Bij hoogrisicotumoren en recidiverende tumoren moet multidisciplinaire behandeling worden overwogen. Hierbij kan ook micrografische chirurgie, zoals Mohs micrografische chirurgie worden betrokken.
- Defecten van kleine tumoren kunnen primair worden gesloten, waarbij in geval van residu besloten kan worden tot re-excisie.
- Nadat excisie heeft plaatsgevonden is een OK-verslag met daarin de prognostische factoren uit de TNM-classificatie belangrijk, om correcte stadiering van de tumor mogelijk te maken.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruikgemaakt van de richtlijn van de British Association of Dermatologists die in augustus 2009 voor het laatst is gereviseerd. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument en de werkgroep is tot de conclusie gekomen dat de richtlijn van voldoende kwaliteit is om als leidraad te gebruiken, mits er naar aanvullende literatuur zou worden gezocht. In literatuurdatabases is gezocht naar aanvullende evidence. Relevant onderzoek is meegenomen en er zijn alleen studies geïncludeerd die behandelmethoden hebben onderzocht die in Nederland beschikbaar zijn.
Conclusies
Niveau 3 |
Chirurgische behandeling van plaveiselcelcarcinomen biedt de mogelijkheid tot histologische controle op radicaliteit en is daarom de voorkeursbehandeling.
C Rowe 1992 D Mening van de werkgroep, Breuninger 1998 |
Niveau 3 |
Chirurgische sluiting van het defect kan bij voorkeur pas plaatsvinden na histopathologische bevestiging van een radicale excisie.
C Dzubow 1982, Eroglu 1995 D Mening van de werkgroep |
Samenvatting literatuur
Chirurgische excisie is de voorkeursbehandeling voor de meerderheid van de plaveiselcelcarcinomen van de huid. Het staat volledige karakterisatie van de tumor toe en het geeft de mogelijkheid tot het toetsen van de behandeling door histologisch onderzoek van de snijranden van het geëxcideerde preparaat. [Breuninger 1998, Rowe 1992]
Bij klinisch goed gedefinieerde laagrisicotumoren met een diameter onder de 2 cm, volstaat een chirurgische excisie met een klinische marge van minimaal 4 mm rondom de tumor. In Nederland is een klinische marge van 5 mm rondom de tumor gebruikelijk. Hierbij is de primaire tumor in meer dan 95% van de gevallen compleet verwijderd. [Brodland 1992] Krappere klinische excisiemarges geven een grotere kans op het achterblijven van tumorweefsel. Om dezelfde graad van betrouwbaarheid van adequate excisie te behouden, wordt bij stadium II-tumoren of hoger een ruimere klinische excisiemarge aangehouden (1 cm), waarbij de snijranden histologisch worden onderzocht. [Breuninger 1991, Fleming 1995, Mohs 1944, Mohs 1947, Mohs 1985]
Het hanteren van klinische marges wordt gerelateerd aan de klinische begrenzing van de tumor. De gedachte hierachter is dat de klinisch zichtbare begrenzing van de tumor een voorspelbare relatie heeft met de werkelijke uitbreiding van een tumor en dat excisie van een marge van klinisch normaal ogend weefsel rond de tumor de microscopische uitbreiding (die macroscopisch niet zichtbaar is) meeneemt. Hoe ruimer de chirurgische marge, des te groter de kans dat al het tumorweefsel wordt verwijderd. Grote tumoren hebben meer microscopische uitbreiding en moeten dus ruimer geëxcideerd worden. Dit concept is eveneens geldig voor niet-chirurgische behandelingen als radiotherapie en cryotherapie waarbij eveneens een marge van klinisch normaal ogend weefsel rond de tumor behandeld wordt. Bij Mohs micrografische chirurgie hoeft men deze stelregel niet te hanteren, want hierbij worden de weefselranden zo nodig in meerdere aansluitende sessies histologisch onderzocht. Dit biedt de mogelijkheid om een per continuitatem groeiende tumor te vervolgen en compleet te excideren met minimaal verlies aan normaal weefsel (zie verder het hoofdstuk ‘Therapie/Mohs micrografische chirurgie’). [Mohs 1944, Mohs 1947, Mohs 1985, Rowe 1992]
In de Britse richtlijn wordt geen advies gegeven met betrekking tot een te hanteren histologische marge. In een retrospectieve studie naar gemetastaseerde plaveiselcelcarcinomen van de huid en de lip werd bij een histologische marge kleiner dan 2 mm een grotere kans gevonden op een metastase. [Quaedvlieg 2006] In een retrospectieve studie van lipcarcinomen wordt bij een histologische marge ≤ 2 mm een grotere kans gevonden op een recidief. [Babington 2003]
Wanneer er een verdenking is op een niet-volledige excisie, kan het defect open worden gelaten totdat complete tumorverwijdering histopathologisch is bevestigd. [Cottel 1982, Dzubow 1982, Epstein 1968, Epstein 1983, Eroglu 1996, Moy 1994] Bij een onverhoopt niet-radicale tumorverwijdering kan dan eenvoudig een re-excisie plaatsvinden. [Jambusaria-Pahlajani 2009] Defecten van kleine tumoren kunnen primair worden gesloten, waarbij in geval van residu besloten kan worden tot re-excisie. Een verschuivingsplastiek op een niet-volledig verwijderde tumor moet zoveel mogelijk worden voorkomen. Ook bij uitgebreide actinische schade (zoals op de vertex kan voorkomen) is terughoudendheid met verschuivingsplastieken op zijn plaats.
Referenties
- 1 - Babington S, Veness MJ, Cakir B, Gebski VJ, Morgan GJ. Squamous cell carcinoma of the lip: is there a role for adjuvant radiotherapy in improving local control following incomplete or inadequate excision? ANZ J Surg 2003;73:621-5.
- 2 - Breuninger H, Gutknecht M, Dietz K, Rassner G. Hautarzt 1991;42:559-63.
- 3 - Breuninger H. Diagnostic and therapeutic standards in interdisciplinary dermatologic oncology. German Cancer Society, 1998.
- 4 - Brodland DG, Zitelli JA. Surgical margins for excision of primary cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1992;27:241-8.
- 5 - Cottel WI. Perineural invasion by squamous cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1982;8:589-600.
- 6 - Dzubow LM, Rigel DS, Robins P. Risk factors for local recurrence of primary cutaneous squamous cell carcinomas. Arch Dermatol 1982;118:900-2.
- 7 - Epstein E, Epstein NN, Bragg K, Linden G. Metastases from squamous cell carcinomas of the skin. Arch Dermatol 1968;97:245-51.
- 8 - Epstein E. Malignant sun-induced squamous cell carcinoma of the skin. J Dermatol Surg Oncol 1983;9:505-6.
- 9 - Eroglu A, Berberoglu U, Berberoglu S. Risk factors related to locoregional recurrence in squamous cell carcinoma of the skin. J Surg Oncol 1996;61:124-30.
- 10 - Fleming ID, Amonette R, Monaghan T, Fleming MD. Principles of management of basal and squamous cell carcinoma of the skin. Cancer 1995;75:699-704.
- 11 - Jambusaria-Pahlajani A, Miller CJ, Quon H, Smith N, Klein RQ, Schmults CD. Surgical monotherapy versus surgery plus adjuvant radiotherapy in high-risk cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review of outcomes. Dermatol Surg 2009;35:574-85.
- 12 - Mohs FE. Chemosurgical treatment of cancer of the lip. Arch Surg 1944;48:478-88.
- 13 - Mohs FE. Chemosurgical treatment of cancer of the ear: a microscopically controlled method of excision. Surgery 1947;21:605-22.
- 14 - Mohs FE, Snow SN. Microscopically controlled surgical treatment for squamous cell carcinoma of the lower lip. Surg Gynecol Obstet 1985;160:37-41.
- 15 - Moy R, Eliezri YD. Significance of human papillomavirus-induced squamous cell carcinoma to dermatologists. Arch Dermatol 1994;130:235-8.
- 16 - Quaedvlieg PJ, Creytens DH, Epping GG, et al. Histopathological characteristics of metastasizing squamous cell carcinoma of the skin and lips. Histopathology 2006;49:256-64.
- 17 - Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Prognostic factors for local recurrence, metastasis and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear and lip. J Am Acad Dermatol 1992;26:976-90.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-09-2018
Laatst geautoriseerd : 21-09-2018
Geplande herbeoordeling :
Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Toezicht hierop zal plaatsvinden vanuit de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om een gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. In de huidige richtlijn zijn er geen multidisciplinaire indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van indicatoren is een aandachtspunt bij een toekomstige herziening van de richtlijn.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over plaveiselcelcarcinoom is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met plaveiselcelcarcinoom en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen, waartoe behoren: dermatologen, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, chirurgen, gynaecologen, urologen, oogartsen, huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de eerste richtlijn in 2010 werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, vereniging van integrale kankercentra, vereniging van psychosociale oncologie, pathologen, radiologen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, mond/kaak/aangezichtschirurgen, kno-artsen, oogartsen, (oncologisch) chirurgen, gynaecologen, urologen, (oncologisch) verpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. Voor de herziening in 2018 werd een nieuwe multidisciplinaire werkgroep in het leven geroepen voorgezeten door de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn.
Werkgroepleden – versie 2018
Dr. G.A.M. Krekels |
Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. C.L.H. van Berlo |
Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO) |
Drs. Y.Y. Chung |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017) |
Dr. E. Corten |
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) |
Dr. G.F.H. Diercks |
Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) |
Dr. P.A. van der Eerden |
Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO) |
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Mr. dr. E.R.M. de Haas |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. M.F.C. de Jong |
Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) |
S. van der Kleij, MANP |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN) |
Dr. ir. W.J. Louwman |
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) |
Drs. A. Navran |
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) |
H. Sengers, MPA |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Dermatologie (V&VN) |
Prof. dr. L.E. Smeele |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
Drs. A.A.J. van der Sande |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning t/m december 2017) |
L. Teligui, MSc |
Arts-onderzoeker NVDV (ondersteuning vanaf januari 2018) |
Dr. J.B. Terra |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
C. Westerlaken |
Huidpatiënten Nederland (HPN) |
Overige contributors |
|
Joseph A. Califano, III, M.D. |
AJCC werkgroep-lid, Head and Neck Surgeon, Director Head and Neck Cancer Center, Vice Chief of Division of Otolaryngology, Department of Surgery, Moores Cancer Center, UC San Diego Health - La Jolla |
Raja R. Seethala, M.D.
|
AJCC werkgroep-lid, Head and Neck/Endocrine Pathologist, Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Center of Excellence, and Director of the Head and Neck/Endocrine Pathology Fellowship, UPMC Presbyterian, Pittsburgh |
Werkgroepleden – versie 2010
Dr. G.A.M. Krekels |
Voorzitter namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. C.L.H. van Berlo |
Nederlandse Verenging voor Heelkunde/ Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVvH/NVCO) |
Dr. M. van Beurden |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
Drs. R.J. Borgonjen |
Ondersteuner/secretaris namens Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. M. Buncamper |
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) |
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. R. Haas |
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) |
Drs. B.G.F. Heggelman |
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) |
Prof. dr. S. Horenblas |
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) |
Drs. I.M.A Joung/drs. A. Stoffer-Brink |
Vereniging van Integrale KankerCentra (VIKC) |
Dr. N.W.J. Kelleners-Smeets |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. R. Kloos |
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) |
Dr. J.A. Kummer |
Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) |
Drs. F.W.J. Leeman |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. P. Lohuis |
Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO) |
Prof. dr. T.E.C. Nijsten |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Dr. L.E. Smeele |
Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) |
Dr. A. Visser |
Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO) |
L. Wientjens-Roex |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Dermatologie |
Belangenverklaringen
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
Dr. G.A.M. Krekels |
Galderma, Medapharma, Leo |
Consultatie/ advisering |
Dr. C.L.H. van Berlo |
Geen |
|
Dr. J. J. E. van Everdingen |
Geen |
|
Dr. E. Corten |
Geen |
|
Drs. A. Navran |
Geen |
|
Dr. ir. M. Louwman |
Geen |
|
Dr. G. Diercks |
Geen |
|
Dr. J.B. Terra |
Geen |
|
Dr. P.A. van der Eerden |
Geen |
|
Prof. dr. L.E. Smeele |
Geen |
|
S. van der Kleij, MANP |
Geen |
|
H. Sengers, MAP |
Geen |
|
Dr. M. de Jong |
Geen |
|
Mr. dr. E.R.M. de Haas |
Geen |
|
Drs. Y.Y. Chung |
Geen |
|
Drs. A.A.J. van der Sande |
Geen |
|
C. Westerlaken |
Geen |
|
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.
Werkwijze
De eerste versie van de richtlijn stamt uit 2010. De werkgroep werkte gedurende één jaar (vijf vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de eerste vergadering werden knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd. De werkgroep formuleerde aan de hand hiervan de in de richtlijn vermelde uitgangsvragen. Deze werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en ‘reference checking’ is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. Bij dit proces is dankbaar gebruikgemaakt van reeds bestaande richtlijnen op het gebied van plaveiselcelcarcinoom, in het bijzonder ‘Multiprofessional Guidelines for the Management of the Patiënt with Primary Cutaneous Squamous Cell Carcinoma’ van de British Association of Dermatologists. [Motley 2009] Deze richtlijntekst is voor veel richtlijngedeeltes het uitgangspunt geweest. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument. Hieruit kwam naar voren dat de zoekactie in de literatuur niet helder is weergegeven. Om deze reden had een aanvullende zoekactie geen beperking op de publicatiedatum, zodat de literatuur van de richtlijn vergeleken kon worden met de gevonden literatuur uit de zoekactie en de literatuur aangedragen door de werkgroepleden en door ‘reference checking’ (zie ook ‘Wetenschappelijke bewijsvoering’).
De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in maart 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Men is in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.
In 2016 volgde een modulaire herziening. De richtlijn uit 2010 werd hierbij gedeeltelijk herzien/aangevuld aan de hand van vijf uitgangsvragen. De werkwijze was gelijk aan de werkwijze van 2010. De uiteindelijke conceptrichtlijn werd in februari 2018 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen aangeboden.
Wetenschappelijke bewijsvoering
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De (differentiële) diagnostiek van plaveiselcelcarcinoom levert weinig problemen op.
Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, EMBASE en PsychInfo. Er werd niet beperkt in de geraadpleegde periode. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) Engelstalige, Duitstalige, Franstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. Vanwege het veelal ontbreken van gerandomiseerde klinische trials werd er niet beperkt op de fundamentele opzet van de studie.
Met behulp van PICO-systematiek is de zoekactie opgebouwd. Dit houdt in dat voor elke uitgangsvraag een zoekvraag is geformuleerd waarbij zoveel mogelijk deze structuur is gehanteerd, te weten Patiënt – Interventie – Controle – Outcome. De zoekvragen hebben de P als gemeenschappelijke onderdeel (weergegeven in bijlage 1), de overige onderdelen van de PICO werden geformuleerd op basis van de uitgangsvraag. De exacte zoekactie is op verzoek verkrijgbaar bij de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
Artikelen van zeer slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in Tabel 1.
Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek); C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd; C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Niveau van bewijs van de conclusies 1 1 systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2 ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C 4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Zie ook ‘Juridische betekenis van richtlijnen’ hieronder.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.
Referentie
Motley RJ, Preston PW, Lawrence CM. Multi-professional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma 2009. Update of the original guideline which appeared in Br J Dermatol 2002;146:18-25. https://cdn.bad.org.uk/uploads/2021/12/09161250/Squamous-cell-carcinoma-Updated-Apr-2022-Lay-reviewed-Apr-2022-AMENDED-Jun-2022.pdf: laatst geraadpleegd op 12-07-2018.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.