Medicatie voor fractuurpreventie bij glucocorticoïden

Beoordeeld: 08-08-2022

Uitgangsvraag

Wanneer en welke medicatie ter preventie van fracturen is bij gebruik van glucocorticoïden geïndiceerd?

Aanbeveling

Streef bij de behandeling van alle glucocorticoïden naar:

een zo kort mogelijke behandeling met een zo laag mogelijke dosis glucocorticoïden;
voldoende calcium (minimaal 1000 tot 1200 mg per dag) en vitamine D (800 IE per dag);
gezonde voeding;
Voldoende lichaamsbeweging;
stoppen met roken;
geen of matig alcohol gebruik; en
een optimale behandeling van de onderliggende aandoening, zo nodig ook door gebruik van andere immunosuppressiva.

Start bij patiënten ≥ 50 jaar, die naar verwachting langer dan 3 maanden prednison > 7,5 mg per dag zullen gebruiken, direct met medicatie ter preventie van fracturen, onafhankelijk van aanvullende risicofactoren en/of diagnostiek

Start bij patiënten 40 tot 50 jaar, die naar verwachting langer dan 3 maanden prednison > 7,5 mg per dag zullen gebruiken direct met medicatie ter preventie van fracturen in aanwezigheid van:

een recente (< 2 jaar) niet-wervelfractuur;en/of
klinische wervelfractuur, bevestigd met beeldvorming op DXA (VFA) of röntgenfoto (minimaal graad 2, ≥ 25% hoogteverlies).

Start bij patiënten 40 tot 50 jaar, zonder recente niet-wervelfractuur of klinische wervelfractuur, die naar verwachting langer dan 3 maanden prednison > 7,5 mg per dag zullen gebruiken met medicatie ter preventie van fracturen indien bij aanvullende diagnostiek met DXA/VFA blijkt:

T-score £ -2,0 in lumbale wervelkolom en/of heup; en/of
wervelfractuur op DXA (VFA) of röntgenfoto TWK en LWK (minimaal graad 2, ≥ 25% hoogteverlies).

Start bij patiënten ≥ 40 jaar die naar verwachting langer dan 3 maanden prednison ≥ 2,5 mg en < 7,5 mg prednison per dag zullen gebruiken, met medicatie ter preventie van fracturen in aanwezigheid van afwijkingen op DXA/VFA:

T-score ≤ -2,0 in lumbale wervelkolom en/of heup; en/of
wervelfractuur op DXA (VFA) of röntgenfoto TWK of LWK (minimaal graad 2, ≥ 25% hoogteverlies).

Schrijf als eerste keuze orale bisfosfonaten (alendroninezuur of risedroninezuur) voor aan patiënten met glucocorticoïden gebruik en een verhoogd risico op fracturen.

Schrijf als tweede keuze denosumab, teriparatide, of zoledroninezuur of denosumab voor bij patiënten met glucocorticoïden gebruik en een verhoogd risico op fracturen:

die orale bisfosfonaten niet verdragen;
met een contra-indicatie voor orale bisfosfonaten.

Overweeg tweede keuze denosuamb, teriparatide, of zoledroninezuur bij patiënten met GC gebruik en een verhoogd risico op fracturen met:

een slechte therapietrouw; of
een nieuwe fractuur na tenminste 1 jaar therapie.

Overweeg direct te starten met parenterale medicatie (denosumab, teriparatide of zoledroninezuur) bij:

patiënten van 50 jaar en ouder; en
die behandeld worden met ≥ 7,5 mg prednison per dag gedurende 3 maanden; en
die een zeer hoog fractuurrisico hebben, bijvoorbeeld in geval van één of meerdere risicofactoren:
- leeftijd ≥ 75 jaar;
- een recente (< 2 jaar) niet-wervelfractuur;
- een wervelfractuur graad 2, bevestigd met beeldvorming (minimaal ≥ 25% hoogteverlies)
- een lage T-score (≤ -2.0) in heup en/of wervelkolom;
- hoge dosis glucocorticoïden (≥ 15 mg per dag gedurende tenminste 3 maanden); of
- een ernstige activiteit van de onderliggende ziekte.

Continueer de medicatie voor fractuurpreventie na het stoppen met glucocorticoïden indien bij een nieuwe DXA/VFA sprake is van:

een T-score ≤ -2,5 in lumbale wervelkolom en/of heup; of
een incidente of prevalente wervelfractuur (graad 2 of hoger, ≥ 25% hoogteverlies); of
een recente (< 2 jaar) niet-wervelfractuur.

Stop ook de medicatie voor fractuurpreventie na het stoppen met glucocorticoïden indien bij een nieuwe DXA/VFA sprake is van:

een T-score > -2,5; en
geen wervelfractuur; en
geen recente niet-wervelfractuur

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Fractuurreductie is de belangrijkste uitkomstmaat bij osteoporose. Het gebruik van glucocorticoïden (GC) gaat gepaard met een verhoogd fractuurrisico, maar in studies met (medicatie)interventie bij GC is een toename van BMD vaak de belangrijkste uitkomstmaat. In vergelijking met studies bij postmenopauzale vrouwen zijn er bij studies bij GC belangrijke verschillen: minder patiënten (globaal 10x zo weinig als bij postmenopauzale osteoporose), en de observatieduur van de studies is veel korter, meestal slechts 1 tot 2 jaar, versus meestal 3 tot 5 jaar bij studies bij postmenopauzale osteoporose. Tenslotte zijn de recente GIOP-studies niet versus placebo, maar versus een actieve comparator, meestal alendroninezuur of risedroninezuur.

Vanwege bovengenoemde 3 redenen, is het ook voor zeer potente medicatie niet mogelijk om fractuurreductie aan te tonen.

Daarom wordt een toename van BMD bij GC-gebruikers versus een actieve comparator in combinatie met fractuurreductie versus placebo in fase 3 studies bij postmenopauzale vrouwen, vaak voldoende geacht voor registratie.

Het toegenomen fractuurrisico tijdens GC-behandeling is dosis-afhankelijk en is zelfs toegenomen bij lage doseringen prednison (2,5 tot 7,5 mg per dag) (van Staa, 2000a; van Staa, 2005). Alhoewel de cumulatieve dosering van GCs sterk geassocieerd is met verlies aan BMD, is de relatie met fracturen zwakker dan met de dagdosering GC (van Staa, 2000b). Het relatieve risico op heupfracturen is toegenomen en dosis-afhankelijk: niet verhoogd bij prednison < 2,5 mg, 1,77 (95% c.i. 1,55 tot 2,02) bij een dagdosering van 2,5 tot 7,5 mg, en 2,27 (95% c.i. 1,94 tot 2,66) bij een dosering van 7,5 mg prednison per dag of meer (van Staa, 2000). De gerapporteerde incidentie van niet-wervel fracturen was gemiddeld 4.5 per 100 persoonsjaren, en hoger bij een hogere dagdosering en hogere leeftijd (van Staa 2000)

Vooral het relatieve risico op wervelfracturen is verhoogd tijdens GC-therapie, variërend van 1,55 (1,20 tot 2,01) bij patiënten die minder dan 2,5 mg prednison per dag nemen tot 5,18 (4,25 tot 6,31) in de groep die 7,5 mg prednison per dag of meer gebruikt (Van Staa, 2000a).

De gerapporteerde 1-jaars incidentie van radiologische wervelfracturen was 16.1%, en hoger bij een hogere dosering, lagere BMD en hogere leeftijd (van Staa, 2003)

In een meta-analyse van 42,500 mannen en vrouwen uit 7 prospectieve cohortstudies, eerder en huidig GC-gebruik was geassocieerd met een toegenomen fractuurrisico voor alle leeftijden van 50 jaar en hoger: het relatieve risico op een fractuur varieerde van 1,98 op de leeftijd van 50, tot 1,66 op 85-jarige leeftijd; voor heupfracturen het relatieve risico varieerde met de leeftijd van 4,42 tot 2,48 (Kanis, 2004).

Voor de individuele patiënt is behalve het relatieve risico, ook het absolute risico van belang: met behulp van de FRAX-score kan hier een indruk van worden verkregen van het tien-jaar risico op een “”major fracture”” (pols, bovenarm, heup, wervel) of op een heupfractuur. Hoewel deze methode ook nadelen heeft, zo worden wervelfracturen en valevents niet gescoord, kan deze methode kan een zinvolle aanvulling zijn in een gesprek met de patiënt (“shared decision making”) omtrent het wel of niet starten met medicatie: hiermee krijgt de patiënt meer de regie over zijn/haar eigen behandeling.

Ook het gebruik van GC is een risicofactor bij FRAX, er wordt een onderscheid gemaakt tussen wel of niet gebruikers van GC. Omdat het fractuurrisico dosisafhankelijk is, is later een aanvulling gekomen: het risico kan 15% hoger worden ingeschat op “”major fractures”” en 20% op heupfracturen bij doseringen meer dan 7,5 mg prednison per dag of meer, en 35% lager op “major fractures” en 20% op heupfracturen bij doseringen van 2,5 mg prednison per dag of minder.

De implementatie van het gebruik van medicatie ter preventie van fracturen bij GC-gebruikers is suboptimaal: in de wereldwijde GLOW-studie, een onderzoek in 17 sites in 10 landen in Europa, Noord- Amerika en Australië kreeg slechts 42% van de GC-gebruikers medicatie ter preventie van fracturen (Silverman 2015). In het Zinnige Zorg project in Nederland bleek dat slechts 27% van de patiënten die meer dan 7,5 mg prednison per dag gedurende tenminste 3 maanden gebruikten ook medicatie voor fractuurpreventie werd voorgeschreven (Zorginstituut Nederland, 2020).

Er is literatuuronderzoek verricht: in een netwerk meta-analyse (Ding, 2020) bij GC-gebruikers werden reducties in wervelfracturen versus placebo gevonden voor teriparatide (HR: 0,11, 95% c.i. 0,03 tot 0,47), risedroninezuur (HR: 0,33, 95% c.i. 0,19 tot 0,58), en denosumab (HR: 0,21, 95% c.i. 0,09 tot 0,49), en geen significante reducties bij zoledroninezuur, alendroninezuur en ibandronaat. Voor niet-wervelfracturen en heupfracturen werden geen klinische verschillen gevonden bij alle bovengenoemde medicamenten.

De belangrijke uitkomstmaat verandering in botmineraaldichtheid werd beschreven in drie studies met actieve vergelijkingen (Reid, 2009; Saag, 2009; Saag, 2019). De 1-jaar durende studie van Reid (2009) vergeleek zoledroninezuur met risedroninezuur en rapporteerde dat zoledroninezuur non-inferieur en ook superieur was in toename van BMD, zowel in de lumbale wervelkolom als in de heup.

Saag (2009) vergeleek in een 3-jaar durende studie teriparatide met alendroninezuur en rapporteerde dat bij teriparatide de BMD in de lumbale wervelkolom, femurhals en totale heup meer stegen dan bij alendroninezuur.

Verder blijkt er ook een klinisch relevante reductie te zijn in het optreden van wervelfracturen bij gebruik van teriparatide vergeleken met alendroninezuur in deze studie.

De recente studie van Saag (2019) vergeleek denosumab met risedroninezuur: in een 2-jaar durende studie werd een grotere toename in de BMD van de lumbale wervelkolom en totale heup gevonden bij gebruik van denosumab dan bij risedroninezuur. Bij het staken van denosumab kan een sterke stijging van de botafbraak tot boven de uitgangswaarde ontstaan, en een verhoogde kans op (multipele) wervelfracturen. Dit komt uitgebreider aan bod in modules “Behandeling met medicatie voor fractuurpreventie”.

Alendroninezuur (70 mg 1x per week in tabletvorm of drank) en risedroninezuur (35 mg 1x per week, tablet) worden vaak beschouwd als middel van eerste keuze bij GIOP ter preventie van fracturen, vanwege de bewezen effectiviteit (toename van BMD versus placebo, en in geval van risedroninezuur, ook reductie van wervelfracturen), de ervaring en relatieve veiligheid van beide middelen, en de lage kostprijs.

Denosumab (2x per jaar 60 mg sc), teriparatide (dagelijks 20 mcgram sc) en zoledroninezuur (5mg iv 1x per jaar) worden tweedekeus middelen genoemd vanwege hun therapeutische meerwaarde die is aangetoond in (bovengenoemde) directe vergelijkingen met alendroninezuur of risedroninezuur. Er is echter geen duidelijke voorkeur voor één van de drie medicaties uit de tweede lijn; er zijn geen vergelijkende studies tussen teriparatide, zoledroninezuur en denosumab verricht. Behandeling met denosumab en zoledroninezuur kan ook in de eerste lijn worden voorgeschreven, teriparatide kan alleen in de tweede lijn worden voorgeschreven.

Romosozumab is nog onvoldoende onderzocht en niet geregistreerd als medicatie voor fractuurpreventie bij GC-gebruikers.

Daarnaast zijn er ook andere overwegingen die kunnen bijdragen aan de keuze tussen verschillende medicaties, bijvoorbeeld contra-indicaties, mogelijke bijwerkingen, individuele voorkeuren van patiënten en de kosten.

Prednison ≥ 7,5 mg per dag:

Bij het starten van medicatie ter preventie van fracturen tijdens gebruik van glucocorticoïden (GC) wordt een onderscheid gemaakt tussen “”High-risk”” en “Low-Risk””” patiënten. Patiënten met GC-gebruik hebben een hoog risico op fracturen als zij naar verwachting langer dan 3 maanden prednison ≥ 7,5 mg per dag zullen gebruiken voor hun onderliggende aandoening. Meestal is er dan ook activiteit van de onderliggende aandoening, die ook een negatief effect op de botsterkte heeft. Er is een directe behandelindicatie, dus ook zonder aanvullende risicofactoren en/of diagnostiek bij leeftijd boven de 50 jaar (mannen en vrouwen), maar ook bij patiënten van 40 tot 50 jaar, in combinatie met:

- recente (< 2 jaar) niet-wervelfractuur;
- en/of klinische wervelfractuur, bevestigd op DXA (VFA) of röntgenfoto (minimaal graad 2, hoogteverlies ≥ 25%).

Overigens wordt wel geadviseerd om ook een DXA/VFA te maken, als uitgangswaarde die bij de follow-up van belang kan zijn.

Daarnaast zal een beperkt deel van de patiënten tussen 40 en 50 jaar ook in aanmerking komen voor therapie, indien er een aanvullende DXA/VFA wordt gemaakt en waarbij alsnog een behandelingsindicatie blijkt:

- DXA met T -score £ -2,0 in lumbale wervelkolom en/of heup.
- (radiologische) wervelfractuur op DXA (VFA) of röntgenfoto (minimaal graad 2, hoogteverlies ≥ 25%).
Het is van belang om op te merken dat er bij GIOP vaak ook comorbiditeit is (de onderliggende ziekte) en een verlaagde fractuurdrempel, oftewel een verhoogd fractuurrisico: dit kan een reden zijn voor de ervaren medicus practicus om bij GIOP-patiënten op individuele basis bij een sterk verhoogd fractuurrisico direct te kiezen voor een start met een tweedelijnsmiddel, bijvoorbeeld bij meer dan 3 maanden ≥ 7,5 mg prednison per dag, bij iemand met een of meer aanvullende risicofactoren: leeftijd ≥ 75 jaar.
Recente niet-wervelfractuur (< 2 jaar).
Een wervelfractuur graad 2, bevestigd met beeldvorming (minimaal ≥ 25% hoogteverlies) T-score ≤ -2 in lumbale wervelkolom en/of heup.
≥ 15 mg prednison per dag.
Of hoge ziekteactiviteit.
Dan kan direct gekozen worden voor tweedekeustherapie: denosumab teriparatide of zoledroninezuur, en niet voor initieel een oraal bisfosfonaat (Raterman, 2019)

Prednison ≥ 2,5 mg en < 7,5 mg per dag:

Uit een grote studie van Staa (2000) met 244.000 GC users en 244.000 controles, is gebleken dat het risico op botbreuken al (licht) verhoogd is bij gebruik van ≥ 2,5 mg prednison per dag.

Voor patiënten met een dagdosering van prednison tussen ≥ 2,5 en < 7,5 mg per dag gedurende tenminste 3 maanden is het risico op fracturen lager dan bij gebruik van ≥ 7,5 mg per dag: bij patiënten van 40 jaar en ouder met een dagdosering van prednison ≥ 2,5 en <7,5 mg per dag is eerst aanvullend een DXA/VFA nodig voor het beoordelen van het fractuurrisico. Dit is verhoogd indien bij aanvullend onderzoek blijkt dat:

- DXA met T-score £ -2,0 in lumbale wervelkolom en/of heup.
- (radiologische) wervelfractuur op DXA (VFA) of röntgenfoto (minimaal graad 2, hoogteverlies ≥ 25%). Vanwege het prednisongebruik en genoemde afwijkingen bij lichamelijk onderzoek is er indicatie voor medicatie ter preventie van fracturen.

Patiënten jonger dan 40 jaar en met een prednisondagdosering ≥ 2,5 mg per dag en < 7,5 mg per dag, hebben vanwege hun lage leeftijd en vanwege de lage prednison dosering geen nadere diagnostiek en/of behandeling nodig.

Wat te doen bij de patiënten die niet aan de criteria voldoen voor medicatie voor fractuurpreventie: niet starten met medicatie voor fractuurpreventie is een voor de hand liggende optie, maar samen met de patiënt een FRAX-berekening maken op het 10-jaars risico op een heupfractuur of een “major osteoporotic fracture” (heup, pols, bovenarm en wervel) kan zinvol zijn, de zogenaamde “shared-decision making”. Het voordeel is dat het de patiënt inzicht geeft in het fractuurrisico, en op grond daarvan kan aangeven of hij/zij een behandeling met medicatie ter preventie van fracturen wil (of niet): de patiënt krijgt meer de regie van zijn/haar behandeling. Een nadeel is dat er geen consensus is over de drempelwaarde waarboven medicatie voor fractuurpreventie geïndiceerd is. Wellicht is hierbij de Amerikaanse ACR 2017 richtlijn nuttig: daar wordt gesteld dat een 10-jaars risico op een heupfractuur van > 3% en/of een risico van > 20% op een” major osteoporotic fracture “een indicatie voor medicatie voor fractuurpreventie kan zijn.

Prednison < 2,5 mg per dag;

Indien patiënten minder dan 2,5 mg prednison per dag gebruiken, ongeacht de leeftijd, wordt dit zonder bijkomende risicofactoren beschouwd als een”” normaal”” fractuurrisico. Dus alleen als er andere risicofactoren dan GC (geslacht, BMI, immobiliteit) (zie module “Identificatie voor aanvullend onderzoek naar fractuurrisico”) een rol spelen, kan er indicatie zijn voor nadere diagnostiek en/of therapie.

Bij premenopauzale vrouwen en jonge mannen (< 50 jaar) is er weinig tot geen bewijs met betrekking tot effectiviteit van medicatie ter preventie van fracturen, maar ook met betrekking tot veiligheid ten opzichte van de foetus. In algemene zin kan gesteld worden dat het absolute fractuurrisico in deze specifieke populatie laag is, waarmee de noodzaak tot behandelen minder aanwezig is. In individuele gevallen is er sprake van een hoog risico (bijvoorbeeld bij voorgeschiedenis van multipele fracturen en/of extreem lage Z-scores), waarbij de ACR-GIOP richtlijn 2017 dan wel de ECTS-richtlijn richtlijn premenopauzale vrouwen (Pepe et al) een handvat zou kunnen zijn, zolang er nog geen betere bewijskracht van effectiviteit en veiligheid in deze specifieke populatie is.

In het geval van langdurig chronisch prednison gebruik (bijvoorbeeld langer dan 10 jaar GC gebruik) dient naast het doel en voordeel van verhogen van de fractuurdrempel bij prednison gebruik door middel van medicatie ter preventie van fracturen middels (oraal) bisfosfonaat of denosumab het potentiële risico op zeldzame maar wel ernstige bijwerkingen van atypische femurfracturen en osteonecrose van de kaak meegewogen worden. Hierover zijn weinig data, behalve dat bekend is dat de kans op atypische femurfracturen verder afneemt naarmate langer is gestopt met botafbraak-remmende medicatie. Hier moeten arts en patiënt een individuele afweging maken (“shared-decison-making”)

Het is gebruikelijk om de medicatie voor fractuurpreventie, meestal een bisfosfonaat, te continueren het GC-gebruik. Een simpele vuistregel over een follow-up DXA/VFA gedurende het GC-gebruik is er niet, het eventuele botverlies hangt ook af van de dosering prednison en de ernst van de onderliggende aandoening. Terwijl bij postmenopauzale osteoporose en bisfosfonaten na 3 jaar een herhaalde DXA/VFA kan worden verricht, zou dit voor GC-gebruikers al na 2 jaar kunnen.

Een ander belangrijk punt is wat te doen bij afbouwen van en stoppen met de GC. Dan dient opnieuw een DXA/VFA gemaakt te worden.

Als bij evaluatie blijkt dat ook zonder GC er nog een verhoogd fractuurrisico is, wordt geadviseerd om de medicatie ter preventie van fracturen te continueren: dit kan het geval zijn bij een T-score ≤ -2,5 in lumbale wervelkolom en/of heup, of een incidente of prevalente wervelfractuur (graad 2 of hoger, ≥ 25% hoogteverlies), of een recente niet-wervelfractuur (< 2 jaar geleden).

De medicatie ter preventie van fracturen kan gestopt worden bij GC-gebruikers die geen T-score ≤ -2,5 hebben, geen wervelfractuur en geen recente niet-wervelfractuur.

Van teriparatide en vooral van denosumab is bekend dat het staken gepaard kan gaan met een reboundeffect: verhoogde botturnover, verlaagde BMD en meer kans op wervelfracturen. Na staken met deze middelen is continueren van therapie met een (andere) botafbraakremmende medicatie nodig (zie de module “Behandelstrategieën met medicatie voor fractuurpreventie op lange termijn”).

Aanvullend onderzoek naar botkwaliteit met TBS (Trabecular Bone Score) of HRpQCT hebben wel waarde in wetenschappelijk onderzoek, maar (nog) niet in de dagelijkse patiëntenzorg.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Patiënten die glucocorticoïden (GC) gebruiken zijn primair in behandeling voor die specifieke (ernstige) aandoening. Het sterk verhoogd risico op versneld botverlies komt daar nu als onplezierige verrassing nog bovenop inclusief het advies voor aanvullende medicatie.

Er is behoefte aan heldere uitleg over het verhoogde risico op fracturen, maar vooral ook over de mogelijke gevolgen van die fracturen. Ofwel de risico’s op immobiliteit en verlies van onafhankelijkheid door heupfracturen en /of (meerdere) wervelfracturen, want daar gaat het om.

Doordat de medicamenteuze behandeling van de osteoporose geen behandeling is voor de primaire ziekte is gebruiksgemak waarschijnlijk een belangrijk onderdeel voor de afweging, welke medicatie te adviseren. Onnodige extra belasting van de patiënt kan daarmee verzacht worden.

In de voorgestelde behandeling zal zeker extra aandacht moeten zijn voor de leefstijlonderdelen, waarbij rekening gehouden moet worden met de beperkingen die de primaire aandoening mogelijk met zich mee kan brengen. Verwijs zo nodig naar een gekwalificeerde paramedicus.

Ook voor de primaire aandoening kunnen deze leefstijladviezen een aanvullend positief effect hebben. Zo ontstaat een dubbele motivatie voor dit onderdeel van de therapie en zal het gevoel van stapelen van behandelingen verminderen.

Aandacht voor mogelijke bijwerkingen

Medicatie voor fractuurpreventie heeft structureel te maken met veel aandacht en misverstanden voor de toch zeldzame mogelijke bijwerkingen. (Het middel is erger dan de kwaal) Voor veel patiënten een reden om maar niet te starten of toch maar te stoppen als ze thuis de bijsluiter lezen of internet raadplegen. Een heldere uitleg vooraf over de zeldzame, maar veel besproken bijwerkingen zoals kaaknecrose en maag/darm problemen kan de drempel effectief verlagen. Geef in ieder geval duidelijk aan dat er meerdere mogelijkheden voor medicatie zijn en dat in overleg kan worden overgestapt op een ander middel indien er zich toch bijwerkingen voordoen. Maak afspraken over met wie de patiënt contact kan opnemen bij het ervaren van mogelijke bijwerkingen. Volg dit desnoods actief op bij twijfel of de medicatie wel genomen zal worden. Informeer de huisarts over de voorgeschreven medicatie.

Aanvullende informatie

Verwijs voor aanvullende informatie naar de website van de patiëntenvereniging.

Kosten (middelenbeslag)

De middelen van eerste keuze zijn de orale bisfosfonaten, die effectief en relatief veilig zijn, waarmee jarenlange ervaring is en die goedkoop zijn. De tweedekeus middelen (denosumab, teriparatide en zoledroninezuur) hebben een hogere kostprijs dan orale bisfosfonaten (vooral teriparatide), maar alle drie hebben in studies superioriteit aangetoond ten opzichte van orale bisfosfonaten. Tweedekeus middelen kunnen na orale bisfosfonaten worden ingezet in geval van bijwerkingen, contra-indicaties, slechte therapietrouw en/of falen op therapie, en als initiële therapie bij GC-patiënten met een sterk verhoogd risico op osteoporose.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De kennis dat het fractuurrisico verhoogd is tijdens gebruik van GC is wijd verspreid, zowel bij (para)medici als bij patiënten. Er zijn effectieve middelen van eerste keuze beschikbaar, de orale bisfosfonaten, die relatief veilig zijn, goedkoop en waarmee veel ervaring is.

De aanvaardbaarheid en haalbaarheid lijken dus goed, maar uit onderzoek blijkt dat de implementatie bij GC-patiënten nationaal en internationaal achterblijft (Zinnige Zorg, Glow-studie). In het Zinnige Zorg project bleek dat in Nederland na 3 maanden behandeling met meer dan 7,5 mg prednison per dag slechts 27% botsparende medicatie gebruikt werd, na 2 jaar was dat slechts 35% (Zorginstituut Nederland, 2020).

Bij de implementatie spelen facilitators en barrières een rol: een barrière is dat het in de praktijk moeilijk is om in de acute fase van diagnostiek en start van de behandeling met GC ook nog te starten met medicatie ter preventie van fracturen. Maar ook polyfarmacie bij ouderen en onduidelijkheid wie moet voorschrijven, de huisarts of de specialist, kunnen meespelen.

Een andere reden voor het suboptimaal inzetten van medicatie ter preventie van fracturen zijn belangrijke verschillen in de internationale richtlijnen (ACR 2010/2017, EULAR, IOF/ECTS, NOF), in de dosering GC, de leeftijd, de T-score en het wel of niet gebruik van FRAX waarbij gestart dient te worden met medicatie ter preventie van fracturen. Een facilitator is dat er wel overeenstemming is dat orale bisfosfonaten eerste keuze middelen zijn, en dat teriparatide, zoledroninezuur en denosumab tweede keuze middelen zijn, en ook dat in hoogrisico-patiënten direct gestart kan worden met medicatie voor fractuurpreventie.

Daarnaast zijn sommige richtlijnen erg complex, bijvoorbeeld die van de ACR 2017: dat laatste belemmert de implementatie.