Bijna aan het werk bij NAH

Beoordeeld: 31-03-2021

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient de overdracht van de behandelsetting (neuroloog, huisarts, revalidatiearts) naar de persoon met NAH en de arbeidssetting (bedrijfsarts, jobcoach, re-integratiebegeleider en eventueel werkgever) plaats te vinden?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Welke informatie krijgt een persoon met NAH mee uit de behandelsetting om een goede re-integratie binnen arbeid op te starten?
Welke informatie zou de ‘behandelsector’ moeten opschrijven in de overdracht naar de eerste lijn/arbeidssetting ter bevordering van een verantwoorde belasting in de re-integratie?

Aanbeveling

Deelvraag 1

Behandelsetting:

De betreffende deskundige op het gebied van NAH en arbeid/belastbaarheid (bijvoorbeeld NAH verpleegkundige, arbeidscoördinator, casemanager of ergotherapeut) plant een gesprek in met de persoon met NAH.

Deskundige op het gebied van NAH en arbeid/belastbaarheid:

Informeer de persoon over de Wet Verbetering Poortwachter. Geef inhoudelijke informatie over de mogelijke gevolgen van NAH, welke begeleiding mogelijk is en waar men terecht kan als de re-integratie stagneert.

Eventueel met handreikingen ten behoeve van de informatieverstrekking aan bedrijfsartsen, werkgevers en collega’s. Verwijs naar de verschillende relevante websites, zoals Thuisarts.nl (in ontwikkeling), hersenstichting, Patientenfederatie en het UWV.

Arbeidssetting:

Plan iedere persoon met NAH in voor een gesprek met de bedrijfsarts. Ook al is de terugkeer naar werk binnen 6 weken na diagnose.

Deelvraag 2

Behandelsetting:

Verzorg tijdig een ontslagbrief naar de persoon met NAH. Indien mogelijk ook een ontslagbrief (≤ 2weken) naar zowel de huisarts als de bedrijfsarts. Deze brief bevat informatie over:

het klinische beeld en diagnose;
Duur van PTA (Posttraumatische Amnesie), Glasgow Coma Score in de eerste 24 uur (indien van toepassing);
aanwezige zichtbare en onzichtbare gevolgen hersenletsel (zie onderstaand tabel);
verloop in de tijd/verwachting ten aanzien van herstelverloop;
indien uitgevoerd: NPO verslag met ten minste cognitief profiel, conclusies en aanbevelingen;
Indien aanwezig: paramedische verslagen met ten minste afgenomen testen met uitkomsten, conclusies en aanbevelingen, getrainde vaardigheden en strategieën met conclusies en aanbevelingen
Indien aanwezig: terugvalpreventieplan

Tabel: Gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel, die kunnen interfereren met het werkhervattingproces

Cognitieve gevolgen	Stemmings- / Gedragsproblemen	Fysieke gevolgen
Geheugenstoornissen Gebrek aan ziekte-inzicht	Apathie initiatiefvermindering	Krachtsvermindering Slikstoornissen
Aandacht- en/of concentratiestoornissen	Stemmingsveranderingen	Coördinatiestoornissen
Executieve stoornissen	Ontremd gedrag	Bewegingsstoornissen
Apraxie	Angst	Loopproblemen
Afasie	Afname empathie	Sensorische problemen
Mentale vermoeidheid	Decorumverlies	Epilepsie
Verminderde belastbaarheid	Moeite met relativeren	Pijn
Neglect	Verstoord ziektebesef	Fysieke
Beperkte probleemoplossing	Veranderd gevoel van humor	conditie/vermoeidheid
Prikkelintolerantie (auditief, visueel, beweging)
Tempo van informatieverwerking
Lange hersteltijd

van Bennekom (2006)

Overwegingen

De aanbevelingen uit de multidisciplinaire richtlijn voor NAH en arbeidsparticipatie van 2012 zijn nog niet overal geïmplementeerd. Het is afhankelijk van de betreffende behandelsetting, instantie en/of discipline welke informatie betreffende werkhervatting de persoon met NAH krijgt. Er is op internet versnipperd informatie te vinden op verschillende websites.

Een veelvoorkomend probleem bij de re-integratie is overbelasting van de persoon met NAH doordat er onvoldoende rekening wordt gehouden met energetische en/of cognitieve beperkingen. Ook komt onderbelasting voor als betrokkenen, door informatie achterstand, te voorzichtig zijn. De wel aanwezige mogelijkheden worden niet benut/getraind. Door meer en specifiekere informatie te delen tussen de behandelsetting, de persoon met NAH en de arbeidssetting kunnen taken, uren en begeleiding zorgvuldiger worden afgestemd op het huidige niveau van functioneren en/of kan de werkomgeving worden aangepast.

De werkgroep is van mening dat elke persoon met NAH vanuit de behandelsetting een gesprek moet krijgen met een deskundige op het gebied van NAH en arbeid/belastbaarheid. In dit gesprek zou de persoon met NAH zowel procedurele als inhoudelijke informatie moeten krijgen betreffende mogelijke gevolgen van het NAH op werkhervatting, welke begeleiding mogelijk is en waar men terecht kan als de re-integratie stagneert.

De werkgroep is van mening dat het van belang is dat de behandelsector concrete informatie deelt over de persoon met NAH betreffende vastgestelde stoornissen en beperkingen en het niveau van functioneren met de bedrijfsarts. Informatieoverdracht gebeurt middels ontslagrapportage of eerder indien er sprake is van redelijke belastbaarheid en terugkeer naar werk een realistische doelstelling is. Eerdere informatieoverdracht is ook aan de orde als duidelijk is dat arbeid niet meer realistisch is en iemand aanspraak kan maken op een vervoegde WIA aanvraag. De persoon met NAH moet eerst toestemming geven voor het delen van informatie. De bedrijfsarts kan met deze informatie beoordelen of en hoe de re-integratie gestart kan worden. Tevens kan van daaruit ook de toegevoegde waarde van extra begeleiding en/of jobcoaching (van iemand met ervaring met NAH) vastgesteld worden.

De bedrijfsarts vertaalt aanwezige stoornissen en beperkingen naar mogelijkheden binnen arbeid. Daarbij geldt dat het instrument dat daarvoor gebruikt wordt, het inzetbaarheidsprofiel (IZP), per definitie maar 3 maanden geldig is.

Knelpunten hierbij zijn:

Niet iedere persoon met NAH komt bij de bedrijfsarts.
De gegevens uit de behandelsector, zoals de resultaten uit een Neuro Psychologisch Onderzoek (NPO) zijn soms moeilijk te vertalen binnen genoemd instrument. Een NPO is gericht op behandeling, niet op arbeid en niet geschikt om de belastbaarheid te bepalen. Een NPO is wel nuttig om vast te stellen of er cognitieve beperkingen zijn die kunnen interfereren met de re-integratie.
In een behandelsetting/kunstmatige arbeidssetting (bijvoorbeeld werktraining vanuit behandeling), is het functioneren niet altijd helemaal duidelijk. Vaak blijkt pas tijdens het werk waar de problemen liggen.

In de overdracht vanuit de behandelsector (neuroloog, revalidatiearts, psycholoog, ergotherapeut, re-integratiedeskundige, maatschappelijk werker) naar de arbeidssetting (bedrijfsarts, arbeidsdeskundige, re-integratiebegeleider, jobcoach) zou informatie voor zover beschikbaar gegeven moeten worden over mogelijke gevolgen van het hersenletsel die kunnen interfereren bij de re-integratie, zie tabel:

Tabel: Gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel, die kunnen interfereren met het werkhervattingproces

Cognitieve gevolgen	Stemmings- / Gedragsproblemen	Fysieke gevolgen
Geheugenstoornissen Gebrek aan ziekte-inzicht	Apathie initiatiefvermindering	Krachtsvermindering Slikstoornissen
Aandacht- en/of concentratiestoornissen	Stemmingsveranderingen	Coördinatiestoornissen
Executieve stoornissen	Ontremd gedrag	Bewegingsstoornissen
Apraxie	Angst	Loopproblemen
Afasie	Afname empathie	Sensorische problemen
Mentale vermoeidheid	Decorumverlies	Epilepsie
Verminderde belastbaarheid	Moeite met relativeren	Pijn
Neglect	Verstoord ziektebesef	Fysieke
Beperkte probleemoplossing	Veranderd gevoel van humor	conditie/vermoeidheid
Prikkelintolerantie (auditief, visueel, beweging)
Tempo van informatieverwerking
Lange hersteltijd

van Bennekom (2006)

Deze informatie geeft handvatten voor de bedrijfsarts en andere re-integratieprofessionals om de belastbaarheid voor arbeidstaken en -uren in te schatten. Ook geeft het aanwijzingen welke aanpassingen er bij aanvang gedaan moeten worden in (werk)omgeving en begeleiding. Deze informatie zou bij ontslag uit een behandelsetting, indien mogelijk, in de ontslagbrief opgenomen moeten worden. Ook indien de behandeling poliklinisch voortduurt zou deze informatie tussentijds actief overgedragen moeten worden aan de bedrijfsarts. Overdracht vindt altijd plaats in samenspraak met de persoon met NAH.

De bedrijfsarts zal de relevante klinische informatie opnemen in het medisch (Arbo)dossier. Via de gangbare verslaglegging en verzuimbegeleiding zal de bedrijfsarts een vertaling maken naar een advies naar werkgever over passende taken en overige voorwaarden daarbij. Deze zijn dan voor zowel werkgever, arbeidsdeskundige, re-integratiebegeleider en jobcoach input voor hun verdere acties en afspraken.

De werkgroep is van mening dat ieder persoon met NAH bij de bedrijfsarts moet komen (ook indien de persoon met NAH binnen 6 weken weer terugkeert op het werk).

De gegevens uit de behandelsector dienen na een re-integratieperiode op de werkvloer geëvalueerd te worden.

Onderbouwing

Achtergrond

In de huidige multidisciplinaire richtlijn voor NAH en arbeidsparticipatie (2012) staan aanbevelingen om de informatieoverdracht tussen disciplines, betrokken bij de behandeling en de realisatie van arbeidsparticipatie, te bevorderen. De praktijk leert dat de aanbevelingen nog niet overal zijn geïmplementeerd.

Belangrijk effect hiervan is een gebrek aan informatie bij de persoon met NAH alsook bij de werkomgeving. Het gevolg is een relevant risico op vertraging of stagnering van zowel het medisch/functioneel herstel als de re-integratie.

Wanneer een persoon met NAH re-integreert zijn de gevolgen veelal niet volledig zichtbaar en direct merkbaar. Daarnaast heeft de persoon met NAH zelf vaak ook nog geen adequaat inzicht in de eigen belemmeringen. Zeker als het gaat om de vaak specifieke belasting aspecten binnen arbeid.

Indien relevante en concrete informatie vanuit de behandelsetting naar de arbeidsetting overgedragen wordt is de kans op een maximaal resultaat en daarmee succesvolle re-integratie groter. Deze informatieoverdracht kan uiteraard alleen plaats vinden met toestemming van de persoon met NAH.

Zoeken en selecteren

Gezien de aard van de uitgangsvraag en gezien de specifieke Nederlandse setting is besloten geen systematische search uit te voeren. Wel is door de werkgroepleden gezocht naar relevante ‘grijze’ literatuur. Achtergrond op de aanbevelingen kunt u lezen onder het tabblad ‘Overwegingen’.

Referenties

Van Bennekom CAM, van Heugten C. Revalidatie na een beroerte 1: Langetermijngevolgen. In: Handboek Cerebrovasculaire Aandoeningen. Franke C, Limburg M (eds). De Tijdstroom, Utrecht, 2006.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-03-2021

Laatst geautoriseerd : 31-03-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

De richtlijn aangepast aan de eisen conform het adviesrapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de Federatie Medisch Specialisten en modulair opgebouwd. De structuur van de richtlijn is aangepast, waarbij de verschillende fasen waarin een persoon met NAH kan verkeren de basis vormen voor de opbouw van de richtlijn. Er is informatie toegevoegd over personen met NAH zonder werkgever. Tevens is duidelijker verwoord welke professional verantwoordelijk is voor bepaalde acties per fase.

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Wijze overdracht naar arbeidssetting	VRA	2020	2025	Eens per 5 jaar	VRA	-

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

Bestuurlijke goedkeuring:

Hersenletsel.nl
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Arbeidsdeskundigen
Noloc
Ergotherapie Nederland
Patiëntenfederatie
Geneeskundig Adviseurs Verzekeringszaken

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in december 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de arbeidsparticipatie van personen met niet-aangeboren hersenletsel.

Werkgroep

Prof. dr. C. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts, VRA (voorzitter)
Drs. W. (Wip) Bakx, revalidatiearts, VRA
M.C. (Marloes) Barendrecht, arbeidsdeskundige, NVvA
Dr. B. (Birgit) Donker-Cools, adviseur verzekeringsarts, NVVG
Dr. G.J. (Gert) Geurtsen, klinisch neuropsycholoog, NIP
K. (Karin) Kanselaar, verpleegkundig specialist, V&VN
Drs. J. (Jan) Konijnenburg, bedrijfsarts, NVAB
Drs. J.B.W. (Han) Schnitzler, gepensioneerd GZ-Psycholoog, bestuurslid Hersenletsel.nl
Dr. A.M. (Anil) Tuladhar, neuroloog, NVN
K. (Karin) van Hulst, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
(Anjo) van Rietbergen, jobcoach, Noloc
Dr. J.M. (Judith) van Velzen, senior onderzoeker
Dr. G. (George) Beusmans, huisarts niet praktiserend, NHG - In memoriam

Klankbordgroep

J. (Jeanette) van Zee, senior adviseur Patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland

Met ondersteuning van

Dr. J. (Josefien) Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. V.C.M. (Vincent) Cox, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Bakx	Revalidatiearts, Adelante Zorggroep, afdeling niet-aangeboren hersenletsel	Voorzitter stichting "Mens achter de Patiënt", onbetaald	Geen	Geen
Barendrecht	Arbeidsadviseur (tevens geregistreerd en gecertificeerd arbeidsdeskundige). Klimmendaal Revalidatiespecialisten	Geen	Geen	Geen
Beusmans	Huisarts niet praktiserend en UHD huisartsgeneeskunde	Voorzitter bestuur Kennisnetwerk CVA NL, onbetaald	Geen	Geen
Donker-Cools	Adviseur verzekeringsarts. 0,4 FTE UWV Sociaal Medische Zaken - locatie UWV Utrecht. Senior onderzoeker 0,6 FTE Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Afdeling Public and Occupational Health, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Amsterdam Public Health research institute,	Geen	Geen	Geen
Geurtsen	Klinisch neuropsycholoog en hoofd sectie neuropsychologie bij de afdeling medische psychologie van het AMC	Geen	Geen	Geen
Kanselaar	Verpleegkundig specialist neuro vasculaire aandoeningen Radboudumc	Bestuurslid V&VN VS netwerk verpleegkundig specialisten vasculaire neurologie (onbetaald). Lid werkgroep CVA V&VN afdeling neuro en revalidatie (onbetaald). Gastdocent vervolgopleiding Neurologie en neurochirurgie (betaald). Praktijkbegeleider Masterthesis Neurorevalidatie HAN (betaald). Projectgroeplid project Psychosociale gevolgen ZIN binnen Radboudumc (einddatum 31-12-2019 betaald).	Geen	Geen
Konijnenburg	Bedrijfsarts, De bedrijfspoli	Geen	Geen	Geen
Schnitzler	Gepensioneerd GZ-Psycholoog. Senior Adviseur bij Han Schnitzler Advies en Coaching. Dit is een eigen bedrijf, ZZP, en geeft organisatieadvies met name in de sector Onderwijs	1. Bestuurslid Hersenletsel.nl portefeuille Zorg. Onbetaald. Door deze patiëntenvereniging gemandateerd als lid van deze werkgroep 2. Lid van de Adviesraad Samenleving Olst-Wijhe. Onbetaald.	Geen	Geen
Tuladhar	Neuroloog en arts/onderzoeker. Afdeling Neurologie, Radboud Universiteit Medisch centrum	Geen	Geen	Geen
van Bennekom	Heliomare: Revalidatiearts, Medisch manager Hersenletsel, RvE manager R&D, Opleider, Bijzonder hoogleraar Revalidatie en Arbeid Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Afdeling Public and Occupational Health, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Amsterdam Public Health research institute	Lid werkgroep meten en vergelijken van de landelijke databank uitkomsten revalidatie. Lid namens Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA). Voorzitter prestatie-indictorencommissie Revalidatie Nederland/VRA namens de VRA. Voorzitter van de werkgroep implementatie meetinstrumenten Revalidatie Nederland. Lid redactie Wetenschapscommissie VRA. Lid VRA werkgroep traumatisch hersenletsel VRA. Voorzitter consulententeam NAH. coördinatiepunt NAH Noord-Holland Noord. Alle functies zijn onbetaald.	Geen	Geen
Van Hulst	Ergotherapeut / Trajectbegeleider bij Rivierduinen. Werkzaam op opdrachtbasis (ZZP) bij Weustink&Partners BV.	Twee keer per jaar geven van gastlessen op de Hogeschool van Amsterdam. Incidenteel begeleiden/coachen van individuele loopbaanvragen.	Geen	Geen
van Rietbergen	Register Jobcoach bij Heliomare Arbeid	Geeft regelmatig scholing met betrekking tot arbeid en hersenletsel aan instellingen.	Geen	Geen
Van Velzen	Senior onderzoek Heliomare Research & Development, beleidsmedewerker Heliomare Academie. Senior (gast) onderzoeker Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Afdeling Public and Occupational Health, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Amsterdam Public Health research institute	Geen	Geen	Geen
Buddeke	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen
Cox	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Promotieonderzoek, getiteld: “Partners of patients with acquired brain injury – impact dyadic relationships and support” Gefinancierd door ZonMW, projectnummer #630000002 CARE4BRAIN: personalized CAREgiver and patient support in rehabilitation FOR patients with acquired BRAIN Deficits	Geen	Geen

Klankbordgroep

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van Zee

Senior Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland.

Eigenaar De Informatiekamer adviseur innovatie, gedrag en gezondheid.

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntenvereniging Hersenletsel.nl en Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference, een afgevaardigde van patiëntenvereniging Hersenletsel.nl in de werkgroep en een afgevaardigde van Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan patiëntenvereniging Hersenletsel.nl en Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten bij de arbeidsparticipatie van personen met niet-aangeboren hersenletsel. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlandse Vereniging van Arbeidsdeskundigen (NVvA), Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) tijdens een Invitational conference.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz,

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnaangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

NAH en arbeidsparticipatie