Timing aortachirurgie volwassenen Marfan
Uitgangsvraag
Wat is het optimale moment voor preventieve aortachirurgie bij volwassenen?
Aanbeveling
Stel bij asymptomatische marfanpatiënten de indicatie voor een electieve chirurgische vervanging van de aortawortel en/of aorta ascendens bij een diameter van >45 mm op CT (interne diameter) of >50 mm op echo of MRI (leading edge tot leading edge).
Stel de indicatie voor chirurgie (enkele mm's) eerder als er sprake is van:
– een snelle toename van de diameter (>5 mm per jaar) en/of
– een familieanamnese van aortadissecties en/of
– een belangrijke aortaklepinsufficiëntie en/of
– zwangerschapswens.
Ga al bij een minder sterk gedilateerde aortawortel en/of ascendens over tot vervanging als een patiënt reeds om een andere reden een hartoperatie moet ondergaan.
Hanteer bij asymptomatische marfanpatiënten met dilatatie van de aortaboog, aorta descendens of thoraco-abdominale aortaeen diameter van 55 mm of groter als indicatie voor chirurgisch ingrijpen. Stel bij snelle groei (>5 mm per jaar), positieve familieanamnese van dissecties of zwangerschapswens de indicatie voor chirurgische correctie bij een diameter van 50 mm of zelfs 45 mm.
Bij iedere patiënt met een symptomatische aortadilatatie is een operatieve correctie in combinatie met optimale medicamenteuze behandeling geïndiceerd, zeker als deze niet snel reageert op een intraveneuze antihypertensieve therapie.
Een acute dissectie type A is een absolute indicatie voor een spoedoperatie.
Behandel patiënten met een ongecompliceerde acute dissectie type B conservatief met optimale medicamenteuze therapie. In de acute fase van de dissectie is het risico van een operatieve correctie hoog en is een operatie dus alleen gerechtvaardigd bij complicaties.
Hanteer bij een chronische dissectie de indicaties als bij dilatatie van de aorta.
Voor postoperatieve controles: zie module ‘Controles’.
Overwegingen
Vanwege de verhoogde kans op ruptuur of dissectie bij grotere diameters van de aorta met de daaraan verbonden risico’s (onder andere overlijden) versus de risico’s van een electieve operatie, worden, ondanks het lage level of evidence, bovenstaande aanbevelingen uit de internationale richtlijnen als standaard beschouwd.
Mensen met een kleiner lichaamsoppervlak (BSA) hebben doorgaans ook een kleinere aortadiameter. Zo hebben vrouwen in het algemeen een 5 mm kleinere aortadiameter dan mannen (deels samenhangend met een kleinere BSA). De grenzen die hier aanbevolen worden moeten uiteraard met verstand worden toegepast. Dat betekent dat men soms iets agressiever mag zijn met het stellen van de indicatie tot operatie als het gaat om een patienten met een heel kleine BSA en iets terughoudender indien het gaat om een patient met een zeer grote BSA.
Enkele opmerkingen over chirurgische procedures:
Bij de operatieve correctie van een aortawortelaneurysma of type A-dissectie is, in ervaren centra, veelal een klepsparende procedure mogelijk, hetgeen in beginsel altijd de voorkeur verdient. Bij electieve chirurgie wordt doorverwijzing naar een centrum met ervaring in klepsparende chirurgie daarom aanbevolen. Vanwege de voortgaande neiging tot annulusdilatatie bij patiënten met Marfan syndroom dient deze procedure dan niet volgens de remodelingtechniek (volgens Yacoub) uitgevoerd te worden maar door middel van een gemodificeerde reïmplantatietechniek (volgens David) (Hiratzka et al., 2010; Kallenbach et al., 2007).
Bij patiënten met het Marfan syndroom wordt vooralsnog niet aanbevolen om bij aneurysmata van de aorta descendens een endoprothese te gebruiken (Nordon et al., 2009). Dit in verband met de te verwachten verdere dilatatie van de aorta, waardoor op een gegeven moment een type I of V endoleak kan ontstaan, hetgeen een indicatie voor een heringreep is.
Als een patiënt reeds om een andere reden een hartoperatie moet ondergaan, bijvoorbeeld vanwege een mitraalklepinsufficiëntie, kan overwogen worden al bij een minder sterk gedilateerde aorta ascendens over te gaan tot vervanging. Een extra argument daarbij is het feit dat ook de beschadigingen van de aorta (aortacanule, aortawortelcanule en aortaklem) een bron kunnen zijn van waaruit een dissectie kan optreden bij een slechte weefselkwaliteit.
Onderbouwing
Achtergrond
Een aortadissectie of symptomatisch aneurysma van de aorta is een potentieel levensbedreigende aandoening. Het risico op ruptuur is sterk afhankelijk van de diameter. Zo heeft een aneurysma met een diameter van >60 mm een 25 maal hogere kans op ruptuur dan wanneer de diameter van het aneurysma tussen 40 en 49 mm is (Davies et al., 2002). De keus om te opereren is altijd een afweging tussen het risico op ruptuur en het operatierisico. Electieve ingrepen aan de aorta descendens hebben een aanzienlijke morbiditeit en in mindere mate mortaliteit (10,9%) (Davies et al., 2002), doch nog altijd minder dan wanneer deze ingrepen onder spoedomstandigheden moeten worden uitgevoerd. Electieve operaties aan de ascenderende aorta (en boog) hebben daarentegen een lage mortaliteit (2,5%) en morbiditeit, zeker in centra met een ruime ervaring op dit gebied (Davies et al., 2002). Dit operatierisico wordt geaccepteerd in het licht van een sterk verbeterde levensverwachting na operatie.
De diameter van de aorta kan op verschillende manieren gemeten worden (zie ook de tekst over beeldvormende diagnostiek). In de chirurgische literatuur wordt over het algemeen CT-onderzoek beschreven en wordt de interne diameter gebruikt (binnenzijde wand tot binnenzijde wand), terwijl de cardiologische literatuur veelal betrekking heeft op echocardiografie en gebruik maakt van de zogenaamde “leading edge to leading edge” methode (voorkant wand tot voorkant wand, hierbij wordt dus één wanddikte meegemeten). Tenzij nadrukkelijk anders aangegeven zijn de hieronder genoemde diameters van de aorta de interne diameters.
Samenvatting literatuur
De meeste artikelen gaan over kleine patiëntengroepen en focussen niet speciaal op de marfanpopulatie. Gerandomiseerde onderzoeken zijn vrijwel niet beschikbaar en ook prospectieve studies zijn schaars en bevatten veelal kleine aantallen patiënten. De werkgroep baseert haar aanbevelingen voor een groot deel op de Amerikaanse (Hiratzka et., 2010) en Europese (Baumgartner et al., 2010) richtlijnen, waarin de meest relevante literatuur is verwerkt.
Asymptomatische aortawortel- en/of ascendensdilatatie:
De meest recent gepubliceerde Amerikaanse richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met thoracale aortapathologie stelt dat de indicatie bij marfanpatiënten voor een electieve chirurgische vervanging van de aortawortel en/of aorta ascendens over het algemeen gesteld wordt bij een interne diameter van >45 mm (overeenkomend met een externe diameter van ≥50 mm) (Hiratzka et al., 2010; Pearson et al., 2008).
Verder wordt ook een operatieve correctie geïndiceerd geacht als er sprake is van een interne diameter van de aortawortel en/of ascendens <45 mm in combinatie met
- Een snelle toename van de diameter (gedefinieerd als >5 mm per jaar) en/of;
- Een familieanamnese van aortadissecties en/of;
- Een belangrijke aortaklepinsufficiëntie;
- Zwangerschapswens.
In de Europese richtlijn (Baumgartner et al., 2010) worden eveneens grenswaarden genoemd van 50 mm als absolute indicatie en 45 mm bij bovengenoemde risicofactoren, al wordt daar niet bij vermeld of het om de externe of interne diameter gaat.
De genoemde grenswaarden liggen ongeveer 5 mm lager dan bij de niet-marfanpatiënten.
Asymptomatische dilatatie van de aortaboog, descendens of thoraco-abdominale aorta:
Voor deze patiënten wordt een diameter van 55 mm of groter gehanteerd als indicatie voor chirurgisch ingrijpen. Bij snelle groei (>5 mm per jaar), positieve familieanamnese van dissecties of zwangerschapswens wordt de indicatie voor chirurgische correctie doorgaans gesteld bij een diameter van 50 mm of zelfs 45 mm (Hiratzka et al., 2010). Ook een recente studie, specifiek bij marfanpatiënten, toonde een sterke stijging van het risico op ruptuur of dissectie, als de diameter 50 mm of groter is (Jondeau et al., 2012).
Symptomatische aortadilatatie:
Net als bij patiënten zonder het Marfan syndroom is een operatieve correctie in combinatie met optimale medische behandeling geïndiceerd bij iedere symptomatische aortadilatatie (Hiratzka et al., 2010), zeker als deze niet snel reageert op een intraveneuze antihypertensieve therapie. Indien de aorta niet duidelijk gedilateerd is dient wel aannemelijk gemaakt te kunnen worden dat de klachten door de aortapathologie veroorzaakt worden.
Acute dissectie type A:
Iedere patiënt met een acute dissectie type A (Stanfordclassificatie type A; DeBakey-classificatie type I en II) heeft een absolute indicatie voor een spoedoperatie (Hiratzka et al., 2010), ongeacht of hij of zij het Marfan syndroom heeft.
N.B. Een intramuraal hematoom dient behandeld te worden als een acute dissectie (Hiratzka et al., 2010).
Acute dissectie type B:
Het beleid bij patiënten met een acute dissectie type B (Stanfordclassificatie type B; DeBakey-classificatie type I en III) is in de literatuur enkele jaren niet eenduidig geweest. De ervaringen met het plaatsen van een endoprothese in de acute fase zijn echter beperkt gebleven, omdat zij geassocieerd lijken met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Mede op basis van deze ervaringen is, ook volgens de laatste inzichten, het algemeen geadviseerde beleid:
Bij een ongecompliceerde dissectie (zonder ischemie van de eindorganen, zonder lekkage uit de valse mantel, zonder onbehandelbare hypertensie of persisterende pijn) wordt een conservatief beleid met optimale medicamenteuze behandeling (onder andere intraveneuze antihypertensieve therapie) aanbevolen. In de acute fase van de dissectie is het morbiditeits- en mortaliteitsrisico van een operatieve correctie (open of endovasculair) hoog en dus alleen gerechtvaardigd bij complicaties (Hiratzka et al., 2010).
Chronische dissectie:
Bij een patiënt met een chronische dissectie worden de indicaties gehanteerd als bij dilatatie van de aorta (zie aldaar) (Hiratzka et al., 2010).
Referenties
- Baumgartner, H., Bonhoeffer, P., De Groot, N.M., de Haan, F., Deanfield, J.E., Galie, N., Gatzoulis, M.A., Gohlke-Baerwolf, .C, Kaemmerer, H., Kilner, P., Meijboom, F., Mulder, B.J., Oechslin, E., Oliver, J.M., Serraf, A., Szatmari, A., Thaulow, E., Vouhe, P.R., Walma, E. (2010). (The Task Force on the Management of Grown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) (Endorsed by the Association for European Paediatric Cardiology (AEPC). ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J, 31, 2915-2957.
- Davies, R.R., Goldstein, .L.J, Coady, .M.A, Tittle, S.L., Rizzo, J.A., Kopf, G.S., & Elefteriades, J.A. (2002). Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size. Ann Thorac Surg, 73, 17-28.
- Hiratzka, L.F., Bakris, G.L., Beckman, J.A., Bersin, R.M., Car, V.F., Casey, .jr D.E., Eagle, K.A., Hermann, L.K., Isselbacher, E.M., Kazerooni, E.A., Kouchoukos, N.T., Lytle, B.W., Milewicz, D.M., Reich, D.L., Sen, S., Shinn, J.A., Svensson, L.G., Williams, D.M. (2010).ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional radiology, Society of Thoracic Surgeons and Society for Vascular Medicine. Circulation, 121, e266-e369.
- Jondeau, G., Detaint, D., Tubach, .F., Arnoult, F., Milleron, O., Raoux, F., Delorme, G., Mimoum, L., Krapf, L., Hamroun, D., Beroud, C., Roy, C., Vahanian, A., Boileau, C. Aortic event rate in the Marfan population, a cohort study. Circulation, 125, 226-232.
- Kallenbach, K., Baraki, H., & Khaladj, N. (2007). Aortic valve-sparing operation in Marfan syndrome: what do we know after a decade? Ann Thorac Surg, 83, S764-8.
- Nordon, I.M., Hinchcliffe, R.J., Holt, P.J., Morgan, R., Jahangiri, M., Loftus, I.M., &Thompson, M.M. (2009). Endovascular management of chronic aortic dissection in patients with Marfan syndrome. J Vasc Surg, 50, 987-991.
- Pearson, G.D., Devereux, R., & Loeys, B. (2008). Report of the National Heart, Lung and Blood Institute and National Marfan Foundation working group on research in Marfan syndrome and related disorders. Circulation, 118, 785-791.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de VKGN of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn geeft aanbevelingen voor verwijzers ten aanzien van verwijsbeleid, waarin onder andere richtlijnen worden gegeven bij welke kenmerken een verwijzing naar een marfanpolikliniek geïndiceerd is. Daarnaast worden aanbevelingen gegeven voor zorgverleners van de marfanpoliklinieken ten aanzien van de diagnostische procedure en de logistiek daarvan, controles en behandeling van marfanpatiënten en familieonderzoek. Ook worden specifieke aanbevelingen gedaan ten aanzien van prenatale diagnostiek, zwangerschap en bevalling. Voor de behandeling van afwijkingen of problemen die vaker dan in de normale populatie bij Marfan syndroom voor kunnen komen, maar die geen andere behandeling behoeven dan wanneer het probleem voorkomt bij een niet marfanpatiënt, worden geen aanbevelingen gedaan.
De patiënten met Marfan syndroom, georganiseerd in de Contactgroep Marfan Nederland, zijn betrokken bij het tot stand komen van deze richtlijn en hebben aanbevelingen gedaan ten aanzien van de organisatie van de zorg.
Met deze richtlijn hoopt de werkgroep een handvat te bieden voor uniforme zorg op het gebied van de zorg voor marfanpatiënten.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de herkenning, de diagnostiek, controles en behandeling van patiënten met Marfan syndroom: huisartsen, (kinder)cardiologen, kinderartsen, thoraxchirurgen, klinisch genetici, oogartsen, gynaecologen, orthopedisch chirurgen, verloskundigen, jeugdartsen en consultatiebureauartsen. De richtlijn is dus niet alleen bedoeld voor specialisten die betrokken zijn bij een marfanpolikliniek. De secundaire doelgroep betreft de patiënten met Marfan syndroom.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de indicatiestelling en zorg van Marfan syndroom te maken hebben. De werkgroep bestond uit klinisch genetici, cardiologen, een cardiothoracaal chirurg, oogartsen, een gynaecoloog, een kinderarts/-cardioloog, orthopedisch chirurgen, een moleculair geneticus en een anesthesioloog (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). Daarnaast is samengewerkt met Patiëntenvereniging Contactgroep Marfan Nederland.
De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project |
|
Cobben, J.M. dr. |
nee |
|
Hilhorst-Hofstee, drs. Y. |
nee |
|
Kempers, dr. M.J.E. |
nee |
|
Lind, dr. J. |
nee |
|
Mulder, prof.dr. B.J. |
nee |
|
Pals, dr. G. |
nee |
|
Rijlaarsdam, drs. M.E.B. |
nee |
|
Sminia, drs. M.L. |
nee |
|
Struijs, dr. P.A.A. |
nee |
|
Swart-Van den Berg, drs. M. |
nee |
|
Versteegh, drs. M.I.M. |
nee |
|
|
|
|
Klankbordgroeplid |
|
|
Berg, van den, prof.dr. M.P. |
nee |
|
Royen, dr. B.J. Van |
nee |
|
Reimer, dr. A. |
niet bekend |
|
Tintelen, van, drs. J.P. |
niet bekend |
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is nadrukkelijk aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. In de werkgroep heeft een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Contactgroep Marfan Nederland zitting genomen. Daarnaast is een patiëntenfocusgroep georganiseerd. Van de bespreking met de focusgroep is een verslag gemaakt en aan de leden voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling. Een samenvatting van dit verslag is opgenomen als bijlage ('Bijlage: Samenvatting focusgroepbijeenkomst' onder aanverwante producten) en is door de werkgroep gebruikt bij het opstellen van de richtlijn. Tot slot zijn de leden van de focusgroep gevraagd om commentaar te leveren op de conceptrichtlijn.
Samenvatting focusgroepbijeenkomst
Vijf mensen hebben deel genomen aan de focusgroep voor de richtlijn Marfan. Drie hadden zelf Marfan syndroom, twee hadden een kind met Marfan syndroom; een patiënt met Marfan syndroom had ook een kind met Marfan syndroom. Drie patiënten hebben op basis van vooraf gestuurde vragen een ervaringsrapportage ingestuurd. De leeftijd waarop Marfan syndroom werd ontdekt varieerde van de leeftijd van 3 tot 60 jaar. Meerdere patiënten hebben voorafgaand aan de diagnose directe familieleden verloren aan waarschijnlijk de symptomen van Marfan syndroom. De snelheid van de diagnose varieerde derhalve sterk, en leek met name af te hangen van de bekendheid met Marfan syndroom van de behandelend arts. In de bekendheid met Marfan syndroom bij artsen is ruimte voor verbetering.
De volgende punten zijn aan bod gekomen:
Communicatie over Marfan syndroom – is duidelijk verteld wat het inhoudt?
Alle deelnemers uiten hun ontevredenheid over dit aspect. Er is duidelijk uitgelegd wat de consequenties zijn op cardiologisch gebied, en ook de oogafwijkingen zijn even aangetipt. Echter, de andere afwijkingen als gewrichts/spierklachten, durale ectasie, longafwijking en gevolgen voor het dagelijks leven wordt weinig tot niet belicht. De meeste informatie halen zij van de website van de patiëntenvereniging en uit gesprekken met andere mensen met Marfan syndroom.
Hebben jullie beperkingen gehoord wat bij het Marfan syndroom wel en niet mag?
Sommige patiënten hebben geen adviezen meegekregen, anderen dat ze geen zware inspanningen mogen verrichten, en geen duursporten doen. Ze geven allemaal aan dat ze wel inlichting krijgen over de theoretische risico’s, maar dat de vertaalslag naar praktische adviezen voor het dagelijks leven mist. Echter, de individualiteit van de patiënt mag niet uit het oog worden verloren. De grenzen van het kunnen zullen van persoon tot persoon verschillen.
Hoe ervaren jullie de organisatie van zorg – samenwerking tussen disciplines?
De patiënten zijn tevreden over de marfanklinieken in Nederland, en worden daar ook het liefst behandeld. Ze geven wel aan een centraal persoon te missen. Specialisten geven tegengestelde adviezen over wat wel of juist niet te doen.
Hoe is de overgang kinderarts – meerdere specialisten bij volwassene?
De overgang van de warme omgeving van kinderafdeling naar een anonieme, afstandelijke omgeving van de volwassenenafdeling is enorm. Bij de kinderpoli wordt je opgeroepen wanneer het nodig is, als volwassene moet je alles ineens zelf doen. Ze missen een transitieperiode waarin kinderen worden begeleid naar zelfstandigheid als patiënt. Graag zien ze dat transitie verpleegkundigen geïntegreerd worden in de marfanpolikliniek.
Wat zijn typische symptomen bij de oudere marfanpatiënt?
Het is zowel artsen als patiënten onbekend wat een ouderdomskwaal is en wat gerelateerd is aan Marfan syndroom. Dit is een aandachtspunt waar zij graag onderzoek naar gedaan zien worden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Van deze richtlijn zal een elektronische versie worden gepubliceerd. De elektronische versie is te downloaden vanaf de website van de VKGN en andere participerende verenigingen en van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl. Er wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in relevante vaktijdschriften. Om de richtlijn onder de aandacht van de doelgroep te brengen wordt een symposium georganiseerd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Indien mogelijk werden per uitgangsvraag de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De onderbouwing van de richtlijn is gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Voor de oriënterende search werd gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses.
Omdat niet alle uitgangsvragen zich leenden voor een systematische literatuursearch is afgesproken om alleen de vragen met betrekking tot behandeling en met betrekking tot zwangerschap en bevalling aan de hand van een systematische literatuursearch te beantwoorden.
Voor deze uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline en Embase. Indien nodig werd aanvullend gezocht naar studies. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De taal werd gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Onder zoekverantwoording vindt u de gebruikte zoekstrategieën.
De werkgroepleden selecteerden artikelen op relevantie. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.
Voor de overige uitgangsvragen bleek onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voorhanden. Voor het beantwoorden van deze uitgangsvragen is gebruik gemaakt van de expertise van de werkgroepleden, ondersteund door wetenschappelijke literatuur waar beschikbaar. Omdat het Marfan syndroom een zeldzame aandoening is, is de beschikbare literatuur vaak beperkt tot case series en kleine patiëntengroepen.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Beoordeling van literatuur werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.1 en tabel 2.2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.
Tabel 2.1. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Tabel 2.2: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (te vinden onder aanverwante producten). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeken waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor onderzoek staat onder aanverwante producten in 'Bijlage: Kennislacunes'.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de besturen van de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen verstuurd voor autorisatie.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.