Histologische criteria bij IBD
Uitgangsvraag
Wat zijn de histologische criteria voor de diagnose van verschillende typen IBD bij kinderen?
Aanbeveling
Ongewone presentaties van de ZvC of CU bij kinderen moeten voorzichtig worden geëvalueerd en niet automatisch leiden tot een herziening van de diagnose. Tijdelijk kan de diagnose van een indeterminate colitis worden gesteld; een diagnose die kan worden herzien in functie van het resultaat van follow-up- biopten, de klinische, radiologische en endoscopische presentatie van het ziektebeeld.
Gedurende de follow-up van een patiënt met een chronische inflammatoire darmziekte, die onder medische behandeling is, is het aan te bevelen de biopten genomen bij het begin van de ziekte te reviseren om zo het therapie-effect op de histologische afwijkingen te evalueren.
Overwegingen
Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 3 |
Het lijkt waarschijnlijk dat colitis zonder ileale aantasting bij kinderen voorzichtig moet worden geïnterpreteerd en dat dit een diagnose van de ZvC niet uitsluit.
B Meinzer 2005 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat in de beginfase van de ziekte de histologische kenmerken van een chronische inflammatoire darmziekte bij kinderen niet uitgebreid aanwezig zijn. Basale plasmocytosis kan het enige kenmerk zijn bij het begin van de ziekte en heeft een hoge voorspellende waarde voor een chronische inflammatoire darmziekte.
C Washington 2002, Robert 2004 |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat CU zich op een ongewone manier kan presenteren bij kinderen: · Sparen van het rectum. · Discontinue en segmentele aantasting van het colon. · Uitbreiding van de colitis naar het ileum, als een backwash-ileïtis. · Uitbreiding van het ontstekingsproces naar de bovenste gastro-intestinale tractus. · Uitbreiding van de mucosale ontsteking naar de diepere lagen, met name in de buurt van fissurerende ulceraties of in geval van een fulminante colitis.
B Haskell 2005, Glickmann 2004, Xin 2003, Kundhal 2003, Shariff 2002, Abdullah 2002, Washington 2002, Tobin 2001, Oberhüber 1997 C Yantiss 2006, Kaufman 1997 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat therapie met anti-inflammatoire geneesmiddelen de histologische afwijkingen in de biopten beïnvloedt en de diagnostiek van chronische inflammatoire darmziekten bemoeilijkt.
B Bernstein 1995 |
Samenvatting literatuur
Klassiek presenteert de ZvC zich in resectiestukken als een segmenteel ontstekingsproces, dat zich niet alleen mucosaal uitbreidt, maar ook transmuraal. In tegenstelling tot CU beperkt het ontstekingsproces zich niet tot het ileum en het colon, maar kan ook de bovenste gastro-intestinale tractus zijn aangetast. Een voluit ontwikkelde CU daarentegen is een diffuus en continu ontstekingsproces, dat zich voornamelijk beperkt tot de mucosa. Hierbij neemt de ernst van het ontstekingsproces toe van proximaal naar het rectum.
Omdat endoscopische biopten alleen een evaluatie van de inflammatie op niveau van mucosa en submucosa toelaten, kunnen niet alle kenmerken van deze chronische inflammatoire darmziekten worden geëvalueerd. De diagnose van de ZvC, die immers gepaard gaat met een transmuraal ontstekingsproces, wordt daarom gesteld op basis van een beperkter aantal criteria, zoals de mucosale distributie van de ontsteking en de aanwezigheid van granulomen. Dit laatste kenmerk komt echter slechts voor bij 40% van de biopten en is bovendien niet essentieel en niet voldoende voor de diagnose van deze aandoening. Tabel 2 geeft een overzicht van de histologische kenmerken van de ZvC en CU.
Zowel de ZvC als CU presenteren zich bij kinderen niet met alle klassiek beschreven kenmerken. Afhankelijk van het tijdstip tussen het begin van de symptomen en het endoscopisch onderzoek, zullen de afwijkingen in de biopten in meer of mindere mate aanwezig zijn. De ZvC of ileitis terminalis wordt meestal gekenmerkt door een aantasting van het ileum. Het tijdstip van ileale aantasting is echter afhankelijk van de leeftijd, bij kinderen treedt dit op een later tijdstip op in vergelijking tot de afwijkingen in het colon (Meinzer 2005). Het afwezig zijn van een ontstekingsproces in het ileum in geval van een colitis bij kinderen moet voorzichtig worden geïnterpreteerd en sluit een diagnose van de ZvC niet uit.
De microscopisch-diagnostische criteria van een volledig ontwikkelde CU zijn uitgebreid bestudeerd. Deze criteria zijn echter nog niet altijd allemaal aanwezig bij het begin van de symptomen, wat de diagnose bij kinderen en vooral jongere kinderen bemoeilijkt.
|
Tabel 2 Verschillen in histologische kenmerken tussen de ZvC en CU
* tenzij na therapie ** tenzij bij cryptdestructie
|
Biopten bij jonge kinderen tonen een minder verstoorde cryptenarchitectuur en minder uitgesproken tekens van inflammatie in de colonbiopten. Een vroegtijdig kenmerk van een CU bij kinderen is een basale plasmocytosis, waarbij talrijke plasmacellen worden gezien in de lamina propria tussen de basis van de crypten en de lamina muscularis mucosae, met eventueel infiltratie van deze spierlaag. (Robert 2004, Washington 2002) Dit kenmerk kan reeds kort na het begin van de symptomen worden gezien; dit is bij ongeveer de helft van de kinderen het geval. (Washington 2002) Alhoewel dit diagnos¬tische kenmerk niet specifiek is voor CU, aangezien het ook kan worden gezien in het kader van de ZvC, is het wel een specifiek kenmerk voor een chronische inflammatoire darmziekte (Schumacher 1994, Nostrant 1987, Washington 2002, Robert 2004).
CU kan zich op diverse manieren ongewoon presenteren bij kinderen: naast het reeds beschreven sparen van het rectum kan ulceratieve colitis zich presenteren als een focaal actieve colitis, een backwash-ileïtis met inflammatoire veranderingen in de bovenste gastro-intestinale tractus of een transmuraal ontstekingsproces. Bij een focaal actieve colitis tonen de colonbiopten een duidelijke variatie in de ernst van de ontsteking, een kenmerk, dat als diagnostisch voor de ZvC wordt beschouwd. Bij kinderen (27%) is de associatie focaal actieve colitis en ZvC zelfs nog sterker dan bij volwassenen (13%) (Xin 2003). Alhoewel deze variatie in ontstekingsintensiteit het gevolg kan zijn van de therapie, stelt men dit fenomeen ook vast bij kinderen met een onbehandelde CU (Bernstein 1995, Kleer 1998, Kim 1999, Glickman 2004). CU kan zich in deze leeftijdscategorie initieel presenteren als een discontinue aantasting van het colon met sparen van het rectum. Zowel het aantreffen van een normale rectummucosa als een focaal actieve colitis, microscopisch of endoscopisch, moet daarom geen argument tegen CU zijn en moet niet verkeerd worden geïnterpreteerd als skip lesions, leidend tot een herziening van de diagnose naar de ZvC. Hetzelfde geldt voor het vaststellen van een ontsteking in het ileum. Alhoewel CU zich normaal beperkt tot het colon zelf, heeft een recente studie aangetoond dat bij 17% van de volwassen patiënten met CU het ileum tekenen van inflammatie vertoont, een fenomeen dat men backwash-ileïtis noemt (Haskell 2005). Backwash-ileïtis is een ontsteking van het ileum, die oorspronkelijk werd beschouwd als het gevolg van de reflux van coloninhoud in het ileum. Backwash-ileïtis is in feite een verkeerde term, aangezien de ontsteking in het ileum niet het gevolg is van reflux, maar een primaire ontsteking is van het ileum bij een patiënt met een CU. Systematisch onderzoek naar de prevalentie van ileïtis bij kinderen met CU is tot nu niet gepubliceerd, behalve in enkele case-reports (Kaufman 1997).
De inflammatie kan zelfs worden vastgesteld in biopten van de bovenste gastro-intestinale tractus: alhoewel Helicobacter pylori-negatieve focaal actieve gastritis frequenter wordt gezien bij patiënten met de ZvC (43-76%), kunnen patiënten met CU (8-21%) een gelijkend ontstekingsproces vertonen in de maag (Oberhüber 1997, Shariff 2002, Kundhal 2003). Duodenitis wordt ook frequent aangetroffen bij deze groep patiënten(22- 27%) (Tobin 2001, Abdullah 2002). CU is in principe een mucosale aandoening. Bij een fulminante colitis, eventueel geassocieerd met fissuren, kan het ontstekingsproces zich echter in de diepte uitbreiden en zelfs transmuraal zijn (Yantiss 2006).
Het histologisch beeld van een chronische inflammatoire darmziekte varieert niet alleen in functie van de tijd tussen de beginsymptomen en de histologische diagnose, maar varieert ook onder invloed van de medische behandeling. Diverse studies hebben aangetoond dat de therapie invloed heeft op de aard van het ontstekingsproces en zijn distributie, terwijl de cryptenarchitectuur minder wordt beïnvloed door de behandeling. Het ontstekingsproces evolueert van een actieve (neutrofielen) chronische (lymfocyten, plasmacellen) ontsteking naar een chronische ontsteking. Bovendien verandert het distributiepatroon bij CU van een diffuse verdeling naar een lokale aantasting, die varieert in intensiteit. Hierdoor krijgt het ontstekingproces een segmentele distributie, een kenmerk dat diagnostisch is voor de ZvC. Op basis van biopten, genomen tijdens de behandeling, is het voor de patholoog moeilijk zich met zekerheid uit te spreken over de aard van het ziektebeeld (ZvC of CU) (Bernstein 1995, Geboes 2002).
Referenties
- Abdullah BA, Gupta SK, Croffie JM, Pfefferkorn MD, Molleston JP, Corkins MR, et al. The role of esophagogas- troduodenoscopy in the initial evaluation of childhood inflammatory bowel disease: a 7-year study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:636-40.
- Bernstein CN, Shanahan F, Anton PA, Weinstein WM. Patchiness of mucosal inflammation in treated ulcerative colitis: a prospective study. Gastrointest Endosc 1995;42:232-7.
- Geboes K, Dalle I. Influence of treatment on morphological features of mucosal inflammation. Gut 2002;50(Suppl MI):11137-11142.
- Haskell H, Andrews CW Jr, Reddy SI, Dendrinos K, Farraye FA, Stucchi AF, et al. Pathologic features and clinical significance of backwash ileitis in ulcerative colitis. Am J Surg Pathol 2005;29:1472-81.
- Kim B, Barnett JL, Kleer CG, Appelman HD. Endoscopic and histological patchiness in treated ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1999;94:3258-62.
- Kleer CG, Appelman HD. Ulcerative colitis: patterns of involvement in colorectal biopsies and changes with time. Am J Surg Pathol 1998;22:983-9.
- Kundhal PS, Stormon MO, Zachos M, Critch JN, Cutz E, Griffiths AM. Gastral antral biopsy in the differentiation of pediatric colitides. Am J Gastroenterol 2003;98:557-61.
- Meinzer U, Idestrom M, Alberti C, Peuchmaur M, Belarbi N, Bellaiche M, et al. Ileal involvement is age dependent in pediatric Crohns disease. Inflamm Bowel Dis 2005;11:639-44.
- Nostrant T, Kumar N, Appelman H. Histopathology differentiates acute self-limited colitis from ulcerative colitis. Gastroenterology 1987;92:318-28.
- Oberhuber G, Puspok A, Oesterreicher C, Novacek G, Zauner C, Burghuber M, et al. Focally enhanced gastritis: a frequent type of gastritis in patients with Crohns disease. Gastroenterology 1997;112:698-706.
- Robert ME, Tang L, Hao LM, Reyes-Mugica M. Patterns of inflammation in mucosal biopsies of ulcerative colitis: perceived dfferences in pediatric populations are limited to children younger than 10 years. Am J Surg Pathol 2004;28:183-9.
- Schumacher G, Kollberg B, Sandstedt B. A prospective study of first attacks of inflammatory bowel disease and infectious colitis. Histologie course during the 1 st year after presentation. Scand J Gastroenterol 1994;29:318-32.
- Sharif F, McDermott M, Dillon M, Drumm B, Rowland M, Imrie C, et al. Focally enhanced gastritis in children with Crohns disease and ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2002;97:1415-20.
- Swan NC, Geoghegan JG, ODonoghue DP, Hyland JM, Sheahan K. Fulminant colitis in inflammatory bowel disease: detailed pathologic and clinical analysis. Dis Colon Rectum 1998;41:1511-5.
- Tobin JM, Sinha B, Ramani P, Saleh AR, Murphy MS. Upper gastrointestinal mucosal disease in pediatric Crohn disease and ulcerative colitis: a blinded, controlled study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:443-8.
- Xin W, Brown PI, Greenson JK. The clinical significance of focal active colitis in pediatric patients. Am J Surg Pathol 2003;27:1134-8.
- Yantiss RK, Farraye FA, Obrien MJ, Fruin AB, Stucchi AF, Becker JM, et al. Prognostic Significance of Superficial Fissuring Ulceration in Patients With Severe Indeterminate Colitis. Am J Surg Pathol 2006;30:165-70.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-12-2018
Laatst geautoriseerd : 17-12-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is om een effectieve en efficiënte diagnostiek en behandeling te realiseren bij kinderen met een inflammatoire darmziekte (de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa (IBD, Inflammatory Bowel Disease).
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor kinderartsen, kinderartsen-MDL, MDL-artsen, IBD-verpleegkundig specialisten, IBD-physician assistants en IBD-verpleegkundigen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderarts-gastro-enterologen, maag-darm-lever-artsen, huisartsen, kinderchirurgen, internisten, radiologen, pathologen, diëtisten, kinderverpleegkundigen en psychologen. De patiëntenvereniging Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland heeft geparticipeerd in de werkgroep. Daarnaast zijn focusgroepbijeenkomsten georganiseerd waarin patiënten met IBD en hun ouders/verzorgers zitting hebben gehad.
Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in acade-mische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
Werkgroep (2008)
- Mw. dr. J.C. Escher, kinderarts-gastro-enteroloog, Erasmus Medisch Centrum, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, voorzitter
- Mw. drs. J.W. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Mw. dr. M.Y. Berger, huisarts, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Huisartsgeneeskunde, Rotterdam
- Drs. G.M. Damen, kinderarts-gastro-enteroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Kindergeneeskunde, Nijmegen
- Dr. H.H.F. Derkx, kinderarts-gastro-enteroloog, Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
- Drs. J.L.J. Deterd Oude Weme, klinisch psycholoog en kinder- en jeugdpsycholoog, Medisch Spectrum Twente, Enschede
- Mw. dr. A.L.C. Driessen, patholoog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
- Dr. W.G. van Gemert, kinderchirurg, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
- Dr. R.A. van Hogezand, maag-darm-leverarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Drs. F.T.M. Kokke, kinderarts-gastro-enteroloog, Utrecht Medisch Centrum, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
- Mw. M.L. Markus-de Kwaadsteniet, directeur, Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland, Breukelen
- Mw. drs. G.A. Noorda, verpleegkundig onderzoeker, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Kindergeneeskunde, Nijmegen
- Mw. dr. L. de Ridder, kinderarts-gastro-enteroloog, Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia, Rotterdam
- Dr. E.H.H.M. Rings, kinderarts-gastro-enteroloog, Universitair Medisch Centrum, Beatrix Kinderkliniek, afdeling Kindergeneeskunde, Groningen
- Dr. S.G.F. Robben, radioloog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht
- Dr. J.A.J.M. Taminiau, kinderarts-gastro-enteroloog, Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
- Mw. G. Venema-Liefaard, diëtist, Universitair Medisch Centrum, Beatrix Kinder-• kliniek, afdeling Diëtetiek, Groningen
- Mw. dr. C.J. van der Woude, maag-darm-leverarts, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Maag-, darm- en leverziekten, Rotterdam
Redactiecommissie
- Mw. dr. J.C. Escher
- Mw. drs. J.W. Hagemeijer
- Mw. dr. L. de Ridder
- Dr. E.H.H.M. Rings
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Escher |
kinderarts maagdarmleverziekten |
-adviserend arts voor cyberpoli IBD, (onbetaald) -editor voor diverse vaktijdschriften, (onbetaald) -Bestuurslid NVGE (onbetaald) -Voorzitter kinder-IBD-werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald)
|
-Deelname aan en advisory board member register studie DEVELOP (sponsor is Janssen) -Deelname aan en advisory board member register studie CAPE (sponsor is Abbvie) -Deelname aan TISKIDS studie (ZONMW, co-sponsor is Pfizer) -Biomarkers studie (co-sponsor is MSD) |
Geen actie |
|
Aardoom |
Arts-onderzoeker in Erasmus MC Sophia op gebied van IBD bij kinderen |
Bestuurslid (secretaris) van Young-ICC (onbetaald)
|
- |
Geen actie |
|
Van den Brink |
Arts-onderzoeker in Erasmus MC-Sophia op het onderzoek HAPPY-IBD (angst/depressieklachten bij jongeren met IBD) |
|
- |
Geen actie |
|
Diederen |
Onderzoeker |
Onderzoeker in het Academisch Medisch Centrum-Emma op gebied van IBD bij kinderen |
- |
Geen actie |
|
Van Gaalen |
Verpleegkundig specialist kinder-MDL |
- |
- |
Geen actie |
|
Haisma |
Arts-onderzoeker |
Arts-onderzoeker in UMC Groningen op gebied van IBD bij kinderen |
- |
Geen actie |
|
Kindermann |
kinderarts maagdarmleverziekten |
-Lid commissie voeding NVK (onbetaald) -Lid commissie ondervoeding NVK (onbetaald) -Penningmeester kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK)(onbetaald)
|
-Deelname DEVELOP register studie (sponsor is Janssen) -Deelname CAPE register studie (sponsor is Abbvie) |
Geen actie |
|
Oldenziel |
Klinisch Psycholoog Hoofd vakgroep psychologie kind & jeugd Opleider |
-Docent aan de opleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog, betaald -Docent/trainer, agressietraining, betaald -Deelnemer werkgroep NOLK, onbetaald |
- |
Geen actie |
|
Van Rheenen |
kinderarts maagdarmleverziekten |
-Associate Professor International Child Health (onbetaald) -Coordinator Tropical Medicine Master Education (onbetaald) -Secretaris kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald) -Voorzitter P-ECCO (Paediatricians of European Crohn's and Colitis Organisation) (onbetaald) |
-SELFIE-studie, gefinancierd door Buhlmann Laboratories AG -GRINCH-studie, gefinancierd door CisBo BioAssays -CACATU-studie, gefinancierd door CisBo BioAssays |
Geen actie |
|
De Ridder |
kinderarts maagdarmleverziekten |
Lid kinder-IBD werkgroep (KICC; sectie kinder-MDL, NVK) (onbetaald) Secretaris ESPGHAN IBD Porto werkgroep (onbetaald) Penningmeester PIBDnet (onbetaald) Bestuurslid P-ECCO (Paediatricians of European Crohn's and Colitis Organisation) (onbetaald)
|
-Deelname DEVELOP register studie (sponsor is Janssen) -Deelname CAPE register studie (sponsor is Abbvie) -PI van TISKIDS studie (ZONMW, co-sponsor is Pfizer) -PI van REDUCE RISK (Horizon 2020) studie voor Nederland |
Geen actie |
|
Van Der Woude |
Maag-darm-leverarts |
-Lid educatie commissie UEG (onbetaald) -Lid scientific commissie ECCO (onbetaald) -Secretaris NVGE (onbetaald) |
- ZonMw - Pfizer - Danone - Tramedico |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een enquête onder leden van de CCUVN, welke door de CCUVN is geïnitieerd, en waaraan een aantal werkgroepleden inhoudelijk heeft meegewerkt. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep en de belangrijkste overwegingen zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de CCUVN, Stichting Kind en Ziekenhuis en de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door belanghebbende partijen tijdens de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: 1) klinische relevantie; 2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit; 3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html. 2012.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.