Bespreekbaar maken FHG door beroepsbeoefenaar

Beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Hoe kan de beroepsbeoefenaar familiaal huiselijk geweld bespreekbaar maken met het slachtoffer en de pleger? Welke attitude en vaardigheden van de beroepsbeoefenaar zijn belangrijk om signalen te herkennen en om FHG bespreekbaar te maken?

Aanbeveling

Zorg voor een veilige setting bij het bespreekbaar maken van FHG met het slachtoffer. Kies zorgvuldig de woorden bij het bespreekbaar maken van FHG.

Realiseer de volgende voorwaarden:

kennis over het fenomeen FHG en de meest voorkomende signalen;
juiste attitude benodigd om FHG bespreekbaar te maken; het is belangrijk dat men in de praktijk zichtbaar maakt dat FHG een onderwerp is waarover men kan én mag spreken
kennis van verwijs- en consultatiemogelijkheden
voldoende veiligheid om beide partners tegelijk te spreken of (eerst) kiezen voor gesprekken met de afzonderlijke personen
vermoedelijke slachtoffers van partnergeweld geen vragen stellen in bijzijn van een vermoedelijke pleger of kinderen ouder dan twee jaar vanwege de onveiligheid van de situatie
voldoende tijd en zo nodig de patiënt/cliënt dezelfde dag aan het eind van het spreekuur of op zeer korte termijn terug vragen om het probleem verder te exploreren.

Zorg bij het bespreken van FHG voor een niet-veroordelende, betrokken, zorgzame, respectvolle benadering. De patiënt moet zich niet onder druk gezet voelen, soms is het verstandig het onderwerp een aantal malen terug te laten komen in vervolgcontacten.

Bespreek veiligheidsaspecten met slachtoffer én pleger bij het onthullen van FHG.

Neem FHG op in het beroepsprofiel, curriculum en nascholing van beroepsbeoefenaars: om kennis en vaardigheden te verhogen en verwijsmogelijkheden beter te kunnen hanteren.

Zorg voor training van beroepsbeoefenaars in het bespreekbaar maken van FHG. Onderzoek de effecten van deze training.

Overwegingen

Er is nog geen onderzoek naar het effect van training in het bespreekbaar maken behalve de studie van Lo Fo Wong et al. (2006). Webster & Holt (2004) adviseren vragenlijsten beter te testen voor ze te implementeren. Uit de onderzoeken van Bradley et al. (2002), MacMillan et al. (2006), Chen et al. (2007), Hegarty et al. (2001) en Richardson et al. (2002) blijkt dat routinematig vragen naar FHG positief gewaardeerd wordt en destigmatiserend kan werken. Een niet-directieve houding, luisterend en niet direct oplossingsgericht heeft bij vrouwen vaak de voorkeur. Zie ook de documentatie over het patiëntenperspectief (Movisie). Uit onderzoek van Ayres & Woodtli (2001) blijkt dat woordkeuze belangrijk is bij het bespreekbaar maken. Het vermijden van het woord mishandeling bij het eerste gesprek kan helpen bij het bespreekbaar maken.

Voorbeeldvragen

Hoeveel spanning is er in uw relatie? Veel, soms of nooit?
Hoe lossen u en uw partner problemen op in uw relatie? Erg moeilijk, soms moeilijk, makkelijk?
Voelt u zich na een conflict afgewezen of vernederd? Vaak, soms of nooit?
Eindigen ruzies wel eens in slaan, schoppen of duwen? Vaak, soms of nooit?
Bent u bang voor uw partner? Vaak, soms of nooit?
Heeft uw partner u ooit fysiek bedreigd of pijn gedaan? Soms reageren partners heftig bij conflicten en gebruiken soms fysiek geweld. Gebeurt dat ook wel eens in uw situatie?
Bent u geslagen, geschopt, gestompt of op enige wijze pijn gedaan door iemand in het afgelopen jaar? Zo ja, door wie? Uw huidige partner? Een ex-partner? Door een ander?
Bent u seksueel misbruikt of gedwongen tot seks door uw partner?

Onderbouwing

Achtergrond

Belangrijke aspecten bij het bespreekbaar maken zijn:

hoe slachtoffers én plegers de manier van bespreekbaar maken ervaren;
de gevolgen van het bespreekbaar maken op korte en langere termijn;
noodzakelijke attitude, vaardigheden, veiligheidsfactoren;
hoe attitude en vaardigheden het best aangeleerd kunnen worden.

Conclusies

Niveau 1

Aangetoond is dat patiënten het acceptabel vinden dat er in de gezondheidszorg gevraagd wordt naar of gescreend wordt op FHG.

Er zijn aanwijzingen dat twee derde deel van de artsen en ongeveer de helft van de verpleegkundigen niet voor screening op FHG zijn.

Er zijn aanwijzingen dat de baseline herkenning van FHG tussen de 0-3% ligt.

A1 Ramsay et al., 2002

Niveau 2

Vrouwen worden weinig door huisartsen of specialisten bevraagd op FHG, maar zouden dit wel acceptabel vinden.

B Bradley et al., 2002

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat vragenlijsten waarbij de vrouw zelf kan rapporteren een effectief alternatief zijn om FHG te onthullen en dat vrouwen dergelijke vragenlijsten accepteren. In vergelijking tot een referentietest hebben de korte screeningsvragenlijsten een lage sensisitiviteit (<49%), maar een hoge specificiteit (>94%).

C Webster & Holt, 2004 A2 MacMillan et al., 2006; Chen et al., 2007

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een training over FHG verbeterde vaardigheden geeft op het vlak van alertheid en communicatie over FHG.

Er zijn aanwijzingen dat trainingen over FHG de kennis en vaardigheden vergroten in het bespreekbaar maken van FHG.

Bij een langdurige behandelingsrelatie is vaak een indirecte vraagmethode aan te bevelen. Bij een intake en/of kortdurende relatie is een directe vraagmethode mogelijk.

A2 Lo Fo Wong et al., 2006 C Protheroe et al., 2003; Webster & Holt, 2004

Niveau ++

Het is geloofwaardig dat vrouwen het volgende gedrag van gezondheidswerkers verwachten: niet-veroordelend, invoelend, niet-directief en individu-gericht, waarbij rekening gehouden wordt met de complexiteit van partnergeweld. De beleving van vrouwen hangt af van adequaat of inadequaat handelen bij het bespreekbaar maken van familiaal geweld, van de context van het consult, de eigen bereidheid om het te bespreken en de aard en duur van de relatie tussen de vrouw en de beroepsbeoefenaars.

Een communicatieve benadering, met empathie en empowerment, is belangrijk voor vrouwen tijdens het bespreken van partnergeweld. Er zijn aanwijzingen dat vrouwen na dit bespreken mogelijkheden ontwikkelen om de situatie te veranderen.

Feder et al., 2006 Lo Fo Wong et al., 2007

Samenvatting literatuur

In de literatuur is met systematische literatuursearches in Medline en PsycINFO gezocht naar onderzoeken die zijn gepubliceerd tussen januari 1995 en juli 2007. Deze search leverde 184 titels op. Na selectie van de studies op de criteria bleven 10 bruikbare studies over. Later werden hier nog 8 studies aan toegevoegd, die op andere wijze verkregen zijn. Zie Bijlage Q voor een toelichting op deze studies.

Zoeken en selecteren

MeSH

Vrije tekstwoorden

"Disclosure"/ all subheadings explode

"Truth-Disclosure"/ all subheadings

"Persuasive-Communication" in MIME,MJME,PT

"Negotiating"/ all subheadings

"Nonverbal-Communication"/ all subheadings

((identifying or responding or intervention?) near (abuse or maltreatment* or domestic or neglect*)) in ti,ab

Referenties

Ayres, M.M., & Woodtli, A. (2001). Concept analysis: abuse of ageing caregivers bij elderly care recipients. Journal of Advanced Nursing, 35, 326-334.
Bradley, F., Smith, M., Long, J., et al. (2002). Reported frequency of domestic violence: cross sectional survey of women attending general practice. BMJ, 324, 271.
Brownridge, D.A. (2006). Partner violence against women with disabilities: prevalence, risk, and explanations. Violence Against Women, 12, 805-822.
Chen, P.H., Rovi, S., Washington, J., et al. (2007). Randomized comparison of 3 methods to screen for domestic violence in family practice. Annals of Family Medicine, 5, 430-435.
Feder, G.S., Hutson, M., Ramsay, J., et al. (2006). Women exposed to intimate partner violence. Archives of Internal Medicine, 166, 22-37.
Görgen, T., & Nagele, B. (2005). [Domestic elder abuse and neglect--conclusions from the evaluation of a model project]. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 38, 4-9.
Hegarty, K.L., & Taft, A.J. (2001). Overcoming the barriers to disclosure and inquiry of partner abuse for women attending general practice. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 2001, 25(5): 433-437.
Lo Fo Wong, S., Wester, F., Mol, S.S., et al. (2006). Increased awareness of intimate partner abuse after training: a randomized controlled trial. The British Journal of General Practice, 56, 249-257.
Lo Fo Wong, S., Wester, F., Mol, S., et al. (2007). Talking matters: Abused womens view on disclosure of partner abuse to the family doctor and its role in handling the abuse situation. Patient Education and Counseling 2008:70; 386-394
MacMillan, H.L., Wathen, C.N., Jamieson, E., et al. (2006). Approaches to screening for intimate partner violence in health care settings: a randomized trial. JAMA, 296, 530-536.
Protheroe, L., Green, J., & Spiby, H. (2003). An interview study of the impact of domestic violence training on midwives. Midwifery, 20, 94-103.
Ramsay, J., Richardson, J., Carter, Y.H., et al. (2002). Should health professionals screen women for domestic violence? Systematic review. BMJ, 325, 314.
Webster, J., & Holt, V. (2004). Screening for partner violence: direct questioning or self-report? Obstetrics and Gynecology, 103, 299-303.

Evidence tabellen

Bespreekbaar maken van familiaal huiselijk geweld met volwassen slachtoffers van FHG

Bibliografische referentie (1)	Mate van bewijs (2)	Studietype (3)	Aantal patiënten (4)	Inclusiecriteria	Index	Controle	Outcome	Resultaat	Overige opmerkingen
Wathen & MacMillan, 2003	A2	Syst. review	22 artikelen	Key words: domestic violence, spouse sexual partner abuse, shelters, battered women	Syt. rev, cohort RCT, case controle			Het ontbreken van enige vorm van bewijs in de eerstelijnszorg mbt FHG.	Verschil maken in het vragen naar FHG tijdens diagnostiek en het routinematig bevragen naar FHG in de eerste- en tweedelijnszorg.
Punukollu, 2003	C	Applied evidence	Vergelijk van 2 nieuwere screeningsinstr. en oudere.		HITS, WAST, WEB.		Routinematig vragen naar FHG door eerste en tweede lijn, zelf invullen van vragenlijst als onderdeel van intake.		Vroegtijdige screening is effectief om FHG op te sporen en verbetert kwaliteit van leven en vermindert geweldgerelateerd letsel.
MacMillan et al., 2006	B	RCT	2602 Engels sprekende vrouwen 18-64, waarvan 5% weigerde	Randomisatie obv tijdstip dag, gekozen vorm van interview en gebruikmakend van twee screeningsinstr.: PVS en WAST	De 2 instrumenten werden vergeleken met 1 als kritische standaard (CAS).	Wijze van benadering, hoeveelheid missende data, betrouwbaarheid tussen de twee instrumenten en de CAS		FHG vond plaats tussen 4,1%-17,7%, afhankelijk van gekozen methode, instrument en setting. Sensitiviteit: PVS 49,2%, WAST 47%. Specificiteit: PVS 93,7% WAST 95,6%	Screening per PC onthult niet eerder dan dmv vragen.

Bibliografische referentie (1)	Mate van bewijs (2)	Studietype (3)	Aantal patiënten (4)	Prevalentie (5)	Patiëntenkenmerken (6)	Indextest (7)	Referentietest (8)	Positief voorspellende waarde (11)	Negatief Voorspellende waarde (12)	Overige opmerkingen (14)
Gazmararian et al., 1996	A1	SR	13 studies, patiënten:	0,9-20% actueel IPV	Zwangeren	divers	nvt			Studies over prevalentie IPV; grote diversiteit toegepast
Plichta, 2004	A1	SR	11 studies, patiënten:	5-8% actueel IPV. 24-35,5% ooit IPV	2 studies recent bevallen vrouwen	divers				Studies allen in VS
Vos et al., 2006	A2	Longitudinale vergelijkende studie	Totale studie N= 28.750 Cohort n=40.000		Vrouwen open populatie >15 jaar	WSS; Disease burden		RR roken 2,98/2,79; alcohol 1,82/1,47; drugs 2,27/1,23; depressie 3,05/1,96; angst. 2,59/1,83; eetstoorn. 1,87/1,22; soa 2,24/1,54; cervixafw. 1,43/1,46; automutilatie 7,05/2,53		Australië ALSWH Prevalentie IPV cohort 15-45 jaar en cohort >45 jaar associatie tussen IPV en gezondheidsuitkomsten cohort <45 jaar; IPV <12 mnd en IPV >12 mnd geleden geen data over mannen en IPV
McCauley et al., 1995	A2	Cross-sectionele studie	N=1952	5,5% IPV <12 mnd 21,4% IPV >12mnd	Vrouwen eerstelijns gezondheidscentra	WHQ SCL-22 CAGE				VS
Hathaway et al., 2000	A2	Cross-sectionele survey	N=2043	6,3% IPV <1 jaar, 18-29 jaar 11,9%, 29-59 jaar 4,0%	Open populatie vrouwen 1859 jaar	3 screeningsvragen IPV/vragenlijst gezondheidstoestand		RR IPV en depressie 3,3; angst 2,2; slaapst. 1,8; suïcide overwogen 2,4; psych. gezondheid niet goed 2,1; roken >21 sig. 5,8; ongewenst zwanger 7,4; gebrek sociale steun 3,2		VS studie RR gecorrigeerd voor leeftijd, etniciteit, opleiding
Guth & Pachter, 2000	C	Literatuur overzicht	onbekend	35% vrouwen op SEH IPV gerelateerde klachten	SEH-populatie vrouwen	onbekend				Geen systematische review, waardoor studies gemist worden. Het geweld wordt zelden spontaan onthuld en behandelende artsen missen het regelmatig.
Coid et al., 2001	B	Cross-sectionele studie	N=1207 respons 55%; 13 huisartspraktijken	41% IPV	Vrouwen, 16-85 jaar	Vragenlijst en o.a. CAGE		OR seksueel misbruik <16 jaar later IPV 3,45 OR ernstige kindermishandeling later IPV 3,58 OR andere trauma's <16 jaar 3,85		UK studie
Campbell et al., 2002	B	Case-control	Case-control	201 IPV cases en 240 geen IPV controls	HMO vrouwen	Abuse Assessment Screen SF-36 MAPSI		IPV: meer hoofdpijn, rugpijn, soa, vaginaal bloedverlies, vag. infecties, onderbuik pijn, pijnlijke coïtus, urineweginfecties, buikpijn (p<0,05) 50-70% meer gynaecologische en neurologische klachten		VS; Miller Abuse Physical Symptom and Injury scale
Fanslow & Robinson, 2004	B	Cross-sectionele survey	N=2855	IPV 33% Auckland; IPV 39% Waikito	Populatiestudie, at random selectie 1 vrouw per huishouden respons 66,9%	Face-to-face interviews		Contact arts afgelopen 4 wkn: matig geweld: OR 1,34; ernstig geweld: OR 1,86, p<0,0001 Suïcidegedachten: matig geweld: OR 2,62; ernstig geweld: OR 3,97, p<0,0001 TS: matig geweld: OR 2,98; ernstig geweld: OR 7,63, p<0,0001		Interviews in het Engels en in twee Chinese talen.
Hegarty et al., 2004	A2	Cross-sectionele survey	N=1257	37% ooit IPV, 24% IPV <12 mnd, 18% depressie	Huisartspraktijk vrouwen 16-50 jaar	CAS Beck Depression Inventory		Depressie icm IVP: OR 5,8 gecorrigeerd SES-factoren		Australië, Brisbane urbane populatie
Lo Fo Wong et al., 2007b	B	Observationeel retrospectief vergelijkend dossieronderzoek	N=92 geïdentificeerd IPV	n.v.t.	Huisartspraktijk vs NS2 n=200.000	Geïdentificeerd met partnergeweld door huisarts.		Gemiddelde consultfrequentie 7,5 vs 4,2 (NS2) p<0,001. Prescriptie pijnstillers 2,0 vs 0,3 (NS2 <45 jaar) p<0,001.		Rotterdam e.o.; deel van een RCT trainingsinterventie.
Reijnders et al., 2006	C	Observationeel dossieronderzoek	N=450 geïdentificeerd IPV	n.v.t.	Forensisch medische praktijk	Geïdentificeerd met partnergeweld door huisarts en vastgestelde verwondingen.				Amsterdam; alleen vrouwen die aangifte deden; geen vergelijking.
Hegarty & Bush, 2002	A2	Cross-sectionele survey (resp. 78,5%)	N=1257	37% ooit IPV		CAS Beck Depression Inventory		Vrouwen positief IPV vs geen IPV angst voor partner: OR 64,1 vs 8,9.		Vrouwen zelf geweld gebruikt tegen partner: 25%; boos gemaakt: 68%; zelfverdediging: 59%.

Bespreekbaar maken van familiaal huiselijk geweld met volwassen plegers van FHG

Bibliografische referentie (1)

Mate van bewijs (2)

Studietype (3)

Aantal patiënten (4)

Prevalentie (5)

Patiëntenkenmerken (6)

Indextest (7)

Referentietest (8)

Sensitiviteit (9)

Specificiteit (10)

Positief voorspellende waarde (11)

Negatief

Voorspellende waarde (12)

Overige opmerkingen (14)

Gil-Gonzalez et al., 2006

SR/MA

22 studies 11 studies meta-analyse

8 databases: 14 cross-sectionele surveys; 6 case series; 2 case-control studies

Relatie alcohol en geweld

studies <1998 OR 12,94-13,5

studies >2003 OR 2,24-4,62 OR gemiddeld: 4,57

Slechts 2 studies hebben alcoholconsumptie rechtsreeks gemeten; zeer heterogene studies; bewijs is van lage kwaliteit door zwakke design meeste studies.

Glasser et al., 2001

Observationeel retrospectief dossieronderzoek

747 mannen

96 vrouwen

mannen: plegers seksueel geweld 35% zelf misbruikt; niet-plegers 11% zelf misbruikt

Forensisch psychiatrische polikliniek

vragenlijst

Van de 96 vrouwen in deze populatie was slechts 1 pleger van seksueel geweld; 43% van de vrouwen was seksueel misbruikt.

Ayres & Woodtli, 2001

Diagnostisch onderzoek Conceptanalyse

Van 11 audiotapes werd data verzameld om het concept van mishandeling van zorgverleners door zorgvragers beter te begrijpen.

Vrouwen >50 jaar

Zorgverleners

n.v.t.

geen

Niet duidelijk waarom men maar 11 casussen geanalyseerd heeft.

Het model kan ingezet worden ter vergroting van het inzicht dat zorgverleners ook risico lopen op FHG.

Verder bleek dat het gebruiken van het woord 'mishandeling' het risico inhield dat er minder onthuld en bespreekbaar gemaakt werd.

Bradley et al., 2002

Niet-vergelijkend onderzoek

N=1692

Vrouwen 16-84 jaar

45% laag socio-economisch

651=39% had een of meerdere vormen van FHG nu of in verleden.

Van deze: 158=24% één soort; 163=25% 2-3 vormen van geweld; 129=20% 4-7 vormen; 201=31% >8 vormen.

Geen test gebruikt. Vragenlijsten.

Vragenlijst van Dobash, over controlegedrag partner, geweldsaccidenten en verwondingen.

Daarnaast de vraag hoe men stond t.o.v. routinematig bevragen, vragen over demografische situatie en een angst- en depressievragenlijst. Tevoren was een pilotonderzoek gedaan bij 17 praktijken.

n.v.t.

geen controlegroep

Beperking van de studie:

Praktijken deden op vrijwillige basis mee.

Daarna pas randomisatie.

Mogelijk vrouwen uitgesloten die laag

opgeleid waren (kunnen vragenlijst niet

invullen).

Conclusie studie: vragen naar angst voor

de partner en controlerend gedrag van

de partner helpt slachtoffers van FHG te

onthullen.

77% van de ondervraagde vrouwen zou

het op prijs stellen als de huisarts er

routinematig naar vroeg.

Webster & Holt, 2004

Diagnostisch onderzoek, vergelijking van 2 testen.

N=1596, waarvan 937= 58,7% beide testen heeft ingevuld.

Zwangere vrouwen, 80% laag socio-economisch, meestal onverzekerd. Caucasisch.

MSSS

Domestic violence initiative screening form.

Wordt niet vermeld.

Pariteit was niet geassocieerd met huiselijk geweld. De testen werden niet afzonderlijk

beoordeeld op sensitiviteit/specificiteit. Wel werd vergeleken wanneer de uitkomsten onderling verschil opleverden.

Conclusie: een zelfrapportage checklijst lijkt een goed alternatief voor de directe vraagmethode. Wel moet zijn nut nog verder uitgetest in de huisartsenpraktijk. Screening zou alleen moeten worden uitgevoerd als artsen en verloskundigen getraind zijn en genoeg weten over de opvangmogelijkheden.

Chen et al., 2007

Gerandomiseerd vergelijkend onderzoek

523

N=173 test zelf ingevuld

N=169 medewerkers praktijk

N=181 arts

Vrouwen, >18 jaar, in 4 stedelijke huisartspraktijken in Newark, New Jersey

14% gevonden FHG

De gebruikte testen waren: HIT’s en WAST-short

Bekend is dat deze screeningsvragen een lage sensitiviteit hebben, lager dan 50%. Er werd geen verschil gevonden tussen de 3 gebruikte methodes, voor wb onthulling FHG. Wel was er betere deelname van vrouwen die door de medewerkers gescreend werden. Vrouwen met FHG voelden zich iets minder op hun gemak met screening door medische staf dan door arts.

MacMillan et al., 2006

Randomised trial

Geselecteerd: N=13.767

Geëxcludeerd: N=11.306

Weigering: N=141

Gerandomiseerd: N=2461

Vrouwen, Engelstalig, 18-64 jaar

4,1%-17,7%

1. PVS

2. WAST

CAS werd gekozen als referentietest, omdat het, hoewel niet zonder fouten, de meest gevoelige test is om FHG op te sporen

PVS en WAST

Gelijke sensitiviteit, resp. 49.2% en 47%

PVS en WAST

Gelijke sensitiviteit, resp. 93,7% en 95,6%

De prevalentie was lager op de schriftelijke WAST-test vs de andere testen.

De face-to-face screeningsmethode werd het minst gewaardeerd door de deelnemers. Screening via de computer verhoogt de prevalentie niet, en schriftelijke screening heeft de minste gemiste data.

Referentie

Mate

van

bewijs

Studietype

Aantal

patiënten

Patiëntenkenmerken

Inclusiecriteria

Interventie

Controle

Follow-up

duur

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige

opmerkingen

LoFoWong S, Wester F, Mol SSL, Lagro-Janssen TLM, 2006

RCT

N=54

Huisartsen evenredigheid van sekse, stratificatie naar type praktijk, type wijk en geslacht. Daarna randomisatie in 3 groepen: volledige interventie, deelinterventie en controle.

Huisartsen, sekse, soort praktijk, soort wijk.

1. Groep volledige interventie N=23. Deze namen deel aan focusdiscussie en volgden een training van anderhalve dag. Training bestond uit: attitude, theorie, epidemiologie, rollenspel, informatie over verwijsmogelijkheden, juridische aspecten. Toetsing aan de hand van vignetten voor en na de cursus. Tot slot instructie over hoe te registreren. Gedurende 6 maanden registratie.

2. Deelinterventie: alleen focusgroepdiscussie N=14.

3. Controlegroep: geen training, geen focus N=17.

6 mnd.

In het onderzoek werd gekeken naar identificatie en reden bespreekbaar maken van FHG.

In getrainde groep: toename van identificatie 4,5 keer. Toename van actief bevragen bij vage klachten: 6 keer.

Voldoende bewijs dat training het bewust worden van en het herkennen van FHG verbetert.

Kwalitatieve onderzoeken

Referentie	Mate van bewijs	Studietype	Aantal patiënten	Patiëntenkenmerken	Inclusiecriteria	Interventie	Controle	Uitkomstmaten	Resultaten	Overige opmerkingen
Protheroe L, Green J, Spiby H, Leeds UK, 2003	+	Kwalitatief niet vergelijkend diagnostisch, semi-gestructureerd	N=26 verloskundigen die deelnamen aan een training op het gebied van FHG.	Verloskundigen die training hadden gevolgd.	Verloskundigen die 3 uur training hadden gevolgd, gevolgd door 2 tot 3 maanden praktijkperiode, waarna nogmaals een training van een dag	Interview	Geen vergelijking met verloskundigen die geen training ontvingen.		16 rapporteerden meer kennis en begrip; 17 vermeldden meer/betere communicatie over dit onderwerp; 7 waren nog onzeker over het op directe wijze bevragen van zwangeren. Velen waren onzeker over geheimhoudingsvragen. Allen hadden meer contact met hulpverleners-collega's n.a.v. FHG. Veel gemelde problemen i.v.m. het aanwezig zijn van partners-familieleden bij het onderzoek in de praktijk van de verloskundige.	Een hoog aantal non-responders, mogelijk door o.a. hoge werkdruk. Geen vergelijkend onderzoek. De respondenten voelden zich mogelijk meer vertrouwd met het onderwerp (dit is niet gemeten).
Lo Fo Wong et al., 2007a PEC 2008	+	Kwalitatief onderzoek. Diepte-interviews	Uitgenodigd N=118. Respons N=36.	Vrouwen, geïdentificeerd door de HA, en geïnterviewd, binnen 4 weken na onthulling van FHG, door een getrainde gedragswetenschapper.		Gevraagd naar wat het belangrijkste was in de benadering van de huisarts, invloed op het handelen/attitude/omgaan met de situatie na een gesprek met de dokter.	Geen			20 maakten een echte verandering door in het hanteren van de situatie; 13 waren onveranderd; 3 stonden neutraal t.o.v. verandering. Belangrijk werd gevonden: empathische benadering en empowerment van de dokter, bevestigen van eigen waarde, kennis van het onderwerp en begrip voor het feit dat er tijd nodig is om tot een beslissing te komen.
Feder et al., 2006	++	Meta-analyse van kwalitatief onderzoek.	Inclusie: 29 studies. Patiënten: 847.		Vrouwen >15 jaar, ervaren FHG, Engelstalig					Uitgesloten waren: RTC's/cohortstudies/case-control/cross-sectional/clinical case-studies. Gebruikgemaakt van de CASP.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Geplande herbeoordeling :

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. Uiterlijk in 2013 bepaalt de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De andere aan deze richtlijn deelnemende beroepsverenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de actualiteit van de aanbevelingen in de richtlijn. Hen wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut en met financiële steun van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, ZonMw.

In samenwerking met:

Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
Nederlandse Vereniging Sociaal Psychiatrische Verpleegkunde
Verpleegkundigen Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp
Artsen Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
Beroepsvereniging van Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding
Nederlandse Vereniging van Orthopedagogen
Vereniging voor Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling
Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie
Movisie

Doel en doelgroep

Doelstelling

Een richtlijn bevat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen expliciteren optimaal professioneel handelen in de gezondheidszorg en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, aansluitende meningsvorming en overige overwegingen. Deze richtlijn is bedoeld voor alle werkers in de somatische en geestelijke gezondheidszorg en geeft een leidraad voor de dagelijkse praktijk van familiaal huiselijk geweld (FHG) bij kinderen en volwassenen. De richtlijn heeft een algemeen karakter, kan gebruikt worden om beroepsspecifieke richtlijnen te formuleren en biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regiogebonden) protocollen en/of transmurale zorgafspraken.

Doelgroep

De richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen in de eerste-, tweede en derdelijnsgezondheidszorg. Immers alle beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg kunnen in aanraking komen met cliënten die te maken hebben met FHG. De werkgroep heeft zich gerealiseerd dat ook beroepsbeoefenaars in aanpalende gebieden van de gezondheidszorg, zoals de welzijnszorg, ook te maken hebben met en soms intensief betrokken zijn bij FHG. De geformuleerde aanbevelingen kunnen ook voor hen bruikbaar zijn. De specifieke setting kan aanpassingen noodzakelijk maken.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met FHG te maken hebben. De samenstelling van de werkgroep is getoetst door FHG experts en dit heeft tot uitbreiding van de werkgroep geleid. Daarnaast is een klankbordgroep samengesteld waarin professionals zitting hebben genomen op persoonlijke titel en op basis van hun expertise. Vanwege borging van voortgang en werkbaarheid was het ondoenlijk om alle beroepsorganisaties als lid van de werkgroep te betrekken.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met geografische spreiding en evenredige vertegenwoordiging van verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden zijn door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname en de samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de tekst.

Werkgroep

Mw. drs. C.H. Blaauw-Witteveen, vertrouwensarts inzake Kindermishandeling, AMK Zuid-Holland, Gouda. Namens de Vereniging voor Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling.
Dhr. prof. dr. F. Boer, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, opleider bij de Bascule, Amsterdam. Namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. J. de Boer, maatschappelijk werker, GGZ, Den Helder. Namens de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers. (Tot 1 augustus 2007.)
Mw. drs. I.J.M. Boomsma, psychiater, GGZ in Geest, Amsterdam. Namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (Tot 1 juli 2007.)
Dhr. drs. J.M. Broekmeijer, psycholoog, De Waag, Almere. Namens het Nederlands Instituut van Psychologen. (Tot 1 januari 2008.)
Mw. dr. R. del Canho, kinderarts, Maasziekenhuis, Locatie Zuider, Rotterdam. Namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
Mw. M.A. Doedens, maatschappelijk werker, Kwadraad, Alphen aan den Rijn. Namens de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers. (Vanaf 1 augustus 2007.) Mw. drs. E.R. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht.
Mw. drs. J.W. Hagemeijer, adviseur werkgroep, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. drs. N. Heerdink-Obenhuijsen, jeugdarts, wetenschappelijk medewerker TNO KvL Leiden. Namens Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland. (Vanaf april 2008.)
Mw. drs. S.P.J. Herreman, psychiater, GGZ Nijmegen, Nijmegen. Namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (Vanaf 1 september 2007.)
Dhr. D.L. Kramer, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, GGZ Kop van Noord-Holland, Den Helder. Namens de Nederlandse Vereniging van Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen. (Tot 1 mei 2008.)
Mw. prof. dr. F. Lamers-Winkelman, bijzonder hoogleraar preventie en hulpverlening inzake kindermishandeling, Vrije Universiteit, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, Amsterdam. Namens de Nederlandse Vereniging van Orthopedagogen. (Vanaf september 2007. Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. drs. M.J. van Lawick, hoofd opleidingen, Lorentzhuis, Haarlem. Namens de Nederlandse Vereniging voor Relatie en Gezinstherapie. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. dr. S.H. Lo Fo Wong, huisarts, UMC St Radboud, Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Nijmegen. Namens het Nederlands Huisartsen Genootschap. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Dhr. P. Machielse, SEH-verpleegkundige, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Namens de Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen.
Dhr. drs. G.J. Prosman, eerstelijnspsycholoog, UMC St. Radboud, Nijmegen. Namens de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen. (Tot mei 2008.)
Mw. drs. H. Room, gedragswetenschapper, Ma Zandbergen, Utrecht. Namens de Beroepsvereniging van Orthopedagogen en Klinisch Pedagogen met een Academische Opleiding.
Mw. prof. dr. C. de Ruiter, professor forensische psychiatrie, Universiteit Maastricht, Maastricht. Namens het Nederlands Instituut van Psychologen. (Vanaf april 2008.)
Mw. dr. H.A. Scholing, klinisch psycholoog, Centrum De Waag, Amsterdam. Namens de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Dhr. P.F. Steenkist, sociaalpsychiatrische verpleegkundige, GGZ Westelijk Noord- Brabant. Namens de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. (Vanaf april 2008.)
Dhr. prof. dr. W. van Tilburg, emeritus hoogleraar klinische psychiatrie (voorzitter), Aalsmeer. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. drs. L.M.M. Veraart-Schelfhout, huisarts n.p., Velp. Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Nijmegen. Namens het Nederlands Huisartsen Genootschap. (Mede lid van de redactiecommissie.)
Mw. drs. M.M. Visser, klinisch psycholoog, Kinder- en Jeugdtraumacentrum/Jeugdriagg NHZ, Haarlem. Namens de Nederlandse Vereniging van Orthopedagogen. (Vanaf 1 september 2007.)
Mw. drs. M.M. Wagenaar-Fischer, wetenschappelijk medewerker en jeugdarts, TNO Kwaliteit van Leven, Leiden. Namens Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland.
Mw. dr. M.M. Wegelin, GZ-psycholoog en hoofd behandeling stichting Toevluchtsoord te Groningen (vrouwenopvang en ambulante hulpverlening bij huiselijk geweld).
Mw. dr. Y. Winants, arts-beleidsmedewerker, Movisie, Utrecht. Namens Movisie.
Mw. drs. M.A. Witten, SEH-arts, Diakonessenhuis te Utrecht. Namens de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen.

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en een overzicht is hieronder weergegeven. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Overzicht belangenverklaringen werkgroepleden

Activiteiten die de leden van de werkgroep Familiaal Huiselijk Geweld in de afgelopen drie
jaar hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie van de farmaceutische industrie.

Werkgroeplid	Firma	Activiteit	Anders
Mw. drs. C.H. Blaauw-Witteveen		Geen
Prof.dr. F. Boer		Geen
Mw. J. de Boer		Geen
Mw. drs. I.J.M. Boomsma	Wyeth (sponsor symposium) Astra Zeneca	Cursus (2x wel vergoeding gekregen)	Workshopleider in symposium voor huisartsen Zuid- Kennemerland Voorzitter symposium t.b.v. psychiaters Geestgronden
Drs. J.M. Broekmeijer		Geen
Mw. dr. R. del Canho		Geen
Mw. M.A. Doedens		Geen
Mw. drs. N. Heerdink- Obenhuijsen		Geen
Mw. drs. S.P.J. Herreman		Geen
D.L. Kramer		Geen
Mw. prof.dr. F. Lamers-Winkelman		Geen
Mw. drs. M.J. van Lawick		Geen
Mw. dr. S.H. Lo Fo Wong		Geen
P. Machielse	NVSHV		Ontwikkeling landelijke protocollen SEH
Drs. G.J. Prosman		Geen
Mw. drs. H. Room		Geen
Mw. prof.dr. C. de Ruiter		Geen
Mw. dr. H.A. Scholing		Geen
P.F. Steenkist		Geen
Prof.dr. W. van Tilburg	Lundbeck, Lily	Cursus (niet in dienst)

Mw. drs. L.M.M. Veraart-Schelfhout		Geen
Mw. drs. M.M. Visser		Geen
Mw. drs. M.M. Wagenaar-Fischer		Geen
Mw. dr. M.M. Wegelin		Geen
Mw. dr. Y. Winants	Movir	Wetenschappelijk onderzoek naar ‘burn- out’ onder huisartsen
Mw. drs. M.A. Witten		Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Movisie heeft ervaring met het in kaart brengen van het slachtoffer- en plegersperspectief bij familiaal huiselijk geweld. Daarover heeft Movisie bij de werkgroep documentatiemateriaal aangeleverd (persoonlijke verhalen van slachtoffers; uitgaven van de Vereniging tegen seksuele kindermishandeling; www.movisie.nl). De werkgroep heeft gebruikgemaakt van de inhoud van deze documentatie voor de formulering van overwegingen vanuit patiëntenperspectief.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Een samenvatting van de richtlijn is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het Trimbos-instituut (www.trimbos.nl of www.ggzrichtlijnen.nl) en het CBO (www.cbo.nl).

Werkwijze

De werkgroep heeft twee jaar (veertien vergaderingen) aan de totstandkoming van de richtlijn gewerkt. De werkgroepleden zochten systematisch naar literatuur en beoordeelden kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij een paragraaf of hoofdstuk waarin de literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De conceptrichtlijn is eind 2008 schriftelijk aan alle betrokken beroepsverenigingen aangeboden. De ontvangen commentaren zijn waar mogelijk verwerkt in de definitieve richtlijn.

Uitgangsvragen

De werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het proces van signaleren, herkennen, bespreken, handelen, melden, diagnostiek en behandeling bij familiaal huiselijk geweld. De richtlijn gaat niet in op specifieke thema’s, zoals mishandeling van en door ouderen, mishandeling van personen in een instelling, eergerelateerd geweld of oudermishandeling (kinderen die hun ouders mishandelen). De omvang van het onderwerp heeft de diepgang soms beperkt.

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane database, Medline, PsycINFO, en bij vragen waar dit relevant is ook in Cinahl, vanaf 1996 tot en met maart 2006. Voor de gehanteerde zoektermen wordt verwezen naar Appendix C. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur en zijn enkele relevante publicaties tot januari 2009 meegenomen. Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten.

De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 1. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld.

De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen in bijlage Q en soms ook onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Voor een aantal vragen zijn evidencetabellen gemaakt (zie Appendix O).

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2	Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
3	Eén onderzoek van niveau B of C.
4	Mening van deskundigen.

Kwalitatief onderzoek

Uitgangspunt voor het graderen van het bewijs uit individuele kwalitatieve studies is de ‘score’ van een studie op basis van het literatuurbeoordelingsformulier (zie website CBO). In dit formulier staan zeven items (onderzoeksdoel, onderzoeksmethode, selectie van onderzoekspersonen, technieken voor dataverzameling, theoretisch kader, data-analyse, weergave van conclusies en resultaten) vermeld waarmee de kwaliteit van een studie kan worden geïnventariseerd. Aan de hand van de afzonderlijke oordelen ten aanzien van de zeven items komt de beoordelaar tot een eindoordeel. Dit gebeurt in termen van de mate van geloofwaardigheid van een studie.

Wanneer het een synthese van kwalitatieve studies betreft, is de beoordeling deels identiek aan die van een systematische review van kwantitatieve studies. Hiervoor kunnen de eerste zes items (vraagstelling, zoekactie, selectieprocedure, data-extractie, kwaliteitsbeoordeling, beschrijving van primaire studies) van het beoordelingsformulier van een systematische review van RCT’s worden gebruikt. Een noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde voor een goede synthese is dat de meeste van de zes items voldoende zijn gescoord.

Van een goede metasynthese (niveau ++) is sprake wanneer:

- de thema’s/metaforen en ervaringen van onderzoekspersonen zoals gerapporteerd in de individuele studies, sterk op elkaar lijken (‘consistentie’), en

- de onderzoekspersonen en beschreven interventies steeds de relevante populatie en interventies betreffen (‘directheid’), en

- vrijwel alle individuele studies niveau + hebben.

Wordt aan deze voorwaarden niet helemaal voldaan, dan kan afhankelijk van de mate waarin dat het geval is, het niveau worden verlaagd tot +/- of tot -.

Tabel 3: Gradering van kwalitatief onderzoek

Niveau	Studie
++	Geloofwaardige metasynthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, metastudie) van kwalitatieve studies.
+	Geloofwaardige studie.
+/-	Studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is.
-	Weinig geloofwaardige studie.

Noot

Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen