Klinish beeld/lab onderzoek bij galstenen
Uitgangsvraag
1. Hoe vaak komt choledocholithiasis voor ten tijde van indicatie tot een cholecystectomie?
2. Wat zijn de belangrijkste voorspellende parameters voor de aanwezigheid voor choledocholithiasis?
3. Is het noodzakelijk om routinematig aanvullend radiologisch onderzoek te doen naar eventuele choledocholithiasis?
Aanbeveling
|
Niveau B |
Gezien de lage prevalentie getallen, relatief hoge voorspelbaarheid op basis van indicatoren en uit kosten-effectiviteitsoverwegingen wordt het routinematig preoperatief ERC danwel het intra-operatief uitvoeren van een cholangiografie niet zinvol geacht. |
|
Niveau D |
Routinematig laboratoriumonderzoek naar asymptomatische choledocholithiasis bij een reeds gestelde indicatie tot cholecystectomie voor symptomatische cholecystolithiasis wordt niet aanbevolen. |
|
Niveau B |
Indien in de periode voorafgaand aan de cholecystectomie symptomen of aanwijzingen zijn voor choledocholithiasis, kan op grond van bovenstaande LR’s een risico inschatting gemaakt worden en zal pre-operatief onderzoek aangepast moeten worden. |
|
Niveau A |
Bij patiënten met cholangitis of het klinisch beeld van geelzucht dient verder onderzoek te worden verricht. |
Overwegingen
Vraag 1: Hoe vaak komt choledocholithiasis voor ten tijde van indicatie tot een cholecystectomie?
De grote variatie in prevalentie van (a)symptomatische choledochusstenen ten tijde van de indicatie tot cholecystectomie kan verklaard worden door demografische verschillen en door het verschil in gebruik van standaard aanvullend onderzoek of onderzoek op indicatie (laboratoriumonderzoek, intra-operatief cholangiogram, MRC, EUS of ERC).
Vraag 2: Wat zijn de belangrijkste voorspellende parameters voor aanwezigheid van choledocholithiasis?
De kosten van routinematig aanvullend onderzoek naar choledochusstenen moeten afgewogen worden tegen de prevalentie cijfers van asymptomatische choledocholithiasis ten tijde van indicatie tot cholecystectomie en aan sensitiviteit en specificiteit van aanvullend onderzoek.
Wijdte van de ductus choledochus is afhankelijk van de leeftijd. De wijdte neemt toe met het ouder worden.
Vraag 3: Is het noodzakelijk om routinematig aanvullend radiologisch onderzoek te doen naar eventuele choledocholithiasis?
Op grond van theoretische overwegingen werd tijdens een consensus bijeenkomst gesteld dat bij klinische verdenking, onderzoek naar choledocholithiasis pre-operatief uitgevoerd dient te worden, aangezien hiermee het risico op een secundaire operatieve interventie wordt vermeden. Geen enkel symptoom of laboratoriumonderzoek is volledig accuraat voor het pre-operatief vaststellen van choledocholithiasis. Naast klinische en biochemische parameters zijn er radiologische modaliteiten.
Onderbouwing
Conclusies
Vraag 1: Hoe vaak komt choledocholithiasis voor ten tijde van indicatie tot een cholecystectomie?
|
Niveau 3 |
De prevalentie van choledochusstenen ten tijde van indicatie tot cholecystectomie wegens symptomatische cholecystolithiasis varieert van 3,4% tot 16,3% (Alponet 1997, Collins 2004, Kama 2001, Koo 1996, Menezes 2000, Möller 2014, Sgourakis 2005, Shiozawa 2005, Stain 1994). |
Vraag 2: Wat zijn de belangrijkste voorspellende parameters voor aanwezigheid van choledocholithiasis?
|
Niveau 2a |
De volgende combinaties van factoren zijn voorspellende indicatoren voor de aanwezigheid van choledocholithiasis (in positieve likelihood ratio (LR)): (Abboud 1996). LR+ >10: cholangitis, pre-operatieve geelzucht, echografisch aangetoonde choledocholithiasis. LR+ 4-7: echografische aangetoonde dilatatie van de ductus choledochus, hyperbilirubinemie (> 2 x normaalwaarde). LR+ <3: verhoogd alkalisch fosfatase, pancreatitis, cholecystitis, verhoogd amylase / lipase. |
Vraag 3: Is het noodzakelijk om routinematig aanvullend radiologisch onderzoek te doen naar eventuele choledocholithiasis?
|
Niveau 2b |
Het is niet noodzakelijk routinematig aanvullend radiologisch onderzoek te doen naar eventuele choledocholithiasis (Jarhult 2005). |
Samenvatting literatuur
Onderzoek en behandeling van choledocholithiasis hebben in de afgelopen 25 jaar belangrijke veranderingen doorgemaakt. Asymptomatische choledocholithiasis is relevant omdat het aanleiding kan geven tot ernstige complicaties. Met de toename van (non) invasieve diagnostische middelen (onder andere MRC, ERC, endoscopische echografie (EUS)) en de overgang van open naar laparoscopische cholecystectomie is het gebruik van en de expertise in de peroperatieve choledochusexploratie in Nederland en vele andere landen afgenomen.
Referenties
- (Abboud 1996) Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, Staroscik R, Cabana MD, Clarke JR et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996;44(4):450-5.
- (Alponat 1997) Alponat A, Kum CK, Rajnakova A, Koh BC, Goh PM. Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patients with cholelithiasis. Surg Endosc 1997;11(9):928-32.
- (Collins 2004) Collins C, Maguire D, Ireland A, Fitzgerald E, OSullivan GC. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisitied. Ann Surg 2004;239(1):28-33.
- (Jarhult 2005) Jarhult J. Is preoperative evaluation of the biliary tree necessary in uncomplicated gallstone disease? Results of a randomized trial. Scand J Surg 2005;94(1):31-3.
- (Kama 2001) Kama NA, Atli M, Doganay M, Kologlu M, Reis E, Dolapci M. Practical recommendations for the prediction and management of common bile duct stones in patients with gallstones. Surg Endosc 2001;15(9):942-5.
- (Koo 1996) Koo KP, Traverso LW. Do preoperative indicators predict the presence of common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy? Am J Surg. 1996;171(5):495-9.
- (Menezes 2000) Menezes N, Marson LP, debeaux AC, Muir IM, Auld CD. Prospective analysis of a scoring system to predict choledocholithiasis. Br J Surg. 2000;87(9):1176-81.
- (Möller 2014) Möller M, Gustafsson U, Rasmussen F, Persson G, Thorell A. Natural course vs interventions to clear common bile duct stones: Data from the Swedish Registry for Galsstone Surgery and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (GallRiks). JAMA Surg 2014;149(10):1008-13.
- (Sgourakis 2005) Sgourakis G, Dedemadi, Stamatelopoulos A, Leandros E, Voros D, Karaliotas K. Predictors of common bile duct lithiasis in laparoscopic era. World J Gastroenterol 2005;11(21):3267-72.
- (Shiozawa 2005) Shiozawa S, Tsuchiya A, Kim DH, Usui T, Masuda T, Kubota K et al. Useful predictive factors of common bile duct stones prior to laparoscopic cholecystectomy for gallstones. Hepatogastroenterology 2005;52(66):1662-5.
- (Stain 1994) Stain SC, Marsri LS, Froes ET, Sharma V, Parekh D. Laparoscopic cholecystectomy: laboratory predictors of choledocholithiasis. Am Surg 1994;60(10):767-71.
Evidence tabellen
|
Auteur, jaartal |
Mate v bewijs |
Studie type |
Populatie |
Inclusie criteria |
Indextest |
Referentie test |
Resultaat |
Opmerkingen |
|
Abboud, 1996 |
2a |
Syst review met meta-analyse van observa-tionele studies |
Patiënten met symptomatische cholecystolithiasis |
Volgens studie protocol |
10 indicatoren voor (asymptomatische) CBDS |
Nvt |
LR+>10:cholangitis, preoperatieve geelzucht, echo CBDS LR+ 4-7:dilated CBD echo, hyperbilirubinemie, jaundice LR+<3: AF, pancreatitis, cholecystitis, amylase↑ |
|
|
Alponat, 1997 |
3 |
Retrospectie- ve casus serie, opeenvolgend |
Idem N=878 |
Cholecystectomie patiënten periode 1991-1996 |
Kliniek, biochemie, echografie |
ERC op indicatie |
7,1% (62/878) asymptomatische CBDS bij LC |
PPV voor CBDS Cholangitis 75% Geelzucht 72% Echografie CBD stenen/dilatatie 67% |
|
Collins, 2004 |
3 |
Retrospectie-ve casus serie, willekeurig |
N=997 |
|
Peroperatief cholangiogram |
ERC |
3,4% asymptomatische CBDS bij LC 2,2% asymptomatische CBDS 6 wkn na LC |
|
|
Jarhult, 2005 |
2b |
RCT |
N =312 opeenvolgende pt |
LC voor ongecompliceerde cholecystolithiasis |
Intraveneus cholangiogram of MRC |
Geen radiologie |
Geen verschil in complicaties tussen beide groepen |
Randomisatie niet beschreven, blindering, power-analyse- |
|
Kama, 2001 |
3 |
Prospectieve casus serie, opeenvolgend |
Patiënten met symptomatische cholecystolithiasis N=986 |
1994-1999 Patiënten met LC |
Echo, bili, GGT, in multivariate analyse |
Pre-en post op ERC(P), alleen op indicatie |
5% (48/986) choledochus stenen |
Echo CBD dilatatie LR+ 109,4; sens 73% spec 92% Bili verhoging LR+ 144,5 sens 56% spec 99% GGT verhoging LR+ 117 sens 79% spec 90% |
|
Koo, 1996 |
3 |
Retrospec-tieve casus serie, willekeurig |
Idem N=410 |
Patiënten met LC |
(Combinatie van) kliniek, biochemie en echografie |
Peroperatief cholangiogram of ERC |
12% (50/410) choledochusstenen |
|
|
Menezes, 2000 |
3 |
Prospectieve casus series, opeenvolgend |
N=211 |
Idem |
Biochemische + echo indicatoren |
ERC of peroperatief cholangiografie |
15% choledochusstenen |
|
|
Möller, 2014 |
3 |
Retrospec-tief cohort |
N=38864 |
Patienten met LC |
IOC |
Nvt |
10.2% (3969/38864) choledochusstenen |
Retrospectief |
|
Sgourakis, 2005 |
3 |
Retrospec-tieve casus serie, willekeurig gevolgd door prospectieve validatie studie |
Idem N=294 |
1993-1994 |
|
Peroperatief cholangiogram |
14% (42/263) (A)symptomatische CBDS bij LC |
Regressie analyse Model met echo CBD-dilatatie, bili en SGOT verhoging: sens 95,6% spec 80% |
|
Shiozawa, 2005 |
3 |
Prospectieve casus serie, opeenvolgend |
Idem N=510 |
Idem |
|
ERC |
16,3% (83/510) (a)symptomatische CBDS bij LC |
Alk fosf OR 37,1 LR+ 286 Bili OR 11,2 LR+ 273 Amylase OR 11,1 LR+ 9,7 Echo CBD-dilatatie OR 10,4 LR+ 82,2 |
|
Stain, 1994 |
3 |
Prospectieve casus serie, opeenvolgend |
Idem N=660 |
Idem |
ERC op indicatie |
Geen |
6,2% (41/660) Asymptomatische CBDS bij LC |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-02-2016
Laatst geautoriseerd : 15-02-2016
Geplande herbeoordeling :
De NVvH is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen, is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur.
Doelgroep
Chirurgen, maag-darm leverartsen en radiologen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met galstenen te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Drs E de Boer
- Dr D Boerma
- Dr KJ van Erpecum
- Dr Ir JJ Hermans
- Drs MP Lamberts
- Dr EAJ Rauws
- Dr JMJ Schreinemakers
- Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter
Belangenverklaringen
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
D. Boerma |
Chirurg |
geen |
geen |
Geen actie |
|
J. Schreinemakers |
Chirurg |
geen |
geen |
Geen actie |
|
E. de Boer |
Radioloog |
geen |
geen |
Geen actie |
|
Dr. E.A.J. Rauws |
MDL-arts |
geen |
geen |
Geen actie |
|
J.J. Hermans |
Radioloog |
geen |
geen |
Geen actie |
|
M.P. Lamberts |
Arts in opleiding tot MDL-arts |
geen |
geen |
Geen actie |
|
Dr. K.J. van Erpecum |
MDL-arts |
geen |
geen |
Geen actie |
|
CJHM van Laarhoven |
Afdelinshoofd heelkunde |
Lid raad van toezicht MC Haaglanden |
Lid Europese richtlijn onderzoek en behandeling van galstenen, Secure trial galstenen (ZonMW) |
Geen actie |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.
De commissie heeft gezamenlijk een aantal vragen over galsteenlijden geformuleerd. Aan de hand van deze vragen zijn zoekstrategieën opgesteld, gebruikmakend van vrije tekst woorden met synoniemen en MeSH-termen. Er werd gezocht in Pubmed. De zoekvragen in Pubmed werden elke maand automatisch herhaald zodat nieuwe artikelen tot en met oktober 2014 zijn gebruikt. Als de zoekvraag meer dan duizend titels opleverde, werd de vraag versmald. De selectie op titelniveau werd verricht door 1 persoon. De geselecteerde titels werden vanuit de verschillende databases getransporteerd naar Endnote. Na verwijdering van dubbele titels bleef een database van 1560 artikelen over. Van deze artikelen zijn de abstracts beoordeeld door dezelfde persoon. Selectie werd bepaald door de kwaliteit van de aanwezige literatuur (level of evidence). Bij twijfel werd het betreffende artikel geselecteerd. Vervolgens werden de geselecteerde artikelen per onderwerp beoordeeld op level of evidence in groepen van 3 commissieleden. Bij de geselecteerde artikelen werden de referenties nagekeken.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.