Functionele buikpijn bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 40

Vezelrijk

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van een vezelrijk voedingsadvies bij kinderen met functionele buikpijn tussen 4 en 18 jaar?

Aanbeveling

Door de werkgroep wordt een normale vezelinname geadviseerd aan elk kind met of zonder functionele buikpijn.

 

Door de werkgroep wordt het gebruik van wateroplosbare vezels (psylliumvezels of glucomannan) geadviseerd te overwegen in de behandeling van functionele buikpijn.

Overwegingen

Dieetmaatregelen worden vaak toegepast in de behandeling van functionele buikpijn bij kinderen, omdat veel patiënten en (sommige) behandelaars symptomen voedsel gerelateerd achten.123

 

Vezelsuppletie

Men denkt dat vezelsuppletie een gunstig effect kan hebben, omdat vezels de ontlasting zachter maken en de darmmotiliteit verbeteren.124 Studies bij volwassenen laten soortgelijke resultaten zien.124 Daarbij zijn er ook aanwijzingen dat oplosbare vezels werkzaam zijn bij volwassen PDS patiënten.125 Gezien de lage kosten van een behandeling met vezelsuppletie, de goede beschikbaarheid van vezels en de veiligheid in het gebruik en een NNT van 3, zouden dergelijke therapieën een goede rol te kunnen spelen in de behandeling van kinderen met functionele buikpijn.126 PHGG is niet vrij in Nederland verkrijgbaar. Glucomannan en psylliumvezels zijn wel vrij verkijgbaar in Nederland. Psylliumvezels staan in het kinderformularium geregistreerd onder de merknamen Metamucil en Volcolon.


Door de werkgroep wordt een normale vezelinname geadviseerd aan elk kind met of zonder functionele buikpijn. Voedingsvezels zitten in plantaardige voedingsmiddelen, zoals granen, noten, zaden, groenten, fruit en peulvruchten. De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vezels per kind bereken je door bij de leeftijd van het kind 5 op te tellen. Indien 10 jaar, is de aanbevolen hoeveelheid vezelinname 10+5=15 gram (bron: www.voedingscentrum.nl).

Onderbouwing

Indien geruststelling en uitleg onvoldoende effect hebben kan een niet-medicamenteuze behandeling overwogen worden. Bij het onderliggende pathofysiologisch mechanisme van functionele buikpijn wordt uitgegaan van een biopsychosociaal model waarbij een interactie van psychologische factoren (stress, psychiatrische/psychische comorbiditeit, copingstrategieën, sociale steun) en fysiologische factoren (abnormale darmmotiliteit, viscerale hypersensitiviteit, darmmicrobioom) de normale balans kunnen verstoren. De niet-medicamenteuze therapieën werken in op verschillende factoren van dit model, waarbij het doel is deze dysbalans te herstellen.

Very low

Outcome measure: treatment success (as defined by the authors)

Water-soluble fibers (including corn, glucomannan, PHGG and psyllium) lead to significantly more treatment success at study end in children aged 6-18 years with FAP or IBS.

Very low

Outcome measure: pain frequency

Treatment with psyllium leads to a significant reduction in pain frequency, whereas treatment with glucomannan and PHGG does not lead to a significant reduction in pain frequency in children aged 4-18 years old with FAPDs.

Very low

Outcome measure: pain intensity

Treatment with water-soluble fibers (including PHGG and psyllium) does not lead to a significant reduction in mean pain intensity in children aged 4-18 years old with FAPDs.

Very low

Outcome measure: withdrawal due to adverse events

Treatment with fibers does not lead to a difference in the occurrence of withdrawals due to adverse events in children aged 4-18 years old with FAPDs.

Very low

Outcome measure: defecation pattern

Treatment with fibers (gear gum, psyllium) lead to differences in defecation pattern in children aged 7-18 years old with chronic abdominal pain (CAP) and IBS.

Low

Outcome measure: school absence

Treatment with glucomannan does not lead to a significant reduction in school absence in children aged 7-17 years old with AP-FAPDs.

Algehele kwaliteit van bewijs* = zeer lag

*De algehele kwaliteit van het bewijs wordt bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.

Five randomized placebo-controlled trials met the pre‐specified inclusion criteria (n = 385, age 4-18 years). Horvath et al115 compared glucomannan, a water-soluble high molecular weight dietary fiber (HMWDF), with placebo. Romano et al116 also investigated another soluble HMWDF and compared Partially Hydrolyze Guar Gum (PHGG) versus placebo. Jagadeesh et al117 and Shulman et al118 compared psyllium, a plant-based soluble fiber (high water-holding capacity) versus placebo. Feldman et al119 randomized patients to receive either a fiber cookie (containing 5g corn per cookie) or a placebo cookie twice a day. The predominant components of corn fiber are water-soluble cellulose and hemicellulose, which increases fecal bulk and decrease gastro-intestinal transit time.120,121

 

Primary outcomes

Treatment success

Four studies reported treatment success as primary outcome. Horvath et al85 concluded that 23/41 (56%) (glucomannan group) versus 20/43 (47%) (placebo group) reported treatment success (RR 1.21, 95%CI 0.79 - 1.83). Romano et al116 reported treatment success in 13/30 (43%) in the PHGG group and 2/30 (7%) in the placebo group (P=.025). Jagadeesh et al117 showed that treatment success was reported in 18/41 (44%) in the psyllium group compared with 3/31 (10%) in the placebo group (P<.001). Shulman et al118 did not predefine treatment success.The study of Feldman et al119 reported an improvement in 13/26 (50%) in the fiber cookie group vs 7/26 (27%) in the placebo group (P=.004).

 

Four studies could be included in meta-analysis.115–117,119 Analysis found very low-certainty, downgraded due to inconsistency and imprecision due to low numbers,  evidence that there may be a difference when water-soluble fibers (including corn, glucomannan, PHGG and psyllium) are compared with placebo in favor of fibers (RR 2.40, 95% CI 1.10 - 5.25; NNT =3, 4 studies, 268 participants; I2 = 72%; random-effects model, 6.5 Forest plots). When considering the heterogeneity, a visual outlier is the study of Horvath et al. When removing this study, heterogeneity drops to 44% (RR 5.24, 95% CI 2.31 - 11.91; NNT = 3, 3 studies, 184 participants; I2 = 44%; random-effects model).


Pain frequency and intensity

Horvath et al115 reported pain frequency and pain intensity, with no statistically significant differences between the two groups (RR = 2.1,95%CI: 0.87-5.07). Romano et al116 reported that there were no differences in pain frequency in the PHGG group compared to the placebo group (23.0±6.15 vs. 28.7±7.54, P>.05). Romano et al116 also assessed pain intensity, where mean severity of pain scores did not significantly differ between the PHGG group and the placebo group (1.63±0.16 vs. 2.05±0.19, P>.05).Jagadeesh et al117 reported a significant reduction in pain intensity (Median (IQR): 25 (0-25) vs. 50 (25-50), P<.001), as well as pain frequency (10 (0-27.5) vs. 50 (30-50), P<.001) scores in the psyllium group compared with placebo group. Shulman et al118 reported that there was a significant reduction of pain episodes in the fiber group compared with the placebo group (P=.03), whereas no differences were seen in pain intensity between the two groups.

 

Two studies could be included in meta-analysis.116,118 Analysis found no evidence that there may be a difference when water-soluble fibers (including PHGG and psyllium) are compared with placebo (SMD - 0.63, 95% CI -1.61 to 0.35; 2 studies, 135 participants; I2 = 87%; random-effects model, 6.5 Forest plots).

Withdrawal due to adverse events

Feldman et al119 reported that the number of children who experienced gas or diarrhea as side effects was small in both groups and insignificant. All other studies reported that there were no adverse events.

 

Quality of evidence
Three studies had low risk of bias across all domains.116–118 Two studies were rated as having unclear risk of bias in at least one domain as a result of inadequate reporting.115,122

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 13-04-2022

Laatst geautoriseerd  : 13-04-2022

Geplande herbeoordeling  :

Modules van de richtlijn dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Landelijke vereniging Medische Psychologie

Algemene gegevens

De NHG standaard Buikpijn bij kinderen is leidend voor de huisartsen.

 

Chronische buikpijn is één van de meest voorkomende symptomen op de kinderleeftijd, met prevalentiecijfers in westerse landen die variëren van 9.9 tot 27.5%.4,5 In 2 tot 4% van de consulten bij de kinderarts is chronische buikpijn de reden van de komst.4 Bij ongeveer 90% van de kinderen die zich presenteren met buikpijn wordt geen organische oorzaak gevonden en is er dus sprake van een vorm van functionele buikpijn.8 De impact van functionele buikpijn op het leven van deze kinderen en hun families kan aanzienlijk zijn; de kwaliteit van leven is gemiddeld slechter dan die van gezonde kinderen en vergelijkbaar met die van kinderen met een inflammatoire darmziekte.9,10 Daarnaast leidt chronische buikpijn vaak tot een hoge mate van schoolverzuim en zijn de kosten van gebruik van gezondheidszorg aanzienlijk.11 Ook hebben adolescenten met chronische buikpijn een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie of angststoornis.12,13 De laatste decennia zijn er veel nieuwe ontwikkelingen op het gebied van functionele buikpijn vooral op het gebied van diagnostische criteria en behandeling. De praktische toepasbaarheid ervan in de Nederlandse situatie is echter niet altijd duidelijk. Er is dan ook behoefte aan een up to date evidence-based richtlijn met als uiteindelijk doel een uniform beleid rondom kinderen met functionele buikpijn.

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden
Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen met functionele buikpijn van 4 tot 18 jaar. De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen met functionele buikpijn van 4 tot 18 jaar. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk betreffende functionele buikpijn bij kinderen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling.14 De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

De doelgroep omvat kinderen tussen de 4 en 18 jaar met functionele buikpijn.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep (2020)                                                

Mw. Dr. M.M. Tabbers, projectleider
NVK-sectie kindermaag, -darm, -leverziekten (MDL)

Mw. Drs. R. Rexwinkel

Klinisch epidemioloog, onderzoeker kindergeneeskunde, Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC


Mw. Drs. C.M.A. de Bruijn

Arts-onderzoeker kindergeneeskunde, Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC

 

In samenwerking met: Prof Morris Gordon and Vasiliki Sinopoulou, Cochrane Gut Group 


Samenstelling werkgroep (2020)

NVK-sectie kinder-MDL:        Dhr. Prof. dr. M.A. Benninga,

NVK:                                       Mw. dr. A.M. Vlieger

NHG:                                      Mw. Prof. dr. M.Y. Berger

NBVH:                                    Mw. C. Frankenhuis

NVAVG:                                 Mw. E. de Vreugt-Gronloh

NVZA:                                    Dhr. Dr. P.G.J. ter Horst

AJN:                                       Mw. Drs. R. van Riemsdijk

K&Z:                                       Mw. R. Uitzinger

V & VN:                                  Mw. M. Landman

LVMP:                                    Mw. A.J.F. Lankamp

 

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: zoveel mogelijk beoefenaars uit uiteenlopende disciplines, betrokken bij diagnostiek en behandeling van functionele buikpijn bij kinderen in de eerste, tweede en derde lijn, zijn verzocht te participeren, als ook vertegenwoordigers vanuit patiëntenverenigingen. Leden van de werkgroep werden via de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten wat betreft de zorg rondom functionele buikpijn vormt een waardevolle aanvulling bij de totstandkoming van een richtlijn over functionele buikpijn bij kinderen. Er is geen patiëntenvereniging voor kinderen met chronische buikpijn. Daarom hebben wij zelf een focusgroeponderzoek verricht, waarin de belangen van ouders en patiënten over de begeleiding en behandeling van functionele buikpijn werden geïnventariseerd. Uit het focusgroeponderzoek kwam naar voren dat de pijn en beperkingen in het dagelijks leven door de patiënt als belangrijkste probleem wordt ervaren. Ouders gaven machteloosheid en het niet weten hoe om te gaan met de buikpijn van hun kind aan als grootste probleem. Als belangrijkste doel van de behandeling geven zowel patiënten als ouders aan dat behandeling gericht moet zijn op pijnvermindering. De uitkomsten van het focusgroeponderzoek zijn als bijlage toegevoegd bij deze richtlijn (bijlage 6.8). Daarnaast is bij de update gebruik gemaakt van de uitkomstmaten afkomstig uit de internationaal ontwikkelde core outcome set. Hier waren zowel zorgverleners, ouders als kinderen met functionele buikpijn bij betrokken.25

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK en via de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specilaisten elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Op www.thuisarts.nl zal voor patiënten informatie over de richtlijn te vinden zijn.

Werkwijze

De ontwikkeling van de richtlijn functionele buikpijn bij kinderen is gefinancierd door Stichting

Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Gedurende de periode september 2013 tot maart 2015 is aan de ontwikkeling van deze richtlijn gewerkt door leden van de (kern)werkgroep. De update van de richtlijn vond plaats van april 2020 tot december 2021. Beide keren werd door de leden van de werkgroep een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling bij functionele buikpijn in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) of de GRADE methode per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht.

 

Literatuuronderzoek

 

In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt de volgende databases: SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, Scottish Intercollegiate Guidelines Network en de TRIP DATABASE. Inclusiecriteria waren als volgt: 1) het betreft een evidence-based richtlijn of practical guideline, waarbij minimaal één zoekstrategie hoe naar evidence is gezocht vermeld dient te zijn, 2) de populatie betreft kinderen van 4-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen dienen te zijn opgenomen in het geval het een richtlijn voor volwassen patiënten betreft, 3) de richtlijn moet gaan over functionele buikpijn, 4) het jaar van publicatie tot juni 2013, bij de update was het jaar van publicatie tot februari 2021.

De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn.
Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase. Details over zoekstrategie en in- en exclusiecriteria per populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) zijn op te vragen bij de NVK. Ook de systematische reviews werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden. Vervolgens werd naar aanvullende originele studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde. Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1a. Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn.

 

Tabel 1a. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht:

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Het wetenschappelijk materiaal werd samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs werd weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd (tabel 1b):

 

Tabel 1b. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie

ten grondslag liggend bewijs

1

Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor drie vragen was het echter niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de bovenstaande EBRO methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken, namelijk voor uitgangsvraag 1 (definitie), uitgangsvraag 2 (alarmsymptomen), uitgangsvraag 3 (diagnostiek) en uitgangsvraag 7 (verwijzing). De formulering van de conclusie ter beantwoording van deze vragen is tot stand gekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.
De therapeutische uitgangsvragen 4 (medicamenteuze behandeling) en 5 (niet-medicamenteuze behandeling) zijn beantwoord met de GRADE methode, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat.

 

Beoordeling artikelen met GRADE: therapeutische uitgangsvragen 4 en 5

De GRADE methode heeft als doel om de kwaliteit van evidence transparant weer te geven. Aan het begin van het richtlijntraject werden uitkomstmaten gedefinieerd. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. De gekozen uitkomstmaten zijn overeenkomstig de internationaal ontwikkelde core outcome set: pain intensity, pain frequency, quality of life, school attendance, anxiety/depression, adequate relief, defecation pattern (disease specific, IBS) and adverse events.25 Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met bevindingen (“summary of findings”) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt. Deze tabellen zijn per uitgangsvraag te vinden in bijlage 6.4.

 

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomstmaat werd voor de kwaliteit van het bewijs met behulp van GRADE-pro een GRADE niveau toegekend.

‘High’ ofwel ‘hoog’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘high’ ofwel ‘hoog’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

‘Moderate’ ofwel ‘matig’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘moderate’ ofwel ‘matig’ geclassifi-ceerd werd, wil dit zeggen dat het waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zou de schatting van de uitkomst kunnen

veranderen. Met andere woorden, er is matig vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

‘Low’ ofwel ‘laag’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘low’ ofwel ‘laag’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het heel waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het ver-trouwen in de schatting van de uitkomst en zal deze schatting waarschijnlijk veranderen. Met andere woorden, er is beperkt vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

‘Very low’ ofwel ‘zeer laag’:

Een ‘very low’ ofwel ‘zeer lage’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.

 

De onderzoeksopzet is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecon-troleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘hoog’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.

2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.

3. Indirectheid: PICO waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.

4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onze-kerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig gebeurtenissen (events) en een betrouwbaarheidsinterval (BI) dat wel statistisch significant is maar, zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.

5. Publicatiebias.

 

Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘laag’. Er zijn drie fac-toren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie:

1. Groot effect.

2. Aanwezigheid van dosisresponsrelatie.

3. Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat.

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar www.gradeworkinggroup.org en het artikel van Guyatt.26

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

 

Tijdens de vergaderingen van de werkgroep werd de evidence in de context van de dage-lijkse praktijk besproken en werden de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties afgewogen. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere factoren van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequen-ties, veiligheid of kosten. Deze aspecten vallen onder het kopje “overige overwegingen”. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs uit de literatuur in combinatie met deze aspecten.

De aanbevelingen zijn onder te verdelen in:

 

De werkgroep beveelt een interventie aan

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs voldoende sterk is, alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, om te concluderen dat deze interventie zeker genoeg een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.

De werkgroep adviseert een interventie

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs, alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, matig/zwak is. De werkgroep is echter van mening dat wel kan worden geconcludeerd dat deze interventie waarschijnlijk een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.

De werkgroep kan een interventie niet aanbevelen

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat er onvoldoende bewijs of overige aspecten zijn om zeker genoeg te zijn dat de interventie een positief effect oplevert voor de patiënt. Er is echter ook onvoldoende bewijs om de interventie af te raden.

De werkgroep raadt de interventie af

Dit betekent dat er ofwel in de ogen van de werkgroep voldoende bewijs is dat de interventie niet het beoogde effect zal opleveren, ofwel dat het effect onvoldoende bewezen is en de (potentiële) nadelen/bijwerkingen van de interventie niet opwegen tegen de kans op effect.

Volgende:
Prognose