Functionele buikpijn bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 40

Alarmsymptomen

Uitgangsvraag

Welke alarmsymptomen uit de anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek geven een verhoogd risico op een organische oorzaak van buikpijn?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat de volgende alarmsymptomen kunnen wijzen op een organische oorzaak van buikpijn:

 

Anamnese: ongewild gewichtsverlies, gastro-intestinaal bloedverlies, fors braken, chronische diarree, onverklaarde koorts, gewrichtsklachten, positieve familieanamnese voor inflammatoire darmziekten (IBD), coeliakie of familiaire mediterrane koorts.

 

Lichamelijk onderzoek: afbuigende groeicurve, koorts, uveïtis, orale aften, erythema nodosum, artritis, icterus, vermoeden anemie, hepatosplenomegalie, perianale afwijkingen

 

Tevens wordt geadviseerd om in alle gevallen van onbegrepen buikpijnklachten bedacht te zijn op de aanwezigheid van life events, zoals kindermishandeling, waaronder seksueel misbruik (zie herziene KNMG-gedragscode kindermishandeling) en op de aanwezigheid van klachten van angst of depressieve stemming.

 

Bij aanwezigheid van onverklaarde alarmsymptomen dient het kind verwezen te worden (zie uitgangsvraag 7).

Overwegingen

Di Lorenzo et al. concluderen in de NASPGHAN richtlijn buikpijn bij kinderen dat, op basis van de bestaande literatuur, de frequentie, ernst en timing van de buikpijn (postprandiaal, gedurende de nacht) niet bijdragen om onderscheid te kunnen maken tussen organische en functionele buikpijn.41 Daarbij is het van belang in overweging te nemen dat de kans op een organische aandoening afhankelijk is van de setting (1e, 2e of 3e lijn) waar een kind zich presenteert.

Onderbouwing

Bij ongeveer 90% van de kinderen die zich presenteren met buikpijn wordt geen organische oorzaak gevonden en is er dus sprake van een vorm van functionele buikpijn.8 Wanneer kinderen zich presenteren met buikpijn die langer dan twee maanden bestaat, wordt er in <25% van de gevallen een organische oorzaak gevonden.34–37 Gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek zijn van essentieel belang om deze organische oorzaken uit te sluiten. De meest voorkomende oorzaken die in hun presentatie kunnen lijken op functionele buikpijn zijn coeliakie, parasitaire infecties, gastro-oesofageale aandoeningen (zoals reflux(ziekte), eosinofiele oesofagitis en Helicobacter pylori infectie), obstipatie, urineweginfecties, buikwandpijn syndroom (ACNES), inflammatoire darmziekten en koolhydraatmalabsorptie (zie tabel 3).38–40

Niveau 4

Voor het beantwoorden van deze vraag is gebruik gemaakt van consensus tussen (internationale) experts op dit terrein, zoals samengevat in een evidence-based richtlijn.41,42

Anamnese

De aanwezigheid van alarmsymptomen verhoogt de kans op aanwezigheid van een organische oorzaak van de buikpijn. Hieronder vallen:

  • ongewild gewichtsverlies
  • gastro-intestinaal bloedverlies
  • fors braken (bijvoorbeeld langdurig, gallig, of projectiel braken)
  • chronische diarree (≥ 3 keer waterige ontlasting per dag, langer dan 2 weken)
  • onverklaarde koorts
  • gewrichtsklachten
  • positieve familieanamnese voor inflammatoire darmziekten (IBD), coeliakie of familiaire mediterrane koorts. Waarbij men realiseert dat de kans op IBD bv het grootst is als het een 1e graads familielid (ouders, zussen, broers) betreft.

Niet alle alarmsymptomen zijn even voorspellend voor een bepaalde aandoening.

Het bijhouden van een buikpijndagboek (bijlage 6.1 buikpijndagboek) gedurende 1 week kan helpen om meer inzicht in het patroon van de buikpijn te krijgen. In dit dagboek worden de frequentie, intensiteit en duur van de pijn bijgehouden, evenals begeleidende symptomen, zoals winderigheid, opgeblazen gevoel, eetlust, misselijkheid, braken, obstipatie, diarree, hoofdpijn en koorts. Kinderen met functionele buikpijn hebben vaker last van deze begeleidende symptomen dan gezonde kinderen.41 Tevens kan het buikpijndagboek helpen inzicht te geven in de klachten en eventuele uitlokkende factoren (bijvoorbeeld stressoren gerelateerd aan school). Hierdoor worden ouders en patiënten aangemoedigd om (on)bewust een relatie te leggen tussen deze factoren en buikpijn. Door middel van een poepdagboek (bijlage 6.2 poepdagboek) en de Bristol ontlastingsschaal (bijlage 6.3 Bristol ontlastingsschaal) kan het defecatiepatroon uitgevraagd worden.43 Dit is belangrijk om onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende vormen van functionele buikpijn. Bij het prikkelbare darmsyndroom is er sprake van een verandering van het defecatiepatroon en/of van verlichting van buikpijn na de defecatie, terwijl bij de overige buikpijnsyndromen het defecatiepatroon normaal is. Ook mictieproblemen en puberteitsontwikkeling dienen in de anamnese ter sprake te komen. Uiteraard moet de medische voorgeschiedenis uitgevraagd worden, inclusief dieetanalyse en geneesmiddelgebruik.

Van Tilburg verrichtte in 2010 een groot onderzoek onder kinderen en adolescenten die mishandeld of verwaarloosd waren. Hieruit bleek dat twee-derde van de slachtoffers van seksueel misbruik onbegrepen buikpijnklachten had.18 Exacte data over de incidentie van seksueel misbruik of fysiek geweld bij kinderen met functionele gastro-intestinale klachten, waaronder buikpijn, ontbreken. Ook is nog niet goed onderzocht of de aanwezigheid van life-events (zoals fysiek geweld, seksueel misbruik, verlies van dierbaren en problemen thuis of op school), angst, depressie of gedragsproblemen kunnen helpen om het onderscheid te maken tussen organische en functionele buikpijn.44 Desalniettemin ervaren kinderen met functionele buikpijn wel meer stress, angst en depressie dan gezonde kinderen.45–49 Het is dan ook zinvol deze psychosociale aspecten in de anamnese op te nemen, om zo nodig gerichte therapie aan te kunnen bieden. Zie www.aseba.nl voor vragenlijsten die onder andere angst en depressieve stemming meten.

Daarnaast is het belangrijk om duidelijk te maken dat stress een negatieve invloed heeft op lichamelijke en geestelijke klachten, zo ook op buikpijn.

 

Lichamelijk onderzoek

Alfven onderzocht onder 99 schoolgaande kinderen met en zonder buikpijn de gevoeligheid van de buik. Hieruit bleek dat kinderen met functionele buikpijnklachten significant vaker een opvallend gevoelige buik hadden bij palpatie in vergelijking met kinderen zonder buikpijn.50 Geen andere specifieke afwijkingen zijn beschreven bij functionele buikpijn. Het lichamelijk onderzoek dient dan ook gericht te zijn op het uitsluiten van organische oorzaken. Hierbij hoort een uitgebreid onderzoek van het abdomen, genitaal/perianaal gebied en de liezen (voor uitsluiten liesbreuk) en moeten de groeigegevens in kaart gebracht worden. Daarnaast zijn erythema nodosum, orale aften, uveïtis, artritis en perianale tekenen die passen bij IBD. Een afbuigende groeicurve en koorts kunnen meerdere organische oorzaken hebben. Een overzicht van organische pathologie waarop de arts bedacht moet zijn, met bijbehorende (alarm)signalen, wordt weergegeven in tabel 3. Wanneer er twijfel bestaat over de diagnose obstipatie en een kind aan slechts 1 van de 6 Rome IV criteria voor obstipatie voldoet, zal een rectaal toucher verricht moeten worden (zie NVK richtlijn obstipatie) om de diagnose te bevestigen dan wel te verwerpen. Het rectaal toucher behoort niet standaard tot het onderzoek van een kind met chronische buikpijn. Ook vaginaal onderzoek behoort niet tot het standaard onderzoek van een kind met chronische buikpijn. Wel kan het overwogen worden bij meisjes die seksueel actief zijn en waarbij er aanwijzingen zijn voor een zwangerschap of nierbekkenontsteking.3,42

 

Tabel 3 Differentiaaldiagnose van functionele buikpijn: meest voorkomende oorzaken met bijbehorende (alarm)symptomen38–40

 

Diagnose

 

 

Anamnese

 

Lichamelijk onderzoek

Buikwandpijn syndroom (ACNES)

Toename buikpijn bij gebruik van buikspieren (hoesten, strekken, intensief bewegen)

Pijnlijke palpatie, positieve Pinch test, teken van Carnett

Coeliakie

Verminderde eetlust, failure to thrive, krampende pijn, flatulentie, steatorroe, diarree

Tekenen van anemie, dystroof uiterlijk, bolle buik

Dysmenorroe

Hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, braken, cyclische krampende pijn gerelateerd aan de menstruatie, rugpijn

Pijn in onderbuik

Familiaire mediteraanse koorts

Terugkerende onbegrepen koorts, buikpijn, pijn in benen bij inspanning

Koorts, monoartritis (heup, knie enkel), diffuse buikpijn

Gastro-oesofageale aandoeningen (reflux(ziekte), eosinofiele oesofagitis, Helicobacter pylori infectie)

foetor ex ore, heesheid, stridor, hoesten, misselijkheid, braken, ructus, hematemesis, dysfagie, pijn op de borst, pijn epigastrio/

bovenbuik (met name in ochtend en/of nacht), occult bloed in ontlasting

Tekenen van anemie, tandglazuur afwijkingen, dystonische nek

Inflammatoire darmziekten (IBD)

Gewichtsverlies, krampende pijn, rectaal bloedverlies, diarree

Tekenen van anemie, dystroof uiterlijk, uveïtis, orale aften, artritis, erythema nodosum, pijn in onderbuik, peri-anale fistels of abcessen, fissura ani

Koolhydraatmalabsorptie

Krampende pijn, toegenomen flatulentie, waterige diarree

Bolle buik, pijn periumbilicaal en in onderbuik, hypertympaan bij percussie

Obstipatie

Defecatiefrequentie ≤ 2x/week, ophoudgedrag, feces incontinentie, pijnlijke harde defecatie, grote hoeveelheden ontlasting

Fecale massa in abdomen en/of rectum perianale feces, fissuren

Parasitaire infectie

Kramp, opgeblazen gevoel, diarree

Diffuse buikpijn bij palpatie

Pelvic inflammatory disease

Toename buikpijn rondom menstruatie, tussentijds vaginaal bloedverlies

Pijn in onderbuik, défense musculaire

Urineweginfectie

Dysurie, pollakisurie, loze aandrang, hematurie, incontinentie

Koorts, pijn in flanken

Voor het beantwoorden van deze vraag is gebruik gemaakt van consensus tussen internationale experts op dit terrein, zoals samengevat in de richtlijn van de American academy of pediatrics (AAP) en de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN).41 Tevens is gebruik gemaakt van de NHG standaard Buikpijn bij kinderen.42

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 13-04-2022

Laatst geautoriseerd  : 13-04-2022

Geplande herbeoordeling  :

Modules van de richtlijn dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Landelijke vereniging Medische Psychologie

Algemene gegevens

De NHG standaard Buikpijn bij kinderen is leidend voor de huisartsen.

 

Chronische buikpijn is één van de meest voorkomende symptomen op de kinderleeftijd, met prevalentiecijfers in westerse landen die variëren van 9.9 tot 27.5%.4,5 In 2 tot 4% van de consulten bij de kinderarts is chronische buikpijn de reden van de komst.4 Bij ongeveer 90% van de kinderen die zich presenteren met buikpijn wordt geen organische oorzaak gevonden en is er dus sprake van een vorm van functionele buikpijn.8 De impact van functionele buikpijn op het leven van deze kinderen en hun families kan aanzienlijk zijn; de kwaliteit van leven is gemiddeld slechter dan die van gezonde kinderen en vergelijkbaar met die van kinderen met een inflammatoire darmziekte.9,10 Daarnaast leidt chronische buikpijn vaak tot een hoge mate van schoolverzuim en zijn de kosten van gebruik van gezondheidszorg aanzienlijk.11 Ook hebben adolescenten met chronische buikpijn een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie of angststoornis.12,13 De laatste decennia zijn er veel nieuwe ontwikkelingen op het gebied van functionele buikpijn vooral op het gebied van diagnostische criteria en behandeling. De praktische toepasbaarheid ervan in de Nederlandse situatie is echter niet altijd duidelijk. Er is dan ook behoefte aan een up to date evidence-based richtlijn met als uiteindelijk doel een uniform beleid rondom kinderen met functionele buikpijn.

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden
Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen met functionele buikpijn van 4 tot 18 jaar. De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen met functionele buikpijn van 4 tot 18 jaar. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk betreffende functionele buikpijn bij kinderen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling.14 De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

De doelgroep omvat kinderen tussen de 4 en 18 jaar met functionele buikpijn.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep (2020)                                                

Mw. Dr. M.M. Tabbers, projectleider
NVK-sectie kindermaag, -darm, -leverziekten (MDL)

Mw. Drs. R. Rexwinkel

Klinisch epidemioloog, onderzoeker kindergeneeskunde, Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC


Mw. Drs. C.M.A. de Bruijn

Arts-onderzoeker kindergeneeskunde, Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC

 

In samenwerking met: Prof Morris Gordon and Vasiliki Sinopoulou, Cochrane Gut Group 


Samenstelling werkgroep (2020)

NVK-sectie kinder-MDL:        Dhr. Prof. dr. M.A. Benninga,

NVK:                                       Mw. dr. A.M. Vlieger

NHG:                                      Mw. Prof. dr. M.Y. Berger

NBVH:                                    Mw. C. Frankenhuis

NVAVG:                                 Mw. E. de Vreugt-Gronloh

NVZA:                                    Dhr. Dr. P.G.J. ter Horst

AJN:                                       Mw. Drs. R. van Riemsdijk

K&Z:                                       Mw. R. Uitzinger

V & VN:                                  Mw. M. Landman

LVMP:                                    Mw. A.J.F. Lankamp

 

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: zoveel mogelijk beoefenaars uit uiteenlopende disciplines, betrokken bij diagnostiek en behandeling van functionele buikpijn bij kinderen in de eerste, tweede en derde lijn, zijn verzocht te participeren, als ook vertegenwoordigers vanuit patiëntenverenigingen. Leden van de werkgroep werden via de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten wat betreft de zorg rondom functionele buikpijn vormt een waardevolle aanvulling bij de totstandkoming van een richtlijn over functionele buikpijn bij kinderen. Er is geen patiëntenvereniging voor kinderen met chronische buikpijn. Daarom hebben wij zelf een focusgroeponderzoek verricht, waarin de belangen van ouders en patiënten over de begeleiding en behandeling van functionele buikpijn werden geïnventariseerd. Uit het focusgroeponderzoek kwam naar voren dat de pijn en beperkingen in het dagelijks leven door de patiënt als belangrijkste probleem wordt ervaren. Ouders gaven machteloosheid en het niet weten hoe om te gaan met de buikpijn van hun kind aan als grootste probleem. Als belangrijkste doel van de behandeling geven zowel patiënten als ouders aan dat behandeling gericht moet zijn op pijnvermindering. De uitkomsten van het focusgroeponderzoek zijn als bijlage toegevoegd bij deze richtlijn (bijlage 6.8). Daarnaast is bij de update gebruik gemaakt van de uitkomstmaten afkomstig uit de internationaal ontwikkelde core outcome set. Hier waren zowel zorgverleners, ouders als kinderen met functionele buikpijn bij betrokken.25

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK en via de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specilaisten elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Op www.thuisarts.nl zal voor patiënten informatie over de richtlijn te vinden zijn.

Werkwijze

De ontwikkeling van de richtlijn functionele buikpijn bij kinderen is gefinancierd door Stichting

Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Gedurende de periode september 2013 tot maart 2015 is aan de ontwikkeling van deze richtlijn gewerkt door leden van de (kern)werkgroep. De update van de richtlijn vond plaats van april 2020 tot december 2021. Beide keren werd door de leden van de werkgroep een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling bij functionele buikpijn in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) of de GRADE methode per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht.

 

Literatuuronderzoek

 

In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt de volgende databases: SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, Scottish Intercollegiate Guidelines Network en de TRIP DATABASE. Inclusiecriteria waren als volgt: 1) het betreft een evidence-based richtlijn of practical guideline, waarbij minimaal één zoekstrategie hoe naar evidence is gezocht vermeld dient te zijn, 2) de populatie betreft kinderen van 4-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen dienen te zijn opgenomen in het geval het een richtlijn voor volwassen patiënten betreft, 3) de richtlijn moet gaan over functionele buikpijn, 4) het jaar van publicatie tot juni 2013, bij de update was het jaar van publicatie tot februari 2021.

De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn.
Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase. Details over zoekstrategie en in- en exclusiecriteria per populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) zijn op te vragen bij de NVK. Ook de systematische reviews werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden. Vervolgens werd naar aanvullende originele studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde. Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1a. Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn.

 

Tabel 1a. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht:

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Het wetenschappelijk materiaal werd samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs werd weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd (tabel 1b):

 

Tabel 1b. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie

ten grondslag liggend bewijs

1

Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor drie vragen was het echter niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de bovenstaande EBRO methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken, namelijk voor uitgangsvraag 1 (definitie), uitgangsvraag 2 (alarmsymptomen), uitgangsvraag 3 (diagnostiek) en uitgangsvraag 7 (verwijzing). De formulering van de conclusie ter beantwoording van deze vragen is tot stand gekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.
De therapeutische uitgangsvragen 4 (medicamenteuze behandeling) en 5 (niet-medicamenteuze behandeling) zijn beantwoord met de GRADE methode, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat.

 

Beoordeling artikelen met GRADE: therapeutische uitgangsvragen 4 en 5

De GRADE methode heeft als doel om de kwaliteit van evidence transparant weer te geven. Aan het begin van het richtlijntraject werden uitkomstmaten gedefinieerd. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. De gekozen uitkomstmaten zijn overeenkomstig de internationaal ontwikkelde core outcome set: pain intensity, pain frequency, quality of life, school attendance, anxiety/depression, adequate relief, defecation pattern (disease specific, IBS) and adverse events.25 Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met bevindingen (“summary of findings”) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt. Deze tabellen zijn per uitgangsvraag te vinden in bijlage 6.4.

 

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomstmaat werd voor de kwaliteit van het bewijs met behulp van GRADE-pro een GRADE niveau toegekend.

‘High’ ofwel ‘hoog’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘high’ ofwel ‘hoog’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

‘Moderate’ ofwel ‘matig’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘moderate’ ofwel ‘matig’ geclassifi-ceerd werd, wil dit zeggen dat het waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zou de schatting van de uitkomst kunnen

veranderen. Met andere woorden, er is matig vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

‘Low’ ofwel ‘laag’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘low’ ofwel ‘laag’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het heel waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het ver-trouwen in de schatting van de uitkomst en zal deze schatting waarschijnlijk veranderen. Met andere woorden, er is beperkt vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

‘Very low’ ofwel ‘zeer laag’:

Een ‘very low’ ofwel ‘zeer lage’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.

 

De onderzoeksopzet is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecon-troleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘hoog’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.

2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.

3. Indirectheid: PICO waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.

4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onze-kerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig gebeurtenissen (events) en een betrouwbaarheidsinterval (BI) dat wel statistisch significant is maar, zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.

5. Publicatiebias.

 

Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘laag’. Er zijn drie fac-toren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie:

1. Groot effect.

2. Aanwezigheid van dosisresponsrelatie.

3. Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat.

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar www.gradeworkinggroup.org en het artikel van Guyatt.26

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

 

Tijdens de vergaderingen van de werkgroep werd de evidence in de context van de dage-lijkse praktijk besproken en werden de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties afgewogen. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere factoren van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequen-ties, veiligheid of kosten. Deze aspecten vallen onder het kopje “overige overwegingen”. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs uit de literatuur in combinatie met deze aspecten.

De aanbevelingen zijn onder te verdelen in:

 

De werkgroep beveelt een interventie aan

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs voldoende sterk is, alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, om te concluderen dat deze interventie zeker genoeg een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.

De werkgroep adviseert een interventie

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs, alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, matig/zwak is. De werkgroep is echter van mening dat wel kan worden geconcludeerd dat deze interventie waarschijnlijk een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.

De werkgroep kan een interventie niet aanbevelen

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat er onvoldoende bewijs of overige aspecten zijn om zeker genoeg te zijn dat de interventie een positief effect oplevert voor de patiënt. Er is echter ook onvoldoende bewijs om de interventie af te raden.

De werkgroep raadt de interventie af

Dit betekent dat er ofwel in de ogen van de werkgroep voldoende bewijs is dat de interventie niet het beoogde effect zal opleveren, ofwel dat het effect onvoldoende bewezen is en de (potentiële) nadelen/bijwerkingen van de interventie niet opwegen tegen de kans op effect.

Volgende:
Diagnostiek