Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Trombose en hart- en vaatziekten
Uitgangsvraag
Welke soort/vorm van hormoonsuppletietherapie (HST) is het meest veilig bij jonge vrouwen met POI na oncologische therapie, met het oog op trombose en hart- en vaatziekten?
Aanbeveling
De werkgroep is van mening dat de indicatiestelling voor hormoonsuppletietherapie scherp moet zijn en vanwege de complexiteit van de patiëntenpopulatie bij voorkeur gesteld wordt door een specialist met expertise op het gebied van hormoonsuppletietherapie, bij voorkeur in overleg met de betrokken oncoloog.
De werkgroep is van mening dat de duur van HST-gebruik voor het 50e jaar een keuze is van de patiënte en haar arts en een individuele afweging is van kwaliteit van leven en van gezondheidsrisico's zoals osteoporose, veneuze trombo-embolische processen, cerebro vasculair accident, hart- en vaatziekten en borstkanker (cave radiotherapie op de thoraxwand).
Risico trombose en hart- en vaatziekten
De werkgroep is van mening dat bij (vermoeden van) cardiomyopathie of coronaire microvasculaire dysfunctie overlegd moet worden met een ter zake kundig cardioloog, voordat gestart wordt met hormoonsuppletietherapie.
Er wordt geadviseerd om bij een verhoogd tromboserisico terughoudend te zijn met het voorschrijven van hormoonsuppletietherapie.
De werkgroep is van mening dat gekozen wordt voor hormoonsuppletietherapie die het meest veilig is voor hart- en bloedvaten. Een behandeling met transdermaal estradiolpleisters ≤50 µg of Oestrogel 0,06% 1-2 pompjes per dag wordt het meest geschikt geacht. Bij vrouwen met intacte uterus wordt transdermaal estradiol gecombineerd met oraal 100 mg progesteron 1-2 capsules 's avonds. Indien het risico op veneuze trombose niet verhoogd is, kan oraal estradiol 0,5 of 1 mg in combinatietabletten met dydrogesteron (diverse varianten) voorgeschreven worden. Bij vrouwen zonder uterus wordt estradiol niet gecombineerd met progesteron en kan ook oraal 1 mg estradiolvaleraat worden gebruikt. Zie verder het farmacotherapeutisch kompas onder oestrogenen, progestagenen en overige combinatiepreparaten.
De werkgroep is van mening dat vrouwen met premature ovariële insufficiëntie na oncologische behandeling gestimuleerd moeten worden een optimale cardiovasculaire gezondheid na te streven door een gezonde leefstijl aan te houden: stoppen met roken, gezonde voeding, voldoende beweging en een optimaal gewicht, conform de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (1).
Overwegingen
Oncologische behandeling kan gepaard gaan met schade aan hart- en bloedvaten. Bij het voorschrijven van HST wordt intercollegiaal overleg met een cardioloog aanbevolen bij twijfel over het effect van cardiotoxische chemoradiatie.
De conclusie uit de richtlijn POI en cardiovasculair risicomanagement is geen advies voor HST en de conclusie uit de richtlijn Erfelijk en familiair ovariumcarcinoom is dat het aannemelijk is dat HST na RRSO een gunstig effect heeft.
De vraag m.b.t. wel of geen aanbeveling HST bij POI na oncologische behandeling met betrekking tot cardiovasculair risicomanagement is niet met studies te onderbouwen.
De huidige hypothese is dat vrouwen die HVZ op jonge leeftijd ontwikkelen een verhoogd risico op vervroegde menopauze hebben, dat wil zeggen POI is niet de oorzaak, maar het gevolg van HVZ [Roeters van Lennep 2014 (19), Stuenkel 2012 (20)]. Deze hypothese werd eerder beschreven in een Nederlandse studie waarbij gezien werd dat voorafgaand aan de menopauze vrouwen die een vervroegde menopauze hebben meer cardiovasculaire risicofactoren hebben dan vrouwen die op latere leeftijd de menopauze bereiken [Kok 2006 (21)].
Bij vrouwen in de leeftijdscategorie <60 jaar en <10 jaar postmenopauzaal met laag HVZ risico heeft HST geen schadelijk cardiovasculair effect. Bij vrouwen >60 jaar blijkt wel een extra verhoogd risico op HVZ met HST (timing hypothese ofwel window of opportunity) [Maas 2009 (22), Prentice 2014 (18), Elias-Smale 2015 (23)].
Hetzelfde zou kunnen gelden voor HST-gebruik bij POI: bij gezonde vaten (geen invloed of minder HVZ risico) en bij beschadigde vaatwand en reeds aanwezige HVZ (geen invloed of meer HVZ risico). In de studie van Lokkegaard werd geen effect gevonden van het gebruik van HST in de groep vrouwen met een spontane ‘vroege menopauze' (<45 jaar), terwijl er een beschermend effect van HST gezien werd bij de chirurgisch geïnduceerde ‘vroege menopauze' [Lokkegaard 2006 (24), richtlijn Cardiovasculair risicomanagement na reproductieve aandoening 2014 (1)]. In aanwezigheid van comorbiditeit zoals bij vrouwen met POI na oncologische behandeling is geen gunstig effect op overleving te verwachten met HST. HST zonder pro-trombotisch eigenschappen heeft de voorkeur indien deze patiëntengroep vanwege overgangsklachten of preventie osteoporose HST wenst te gebruiken.
Bij postmenopauzale vrouwen is hypertensie een belangrijke risicofactor voor HVZ [Maas 2009 (22)]. Bij de behandeling van postmenopauzale vrouwen met HST is het belangrijk dat de hormonen metabool neutraal zijn d.w.z. geen negatieve invloed op cardiovasculaire risicoparameters zoals BMI, bloeddruk, lipiden, glucosetolerantie, stolling e.d.
Het risico op VTE wordt bij geconjugeerde oestrogenen extra verhoogd met medroxyprogesteronacetaat en norethisteronacetaat/norgestrel in de MWS studie en bij oraal estradiol met norpregnaanderivaten in het E3N-cohort en de Esther study [Canonico 2007 (5), Canoncico 2010 (7), Sweetland 2012 (8)].
Transdermaal estradiol leidt tot minder leverbelasting dan oraal estradiol, wat bij leverfunctiestoornissen of verhoogd tromboserisico klinisch relevant kan zijn [Goodman 2012 (25)].
Transdermaal estradiol met of zonder gemicroniseerd progesteron of metabool neutrale progestagenen (b.v. dydrogesteron) leidt niet tot extra VTE risico [Canonico 2007 (5), Canonico 2010 (7)].
De resultaten uit de studies met HST bij oudere vrouwen kunnen niet geëxtrapoleerd worden naar vrouwen met POI na oncologische behandeling.
Onderbouwing
Achtergrond
De belangrijkste reden om af te zien van een behandeling met HST (oestrogeen of oestrogeen+progestageen) is angst voor hormonen vanwege verhoogd risico op trombose, hart- en vaatziekten en borstkanker [Rossouw 2002 (2), Ettinger 2012 (3)]. Afhankelijk van de soort kanker bij vrouwen met POI na oncologische therapie, dient er bij de indicatiestelling voor HST rekening gehouden te worden met een verhoogd tromboserisico, en met de kans op late complicaties als gevolg van chemotherapie en radiotherapie, zoals cardiotoxiciteit (cardiomyopathie, endotheel- of microvasculaire schade, hartklepschade, hartritmestoornissen) en nieuwe maligniteiten in een bestraald gebied. De veiligheid van HST is niet onderzocht in de specifieke patiëntenpopulatie van jonge vrouwen met POI na oncologische behandeling. De risicoafweging ten aanzien van trombo-embolische processen en borstkanker is gebaseerd op oudere vrouwen en wordt hieronder toegelicht. De resultaten kunnen niet zonder meer geëxtrapoleerd worden naar de studiepopulatie van jonge vrouwen met POI na oncologische behandeling.
Bij het advies over HST dient de autonomie van de vrouw gerespecteerd te worden.
Een zorgvuldige anamnese is een voorwaarde bij het voorschrijven van HST. De anamnese wordt afgenomen inclusief comorbiditeit, comedicatie, intoxicaties, familie-anamnese, risicofactoren voor borstkanker, hart- en vaatziekten en osteoporose. Vrouwen moeten goed geïnformeerd worden over de voor-en nadelen en risico's van HST.
Conclusies
Het is aannemelijk dat HST ongunstige effecten heeft als HVZ reeds aanwezig zijn. Bij twijfel over HVZ ten gevolge van de oncologische behandeling wordt geadviseerd een ter zake kundig cardioloog te raadplegen.
Rossouw 2002 (2), Santen 2010 (17)
Er zijn aanwijzingen dat er bij vrouwen met POI na oncologische behandeling sprake kan zijn van cardiotoxische of microvasculaire schade door chemoradiatie therapie; een verhoogd tromboserisico is een reden om terughoudend te zijn met het voorschrijven van HST.
Santen 2010 (17)
Er zijn aanwijzingen dat bij jonge vrouwen met POI na oncologische behandeling zonder schade aan hart- en bloedvaten, geen nadelig effect van estradiol bevattende HST hoeft te worden verwacht.
Prentice 2014 (18)
Er zijn aanwijzingen dat het optreden van veneuze trombo-embolie bij vrouwen >50 jaar bij HST lager is dan bij de orale anticonceptiepil. Ethinylestradiol (in OAC) gaat gepaard met een hoger veneus tromboserisico dan oraal estradiol en oraal estradiol hoger dan transdermaal estradiol.
Roach 2013 (4)
Het is aannemelijk dat oraal oestrogeen geassocieerd is met verhoogd veneus trombose risico onafhankelijk van de progestageen toevoeging.
Canonico 2007 (5), Canonico 2010 (7), Renoux 2010 (6), Sweetland 2012 (8)
Er zijn aanwijzingen dat het risico op CVA gecorreleerd is aan het toenemen van de leeftijd en het risico neemt verder toe met HST, maar blijft zeldzaam tot 60-jarige leeftijd. Het risico is lager met transdermaal estradiol (≤50 µg) dan met oraal estradiol.
Renoux 2010 (10)
Het risico op CVA is minder met oraal estradiol dan met geconjugeerde oestrogenen.
Gu 2014 (11)
Het is aannemelijk dat met oraal estradiol bevattende HST geen verhoogd HVZ risico wordt geconstateerd.
Cherry 2014 (16), Mikkola 2015 (14), Carrasquilla 2015 (15)
Samenvatting literatuur
Veneuze trombo-embolische processen (zie aanverwant product)
Veneuze trombo-embolische processen (VTE) zijn vooral van belang bij patiënten die ook andere risicofactoren hebben.
In een case-control studie met 2,550 vrouwen >50 jaar oud werd het risico op veneuze trombose bepaald bij hormoongebruik ten opzichte van geen hormoongebruik [Roach 2013 (4)]. Bij OAC gebruik met ethinylestradiol was het veneuze tromboserisico sterker verhoogd, dan voor oraal estradiol / norethisteronacetaat. Voor transdermaal estradiol werd geen verhoogd VTE risico gezien.
In de Franse ESTHER study, case-control onderzoek bij postmenopauzale vrouwen van 45-70 jaar, werd het risico op VTE bepaald bij gebruik van estradiol oraal of transdermaal (gel of pleister) en verschillende soorten progestagenen [Canonico 2007 (5)]. Er waren 271 vrouwen met VTE en 610 vrouwen in de controlegroep. VTE bij huidig gebruik van oraal oestrogeen was verhoogd vergeleken met niet-gebruikers. Er was geen significant effect op VTE risico met transdermaal oestrogeen, gemicroniseerd progesteron of pregnaanderivaten (zoals dydrogesteron) of met oestrogeengebruik in het verleden.
In een case-control studie werd het risico van HST bestudeerd op VTE bij vrouwen van 50-79 jaar [Renoux 2010a (6)]. In dit cohort van 955.582 postmenopauzale vrouwen waren 23.505 vrouwen met VTE en 231.562 vrouwen in de controlegroep geïncludeerd. Het VTE risico was niet verhoogd met transdermaal estradiol alleen of gecombineerd met een progestageen of met tibolon t.o.v. geen HST gebruik. Daarentegen was het VTE risico verhoogd met oraal oestrogeen alleen en oraal oestrogeen-progestageen, waarbij een dosisafhankelijk effect van oestrogeen aanwezig was. In een Frans prospectief cohort onderzoek (E3N cohort) van 80.308 postmenopauzale vrouwen (gemiddelde leeftijd 54 jaar, gemiddelde follow-up 10,1 jaar) werden 549 patiënten met idiopathisch primair VTE geanalyseerd op de invloed van hormoongebruik [Canonico 2010 (7)]. HST in het verleden en transdermaal oestrogeen gaf geen verhoogd VTE risico. Oraal oestrogeen gaf een verhoogd VTE risico. Het trombotische risico was niet verhoogd met toevoeging van progesteron, pregnaan- of nortestosteronderivaten.
In de Million Women Study (MWS) (1.058.259 postmenopauzale vrouwen met een totale follow-up van 3,3 miljoen jaar, uitgevoerd in Engeland) kregen 2.200 vrouwen VTE, gemiddeld 1,5 jaar na laatste hormoongebruik [Sweetland 2012 (8)]. Het VTE risico was significant groter bij oraal oestrogeen-progestageen dan bij oraal oestrogeen-alleen therapie. Transdermaal oestrogeen-alleen therapie ging niet gepaard met een verhoogd VTE risico. Huidig gebruik van orale HST ging in de eerste 2 jaar van gebruik gepaard met een verdubbeling van het VTE risico t.o.v. later gebruik. Dit gold zowel voor diep veneuze trombose als voor longembolie.
Een lager veneus tromboserisico met oraal estradiol t.o.v. geconjugeerde oestrogenen is beschreven in een populatie-gebaseerd case-control onderzoek uitgevoerd in de USA [Smith 2014 (9)].
Arteriële trombo-embolische processen (zie aanverwant product)
In een case-control studie werden 15.710 vrouwen met CVA vergeleken met 59.958 vrouwen in de controlegroep [Renoux 2010b (10)] Er waren 16.102 gevallen van CVA bij een follow-up van 5.659.035 persoonsjaren (2,85 per 1.000 per jaar). Het risico op CVA was niet verhoogd bij gebruik van estradiolpleisters ≤50 µg, echter wel bij estradiolpleisters >50 µg en met orale HST.
In een meta-analyse werd een verhoogd risico op CVA gezien met HST met geconjugeerde oestrogenen in tegenstelling tot HST met estradiol [Gu 2014 (11)]. Bij estradiolgebruik was een trend tot minder optreden van CVA. De LIFT-studie met tibolon werd voortijdig gestaakt, omdat het risico op herseninfarcten verhoogd was (Relative Hazard, 2,19; 1,14-4,23) [Cummings 2008 (12), Formoso 2012 (13)].
Een Finse registerstudie onderzocht 489.105 vrouwen (gemiddelde leeftijd 52,2 jaar), die in de jaren 1994 tot 2009 oraal estradiol bevattende HST hadden gebruikt (3,3 miljoen HST expositie jaren) [Mikkola 2015 (14)]. Het sterfterisico voor HVZ was significant gereduceerd met 18% tot 54% bij HST gebruik en was positief gerelateerd aan HST expositie duur. Het risico op sterfte aan CVA was significant verlaagd met 18% tot 39%, maar dit was niet gerelateerd aan expositieduur van HST. Het risico op totale sterfte was verminderd bij HST gebruik met 12% tot 38%, en evenredig met gebruiksduur van HST.
In het Stockholm Heart Epidemiology Program (SHEEP) is een populatie-gebaseerde case-control studie uitgevoerd bij postmenopauzale vrouwen van 45-70 jaar oud. HST werd gestart op een gem. leeftijd van 51 jaar [Carrasquilla 2015 (15)]. In dit onderzoek hadden 347 postmenopauzale vrouwen een niet-fataal myocard infarct doorgemaakt tijdens HST en 499 vrouwen in de controlegroep. De OR voor myocard infarct werd voor verschillende categorieën berekend en gecorrigeerd voor leefstijlfactoren, BMI en socio-economische status. In deze grote studie was noch de timing van HST noch de duur van HST significant gerelateerd aan risico op myocard infarct. De meest gebruikte hormonale combinatie was oraal estradiol en norethisteronacetaat.
Na een doorgemaakt myocard infarct werd geen verhoogde mortaliteit gezien met oraal estradiol: Estrogen for the Prevention of Re-Infarction Trial (ESPRIT) [Cherry 2014 (16)].
De WHI (Women's Health Initiative) studie is een grootschalig placebogecontroleerd onderzoek met HST dat bij postmenopauzale vrouwen is verricht met als doel preventie van cardiovasculaire aandoeningen. Op basis van de WHI studie werd aangenomen, dat het risico op hart- en vaatziekten stijgt als HST wordt gestart naarmate de menopauzeleeftijd langer geleden is [Rossouw 2002 (2), Santen 2010 (17), Prentice 2014 (18)]. Het verschil tussen de Scandinavische studies en de WHI-studie zou verklaard kunnen worden door een verschil in studiepopulatie (randomisatie gem. 51 jaar t.o.v. 63 jaar) en oraal estradiol/norethisteronacetaat was het meest gebruikt in Scandinavië t.o.v. geconjugeerde oestrogenen/medroxyprogesteronacetaat in de USA.
POI en cardiovasculair risicomanagement
In de NVOG richtlijn Cardiovasculair risicomanagement na een reproductieve aandoening (2014 (1)) is de vraag uitgewerkt of het gebruik van HST therapie bij patiënten met POI het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen beïnvloedt.
Conclusies uit de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement na een reproductieve aandoening:
- Er is onvoldoende onderzoek verricht om een uitspraak te doen over het effect van het gebruik van HST therapie (HST) op het risico van HVZ bij vrouwen met POI (kwaliteit van bewijs: A2).
- Vrouwen met POI door natuurlijke menopauze voor de leeftijd van 40 jaar hebben een verhoogd risico (RR 1,61; 95%CI 1,22-2,12) op sterfte ten gevolge van cardiovasculaire gebeurtenissen in vergelijking met vrouwen zonder POI (kwaliteit van bewijs: A2)
- Vrouwen met POI door natuurlijke menopauze voor de leeftijd van 40 jaar hebben een licht verhoogd risico (RR 1,64; 95%CI 1,19-2,26) op een fatale of niet fatale ischemische hartziekte in vergelijking met vrouwen zonder POI (kwaliteit van bewijs: A1).
- Vrouwen met POI hebben geen verhoogd risico om een fatale of niet fatale beroerte (bloeding en ischemisch) te krijgen (RR 1,03; 95%CI 0,88-1,19) ten opzichte van vrouwen zonder POI (kwaliteit van bewijs: A1).
Gelet op het beperkte toegenomen relatieve risico op hart- en vaatziekten bij vrouwen met primair ovariële insufficiëntie is er geen reden om verdere diagnostiek en behandeling c.q. screening te adviseren met betrekking tot cardiovasculair risicomanagement.
Risk reducing salphingo-oophorectomy (RRSO) en HVZ
In de richtlijn Erfelijk en familiair ovariumcarcinoom is de vraag uitgewerkt of het gebruik van HST therapie bij patiënten na RRSO het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen beïnvloedt.
Conclusies uit de richtlijn Erfelijk en familiair ovariumcarcinoom:
Het is aannemelijk dat vrouwen die een BSO ondergingen, met name vóór het 45e jaar een verhoogd risico hebben op HVZ.
- Er zijn geen gegevens over de invloed van HST op het risico op HVZ bij vrouwen die op premenopauzale leeftijd een RRSO ondergingen in het kader van een BRCA-mutatie of familiaire belasting voor ovariumcarcinoom.
- Het is aannemelijk dat HST na RRSO een gunstig effect heeft op het risico op HVZ, vooral in geval van RRSO voor het 45e jaar, en indien kort na de RRSO gestart wordt.
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-06-2016
Laatst geautoriseerd : 10-06-2016
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.
De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.
Nieuw
Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.
Doel en doelgroep
Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.
Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].
Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.
Doelgroep
De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.
Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter
dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter
dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht
dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen
R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen
J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging
L. Jongbloets, namens AYA-platform
dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam
dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam
dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen
dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam
dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen
M. Witte, namens AYA-platform
prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht
dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam
drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)
drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)
G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht
G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht
Adviseur/mede-auteur
dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht
prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica
mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam
E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam
M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam
dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam
dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam
L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
- (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Werkwijze
Financiering
De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.