CRPS-I en paramedische behandeling
Uitgangsvraag
CRPS-I en paramedische behandeling.
Aanbeveling
Het wordt aanbevolen patiënten met CRPS-I zo vroeg mogelijk paramedisch (fysiotherapie, ergotherapie, handtherapie) te behandelen waarbij een initieel pijncontingente behandeling overgaat in een tijdcontingente behandeling. Ook patiënten met lang bestaande CRPS-I die eerder geen adequate paramedische behandeling hebben gehad, dienen paramedisch behandeld te worden.
Nader onderzoek is nodig om te analyseren welke vormen van behandeling, pijncontingent of tijdcontingent, het meest effect hebben en in welke fase van CRPS-I.
De werkgroep beveelt aan patiënten met CRPS-I aan de bovenste extremiteit te verwijzen naar een fysiotherapeut en/of ergotherapeut.
Overwegingen
Op dit moment zijn resultaten van onderzoeken die de effecten van pijncontingente en tijdcontingente behandeling evalueren nog niet gepubliceerd.
Omdat de ernst van de klachten kan variëren, moet de behandeling individueel worden aangepast. Bij milde klachten kan volstaan worden met oefeningen en advies. Bij ernstige klachten is een multidisciplinaire behandeling gewenst, die zo vroeg mogelijk wordt gestart (Oerlemans et al. 1999; Oerlemans et al. 2000; Vacariu 2002).
Ergotherapie
Spalkbehandeling lijkt geïndiceerd als onderdeel van de totale ergotherapiebehandeling, en gaat altijd gepaard met draaginstructies. De spalk is bij voorkeur functioneel ondersteunend maar kan tevens bescherming bieden en gericht zijn op het verminderen van de klinische symptomen. Er wordt naar gestreefd in de loop van de tijd het gebruik van de spalk qua duur en frequentie af te bouwen (Cup et al. 1999). De spalk dient bij voorkeur niet immobiliserend te zijn (Hareau 1996; Stanton-Hicks et al. 1998; Vacariu, 2002). Dat wil zeggen dat de spalk bij voorkeur niet continu gedragen wordt, en dat zoveel mogelijk (bewegingsmogelijkheden van de) gewrichten vrij gehouden worden. De spalkbehandeling wordt gegeven in combinatie met een actief oefenprogramma.
Desensitisatieprogramma’s als onderdeel van de ergotherapie behandeling worden toegepast bij het ‘normaliseren van de sensibiliteit’ (Cup et al. 1999). Deze programma’s, waarin een opbouw van stimuli wordt gegeven, hebben verhoging van de tolerantie van tactiele prikkels tot resultaat (Hardy & Hardy 1997; Stanton-Hicks et al.1998).
Het bevorderen van het functioneel gebruik van de extremiteit en het bevorderen van de zelfstandigheid zijn tevens belangrijke doelen van de ergotherapie (Vacariu 2002). Hiervoor wordt dagelijks ergotherapie geadviseerd (Stanton-Hicks et al. 1998).
Binnen Nederland is een standaard ‘Ergotherapie bij CRPS-I van de bovenste extremiteit’ opgesteld op basis van ervaring, literatuur en overleg met ergotherapeuten uit diverse instellingen (Cup et al. 1999). Deze standaard wordt in meerdere instellingen gebruikt en ergotherapeuten worden hierin geschoold.
Contra-indicaties
Zover bekend zijn er geen contra-indicaties voor paramedische behandeling.
Onderbouwing
Achtergrond
Wetenschappelijk onderzoek naar paramedische behandeling bij CRPS-I staat in de kinderschoenen. Opmerkelijk is, dat de vraag of paramedische behandeling van bij CRPS-I een meerwaarde biedt, nauwelijks onderwerp van onderzoek is. In de volgende tekst wordt gesproken over paramedische behandeling. Er zal alleen over fysiotherapie / ergotherapie gesproken worden als de betreffende onderzoeksresultaten specifiek over fysiotherapie / ergotherapie gaan.
Conclusies
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat pijncontingente behandeling (fysiotherapie, en graded motor imagery) effectief is in het verminderen van klachten als gevolg van CRPS-I van de bovenste extremiteit.
B Oerlemans 1999, 2000, Mosely 2004, 2005, C McGabe 2003 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat ergotherapeutische behandeling een positief effect heeft op functiestoornissen, en het is waarschijnlijk dat ergotherapie een positief effect heeft op het activiteitenniveau van patiënten met CRPS-I aan de bovenste extremiteit.
B Oerlemans 1999, 2000 D Cup 1999 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat spiegeltherapie effectief is in het verminderen van klachten als gevolg van CRPS-I van de bovenste extremiteit.
C McGabe 2003 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat een tijdcontingente behandeling een afname van klachten laat zien, zowel bij CRPS-I van de bovenste extremiteit als ook van de onderste extremiteit.
C vd Meent 2011, Ek 2009, De Jong 2005, Watson & Carlson 1987 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat een paramedische behandeling (oefentherapie, pain exposure physical therapy, graded exposure, stress loading, pijncontingente behandeling) ook zin heeft bij lang bestaande CRPS-I.
C Ek 2009, Moseley 2004, 2005, McCabe 2003, De Jong 2005 |
|
Niveau 3 |
Er is geen bewijs voor de effectiviteit van manuele lymfe drainage bij CRPS-I.
C Uher 2000, Duman 2009 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat TENS een pijndempend effect kan hebben bij CRPS-I.
C Robaina 1989 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat elektromagnetische behandeling pijnvermindering geeft bij CRPS-I.
C Durmus 2004 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat autogene training behulpzaam is bij het verlagen van de temperatuur van de hand. C Fialka 1996 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat een multidisciplinair revalidatie programma een positief effect heeft op de functie van de hand.
C Singh 2004 |
Samenvatting literatuur
In een beperkt aantal onderzoeken zijn de effecten van verschillende behandelvormen van paramedische behandeling op klachten als gevolg van CRPS-I onderzocht. De onderzoeken kenmerken zich door kleine steekproeven (Moseley 2004; Moseley 2005; Singh et al. 2004; McCabe et al. 2003; de Jong et al. 2005), het ontbreken van controle groepen (Ek et al. 2009; Singh et al. 2004; McCabe et al. 2003; de Jong et al. 2005; Robaina et al. 1989), een matige onderzoeksmethodologie (Singh et al. 2004; Robaina et al. 1989), en het ontbreken van een follow-up meting (McCabe et al. 2003; Fialka et al. 1996; Uher et al. 2000; Durmus et al. 2004).
Pijncontingente behandeling
Fysiotherapie
Uit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek blijkt dat fysiotherapie volgens een pijncontingente behandeling, aanvullend op de medische behandeling, een effect heeft op de ernst van de stoornissen in functies (Oerlemans et al. 1999; Oerlemans et al. 2000). Fysiotherapie resulteert in een significant sneller herstel na 6 weken dan de controle behandeling. Één jaar na inclusie resulteert fysiotherapie in een betere uitkomst, betreffende pijn, huidtemperatuur, volume en actieve bewegingsmogelijkheid. Gezien de snelle verbetering van de stoornissen is het aan te bevelen de fysiotherapeutische behandeling vroegtijdig, kort nadat de diagnose gesteld is, te starten (Oerlemans et al. 1999; Oerlemans et al. 2000). In een follow-up onderzoek van 8 jaar bleek dat de ervaren beperkingen na het afsluiten van de behandeling stabiel bleven (Vaneker et al. 2006).
Ergotherapie
Ergotherapie bij CRPS-I is enerzijds gericht op het verminderen van of het leren omgaan met de klachten en het geven van adviezen om toename van klachten te voorkomen. Anderzijds is ergotherapie bij CRPS-I gericht op het behouden en/of vergroten van de functionele mogelijkheden van de extremiteit, en het verminderen van beperkingen op activiteiten- en participatieniveau. Ergotherapie is gericht op het handelen (occupation-based) en houdt rekening met de context (context-based).
In één RCT is het effect van de gehele ergotherapiebehandeling bepaald, en niet van de afzonderlijke onderdelen (Cup et al. 1999). Ergotherapie, aanvullend op de medische behandeling, had een positief effect op functiestoornissen (Oerlemans et al. 1999; Oerlemans et al. 2000). Daarnaast leek er een positieve beïnvloeding te zijn op activiteitenniveau (Oerlemans et al. 1999; Oerlemans et al. 2000).
Spiegeltherapie en graded motor imagery
Andere pijncontingente behandelingen die onderdeel van de fysiotherapie en ergotherapie kunnen zijn, zijn spiegeltherapie en “graded motor imagery” (Moseley 2004; Moseley 2005; McCabe et al. 2003). In een case serie van 8 patiënten bleek dat spiegeltherapie gedurende 6 weken een afname gaf van de pijngewaarwording. Patiënten met langer bestaande CRPS-I (>2 jaar) trad geen verbetering op. Uit een systematisch literatuur review bleek dat graded motor imagery een significant effect had op afname van de pijn bij patiënten met lang bestaande CRPS-I, NNT:3, ten opzichte van een wachtlijst-controle groep (Moseley 2004). In een systematische review naar de effecten van paramedische interventies bij CRPS-I werden de bestaande onderzoeken kritisch geëvalueerd. Meta–analyse was niet mogelijk vanwege heterogeniteit in patiëntenpopulaties, interventies en uitkomstmaten (Daly & Bialocerkowski 2009). In de bewijstabellen zullen daarom alleen oorspronkelijke onder-zoeken worden aangehaald. De volgorde van het aanbieden van de prikkels (hand-her-kenning gevolgd door voorstellen van bewegingen en tenslotte spiegeltherapie) bleek het grootste effect te hebben (NNT=2) ten opzichte van voorstellen van beweging gevolgd door hand-herkenning en tenslotte weer voorstellen van beweging (Moseley 2005). In een latere klinische evaluatie van de effecten van graded motor imagery konden de positieve effecten met betrekking tot pijnreductie niet bevestigd worden (Johnson et al. 2012). Een groot verschil tussen de eerdere onderzoeken van Moseley (2004, 2005) en die klinische evaluatie was de frequentie van behandelen. In de onderzoeken van Moseley (2004, 2005) werd zeer frequent geoefend (ieder uur dat niet geslapen werd) terwijl in de klinische evaluatie patiënten aangaven dat die frequentie niet haalbaar was (Johnson et al. 2012). In een patiëntenserie van 7 patiënten werden met een enigszins aangepast programma van motor imagery en spiegeltherapie positieve effecten gevonden voor knijpkracht en pijn (Lagueux et al. 2012).
Tijdcontingente behandeling
Pain exposure physical therapy en stress loading
In een niet gecontroleerd onderzoek bleek dat na een tijdcontingente behandeling volgens “pain exposure physical therapy” (PEPT), bij patiënten met lang bestaande CRPS-I (gem. 55,0 mnd; sd. 43,4) hand- en beenfunctie en pijn verbeterden. Bij 18 van de 41 patiënten met CRPS-I van de armen (46%) en bij 31 van de 65 patiënten met CRPS-I van de benen (48%), werd een klinisch relevante verbetering gevonden, gemiddeld 3,6 maanden na het beëindigen van de behandeling (Ek et al. 2009). In een ander PEPT onderzoek bij patiënten met korter bestaande CRPS-I (duur gem. 6,6 mnd: sd. 4,1) bleken daarnaast ook bewegingsangst en ervaren beperkingen te verbeteren (van de Meent et al. 2011). In een ongecontroleerd onderzoek met een tijdcontingente behandeling volgens een “stress loading program” voor patiënten met CRPS-I van de hand, werden verbeteringen gevonden voor mobiliteit, kracht en pijn (Watson & Carlson 1987).
Graded exposure
Graded exposure kan een onderdeel van de ergotherapie en fysiotherapie zijn, dikwijls in samenwerking met een psycholoog. In een single subject design onderzoek werden 8 patiënten met CRPS-I (gem. duur 3,0 jr.; sd. 1,1) en bewegingsangst > 39 punten op de Tampaschaal voor kinesiofobie geleidelijk blootgesteld aan die situaties en bewegingen die ze als gevaarlijk en bedreigend ervoeren. Na de blootstelling waren bewegingsangst, pijn en beperkingen afgenomen (De Jong et al. 2005).
Specifieke (fysiotherapeutische) applicaties
Manuele lymfedrainage
Effecten van manuele lymfedrainage werden onderzocht in twee gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken. In het ene onderzoek werd manuele lymfedrainage van het been toegevoegd aan oefentherapie ter verbetering van de mobiliteit en de functie van het been (Uher et al. 2000), terwijl in het andere onderzoek manuele lymfedrainage van de arm werd toegevoegd aan NSAID’s, ultrageluid van arm en ganglion stellatum, oefentherapie gericht op mobiliteit van de gewrichten, het versterken van de spierpomp en ademhalingsoefeningen (Duman et al. 2009). Er werd geen effect gevonden voor manuele lymfedrainage van het been en een kortdurend effect voor de arm. Na een follow-up van twee maanden was dit effect verdwenen.
Transcutane electro-neurostimulatie (TENS)
In een onderzoek van matige kwaliteit bleek dat 20 van de 29 patiënten met CRPS-I een positief effect hadden (pijnreductie van 75% of meer van de oorspronkelijke pijn) na behandeling met TENS (Robaina et al. 1989).
Elektromagnetische behandeling
In een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek werd elektromagnetische behandeling toegevoegd aan calcitonine behandeling en oefentherapie gericht op mobiliteit van de gewrichten van de arm bij patiënten met kort bestaande CRPS-I. Direct na de behandeling bleek de VAS pijn gedurende activiteiten sterker afgenomen in de groep die elektro-magnetische therapie onderging (gemiddeld 1,3 op een schaal van 0 tot 10) dan in de placebo groep (Durmus et al. 2004).
Autogene training
In een gecontroleerd en gerandomiseerd onderzoek werd autogene training onderzocht bij patiënten met CRPS-I van de hand. De training, (10 sessies van 1 uur) werd toegevoegd aan een huisoefenschema bestaande uit ijsbehandeling, elevatie van de hand en oefentherapie. De huidtemperatuur daalde in de interventie groep significant sterker 2,3° ten opzichte van een stijging van 0,8° in de controle groep. Er werden geen andere verschillen gevonden (Fialka et al. 1996).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-05-2021
Laatst geautoriseerd : 27-11-2014
Geplande herbeoordeling : 31-05-2021
De richtlijn zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een nog samen te stellen multidisciplinaire commissie. De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie zullen als eerstverant-woordelijke van de huidige richtlijn de voorzitter leveren voor deze multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan in overleg met het CBO worden besloten om tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2018 wordt door de commissie na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Mandaterende Verenigingen / Instanties:
- Dutch Pain Society
- Patiëntenvereniging CRPS
Commentaar geleverd door:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
Organisatie:
- CBO (a TNO Company)
Financiering:
De actualisatie van deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun uit het Trauma Related Neuronal Dysfunction consortium (TREND). Het TREND-consortium is een gezamenlijk initiatief van medische en technische universiteiten, de overheid en industriële partners om onderzoek op het gebied van het complex Regionaal Pijn Syndroom te integreren. De kerngroepleden hebben geen vacatiegelden of andere onkostenvergoeding ontvangen voor hun werkzaamheden in het kader van de actualisering van deze richtlijn.
Aanleiding
In de in 2006 gepubliceerde richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I) is het voornemen beschreven om uiterlijk in 2010 te bepalen of een volledige herziening of (gedeeltelijke) actualisering van de richtlijn uit 2006 nodig zou zijn.
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) is een kerngroep samengesteld die heeft onderzocht of essentiële ontwikkelingen uit gepubliceerd onderzoek op gebied van diagnostiek en behandeling van CRPS-I wijzigingen in de huidige aanbevelingen behoefden. Tevens is de kerngroep bij een brede klankbordgroep nagegaan of er in het veld nieuwe knelpunten zijn die aanleiding kunnen zijn voor het opstellen van nieuwe uitgangsvragen die tijdens de herziening kunnen worden beantwoord.
Vanwege de voortschrijdende inzichten met betrekking tot diagnostiek en behandeling van CRPS-I is het de kerngroep wenselijk gebleken de richtlijn uit 2006 te actualiseren. Het pers-pectief van de patiënt speelt bij de actualisatie van de richtlijn weer een belangrijke rol. De geactualiseerde richtlijn zal zorgverleners een up-to-date overzicht bieden op welk terrein recent onderzoek aanleiding is geweest om aanbevelingen aan te passen en welke aan-bevelingen ongewijzigd zijn gebleven om zo de beste zorg te garanderen voor patiënten met CRPS-I.
Tijdens de actualisatie van de richtlijn is tevens aandacht geschonken aan de implementatie-aspecten.
De actualisering van de richtlijn is gefinancierd met gelden die ter beschikking zijn gesteld uit het TREND-consortium (www.trendconsortium.nl). Het CBO is gevraagd methodologische ondersteuning te verlenen bij de herziening van deze richtlijn.
Deze actualisatie van de richtlijn uit 2006 is ontwikkeld volgens de (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) EBRO-methodiek. Een kerngroep heeft het concept van deze actualisatie voorbereid. Een klankbordgroep heeft in de voorbereidingsfase input gegeven voor de knel-puntenanalyse en in een later stadium feedback op het concept van de geactualiseerde richtlijn. Vrijwel alle kerngroepleden en leden van de klankbordgroep hebben ook gepartici-peerd in de richtlijnwerkgroep CRPS-I uit 2006 en zijn wederom afgevaardigd vanuit alle verenigingen die destijds betrokken waren.
Ten opzichte van de CRPS-I richtlijn uit 2006 is er veel nieuwe kennis beschikbaar gekomen over de epidemiologie en de pathofysiologie van CRPS-I. Daarnaast werden criteria voor het stellen van de diagnose verder ontwikkeld. Zowel op medisch als paramedisch gebied is sinds 2006 veel nieuwe literatuur verschenen waarin de waarde van (nieuwe) behandelingen voor het CRPS-I wordt geëvalueerd.
Doel en doelgroep
Doel
Deze geactualiseerde richtlijn CRPS-I is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust voor zover mogelijk op de resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch, paramedisch en psychologisch handelen. De werkgroep heeft getracht de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht, ook over controversiële punten, tot consensus te komen.
Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRPS-I. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek, behan-deling, nazorg, follow-up en voorlichting en begeleiding van kinderen en volwassen patiënten met CRPS-I.
De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met de vertegen-woordiger van de Patiëntenvereniging CRPS-I en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten.
De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is.
Specifieke doelen van de actualisatie van de richtlijn voor CRPS-I zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek en behandeling in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRPS-I dient plaats te vinden. In het bijzonder zal worden ingegaan op de indicaties voor behandeling van de klachten en de rol van de verschillende medische en paramedische disciplines daarin. De ontwikkeling van een richtlijn zal tevens leiden tot verbeterde communicatie tussen behandelaars en toename van de evaluatiemogelijkheden voor behandelvormen en behandelingseffecten.
Doelgroep
De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRPS-I betrokken zijn, zoals: huisartsen, revalidatieartsen, reumatologen, anesthesiologen, neurologen, kinderartsen, chirurgen, neurochirurgen, plastisch chirurgen, orthopedisch chirurgen, bedrijfsartsen, verzekerings-artsen, psychologen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire kerngroep en klankbordgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met CRPS-I betrokken medische en para-medische disciplines, een vertegenwoordiger van de Patiëntenvereniging CRPS en een adviseur van het CBO (zie ook ‘Mandaterende verenigingen’).
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Kernredactie
- Dr. R.S.G.M. Perez, UHD onderzoek pijn, pijnbestrijding & palliatieve zorg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
- Prof. dr. J.H.B. Geertzen, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Groningen, vice-voorzitter
- Prof. dr. P.U. Dijkstra, fysiotherapeut/epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Mw. drs. M. Dirckx, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Dr. F. van Eijs, anesthesioloog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Universitair Medisch Centrum Nijmegen St. Radboud, Nijmegen
- Dr. J. Patijn, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Maastricht
- Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, CBO Utrecht, senior adviseur
- Mw. drs. I.L. Thomassen-Hilgersom, voorzitter Patiëntenvereniging CRPS, Nijmegen
- Dr. G.J. Versteegen, klinisch psycholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P.E. Zollinger, orthopedisch chirurg, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel
Klankbordgroep
- Dr. H.R. van den Brink, reumatoloog, Medisch Centrum Alkmaar
- Dr. W.A.J.J.M. Haagh, traumachirurg, St. Anna Ziekenhuis, Helmond
- Prof. dr. J.J. van Hilten, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Prof. dr. F.J.P.M. Huygen, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis Groningen
- Prof. dr. M. van Kleef, anesthesioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Prof. dr. W. Kuis, kinderarts, Universitair Medisch Centrum – Wilhelmina Kinderziekenhuis
- Dr. L. van der Laan, chirurg, Amphiaziekenhuis, Breda
- Dr. J.M. Ruijgrok, revalidatiearts, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Dr. F.G. Slebus, verzekeringsarts, UWV Regio Oost, Arnhem
- Drs. S.D. Strackee, plastisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. P.J.M. Veldman, chirurg, De Tjongerschans Ziekenhuis, Heerenveen
- Mw. drs. L.A.W. van de Ven-Stevens, ergotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud en Ergotherapie Nederland, Nijmegen
- Dr. I.T.H.J. Verhagen, neurochirurg, St. Elisabeth ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A.C.L.P.J. Verhoeven, bedrijfsarts en verzekeringsarts, SMZ UWV, Zwolle
- Prof. dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
De Dutch Pain Society wordt vertegenwoordigd door leden deelnemend aan deze richtlijn-ontwikkeling.
Belangenverklaringen
De belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het CBO.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken Patiëntenvereniging CRPS eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens aan deze patiëntenvereniging voorgelegd voor commentaar.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
Werkwijze
Vanwege een beperkt budget voor de herziening van de richtlijn werd een kerngroep ingesteld van auteurs die verantwoordelijk waren voor de actualisatie van de verschillende modules in de richtlijn. Een klankbordgroep heeft in de voorbereidingsfase knelpunten uit de dagelijkse praktijk aangeleverd middels een knelpuntenanalyse. De klankbordgroep heeft de conceptrichtlijn beoordeeld en van commentaar voorzien voordat deze de formele commentaarronde inging. Daarnaast zorgde een kernredactie, bestaande uit de voorzitters en de adviseur van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de geactualiseerde modules.
De kerngroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kerngroepleden beoordeelden literatuur op hun eigen expertisegebied, pasten de teksten uit 2006 aan of schreven nieuwe teksten. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige kerngroep is tienmaal bijeen geweest om de resultaten in onderling verband te bespreken. De teksten van de kerngroepleden zijn door de kernredactie samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eerst aan de klankbordgroep gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commen-taar van de klankbordgroep is de conceptrichtlijn op 6 februari 2014 ter commentaar gestuurd aan alle mandaterende verenigingen en de patiëntenvereniging. Na verwerking van dit commentaar is de richtlijn in mei 2014 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Probleemomschrijving
Om belangrijke problemen in het veld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van CRPS-I in kaart te brengen, werden bij de doelgroep knelpunten in de dagelijkse praktijk geïnventariseerd onder andere ten aanzien van aanbevelingen in de oude richtlijn uit 2006. De meest belangrijke knelpunten vormen de basis voor de actualisering van de richtlijn.
Voor de actualisatie van de richtlijn is voor het merendeel uitgegaan van de uitgangsvragen zoals geformuleerd in de richtlijn CRPS-I uit 2006.
De kerngroep, heeft op basis van de knelpunten enkele uitgangsvragen waar nodig geherformuleerd. Hierbij zijn beschreven: de incidentie, de pathogenese, de sympto-matologie en factoren die het verdere beloop beïnvloeden, de diagnostiek en behan-delingsmogelijkheden met hun effectiviteit en invloed op de kwaliteit van leven. Tevens is ook in diverse modules vastgelegd wat thans wenselijk is bij de psychosociale begeleiding van patiënten met deze aandoening.
De uitgangsvragen vormen de basis voor de modules van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn. Daarnaast zijn enkele richtinggevende modules opgenomen. Alternatieve geneeswijzen zijn in deze richtlijn niet meegenomen.
Wetenschappelijke onderbouwing
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Tevens werden recente richtlijnen aangaande CRPS-I geraadpleegd (zie aanverwant 'Buitenlandse richtlijnen'). Literatuur gebruikt ter onderbouwing van de oorspronkelijke richtlijn CRPS-I (gepubliceerd tussen 1980 – 2004) werd in deze herziening aangevuld met literatuur gepubliceerd vanaf januari 2004 tot juni 2012. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt: Reflex-Sympathetic-Dystrophy, Complex-Regional-Pain-Syndromes; reflex sympathetic dystrophy; Sudecks atrophy; algodystrophy; posttraumatic dystrophy als MESH (Medical Subject Heading)-term en als vrij tekstwoord. Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle onderzoeken of niet vergelijkend onderzoek (pre-post onderzoek). Belangrijke criteria waren verder: voldoende omvang, voldoende follow-up, selectiebias voldoende uitgesloten en of het gevonden resultaat vertaalbaar is naar de Nederlandse situatie. Daarnaast werd literatuur die teruggetrokken is (vanwege wetenschappelijke fraude) niet gebruikt in deze herziening.
De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelings-formulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende modules weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle-onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Kosteneffectiviteit
Er is geen kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd. Waar gegevens hierover in de literatuur voor individuele behandelingen beschikbaar waren zijn deze aan de overige overwegingen ten aanzien van de desbetreffende behandeling toegevoegd.
Bijlagen
- Relevant voor patiënten
- Achtergrond en definities
- Toepassen
- Overige