Predisponerende factoren bij CRPS-I
Uitgangsvraag
Predisponerende factoren
Aanbeveling
Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.
Overwegingen
Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 3 |
CRPS-I wordt in meerderheid bij het Kaukasische ras aangetroffen. CRPS-I wordt twee tot drie maal zo vaak gediagnosticeerd bij vrouwen als bij mannen.
C Veldman 1993, Allen 1999, Birklein 1999, Galer & Jensen 2000, De Mos 2006, 2007, De Boer 2011, Birklein 2000, Sandroni 2003, Beerthuizen 2012 |
|
Niveau 3
|
De incidentie van CRPS-I wisselt per oorzakelijk letsel. De incidentie na polsfracturen is relatief hoog.
C Atkins 1990, Daviet 2002, Mansat 2000, Myerson 1994, Sarangil 1993, Sennwald 1995, Webb 1999, Zollinger 1999, 2007, De Mos 2007, Arora 2011 |
|
Niveau 2
|
Bij gipsimmobilisatie vanwege een distale radiusfractuur kunnen vroege klachten in gips gezien worden als predictieve factor voor het ontstaan van CRPS-I.
A2 Zollinger 1999, 2007 C Field 1994 |
|
Niveau 3
|
Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van ACE remmers geassocieerd is met het optreden van CRPS-I.
C De Mos 2009 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat het overall risico voor familieleden van een CRPS-I patiënt om zelf CRPS-I te ontwikkelen niet is verhoogd.
C De Rooij 2009, Mos 2009a |
|
Niveau 3 |
Het is onduidelijk welke rol genetische factoren met betrekking tot het HLA-immuunsysteem een risicofactor voor het ontstaan van CRPS-I.
C Mailis & Wade 1994, van de Beek 2000, 2003, Kemler 1999, De Rooij 2009, Gosso, 2009b |
|
Niveau 3 |
Het is onduidelijk welke rol genetische factoren met betrekking tot genen voor neuropeptiden (NEP, TNFa, ACE, CGRP, NPY, TGFb, TAC) en inter-leukinen (IL), die bij het inflammatoire proces betrokken zijn, als risico-factor voor het ontstaan van CRPS-I.
C Vaneker 2002, Herlyn 2010, Birklein 2001, Huehne 2010 |
|
Niveau 3 |
Er zijn zeer beperkte aanwijzingen dat andere inflammatoire auto-immuunprocessen een rol kunnen spelen in de pathofysiologie van CRPS-I.
C Ostrov 1993, Neustadt 1994, Tsutsumi 1999, Das & Puvanendran 1999, Bodur 1999, Bordin 2006, Moroz 2001, Wysenbeek 1981, Blaes 2004, 2007, Goebel 2005, Kohr 2009, 2011, Beerthuizen 2012 |
|
Niveau 3 |
Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat doorgemaakte virale en bacteriële infecties een rol spelen in de pathofysiologie van CRPS-I.
C Muneshige 2003, Goebel 2005b, Bruckbauer 1997, Sibanc & Lesnicar 2002, Neumann 1989, Genc 2005, Jastaniah 2003, Kwun 2012, van de Vusse 2001, Gross 2007 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat migraine, astma en osteoporose geassocieerd zijn met CRPS I, waarbij neurogene inflammatie, nuclear factor kappa B en mestcellen de gemeenschappelijke factor vormt. De relatie van CRPS-I met andere vormen van comorbiditeit is uitsluitend gebaseerd op case reports.
C Ray & Singhi 2011, Lehmann 1996, Merello 1991, Karacan 2004, Huygen 2004, Hettne 2007, , Barnes 2006, Peterlin 2010, de Mos 2008, 2009, Toda 2006, Faillace & de Carvalho 2012, Roig-Vilaseca 2000, Neri 1997, Bouvier 1997 Karras 1993, Ku 1996, Mekhail & Kapural 2000, West 2001, Kennedy 2010, de Carvalho 1999, Shibata 2003, Stoler & Oaklander 2006 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat bij vrouwen met CRPS I hormonale factoren een rol spelen in de pathofysiologie met betrekking tot de ernst van de symptomatologie van CRPS I.
C Straub 2007, Chakrabarti & Davidge 2013, Park & Ahn 2012, de Mos 2008, 2009 |
Samenvatting literatuur
Genetische predisponerende factoren
Etniciteit
CPRS-I wordt het meest frequent geconstateerd bij het Kaukasische ras variërend van 70 tot 90% (Chelimsky et al. 1995; Birklein et al. 1997; Allen et al. 1999; Birklein et al. 1999; Galer et al. 2000).
CRPS-I komt twee keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (Veldman et al. 1993; Birklein et al. 2001; Neustadt et al. 1994; Tsutsumi et al. 1999).
In populatieonderzoeken varieerde dit van driemaal (n=238) (Das & Puvanendran 1999) (n=205) (De Mos et al. 2007, Beerthuizen et al. 2012) tot zelfs viermaal vaker bij vrouwen (Sandroni et al. 2003) (n=74). Op grond van de grootste onderzoekspopulaties zal vrouw/man ratio tussen de 2 en 3 liggen (Veldman et al. 1993; de Mos et al. 2006; Beerthuizen et al. 2012).
Genetische predispositie werd verder aangetoond bij onderzoek van familiair voorkomen in 31 families van CRPS-I patiënten (Blaes et al. 2007). Het risico voor het ontwikkelen van een CRPS-I bij familieleden van een CRPS-I patiënt, met een leeftijd onder de 50 jaar, was verhoogd (Goebel et al. 2005). Echter, het overall risico voor familieleden van een CRPS-I patiënt was niet verhoogd (Knezevic & Bajada 1985; de Rooij et al. 2009).
Omdat bij veel andere ziekten, waarbij een ontstekingsreactie een rol speelt, een genetische relatie wordt gevonden met humane leukocyten antigeen (HLA) systeem, is deze associatie ook in een aantal onderzoeken bij CRPS-I patiënten onderzocht. Een verhoogd voorkomen van de HLA-antigenen: HLA-A3, HLA-B7, HLA-DR2 (Arunodaya & Taly 1995; Mailis & Wade 1994), HLA-DQ1 (Van de Beek et al. 2000; Kemler et al. 1999), HLA-DR13 (Van de Beek et al. 2003; van Hilten et al. 2000) is vastgesteld in kleine populaties CRPS-I patiënten. In een beperkt onderzoek van 15 CRPS-I patiënten is een associatie vastgesteld tussen een slechte prognose en de aanwezigheid van HLA-DR2 antigeen (Van de Vusse et al. 2001).
Er is een relatie aangetoond met HLA-B62 en HLA-DQ8 met CRPS-I en dystonie (De Rooij et al. 2009; Gross et al. 2007). Deze relatie kon niet worden aangetoond voor de HLA-A, HLA-B, HLA-DRB1 en HLA-DQB1 antigenen.
Deze onderzoeken wijzen op familiaire en mogelijk ook erfelijke factoren.
In een omvangrijk onderzoek van 376 controlesubjecten en 320 CRPS-patiënten (CRPS-I 277, CRPS-II 43), waarbij ook een onderscheid was gemaakt tussen warme en koude CRPS, kon geen relatie worden vastgesteld tussen het voorkomen van het gen voor neutral endopeptidase (NEP) en CRPS (Huehne et al. 2010). NEP is een enzym dat de inflammatoire neuropeptiden CGRP en Substance P inactiveert (Birklein et al. 2001).
In een case-controle onderzoek bij 163 patiënten met een polsfractuur waarvan 16 een CRPS-I hadden, werd het voorkomen van polymorfisme van cytokines, adrenerge receptoren en inflammatoire neuropeptiden onderzocht. Alleen een significante associatie voor polymorfisme van a1a-receptor, als risicofactoren voor het ontwikkelen van CRPS-I, kon worden vastgesteld.(Herlyn et al. 2010) Dit gold niet voor polymorfisme van de genen voor angiotensin converting enzyme (ACE), interleukinen (IL), TNFa, transforming growth factor b (TGFb), tachykinine (TAC), calcitonine gene-related peptide (CGRP) en neuropeptide Y (NPY).(Herlyn et al. 2010) Polymorfisme voor TNF·kon in een ander onderzoek van 162 CRPS-I en 168 controlesubjecten wel worden aangetoond (Vaneker et al. 2002).
Auto-immuun predisponerende factoren
Auto-immuunaandoeningen hebben een relatie met inflammatoire processen. Een aantal case reports veronderstelt dan ook een relatie tussen CRPS-I en verschillende auto-immuunziekten (Reichling & Levine 2009; Ostrov et al. 1993; Neustadt 1994; Tsutsumi et al. 1999; Das & Puvanendran 1999; Bodur et al. 1999; Bordin et al. 2006; Moroz et al. 2001; Wysenbeek et al. 1981). Bij CRPS-I patiëntenpopulaties (n = 12 - 92) zijn autoantilichamen tegen perifere en centrale zenuwstelsel structuren aangetoond (Parada et al. 2003; Woolf & Thompson 1991; Blaes et al. 2004; Vera-Portocarrero et al. 2006; Blaes et al. 2007; Sieweke et al. 1999; Goebel et al. 2005; Reichling & Levine 2009; Kohr et al. 2009). In een recent onderzoek (CRPS-I 10, CRPS-II, controlesubjecten 10) werden bij de CRPS-I patiënten autoantilichamen tegen b2 adrenerge en muscarine-2 receptor gevonden, wat een auto-immuun factor in de genese van CRPS-I zou veronderstellen (Oaklander & Fields 2009; Kohr et al. 2011).
In een prospectief multi-center cohort-onderzoek van 596 patiënten met een fractuur, ontwikkelden afhankelijk van de gehanteerde criteria, 42 patiënten (7.0%) een CRPS-I volgens de Harden & Bruehl criteria, 289 (49%) volgens de IASP-criteria en 127 (21%) volgens de Veldman criteria (Beerthuizen et al. 2012). Comorbiditeit van reumatoïde artritis of musculoskeletale aandoeningen (rugpijn en artritis) in de voorgeschiedenis hadden een relatie met voorkomen van CRPS-I. Onduidelijk in dit onderzoek is voor welke van de drie gehanteerde CRPS-I-criteria deze associatie gold en hoe de diagnose reumatoïde artritis was vastgesteld. Verder wordt er in het onderzoek niet aangegeven of in de CRPS-I patiënten met een comorbiditeit van musculoskeletale aandoeningen sprake is van een auto-immuunaandoening.
Antecedente infectieuze inflammatoire predisponerende factoren
Antecedente virale en bacteriële infecties bij CRPS-I patiënten zijn vooral vermeld in case-reports. Deze case-reports over CRPS-I patiënten melden een verhoogde immuunreactie tegen het Herpes Simplex virus (Muneshige et al. 2003), Campylobacter Jejuni (Goebel et al. 2005), Borreliosis (Bruckbauer et al. 1997; Sibanc & Lesnicar 2002) en spirocheten (Neumann et al. 1989). Ook worden er gevallen beschreven van CRPS-I gezien na vaccinatie voor Rubella, Hepatitis B en Influenza A (Genc et al. 2005; Jastaniah et al. 2003; Kwun et al. 2012). Twee onderzoeken (n = 39 en n = 52) vonden een verhoogde sero-prevalentie van het Parvovirus B19 bij CRPS-I patiënten (Kharkar 2012; Van de Vusse et al. 2001; Gross et al. 2007).
Comorbiditeit gerelateerde predisponerende factoren
Een relatie tussen CRPS-I enerzijds en migraine, astma en osteoporose anderzijds wordt in een aantal case reports beschreven (Pleger et al. 2004; Drummond et al. 1996; Ray & Singhi 2011; Kharkar 2012; Lehmann et al. 1996; Marinus et al. 2011; Merello et al. 1991; Maihöfner et al. 2005; Karacan et al. 2004).
Zowel bij CRPS-I als astma en migraine speelt neurogene inflammatie een grote rol, waarbij de neuropeptiden calcitonine gene-related peptide (CGRP) en Substance P (SP) betrokken zijn (Klega et al. 2010; Birklein et al. 2001; Lin et al. 2010; Fusco et al. 2003; Groneberg et al. 2004).
Mestcellen zijn betrokken zowel bij astma als migraine (Carter & Bradding 2011; Theoharides et al. 2005), terwijl bij CRPS-I het tryptase, geproduceerd door mestcellen in het blaarvocht wordt gevonden (Huygen et al. 2004). Daarnaast speelt in CRPS-I, migraine en astma de nuclear factor kappa B, die betrokken is bij de neurogene inflammatie en apoptosis, een rol (Hettne et al. 2007; Reuter et al. 2002; Barnes 2006). In een onderzoek van 124 CRPS-I + II patiënten werd hoge standardised morbidity ratio (SMR) van 3.6 gevonden, waarbij geen specifieke relatie met CRPS-I werd vermeld (Peterlin et al. 2010). In twee uitgebreide case-control onderzoeken (De Mos et al. 2008; De Mos et al. 2009b) werden voor migraine odd ratios (OR) van 2.7 en 2.4 gevonden en voor astma 2.0. In beide onderzoeken was de OR voor osteoporose 2.8 (Moseley et al. 2009; De Mos et al. 2008; De Mos et al. 2009b). Hoofdpijn op zich lijkt niet gerelateerd aan CRPS-I (De Mos et al. 2008; Toda et al. 2006).
Andere comorbiditeit geassocieerd met CRPS-I is uitsluitend in vorm van case-reports gepubliceerd, zoals de ziekte van Still (Faillace & De Carvalho 2012), osteomalacie (Roig-Vilaseca et al. 2000) en osteogenesis imperfecta (Neri et al. 1997; Bouvier et al. 1997; Karras et al. 1993). Bij deze laatste twee diagnoses zijn mogelijk de fracturen in het kader van de botaandoening de luxerende factor voor het ontstaan van de CRPS-I. Ook de relatie van CRPS-I met kanker wordt alleen in case reports beschreven (Ku et al. 1996; van Rijn et al. 2007; Mekhail & Kapural 2000; West 2001; Kennedy et al. 2010). Ditzelfde geldt voor de relatie CRPS-I en amyotrofische lateraal sclerose (M. de Carvalho et al. 1999; Shibata et al. 2003) en het Ehlers-Danlos syndroom (Munts et al. 2008; Stoler & Oaklander 2006).
Er lijkt een relatie te bestaan tussen astma en het ontwikkelen van CRPS-I (OR: 3,0; 95%CI: 1,3-6,9) (De Mos et al. 2008).
Hormonalepredisponerende factoren
Op grond van grote onderzoekspopulaties is vastgesteld dat CRPS-I vaker voorkomt bij vrouwen (vrouw/man ratio 2 – 3) (Veldman et al. 1993; de Mos et al. 2006; Beerthuizen et al. 2012). Binnen dit kader moeten dan ook mogelijke relaties tussen CRPS-I en geslachts-hormonen gezien worden. Oestrogenen zijn betrokken bij inflammatoire processen en kunnen daarom ontstekingsmediatoren die bij CRPS-I betrokken zijn beïnvloeden, en het inflammatoire proces van CRPS-I verergeren (Straub 2007; Chakrabarti & Davidge 2013). Ontstekingsmediatoren, zoals Substance P (Bjorling & Wang 2001), bradykininen (Bjorling & Wang 2001), Reactive Oxygen Species (ROS) (Arend 2001) en Nuclear Factor kappa B (NFκB) (Hettne et al. 2007; Kalaitzidis & Gilmore 2005) zijn afhankelijk van oestrogenen.
Een relatie tussen het ontstaan van CRPS-I en oestrogeen werd niet gevonden (De Mos et al. 2009).
In een beperkt onderzoek bij overwegend mannen met CRPS-I (m = 23, v = 1) hadden stoornissen van de hypothalamic-pituitary-adrenal as (HPA-as) invloed op de frequentie van pijnaanvallen (Park & Ahn 2012).
In een case-controle onderzoek (n = 186) werd een relatie gevonden tussen pre-existente menstruatiestoornissen (1 jaar voor de CRPS-I) en CRPS-I met een odd ratio van 2.60 (De Mos et al. 2008).
In een tweede onderzoek van dezelfde auteur werd bij vrouwen geen verhoogde kans op CRPS-I bij het gebruik van anticonceptiva en hormoonvervangende medicatie. Wel werd er een trend gevonden van een toenemend optreden van CRPS-I in eerste zes maanden van de zwangerschap (De Mos et al. 2009a).
Psychogene comorbiditeit gerelateerde predisponerende factoren
In een onderzoek van 61 CRPS-I patiënten (IASP-criteria) kon geen relatie worden vastgesteld tussen psychiatrische comorbiditeit en CRPS-I (Vouilloz et al. 2011). Ook preoperatief (77 knieoperaties) bestaande psychologische factoren (angst en pijnintensiteit) vertoonden slechts een zwakke relatie met de kans op postoperatieve CRPS-I (Harden et al. 2003). Andere psychogene factoren, zoals angst en depressie, zijn geassocieerd aan cognitief-gedragsmatige aspecten van de pijn binnen het biopsychosociale model van pijn. Binnen dit kader moet het verhoogd voorkomen van angst en depressie bij CRPS-I (Bruehl & Carlson 1992; Dilek et al. 2012; de Jong et al. 2011) geïnterpreteerd worden. Ook is vastgesteld dat psychologische factoren, zoals agorafobie, depressie, somatisatie, insufficiëntie, interpersonal sensitivity, insomnia en ‘life events’, geen relatie hebben met CRPS-I (De Mos et al. 2008; Beerthuizen et al. 2011; Puchalski & Zyluk 2005; Reedijk et al. 2008). Alleen positieve relatie tussen life events en CRPS-I werd wel gevonden in een onderzoek bij 24 CRPS-I patiënten (Geertzen et al. 1998).
Er is verder in de literatuur geen psychologische predispositie vastgesteld noch een relatie met psychologische factoren (Beerthuizen et al. 2009; Feliu et al. 2010; Beerthuizen et al. 2011; Hill et al. 2012).
Medicatie
Het gebruik van ACE-remmers (angiotensine I converterend enzym zgn. ACE inhibitors) is geassocieerd met het optreden van CRPS-I (OR: 2,7; 95%CI 1,1-6,8). Een mogelijke ver-klaring wordt gezocht in de beïnvloeding van neuro-inflammatoire mechanismen die ten grondslag liggen aan CRPS-I en de interactie met het catabolisme van substantie P (substance P) en bradykinine (De Mos et al. 2009).
Recidief
Een recidief, dat is een nieuwe periode van CRPS-I na aanvankelijk volledig herstel of een periode met weinig klachten, treedt op bij circa 9%. Het betreft vooral jonge patiënten met een primair koude CRPS-I. Recidieven beginnen meestal spontaan en met weinig symp-tomen (Veldman & Goris 1995). Recidieven of uitbreiding van de CRPS-I kunnen zowel in dezelfde extremiteit als andere extremiteiten plaatsvinden (Veldman & Goris 1995; Maleki et al. 2000).
Uitbreiding van CRPS-I werd in 89 van 185 patiënten (48%) beschreven in een retrospectief cohort (Van Rijn et al. 2011).
Natuurlijk beloop en stagering
CRPS-I komt op elke leeftijd voor van kinderleeftijd tot hoogbejaard, en frequent op ‘middelbare’ leeftijd (40-60 jaar). De hoogste incidentie werd, in een populatie gebaseerd onderzoek van meer dan 600.000 patiënten uit het bestand van meer dan 150 Nederlandse huisartsen, gezien in de leeftijdsgroep van 61 -70 jaar (De Mos et al. 2007).
In een samengevoegde groep van 692 patiënten met CRPS-I uit vijf Nederlandse zieken-huizen, was de gemiddelde leeftijd 47 jaar (De Boer et al. 2011).
Een beloop van de ziekte volgens drie opeenvolgende stadia beschreven kan niet worden bevestigd in grote series patiënten (Veldman et al. 1993; Bruehl et al. 2002). In een populatie onderzoek in de VS werd in driekwart van de gevallen spontane verbetering en genezing van het syndroom gezien (Sandroni et al. 2003).
In het algemeen nemen sensorische, trofische en motorische tekenen toe met de ziekteduur van CRPS-I en nemen vasomotore en sudomotore tekenen af in de loop van de tijd (De Boer et al. 2011).
Een Nederlands onderzoek naar uitkomst van CRPS-I bij 102 patiënten meldt persisterende beperkingen tot 2 jaar na het begin van de CRPS-I. In 16% is de CRPS-I nog progressief en 31% is niet in staat tot werken (De Mos et al. 2009).
Over de prognose van mogelijke subgroepen bij CRPS-I is door het ontbreken van literatuur geen uitspraak te doen.
Kinderen en CRPS-I
CRPS-I bij kinderen wordt niet frequent waargenomen (Dietz et al. 1990, De Mos et al. 2007). Het merendeel van de CRPS-I dat bij kinderen wordt gezien betreft de onderste extremiteit (Wilder et al. 1992; Tan et al. 2008). De verhouding meisje : jongen is als 3 : 1. In circa de helft van de gevallen is er sprake van een trauma (Murray et al. 2000).
In een retrospectief onderzoek van 78 kinderen, met een mediane leeftijd van 13 jaar (5 – 16 jaar) met CRPS-I volgens de Veldman criteria, waren 67 patiënten meisjes (86%). De huid-temperatuur van de aangedane extremiteit was meestal koeler aan het begin van de ziekte. De onderste extremiteit was vaker aangedaan (73%). In dit cohort was er in 92% sprake van een voorafgaand trauma (mild tot ernstig) (Tan et al. 2008).
Het beloop van de klachten bij kinderen lijkt milder dan bij volwassenen. Bij kinderen treedt volledige genezing in het merendeel van de gevallen op. In de literatuur wordt dit met enige variatie beschreven van 58 tot wel 93% van de kinderen (Murray et al. 2000; Barbier et al. 1999; Maillard et al. 2004).
Uit een onderzoek naar de kwaliteit van leven onder 42 patiënten, met een gemiddelde follow-up van 12 jaar, blijkt echter de prognose vergelijkbaar met die van volwassenen en heeft 52% nog pijnklachten (Tan et al. 2009).
Behandeling vindt plaats door middel van analgetica en fysiotherapie (zie hiervoor de module over fysiotherapie bij kinderen met CRPS-I). Na schijnbare genezing wordt recidivering frequent waargenomen. Ook hierbij geldt dat dit in wisselende percentages wordt gerapporteerd van 10 tot 48% (Murray et al. 2000; Barbier et al. 1999; Lee et al. 2002; Bialocerkowski & Daly 2012; Tan et al. 2008). De kans op recidief blijkt bij kinderen met in de voorgeschiedenis een gedragsstoornis, eetstoornis of een vorm van psychosociale problematiek, groter te zijn (Sherry et al. 1999).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-05-2021
Laatst geautoriseerd : 27-11-2014
Geplande herbeoordeling : 31-05-2021
De richtlijn zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een nog samen te stellen multidisciplinaire commissie. De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie zullen als eerstverant-woordelijke van de huidige richtlijn de voorzitter leveren voor deze multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan in overleg met het CBO worden besloten om tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2018 wordt door de commissie na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Mandaterende Verenigingen / Instanties:
- Dutch Pain Society
- Patiëntenvereniging CRPS
Commentaar geleverd door:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
Organisatie:
- CBO (a TNO Company)
Financiering:
De actualisatie van deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun uit het Trauma Related Neuronal Dysfunction consortium (TREND). Het TREND-consortium is een gezamenlijk initiatief van medische en technische universiteiten, de overheid en industriële partners om onderzoek op het gebied van het complex Regionaal Pijn Syndroom te integreren. De kerngroepleden hebben geen vacatiegelden of andere onkostenvergoeding ontvangen voor hun werkzaamheden in het kader van de actualisering van deze richtlijn.
Aanleiding
In de in 2006 gepubliceerde richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I) is het voornemen beschreven om uiterlijk in 2010 te bepalen of een volledige herziening of (gedeeltelijke) actualisering van de richtlijn uit 2006 nodig zou zijn.
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) is een kerngroep samengesteld die heeft onderzocht of essentiële ontwikkelingen uit gepubliceerd onderzoek op gebied van diagnostiek en behandeling van CRPS-I wijzigingen in de huidige aanbevelingen behoefden. Tevens is de kerngroep bij een brede klankbordgroep nagegaan of er in het veld nieuwe knelpunten zijn die aanleiding kunnen zijn voor het opstellen van nieuwe uitgangsvragen die tijdens de herziening kunnen worden beantwoord.
Vanwege de voortschrijdende inzichten met betrekking tot diagnostiek en behandeling van CRPS-I is het de kerngroep wenselijk gebleken de richtlijn uit 2006 te actualiseren. Het pers-pectief van de patiënt speelt bij de actualisatie van de richtlijn weer een belangrijke rol. De geactualiseerde richtlijn zal zorgverleners een up-to-date overzicht bieden op welk terrein recent onderzoek aanleiding is geweest om aanbevelingen aan te passen en welke aan-bevelingen ongewijzigd zijn gebleven om zo de beste zorg te garanderen voor patiënten met CRPS-I.
Tijdens de actualisatie van de richtlijn is tevens aandacht geschonken aan de implementatie-aspecten.
De actualisering van de richtlijn is gefinancierd met gelden die ter beschikking zijn gesteld uit het TREND-consortium (www.trendconsortium.nl). Het CBO is gevraagd methodologische ondersteuning te verlenen bij de herziening van deze richtlijn.
Deze actualisatie van de richtlijn uit 2006 is ontwikkeld volgens de (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) EBRO-methodiek. Een kerngroep heeft het concept van deze actualisatie voorbereid. Een klankbordgroep heeft in de voorbereidingsfase input gegeven voor de knel-puntenanalyse en in een later stadium feedback op het concept van de geactualiseerde richtlijn. Vrijwel alle kerngroepleden en leden van de klankbordgroep hebben ook gepartici-peerd in de richtlijnwerkgroep CRPS-I uit 2006 en zijn wederom afgevaardigd vanuit alle verenigingen die destijds betrokken waren.
Ten opzichte van de CRPS-I richtlijn uit 2006 is er veel nieuwe kennis beschikbaar gekomen over de epidemiologie en de pathofysiologie van CRPS-I. Daarnaast werden criteria voor het stellen van de diagnose verder ontwikkeld. Zowel op medisch als paramedisch gebied is sinds 2006 veel nieuwe literatuur verschenen waarin de waarde van (nieuwe) behandelingen voor het CRPS-I wordt geëvalueerd.
Doel en doelgroep
Doel
Deze geactualiseerde richtlijn CRPS-I is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust voor zover mogelijk op de resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch, paramedisch en psychologisch handelen. De werkgroep heeft getracht de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht, ook over controversiële punten, tot consensus te komen.
Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRPS-I. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek, behan-deling, nazorg, follow-up en voorlichting en begeleiding van kinderen en volwassen patiënten met CRPS-I.
De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met de vertegen-woordiger van de Patiëntenvereniging CRPS-I en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten.
De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is.
Specifieke doelen van de actualisatie van de richtlijn voor CRPS-I zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek en behandeling in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRPS-I dient plaats te vinden. In het bijzonder zal worden ingegaan op de indicaties voor behandeling van de klachten en de rol van de verschillende medische en paramedische disciplines daarin. De ontwikkeling van een richtlijn zal tevens leiden tot verbeterde communicatie tussen behandelaars en toename van de evaluatiemogelijkheden voor behandelvormen en behandelingseffecten.
Doelgroep
De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRPS-I betrokken zijn, zoals: huisartsen, revalidatieartsen, reumatologen, anesthesiologen, neurologen, kinderartsen, chirurgen, neurochirurgen, plastisch chirurgen, orthopedisch chirurgen, bedrijfsartsen, verzekerings-artsen, psychologen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire kerngroep en klankbordgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met CRPS-I betrokken medische en para-medische disciplines, een vertegenwoordiger van de Patiëntenvereniging CRPS en een adviseur van het CBO (zie ook ‘Mandaterende verenigingen’).
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Kernredactie
- Dr. R.S.G.M. Perez, UHD onderzoek pijn, pijnbestrijding & palliatieve zorg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
- Prof. dr. J.H.B. Geertzen, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Groningen, vice-voorzitter
- Prof. dr. P.U. Dijkstra, fysiotherapeut/epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Mw. drs. M. Dirckx, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Dr. F. van Eijs, anesthesioloog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Universitair Medisch Centrum Nijmegen St. Radboud, Nijmegen
- Dr. J. Patijn, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Maastricht
- Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, CBO Utrecht, senior adviseur
- Mw. drs. I.L. Thomassen-Hilgersom, voorzitter Patiëntenvereniging CRPS, Nijmegen
- Dr. G.J. Versteegen, klinisch psycholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P.E. Zollinger, orthopedisch chirurg, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel
Klankbordgroep
- Dr. H.R. van den Brink, reumatoloog, Medisch Centrum Alkmaar
- Dr. W.A.J.J.M. Haagh, traumachirurg, St. Anna Ziekenhuis, Helmond
- Prof. dr. J.J. van Hilten, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Prof. dr. F.J.P.M. Huygen, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis Groningen
- Prof. dr. M. van Kleef, anesthesioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Prof. dr. W. Kuis, kinderarts, Universitair Medisch Centrum – Wilhelmina Kinderziekenhuis
- Dr. L. van der Laan, chirurg, Amphiaziekenhuis, Breda
- Dr. J.M. Ruijgrok, revalidatiearts, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Dr. F.G. Slebus, verzekeringsarts, UWV Regio Oost, Arnhem
- Drs. S.D. Strackee, plastisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. P.J.M. Veldman, chirurg, De Tjongerschans Ziekenhuis, Heerenveen
- Mw. drs. L.A.W. van de Ven-Stevens, ergotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud en Ergotherapie Nederland, Nijmegen
- Dr. I.T.H.J. Verhagen, neurochirurg, St. Elisabeth ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A.C.L.P.J. Verhoeven, bedrijfsarts en verzekeringsarts, SMZ UWV, Zwolle
- Prof. dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
De Dutch Pain Society wordt vertegenwoordigd door leden deelnemend aan deze richtlijn-ontwikkeling.
Belangenverklaringen
De belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het CBO.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken Patiëntenvereniging CRPS eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens aan deze patiëntenvereniging voorgelegd voor commentaar.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
Werkwijze
Vanwege een beperkt budget voor de herziening van de richtlijn werd een kerngroep ingesteld van auteurs die verantwoordelijk waren voor de actualisatie van de verschillende modules in de richtlijn. Een klankbordgroep heeft in de voorbereidingsfase knelpunten uit de dagelijkse praktijk aangeleverd middels een knelpuntenanalyse. De klankbordgroep heeft de conceptrichtlijn beoordeeld en van commentaar voorzien voordat deze de formele commentaarronde inging. Daarnaast zorgde een kernredactie, bestaande uit de voorzitters en de adviseur van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de geactualiseerde modules.
De kerngroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kerngroepleden beoordeelden literatuur op hun eigen expertisegebied, pasten de teksten uit 2006 aan of schreven nieuwe teksten. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige kerngroep is tienmaal bijeen geweest om de resultaten in onderling verband te bespreken. De teksten van de kerngroepleden zijn door de kernredactie samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eerst aan de klankbordgroep gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commen-taar van de klankbordgroep is de conceptrichtlijn op 6 februari 2014 ter commentaar gestuurd aan alle mandaterende verenigingen en de patiëntenvereniging. Na verwerking van dit commentaar is de richtlijn in mei 2014 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Probleemomschrijving
Om belangrijke problemen in het veld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van CRPS-I in kaart te brengen, werden bij de doelgroep knelpunten in de dagelijkse praktijk geïnventariseerd onder andere ten aanzien van aanbevelingen in de oude richtlijn uit 2006. De meest belangrijke knelpunten vormen de basis voor de actualisering van de richtlijn.
Voor de actualisatie van de richtlijn is voor het merendeel uitgegaan van de uitgangsvragen zoals geformuleerd in de richtlijn CRPS-I uit 2006.
De kerngroep, heeft op basis van de knelpunten enkele uitgangsvragen waar nodig geherformuleerd. Hierbij zijn beschreven: de incidentie, de pathogenese, de sympto-matologie en factoren die het verdere beloop beïnvloeden, de diagnostiek en behan-delingsmogelijkheden met hun effectiviteit en invloed op de kwaliteit van leven. Tevens is ook in diverse modules vastgelegd wat thans wenselijk is bij de psychosociale begeleiding van patiënten met deze aandoening.
De uitgangsvragen vormen de basis voor de modules van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn. Daarnaast zijn enkele richtinggevende modules opgenomen. Alternatieve geneeswijzen zijn in deze richtlijn niet meegenomen.
Wetenschappelijke onderbouwing
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Tevens werden recente richtlijnen aangaande CRPS-I geraadpleegd (zie aanverwant 'Buitenlandse richtlijnen'). Literatuur gebruikt ter onderbouwing van de oorspronkelijke richtlijn CRPS-I (gepubliceerd tussen 1980 – 2004) werd in deze herziening aangevuld met literatuur gepubliceerd vanaf januari 2004 tot juni 2012. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt: Reflex-Sympathetic-Dystrophy, Complex-Regional-Pain-Syndromes; reflex sympathetic dystrophy; Sudecks atrophy; algodystrophy; posttraumatic dystrophy als MESH (Medical Subject Heading)-term en als vrij tekstwoord. Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle onderzoeken of niet vergelijkend onderzoek (pre-post onderzoek). Belangrijke criteria waren verder: voldoende omvang, voldoende follow-up, selectiebias voldoende uitgesloten en of het gevonden resultaat vertaalbaar is naar de Nederlandse situatie. Daarnaast werd literatuur die teruggetrokken is (vanwege wetenschappelijke fraude) niet gebruikt in deze herziening.
De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelings-formulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende modules weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle-onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Kosteneffectiviteit
Er is geen kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd. Waar gegevens hierover in de literatuur voor individuele behandelingen beschikbaar waren zijn deze aan de overige overwegingen ten aanzien van de desbetreffende behandeling toegevoegd.