Diagnostiek CRPS-I
Uitgangsvraag
Hoe wordt de diagnose CRPS-I gesteld?
Aanbeveling
Voor de klinische diagnose CRPS-I wordt aanbevolen gebruik te maken van de “Boedapest”- criteria.
Vanwege de heterogeniteit van het ziektebeeld wordt aanbevolen de klinische verschijnselen van de patiënt nauwkeurig te beschrijven.
Indien voor wetenschappelijk onderzoek een meer specifieke patiëntenpopulatie gewenst is kan gebruik gemaakt worden van de Boedapest research criteria.
Overwegingen
Het ontbreken van een eenduidig pathofysiologisch mechanisme, alsmede en de afwezigheid van een goede referentietest, laat staan een gouden standaard, noopt tot het gebruiken van klinisch diagnostische criteria. Zo werd in een recent Japanse onderzoek (Sumitani et al. 2010) onder 195 patiënten getracht de factoroplossing die ten grondslag ligt aan de Boedapest criteriaset te repliceren. Zij vonden echter een andere factoroplossing, daarmee resulterend in een afwijkende criteriaset. Dit gegeven maakt dat verdere ontwikkeling en onderzoek van deze criteria, analoog aan de ontwikkeling van andere klinisch diagnostische criteria (bijvoorbeeld de DSM IV), noodzakelijk is (Harden 2012). Hierbij dient in overweging genomen te worden dat het naast elkaar hanteren van verschillende diagnostische criteria onwenselijk is, aangezien dit mogelijk tot willekeur in de diagnostiek van deze aandoening kan leiden. Er zijn aanwijzingen dat de verschillende diagnosesets leiden tot verschillen in aantallen gediagnosticeerde patiënten en verschillen in klinische profielen tussen patiënten met de diagnose CRPS-I (Perez et al. 2007; De Boer et al. 2011). Daarnaast is het wenselijk aansluiting te zoeken bij internationale richtlijnen op dit gebied, teneinde (toekomstige) wetenschappelijke bevindingen gebaseerd op internationaal geaccepteerde criteria te kunnen relateren aan de wijze waarop de diagnosestelling in Nederlandse klinieken plaats vindt.
De diagnostische criteria van de IASP-Orlando, Veldman et al. en de klinische Boedapest criteria lijken voldoende sensitief. Voor deze laatste geldt dat ze ten opzichte van patiënten met neuropathische pijn voldoende onderscheidend vermogen bezitten.
Aanscherpen van deze criteria zoals voorgesteld door Bruehl et al. en de Boedapest research criteria, zou kunnen leiden tot onderdiagnostiek. De Boedapest criteria zijn recente-lijk door de taxonomiecommissie van de IASP formeel als diagnosecriteria voor CRPS-I geaccordeerd (Merskey & Bogduk 2012).
Tevens dient in overweging genomen te worden dat een definitieve diagnose CRPS-I eigenlijk pas kan worden gesteld indien de voor het oorspronkelijke trauma gebruikelijke herstelperiode verondersteld wordt voorbij te zijn. Artsen worden evenwel verzocht alert te zijn indien hyperalgesie en allodynie, temperatuurasymmetrie, kleurverschil en oedeem bij een patiënt worden waargenomen (Perez et al. 2007). Een online diagnosehulpmiddel voor artsen is te vinden op www.trendconsortium.nl/diagnose.
Onderbouwing
Achtergrond
CRPS-I wordt gekarakteriseerd door sensorische, vasomotore en autonome stoornissen van een extremiteit, doorgaans volgend op trauma of operatie. Klinische beoordeling en diagnose van CRPS-I worden gebaseerd op beoordeling van waarneembare verschijnselen en door de patiënt gerapporteerde symptomen, gebaseerd op gedefinieerde sets van diagnostische criteria. Is er sprake van een typische en acute vorm van CRPS-I in al zijn facetten, dan is de klinische diagnose doorgaans eenvoudig te stellen. Echter in het merendeel der gevallen is CRPS-I niet met alle verschijnselen aanwezig. De kans bestaat dan dat de diagnose niet of niet juist, of niet op het juiste moment wordt gesteld.
Alhoewel verschillende initiatieven genomen zijn om uniformiteit in diagnosestelling te creëren (Veldman et al. 1993; Stanton-Hicks et al.1995; Harden & Bruehl 2005), zijn in de loop der tijd meerdere sets diagnostische criteria ontwikkeld (Kozin et al. 1981; Gibbons & Wilson 1992; Bruehl et al. 1999; Harden et al. 2010). Voor een deel is deze diversiteit te verklaren uit initiatieven om de klacht te beschrijven vanuit een veronderstelde etiologie of pathofysiologisch werkingsmechanisme. Er zijn diverse synoniemen voor CRPS-I: dystrofie, post-traumatische dystrofie (PTD), Sudeck’se dystrofie, causalgie, algodystrofie, algo-neurodystrofie, reflex sympatische dystrofie (RSD), en sympatheticaly-maintained pain syndrome (SPMS).
Conclusies
|
Niveau 2
|
Het is aannemelijk dat de diagnose CRPS-I gesteld kan worden op basis van anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek.
B Bruehl 1999, Harden 2010 C Atkins 2003, Perez 2002 D Brunner 2008 |
|
Niveau 2
|
Het onderscheidend vermogen ten opzichte van een controlegroep is alleen onderzocht voor de Bruehl en Boedapest criteria.
B Bruehl 1999, Harden 2010 |
|
Niveau 2
|
Er zijn aanwijzingen dat de diagnose op basis van de criteria volgens Veldman betrouwbaar te stellen is. Voor de diagnosestelling aan de hand van de criteria van Bruehl zijn de resultaten tegenstrijdig.
B Vusse van den 2003, Perez 2005 C De Mos 2007 |
Samenvatting literatuur
In de loop der jaren is op verschillende wijzen getracht duidelijkheid te verschaffen in de wijze waarop de diagnose dient te worden gesteld (Amadio 1991, Veldman 1993, Merskey 1994, Bruehl 1999). Pijn zonder autonome disfunctie en autonome disfunctie zonder pijn voldoen volgens Amadio et al. (1991) en de American Association for Hand Surgery (AAHS) niet aan de definitie van RSD. Hun term SPMS wordt echter door Stanton-Hicks et al. (1995) afgedaan als een variabel fenomeen dat gezien dient te worden als een symptoom en geassocieerd wordt met diverse afwijkingen waaronder CRPS-I.
De criteria volgens Veldman en Goris (1993)
Veldman et al. (1993) waren de eersten die het voorkomen van klinische verschijnselen van CRPS-I op systematische wijze hebben onderzocht en geordend in een set criteria. Veldman et al. (zie bijage Diagnostiche criteria, tabel 1) beschreven de criteria zodanig dat vage omschrijvingen worden vermeden. Deze met name in Nederland frequent gehanteerde criteria van Veldman et al. zijn gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek. Ook rapporteerden Veldman et al. dat er bij 829 patiënten met CRPS-I in circa 10% van de gevallen geen oorzakelijke noxe kon worden vastgesteld (spontaan optredende CRPS-I).
Daarnaast wordt door Veldman et al. (1993) betwijfeld of er altijd sensibiliteitsstoornissen aanwezig moeten zijn.
De symptomen die bij lichamelijk onderzoek waarneembaar zijn corresponderen goed met objectieve testen (Oerlemans et al. 1999).
Er bestaat echter een grijs gebied waarin symptomen optreden die na elke operatie, wond-of fractuurgenezing kunnen voorkomen. Dit zijn (geringe) pijn, zwelling (oedeem), roodheid en warmte. We kennen deze verschijnselen ook als de klassieke symptomen van een ontstekingsreactie nl., dolor, calor, rubor, tumor en functio laesa. Het is niet altijd duidelijk of dit nog hoort binnen de normale grenzen van genezing of dat zij het begin aangeven van een CRPS-I (Atkins 2003; Veldman et al. 1993). De criteria volgens Veldman et al. lijken met name het klinisch beeld in de vroege fase van CRPS-I te representeren.
De IASP-Orlando criteria (1994)
De International Association for the Study of Pain ( IASP) heeft in 1994 een consensus bijeenkomst georganiseerd (Orlando conferentie) waarin de term Complex Regional Pain Syndrome werd geïntroduceerd. Er werden criteria geformuleerd voor het stellen van de diagnose (Merskey & Bogduk 1994; zie bijlage Diagnostiche criteria, tabel 2). Hoewel een oorzakelijk moment of noxe voor de diagnose in deze criteria set wordt genoemd, dient ook hier niet aan deze voorwaarde te worden voldaan om de diagnose te stellen.
Deze classificatie is descriptief van karakter en niet gebaseerd op pathofysiologie of wetenschappelijke bevindingen, maar het resultaat van consensus op basis van meningen van deskundigen (zgn. expert opinions) (Stanton-Hicks et al. 1995). Pijn is de sine qua non voor deze diagnose.
De criteria volgens Bruehl en Harden (1999)
Zowel binnen de IASP zelf als daarbuiten ontstond kritiek op deze classificatie van CRPS-I.
In een onderzoek bij 18 CRPS-I patiënten werd de specificiteit onvoldoende bevonden (Galer et al. 1998). Zowel Galer et al. (1998) als Harden et al. (1999) stellen dat de criteria dienen te worden gevalideerd door empirische onderzoeken.
Bruehl et al. (1999) hebben op basis van een onderzoek onder 117 patiënten met CRPS-I een voorstel voor aanpassing van de IASP-Orlando criteria opdat de specificiteit wordt verhoogd met name ten opzichte van neuropathische aandoeningen (zie bijlage Diagnostiche criteria, tabel 3), hetgeen echter gepaard gaat met een duidelijk verlies aan sensitiviteit. Dit beeld wordt in verschillende onderzoekingen bevestigd (Van der Vusse 2002; Perez et al. 2007; Bodegraven et al. 2010; De Boer et al. 2011).
De modificatie volgens Bruehl et al. is nooit overgenomen door de taxonomiecommissie van de IASP. De IASP-Orlando criteria blijken tot 2002 slechts 15% van alle recente onderzoeken op dit terrein te worden gehanteerd (Reinders et al. 2002; Van de Beek et al. 2002).
Een recent in Nederland uitgevoerd onderzoek onder 273 patiënten met de verdenking CRPS-I laat zien dat het naast elkaar gebruiken van bovengenoemde sets criteria (Veldman et al., IASP-Orlando en Bruehl et al.) niet alleen leidt tot verschillen in aantallen patiënten met een positieve diagnose, maar dat ook de klinische profielen van de patiënten die aan de verschillende diagnosecriteria voldoen significant van elkaar verschillen (Perez et al. 2007). Vergelijking tussen een Nederlands sample gediagnosticeerd aan de hand van de IASP-Orlando criteria met historische data uit het onderzoek van Veldman et al. (1993) laat zien dat de prevalentie van CRPS-I verschijnselen over de tijd significant verschilt tussen beide samples (De Boer et al. 2011).
Gebaseerd op meest sterke aanwijzingen voor aanwezigheid (patiënten die aan alle diagnosecriteria voldoen) en afwezigheid (patiënten die aan geen van de diagnosecriteria voldoen) van CRPS-I uit het eerstgenoemde onderzoek (Perez et al. 2007), werden de hoogste gecombineerde waarden voor sensitiviteit en specificiteit gevonden voor door de patiënt gerapporteerde hyperalgesie en allodynie, en door de arts waargenomen hyperalgesie, temperatuurasymmetrie, kleurverschil en oedeem. Vergelijkbare bevindingen worden beschreven in een Delphi onderzoek van Brunner et al. (2008) waarbij door experts het voorkomen van hyperesthesie, hyperalgesie, allodynie, oedeem, kleurverschil, bewegingsstoornissen en verminderde bewegingsuitslag als belangrijkste diagnostische verschijnselen beschouwden. De experts waren van mening dat aanvullend onderzoek voor het stellen van de diagnose CRPS-I niet noodzakelijk was (Brunner et al. 2008).
De “Boedapest” criteria (2005)
De eerder genoemde criteria volgens Bruehl et al. werden in 2005 in een door de IASP gesponsord symposium (“Boedapest conferentie”) beoordeeld en aangepast. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen diagnostische criteria voor de kliniek en voor research. Deze zogenaamde Boedapest criteria (zie bijlage Diagnostiche criteria, tabel 4) werden vervolgens in een internationaal onderzoek waarin ook Nederlandse centra betrokken waren opnieuw gevalideerd (Harden et al. 2010). Hierbij werden bij 113 CRPS-I patiënten in vergelijking met een controlegroep met neuropathische pijnpatiënten (n=47) voor de klinische criteria een diagnostische sensitiviteit van 0.99 en een specificiteit van 0.68 gevonden. Voor de research diagnostische Boedapest criteria was de specificiteit hoger (0.79), welke echter gepaard ging met een lagere sensitiviteit (0.78).
Betrouwbaarheid van diagnosestelling
Verschillende onderzoekingen zijn uitgevoerd om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de diagnosestelling te bepalen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de verschijnselen bij het stellen van de diagnose CRPS-I volgens (gemodificeerde) Veldman et al. criteria onder 37 patiënten werd als goed beoordeeld (kappa waardes 0.60-0.86), evenals de mate van overeenstemming voor de afwezigheid van CRPS-I (Perez et al. 2002). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de diagnose gesteld aan de hand van de IASP-Orlando criteria en Bruehl et al. onder 25 patiënten werd als matig beoordeeld met Kappa waarden van respectievelijk 0.29 en 0.38 (Van de Vusse et al. 2003).
In een meer recent onderzoek werden op basis van schriftelijke rapportages van 95 patiënten overeenstemming tussen diagnosestelling door de huisarts en het al dan niet voldoen aan diagnostische criteria onderzocht (De Mos et al. 2007). Gevonden werd dat de diagnosestelling goede overeenstemming vertoonde indien de criteria volgens Veldman et al. (n=17; kappa 0.63-0.78) of Bruehl et al. (n=41; kappa 0.66-0.69) werden gebruikt, en redelijk tot goed was voor de IASP-Orlando criteria (n=82; kappa 0.43-0.66). De betrouwbaarheid van de diagnosestelling aan de hand van de Boedapest criteria is nog niet onderzocht.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-05-2021
Laatst geautoriseerd : 27-11-2014
Geplande herbeoordeling : 31-05-2021
De richtlijn zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een nog samen te stellen multidisciplinaire commissie. De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie zullen als eerstverant-woordelijke van de huidige richtlijn de voorzitter leveren voor deze multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan in overleg met het CBO worden besloten om tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2018 wordt door de commissie na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Mandaterende Verenigingen / Instanties:
- Dutch Pain Society
- Patiëntenvereniging CRPS
Commentaar geleverd door:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
Organisatie:
- CBO (a TNO Company)
Financiering:
De actualisatie van deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun uit het Trauma Related Neuronal Dysfunction consortium (TREND). Het TREND-consortium is een gezamenlijk initiatief van medische en technische universiteiten, de overheid en industriële partners om onderzoek op het gebied van het complex Regionaal Pijn Syndroom te integreren. De kerngroepleden hebben geen vacatiegelden of andere onkostenvergoeding ontvangen voor hun werkzaamheden in het kader van de actualisering van deze richtlijn.
Aanleiding
In de in 2006 gepubliceerde richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I) is het voornemen beschreven om uiterlijk in 2010 te bepalen of een volledige herziening of (gedeeltelijke) actualisering van de richtlijn uit 2006 nodig zou zijn.
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) is een kerngroep samengesteld die heeft onderzocht of essentiële ontwikkelingen uit gepubliceerd onderzoek op gebied van diagnostiek en behandeling van CRPS-I wijzigingen in de huidige aanbevelingen behoefden. Tevens is de kerngroep bij een brede klankbordgroep nagegaan of er in het veld nieuwe knelpunten zijn die aanleiding kunnen zijn voor het opstellen van nieuwe uitgangsvragen die tijdens de herziening kunnen worden beantwoord.
Vanwege de voortschrijdende inzichten met betrekking tot diagnostiek en behandeling van CRPS-I is het de kerngroep wenselijk gebleken de richtlijn uit 2006 te actualiseren. Het pers-pectief van de patiënt speelt bij de actualisatie van de richtlijn weer een belangrijke rol. De geactualiseerde richtlijn zal zorgverleners een up-to-date overzicht bieden op welk terrein recent onderzoek aanleiding is geweest om aanbevelingen aan te passen en welke aan-bevelingen ongewijzigd zijn gebleven om zo de beste zorg te garanderen voor patiënten met CRPS-I.
Tijdens de actualisatie van de richtlijn is tevens aandacht geschonken aan de implementatie-aspecten.
De actualisering van de richtlijn is gefinancierd met gelden die ter beschikking zijn gesteld uit het TREND-consortium (www.trendconsortium.nl). Het CBO is gevraagd methodologische ondersteuning te verlenen bij de herziening van deze richtlijn.
Deze actualisatie van de richtlijn uit 2006 is ontwikkeld volgens de (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) EBRO-methodiek. Een kerngroep heeft het concept van deze actualisatie voorbereid. Een klankbordgroep heeft in de voorbereidingsfase input gegeven voor de knel-puntenanalyse en in een later stadium feedback op het concept van de geactualiseerde richtlijn. Vrijwel alle kerngroepleden en leden van de klankbordgroep hebben ook gepartici-peerd in de richtlijnwerkgroep CRPS-I uit 2006 en zijn wederom afgevaardigd vanuit alle verenigingen die destijds betrokken waren.
Ten opzichte van de CRPS-I richtlijn uit 2006 is er veel nieuwe kennis beschikbaar gekomen over de epidemiologie en de pathofysiologie van CRPS-I. Daarnaast werden criteria voor het stellen van de diagnose verder ontwikkeld. Zowel op medisch als paramedisch gebied is sinds 2006 veel nieuwe literatuur verschenen waarin de waarde van (nieuwe) behandelingen voor het CRPS-I wordt geëvalueerd.
Doel en doelgroep
Doel
Deze geactualiseerde richtlijn CRPS-I is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust voor zover mogelijk op de resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch, paramedisch en psychologisch handelen. De werkgroep heeft getracht de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht, ook over controversiële punten, tot consensus te komen.
Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRPS-I. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek, behan-deling, nazorg, follow-up en voorlichting en begeleiding van kinderen en volwassen patiënten met CRPS-I.
De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met de vertegen-woordiger van de Patiëntenvereniging CRPS-I en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten.
De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is.
Specifieke doelen van de actualisatie van de richtlijn voor CRPS-I zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek en behandeling in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRPS-I dient plaats te vinden. In het bijzonder zal worden ingegaan op de indicaties voor behandeling van de klachten en de rol van de verschillende medische en paramedische disciplines daarin. De ontwikkeling van een richtlijn zal tevens leiden tot verbeterde communicatie tussen behandelaars en toename van de evaluatiemogelijkheden voor behandelvormen en behandelingseffecten.
Doelgroep
De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRPS-I betrokken zijn, zoals: huisartsen, revalidatieartsen, reumatologen, anesthesiologen, neurologen, kinderartsen, chirurgen, neurochirurgen, plastisch chirurgen, orthopedisch chirurgen, bedrijfsartsen, verzekerings-artsen, psychologen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire kerngroep en klankbordgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met CRPS-I betrokken medische en para-medische disciplines, een vertegenwoordiger van de Patiëntenvereniging CRPS en een adviseur van het CBO (zie ook ‘Mandaterende verenigingen’).
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Kernredactie
- Dr. R.S.G.M. Perez, UHD onderzoek pijn, pijnbestrijding & palliatieve zorg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
- Prof. dr. J.H.B. Geertzen, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Groningen, vice-voorzitter
- Prof. dr. P.U. Dijkstra, fysiotherapeut/epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Mw. drs. M. Dirckx, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Dr. F. van Eijs, anesthesioloog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Universitair Medisch Centrum Nijmegen St. Radboud, Nijmegen
- Dr. J. Patijn, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Maastricht
- Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, CBO Utrecht, senior adviseur
- Mw. drs. I.L. Thomassen-Hilgersom, voorzitter Patiëntenvereniging CRPS, Nijmegen
- Dr. G.J. Versteegen, klinisch psycholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P.E. Zollinger, orthopedisch chirurg, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel
Klankbordgroep
- Dr. H.R. van den Brink, reumatoloog, Medisch Centrum Alkmaar
- Dr. W.A.J.J.M. Haagh, traumachirurg, St. Anna Ziekenhuis, Helmond
- Prof. dr. J.J. van Hilten, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Prof. dr. F.J.P.M. Huygen, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis Groningen
- Prof. dr. M. van Kleef, anesthesioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Prof. dr. W. Kuis, kinderarts, Universitair Medisch Centrum – Wilhelmina Kinderziekenhuis
- Dr. L. van der Laan, chirurg, Amphiaziekenhuis, Breda
- Dr. J.M. Ruijgrok, revalidatiearts, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Dr. F.G. Slebus, verzekeringsarts, UWV Regio Oost, Arnhem
- Drs. S.D. Strackee, plastisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. P.J.M. Veldman, chirurg, De Tjongerschans Ziekenhuis, Heerenveen
- Mw. drs. L.A.W. van de Ven-Stevens, ergotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud en Ergotherapie Nederland, Nijmegen
- Dr. I.T.H.J. Verhagen, neurochirurg, St. Elisabeth ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A.C.L.P.J. Verhoeven, bedrijfsarts en verzekeringsarts, SMZ UWV, Zwolle
- Prof. dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
De Dutch Pain Society wordt vertegenwoordigd door leden deelnemend aan deze richtlijn-ontwikkeling.
Belangenverklaringen
De belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het CBO.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken Patiëntenvereniging CRPS eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens aan deze patiëntenvereniging voorgelegd voor commentaar.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
Werkwijze
Vanwege een beperkt budget voor de herziening van de richtlijn werd een kerngroep ingesteld van auteurs die verantwoordelijk waren voor de actualisatie van de verschillende modules in de richtlijn. Een klankbordgroep heeft in de voorbereidingsfase knelpunten uit de dagelijkse praktijk aangeleverd middels een knelpuntenanalyse. De klankbordgroep heeft de conceptrichtlijn beoordeeld en van commentaar voorzien voordat deze de formele commentaarronde inging. Daarnaast zorgde een kernredactie, bestaande uit de voorzitters en de adviseur van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de geactualiseerde modules.
De kerngroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kerngroepleden beoordeelden literatuur op hun eigen expertisegebied, pasten de teksten uit 2006 aan of schreven nieuwe teksten. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige kerngroep is tienmaal bijeen geweest om de resultaten in onderling verband te bespreken. De teksten van de kerngroepleden zijn door de kernredactie samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eerst aan de klankbordgroep gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commen-taar van de klankbordgroep is de conceptrichtlijn op 6 februari 2014 ter commentaar gestuurd aan alle mandaterende verenigingen en de patiëntenvereniging. Na verwerking van dit commentaar is de richtlijn in mei 2014 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Probleemomschrijving
Om belangrijke problemen in het veld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van CRPS-I in kaart te brengen, werden bij de doelgroep knelpunten in de dagelijkse praktijk geïnventariseerd onder andere ten aanzien van aanbevelingen in de oude richtlijn uit 2006. De meest belangrijke knelpunten vormen de basis voor de actualisering van de richtlijn.
Voor de actualisatie van de richtlijn is voor het merendeel uitgegaan van de uitgangsvragen zoals geformuleerd in de richtlijn CRPS-I uit 2006.
De kerngroep, heeft op basis van de knelpunten enkele uitgangsvragen waar nodig geherformuleerd. Hierbij zijn beschreven: de incidentie, de pathogenese, de sympto-matologie en factoren die het verdere beloop beïnvloeden, de diagnostiek en behan-delingsmogelijkheden met hun effectiviteit en invloed op de kwaliteit van leven. Tevens is ook in diverse modules vastgelegd wat thans wenselijk is bij de psychosociale begeleiding van patiënten met deze aandoening.
De uitgangsvragen vormen de basis voor de modules van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn. Daarnaast zijn enkele richtinggevende modules opgenomen. Alternatieve geneeswijzen zijn in deze richtlijn niet meegenomen.
Wetenschappelijke onderbouwing
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Tevens werden recente richtlijnen aangaande CRPS-I geraadpleegd (zie aanverwant 'Buitenlandse richtlijnen'). Literatuur gebruikt ter onderbouwing van de oorspronkelijke richtlijn CRPS-I (gepubliceerd tussen 1980 – 2004) werd in deze herziening aangevuld met literatuur gepubliceerd vanaf januari 2004 tot juni 2012. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt: Reflex-Sympathetic-Dystrophy, Complex-Regional-Pain-Syndromes; reflex sympathetic dystrophy; Sudecks atrophy; algodystrophy; posttraumatic dystrophy als MESH (Medical Subject Heading)-term en als vrij tekstwoord. Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle onderzoeken of niet vergelijkend onderzoek (pre-post onderzoek). Belangrijke criteria waren verder: voldoende omvang, voldoende follow-up, selectiebias voldoende uitgesloten en of het gevonden resultaat vertaalbaar is naar de Nederlandse situatie. Daarnaast werd literatuur die teruggetrokken is (vanwege wetenschappelijke fraude) niet gebruikt in deze herziening.
De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelings-formulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende modules weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle-onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Kosteneffectiviteit
Er is geen kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd. Waar gegevens hierover in de literatuur voor individuele behandelingen beschikbaar waren zijn deze aan de overige overwegingen ten aanzien van de desbetreffende behandeling toegevoegd.