Ossale pathologie in diagnostiek CRPS-I
Uitgangsvraag
Diagnostiek inflammatoire response: ossale pathologie
Aanbeveling
Diagnostiek inflammatoire response: ossale pathologie, beeldvormende technieken Drie-Fase-Botscan
De werkgroep is van mening dat de drie-fase-botscan niet als diagnosticum dient te worden toegepast bij verdenking op CRPS–I, tenzij een andere diagnose wordt vermoed die met behulp van deze techniek kan worden aangetoond.
Diagnostiek inflammatoire response: ossale pathologie, beeldvormende technieken röntgen
De werkgroep is van mening dat röntgendiagnostiek naar ossale afwijkingen van de aangedane extremiteit niet als diagnosticum dient te worden toegepast bij verdenking op CRPS-I, tenzij een andere diagnose wordt vermoed die met behulp van deze techniek kan worden aangetoond.
Diagnostiek inflammatoire response: ossale pathologie beeldvormende technieken botdichtheid
De werkgroep is van mening dat botdichtheidmetingen niet als diagnosticum dienen te worden toegepast bij verdenking op CRPS-I, tenzij een andere diagnose wordt vermoed die met behulp van deze techniek kan worden aangetoond.
Overwegingen
Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Conclusies
Diagnostiek inflammatoire response: ossale pathologie, beeldvormende technieken Drie-Fase-Botscan
|
Niveau 3 |
De additieve diagnostische waarde van drie-fase-botscans bij CRPS-I patiënten is niet aangetoond.
C Atkins 1993, Holder & Mackinnon 1984, Intenzo 1989, Kozin 1981, Werner 1989, Lee & Weeks 1995, Todorović-Tirnanić 1995, Steinert & Hahn 1996, Moriwaki 1997, Intenzo 2005, Lin 2010, Moon 2012, Nitzsche 2011, O'Donoghue 1993, Okudan 2005, Pankaj 2006, Park 2007, Pennekamp 2011, Schürmann 2007, Wüppenhorst 2010, Ringer 2012 |
Diagnostiek inflammatoire response: ossale pathologie, beeldvormende technieken röntgen
|
Niveau 3 |
De additieve diagnostische waarde van het kwalitatief beoordelen naar botafwijkingen bij röntgenfoto’s van CRPS-I patiënten kon niet worden aangetoond.
C Plewes 1956, Kozin 1981, Holder & Mackinnon 1984, Bickerstaff 1991-1993, Sarangi 1993, Todorović-Tirnanić 1995, Rommel 1995, Moriwaki 1997, Gradl 2003, Schürmann 2007 |
Diagnostiek inflammatoire response: ossale pathologie beeldvormende technieken botdichtheid
|
Niveau 3 |
De additieve diagnostische waarde van botdichtheidmetingen bij CRPS-I patiënten is niet aangetoond.
C Sarangi 1993, Chapurlat 1996, Otake 1998, Müller 2000, Kumar 2001, Karacan 2004, Simm 2010 |
Samenvatting literatuur
Neurogene inflammatie bij CRPS-I wordt gekenmerkt door lokale afgifte van pro-inflammatoire cytokines en neuropeptiden aan de uiteinden van zenuwvezels van primair afferente neuronen (Birklein 2005). Deze neuropeptiden, zoals CGRP, substance P en bradykinine, leiden tot toename van plasma-extravasatie en vasodilatatie (Birklein and Schmelz 2008). Bij de inflammatoire response komen stoffen vrij, zoals nitric oxide (NO) (Groeneweg et al. 2006; Alexander et al. 2007), endothelin-1 (ET-1) (Munts et al. 2008; Groeneweg et al. 2006), prostaglandine PGE2 (Huygen et al. 2002) en serotonine (5-HT) (Wesseldijk et al. 2008), die tot vasodilatie of vasoconstrictie kunnen leiden. Hiernaast speelt de autonome dysregulatie mogelijk een rol bij lokale vasculaire tonus (Schürmann et al. 2000). Substance P en TNF-a, die bij de inflammatoire response vrijkomen, activeren de lokale osteoclastische activiteit (Goto et al. 1998; Leitha et al. 1996). Binnen dit kader is veel onderzoek gedaan bij CRPS-I patiënten naar de diagnostische waarde van de Drie Fase Botscan (DFBS). In de eerste fase wordt de bloedflow geëvalueerd, de tweede fase is kenmerkend voor de vascularisatie in het gebied (bloedpoolfase) en de derde fase richt zich op de botaanmaak en afbraak (osteoporosis).
Toegenomen bloedflow in de aangedane extremiteit samen met een toegenomen diffuse activiteit in de “bloedpoolfase” en een toegenomen peri-articulaire up-take in de late statische (delayed) fase van de DFBS worden verondersteld pathognomisch te zijn voor CRPS-I (Intenzo et al. 1989; Kozin et al. 1981). Een Vijf Fase Botscan werd gebruikt in twee kleine onderzoeken, waarbij onduidelijk was wat de toegevoegde waarde van de twee additionele fase is (Leitha et al. 1996; Leitha, Staudenherz, et al. 1996). Deze methode is in latere onderzoeken nooit gedupliceerd bij CRPS-I patiënten.
Inter-observer variabiliteit van de DFBS, laat kappa waarden van .50 tot .65 zien, voor een einddiagnose gebaseerd op bevindingen van alle verschillende fasen van de DFBS. Kappawaarden voor de afzonderlijke fasen van de DFBS zijn niet voorhanden (O'Donoghue et al. 1993). Gegevens over intra-observer agreement bij DFBS zijn niet bekend. Indium-111-IgG scans werd beschreven in een onderzoek, (Oyen et al. 1993) en zou beter zijn dan DFBS. Geen enkele onderzoek evalueert DFBS en Indium-111-IgG scans gelijktijdig bij CRPS-I. Een groot aantal onderzoeken heeft bij CRPS-I patiënten DFBS als additionele diagnostische methode onderzocht (Atkins et al. 1993; Holder & Mackinnon 1984; Intenzo et al. 1989; Kozin et al. 1981; Werner et al. 1989; G. W. Lee and Weeks 1995; Todorović-Tirnanić et al. 1995; Steinert & Hahn 1996; Moriwaki et al. 1997; Intenzo, Kim, & Capuzzi 2005; Lin et al. 2010; Moon et al. 2012; Nitzsche 2011; O'Donoghue et al. 1993; Okudan et al. 2005; Pankaj et al. 2006; S. G. Park et al. 2007; Pennekamp et al, 2011; Schürmann et al. 2007; Wüppenhorst et al. 2010).
Data over specificiteit en sensitiviteit van DFBS worden in vele onderzoeken vermeld (Holder & Mackinnon 1984; Werner et al. 1989; O'Donoghue et al. 1993; Todorović-Tirnanić et al. 1995; Steinert & Hahn 1996; Okudan et al. 2005; Pankaj et al. 2006; S. G. Park et al. 2007; Schürmann et al. 2007; Wüppenhorst et al. 2010; Moon et al. 2012). Geen van de onderzoeken betrekt een referentietest als gouden standaard in hun onderzoek. In een meta-analyse van DFBS bij CRPS-I patiënten werd geconcludeerd dat een positive DFBS niet specifiek is voor de diagnose CRPS-I (Ringer et al. 2012).
Röntgenologische afwijkingen van de aangedane extremiteit bij CRPS-I, zoals diffuse osteoporose en vlekkerige demineralisatie, vooral in de peri-articulaire regionen, gecom-bineerd met een subperiostale botresorptie, werd in een klein aantal onderzoeken onderzocht (Plewes 1956; Kozin et al. 1981; Holder & Mackinnon 1984; Bickerstaff et al. 1991; Bickerstaff et al, 1993; Sarangi et al. 1993; Todorović-Tirnanić et al. 1995; Rommel et al. 1995; Moriwaki et al. 1997; Gradl et al. 2003; Schürmann et al. 2007).
Een beperkt aantal onderzoeken vermeldt data over specificiteit en sensitiviteit (Todorović-Tirnanić et al. 1995; Bickerstaff et al. 1991; Gradl et al. 2003; Schürmann et al. 2007).
Op grond van de lage sensitiviteit in drie onderzoeken, (Todorović-Tirnanić et al. 1995; Gradl et al. 2003; Schürmann et al. 2007) het beperkt aantal onderzoeken met tevens nog methodologische tekortkomingen, zoals onduidelijke CRPS-I criteria, en het ontbreken van referentietesten als gouden standaard, het ontbreken van aangetoonde reproduceer-baarheid, kan het onderscheidend vermogen en/of de additieve diagnostische waarde van kwalitatief beoordelen naar botafwijkingen bij röntgenfoto’s van CRPS-I patiënten niet worden aangetoond. Osteoporose bij CRPS-I patiënten werd in een klein aantal onder-zoeken geobjectiveerd met botdensiteitmetingen, waarvan bij geen van de onderzoeken data beschikbaar waren over sensitiviteit en specificiteit (Sarangi et al. 1993; Chapurlat et al. 1996; Otake et al. 1998; Müller et al. 2000; Kumar et al. 2001; Karacan et al. 2004; Simm et al. 2010).
In een prospectief onderzoek van 60 tibiafracturen (Sarangi et al. 1993) ontwikkelden 18 patiënten een CRPS-I, waarbij een significante verlaagde botdichtheid werd gevonden in vergelijking met de groep patiënten die geen dystrofie ontwikkelde. Bij dit onderzoek waren geen CRPS-I criteria gedefinieerd. De diagnostische waarde van botdichtheidmetingen kon in een cross-sectioneel onderzoek niet worden aangetoond (Chapurlat et al. 1996).
Op grond van een beperkt aantal onderzoeken en methodologische tekortkomingen, zoals onduidelijke CRPS-I criteria, grote spreiding ziekteduur en het ontbreken van sensitiviteit- en specificiteitdata kan het onderscheidend vermogen en/of additieve diagnostische waarde van het meten van botdichtheid bij CRPS-I patiënten niet worden aangetoond. In een onderzoek werd bij 5 CRPS-I patiënten SPECT gebruikt om subperiostale botresorptie te evalueren, waarbij geen voordeel van deze methode wordt aangetoond (Kim et al. 2003).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-05-2021
Laatst geautoriseerd : 27-11-2014
Geplande herbeoordeling : 31-05-2021
De richtlijn zal jaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een nog samen te stellen multidisciplinaire commissie. De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie zullen als eerstverant-woordelijke van de huidige richtlijn de voorzitter leveren voor deze multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij essentiële ontwikkelingen kan in overleg met het CBO worden besloten om tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Uiterlijk in 2018 wordt door de commissie na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
Mandaterende Verenigingen / Instanties:
- Dutch Pain Society
- Patiëntenvereniging CRPS
Commentaar geleverd door:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
Organisatie:
- CBO (a TNO Company)
Financiering:
De actualisatie van deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun uit het Trauma Related Neuronal Dysfunction consortium (TREND). Het TREND-consortium is een gezamenlijk initiatief van medische en technische universiteiten, de overheid en industriële partners om onderzoek op het gebied van het complex Regionaal Pijn Syndroom te integreren. De kerngroepleden hebben geen vacatiegelden of andere onkostenvergoeding ontvangen voor hun werkzaamheden in het kader van de actualisering van deze richtlijn.
Aanleiding
In de in 2006 gepubliceerde richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I) is het voornemen beschreven om uiterlijk in 2010 te bepalen of een volledige herziening of (gedeeltelijke) actualisering van de richtlijn uit 2006 nodig zou zijn.
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) is een kerngroep samengesteld die heeft onderzocht of essentiële ontwikkelingen uit gepubliceerd onderzoek op gebied van diagnostiek en behandeling van CRPS-I wijzigingen in de huidige aanbevelingen behoefden. Tevens is de kerngroep bij een brede klankbordgroep nagegaan of er in het veld nieuwe knelpunten zijn die aanleiding kunnen zijn voor het opstellen van nieuwe uitgangsvragen die tijdens de herziening kunnen worden beantwoord.
Vanwege de voortschrijdende inzichten met betrekking tot diagnostiek en behandeling van CRPS-I is het de kerngroep wenselijk gebleken de richtlijn uit 2006 te actualiseren. Het pers-pectief van de patiënt speelt bij de actualisatie van de richtlijn weer een belangrijke rol. De geactualiseerde richtlijn zal zorgverleners een up-to-date overzicht bieden op welk terrein recent onderzoek aanleiding is geweest om aanbevelingen aan te passen en welke aan-bevelingen ongewijzigd zijn gebleven om zo de beste zorg te garanderen voor patiënten met CRPS-I.
Tijdens de actualisatie van de richtlijn is tevens aandacht geschonken aan de implementatie-aspecten.
De actualisering van de richtlijn is gefinancierd met gelden die ter beschikking zijn gesteld uit het TREND-consortium (www.trendconsortium.nl). Het CBO is gevraagd methodologische ondersteuning te verlenen bij de herziening van deze richtlijn.
Deze actualisatie van de richtlijn uit 2006 is ontwikkeld volgens de (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) EBRO-methodiek. Een kerngroep heeft het concept van deze actualisatie voorbereid. Een klankbordgroep heeft in de voorbereidingsfase input gegeven voor de knel-puntenanalyse en in een later stadium feedback op het concept van de geactualiseerde richtlijn. Vrijwel alle kerngroepleden en leden van de klankbordgroep hebben ook gepartici-peerd in de richtlijnwerkgroep CRPS-I uit 2006 en zijn wederom afgevaardigd vanuit alle verenigingen die destijds betrokken waren.
Ten opzichte van de CRPS-I richtlijn uit 2006 is er veel nieuwe kennis beschikbaar gekomen over de epidemiologie en de pathofysiologie van CRPS-I. Daarnaast werden criteria voor het stellen van de diagnose verder ontwikkeld. Zowel op medisch als paramedisch gebied is sinds 2006 veel nieuwe literatuur verschenen waarin de waarde van (nieuwe) behandelingen voor het CRPS-I wordt geëvalueerd.
Doel en doelgroep
Doel
Deze geactualiseerde richtlijn CRPS-I is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust voor zover mogelijk op de resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch, paramedisch en psychologisch handelen. De werkgroep heeft getracht de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht, ook over controversiële punten, tot consensus te komen.
Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met CRPS-I. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek, behan-deling, nazorg, follow-up en voorlichting en begeleiding van kinderen en volwassen patiënten met CRPS-I.
De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met de vertegen-woordiger van de Patiëntenvereniging CRPS-I en kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten.
De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is.
Specifieke doelen van de actualisatie van de richtlijn voor CRPS-I zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek en behandeling in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met CRPS-I dient plaats te vinden. In het bijzonder zal worden ingegaan op de indicaties voor behandeling van de klachten en de rol van de verschillende medische en paramedische disciplines daarin. De ontwikkeling van een richtlijn zal tevens leiden tot verbeterde communicatie tussen behandelaars en toename van de evaluatiemogelijkheden voor behandelvormen en behandelingseffecten.
Doelgroep
De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met CRPS-I betrokken zijn, zoals: huisartsen, revalidatieartsen, reumatologen, anesthesiologen, neurologen, kinderartsen, chirurgen, neurochirurgen, plastisch chirurgen, orthopedisch chirurgen, bedrijfsartsen, verzekerings-artsen, psychologen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire kerngroep en klankbordgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met CRPS-I betrokken medische en para-medische disciplines, een vertegenwoordiger van de Patiëntenvereniging CRPS en een adviseur van het CBO (zie ook ‘Mandaterende verenigingen’).
Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Kernredactie
- Dr. R.S.G.M. Perez, UHD onderzoek pijn, pijnbestrijding & palliatieve zorg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
- Prof. dr. J.H.B. Geertzen, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Groningen, vice-voorzitter
- Prof. dr. P.U. Dijkstra, fysiotherapeut/epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Mw. drs. M. Dirckx, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Dr. F. van Eijs, anesthesioloog, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Dr. J.P. Frölke, traumachirurg, Universitair Medisch Centrum Nijmegen St. Radboud, Nijmegen
- Dr. J. Patijn, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Maastricht
- Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, CBO Utrecht, senior adviseur
- Mw. drs. I.L. Thomassen-Hilgersom, voorzitter Patiëntenvereniging CRPS, Nijmegen
- Dr. G.J. Versteegen, klinisch psycholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen
- Dr. P.E. Zollinger, orthopedisch chirurg, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel
Klankbordgroep
- Dr. H.R. van den Brink, reumatoloog, Medisch Centrum Alkmaar
- Dr. W.A.J.J.M. Haagh, traumachirurg, St. Anna Ziekenhuis, Helmond
- Prof. dr. J.J. van Hilten, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Prof. dr. F.J.P.M. Huygen, anesthesioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Dr. M.A. Kemler, plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis Groningen
- Prof. dr. M. van Kleef, anesthesioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Prof. dr. W. Kuis, kinderarts, Universitair Medisch Centrum – Wilhelmina Kinderziekenhuis
- Dr. L. van der Laan, chirurg, Amphiaziekenhuis, Breda
- Dr. J.M. Ruijgrok, revalidatiearts, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Dr. F.G. Slebus, verzekeringsarts, UWV Regio Oost, Arnhem
- Drs. S.D. Strackee, plastisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. P.J.M. Veldman, chirurg, De Tjongerschans Ziekenhuis, Heerenveen
- Mw. drs. L.A.W. van de Ven-Stevens, ergotherapeut, Universitair Medisch Centrum St. Radboud en Ergotherapie Nederland, Nijmegen
- Dr. I.T.H.J. Verhagen, neurochirurg, St. Elisabeth ziekenhuis, Tilburg
- Dr. A.C.L.P.J. Verhoeven, bedrijfsarts en verzekeringsarts, SMZ UWV, Zwolle
- Prof. dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
De Dutch Pain Society wordt vertegenwoordigd door leden deelnemend aan deze richtlijn-ontwikkeling.
Belangenverklaringen
De belangenverklaringen kunnen worden opgevraagd bij het CBO.
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken Patiëntenvereniging CRPS eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens aan deze patiëntenvereniging voorgelegd voor commentaar.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.
Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zal de werkgroep in een volgende stap een implementatieplan opstellen en een lijst van indicatoren ontwikkelen aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.
Werkwijze
Vanwege een beperkt budget voor de herziening van de richtlijn werd een kerngroep ingesteld van auteurs die verantwoordelijk waren voor de actualisatie van de verschillende modules in de richtlijn. Een klankbordgroep heeft in de voorbereidingsfase knelpunten uit de dagelijkse praktijk aangeleverd middels een knelpuntenanalyse. De klankbordgroep heeft de conceptrichtlijn beoordeeld en van commentaar voorzien voordat deze de formele commentaarronde inging. Daarnaast zorgde een kernredactie, bestaande uit de voorzitters en de adviseur van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de geactualiseerde modules.
De kerngroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De kerngroepleden beoordeelden literatuur op hun eigen expertisegebied, pasten de teksten uit 2006 aan of schreven nieuwe teksten. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige kerngroep is tienmaal bijeen geweest om de resultaten in onderling verband te bespreken. De teksten van de kerngroepleden zijn door de kernredactie samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd eerst aan de klankbordgroep gestuurd voor commentaar. Na verwerking van het commen-taar van de klankbordgroep is de conceptrichtlijn op 6 februari 2014 ter commentaar gestuurd aan alle mandaterende verenigingen en de patiëntenvereniging. Na verwerking van dit commentaar is de richtlijn in mei 2014 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.
Probleemomschrijving
Om belangrijke problemen in het veld ten aanzien van diagnostiek en behandeling van CRPS-I in kaart te brengen, werden bij de doelgroep knelpunten in de dagelijkse praktijk geïnventariseerd onder andere ten aanzien van aanbevelingen in de oude richtlijn uit 2006. De meest belangrijke knelpunten vormen de basis voor de actualisering van de richtlijn.
Voor de actualisatie van de richtlijn is voor het merendeel uitgegaan van de uitgangsvragen zoals geformuleerd in de richtlijn CRPS-I uit 2006.
De kerngroep, heeft op basis van de knelpunten enkele uitgangsvragen waar nodig geherformuleerd. Hierbij zijn beschreven: de incidentie, de pathogenese, de sympto-matologie en factoren die het verdere beloop beïnvloeden, de diagnostiek en behan-delingsmogelijkheden met hun effectiviteit en invloed op de kwaliteit van leven. Tevens is ook in diverse modules vastgelegd wat thans wenselijk is bij de psychosociale begeleiding van patiënten met deze aandoening.
De uitgangsvragen vormen de basis voor de modules van deze richtlijn. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn. Daarnaast zijn enkele richtinggevende modules opgenomen. Alternatieve geneeswijzen zijn in deze richtlijn niet meegenomen.
Wetenschappelijke onderbouwing
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits en Frans. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Tevens werden recente richtlijnen aangaande CRPS-I geraadpleegd (zie aanverwant 'Buitenlandse richtlijnen'). Literatuur gebruikt ter onderbouwing van de oorspronkelijke richtlijn CRPS-I (gepubliceerd tussen 1980 – 2004) werd in deze herziening aangevuld met literatuur gepubliceerd vanaf januari 2004 tot juni 2012. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt: Reflex-Sympathetic-Dystrophy, Complex-Regional-Pain-Syndromes; reflex sympathetic dystrophy; Sudecks atrophy; algodystrophy; posttraumatic dystrophy als MESH (Medical Subject Heading)-term en als vrij tekstwoord. Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle onderzoeken of niet vergelijkend onderzoek (pre-post onderzoek). Belangrijke criteria waren verder: voldoende omvang, voldoende follow-up, selectiebias voldoende uitgesloten en of het gevonden resultaat vertaalbaar is naar de Nederlandse situatie. Daarnaast werd literatuur die teruggetrokken is (vanwege wetenschappelijke fraude) niet gebruikt in deze herziening.
De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelings-formulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende modules weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht
De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohort-onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle-onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Kosteneffectiviteit
Er is geen kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd. Waar gegevens hierover in de literatuur voor individuele behandelingen beschikbaar waren zijn deze aan de overige overwegingen ten aanzien van de desbetreffende behandeling toegevoegd.