Uitgebreidheid primaire resectie CC
Uitgangsvraag
- Wat is de meerwaarde van complete mesocolische excisie (CME)?
- Hoe uitgebreid dient de lymfklierdissectie in verticale richting te worden uitgevoerd (D2 of D3)?
- Is er toegevoegde waarde van in vivo of ex vivo ‘lymphatic mapping en sentinel node biopsie’?
- Is er een indicatie voor profylactische adnexextirpatie?
- Welke implicaties hebben erfelijke predispositie (BRCA of MSH2 kiembaan mutatie) en inflammatoire darmziekten voor de uitgebreidheid van de resectie?
- Wanneer is een multiviscerale resectie geindiceerd?
Aanbeveling
Voer een volledige inspectie en zo mogelijk palpatie uit van de buikholte bij aanvang van een geplande colonresectie voor coloncarcinoom ter uitsluiting van synchrone peritoneale metastasen, ovariummetastasen en levermetastasen.
Verricht een colonresectie in de anatomische scheidingsvlakken ter verkrijging van een intact mesenterium volgens het CME principe, met centrale ligate van de segmentele arteriëen resulterend in een D2 lymfklierdissectie.
Verricht niet standaard een centrale lymfklierdissecties (D3) over de v. mesenterica superior en lateraal van de a. mesenterica superior.
Voer geen in vivo sentinel node biopsie uit ter vervanging van de mesocolische lymfklierdissectie.
Voer een en bloc multiviscerale resectie uit van aangrenzende structuren die adhesief of door tumor ingroei verbonden zijn met het colon en vermeld dit in de PA aanvraag.
Voer adnexextirpatie uit bij macroscopisch afwijkend aspect of directe tumor doorgroei. Overweeg profylactische adnexextirpatie bij hoog risico groepen (BRCA of MSH2 kiembaan mutatie) in een gedeeld besluitvormingsproces.
Voer bij Lynch patiënten met een coloncarcinoom tot de leeftijd van 60 jaar een totale colectomie (met behoud van het rectum) uit.
Verricht voor een coloncarcinoom bij Crohnse colitis of Colitis Ulcerosa een sub-totale colectomie of proctocolectomie met centrale vasculaire ligatie binnen gedeelde besluitvorming.
Overwegingen
CME is een initiatief voor standaardisatie van de chirurgische behandeling van het coloncarcinoom. Dissectie in de embryologische scheidingsvlakken mag als standaard worden verondersteld in de huidige colorectale chirurgie en is daarom geen noviteit maar ‘good surgical practice’. In een vergelijkende studie van standaard colon resectie in Leeds met de CME techniek van Erlangen (West, 2010) hadden CME preparaten vaker een intact mesocolon en een groter mesocolisch oppervlakte. De pathologische gradering van het mesocolon, in analogie aan die van het TME preparaat, bleek geassocieerd met overleving (West, 2008).
In de Nederlands praktijk streven we naar CME met een niveau D2 lymfklierdissectie. Mogelijk valt hier nog een kwaliteitsslag te behalen aangezien een Deense studie met postoperatieve beeldvorming (Munkedal, 2017) heeft laten zien dat nog een resterende segmentele arteriële stomp kon worden gevonden met een mediane lengte van 49 mm voor rechtszijdige en 31 mm voor linkszijdige colonresecties. Daarmee blijkt in de praktijk een intentionele D2 vaak uit te monden in een dissectie op het niveau ergens tussen D1 en D2 in. Hoewel er in een beperkt percentage centrale lymfkliermetastasen worden gevonden na een D3 dissectie, is het de vraag of resectie hiervan een onafhankelijke invloed heeft op oncologische uitkomst naast andere kenmerken van een tumor met dergelijke vergevorderde lymfkliermetastasering. Aangezien centrale lymfklierdissectie extra morbiditeit met zich mee kan brengen, met name bij rechtszijdige tumoren (Bertelsen, 2016), en geen doorslaggevend bewijs is geleverd voor de oncologische meerwaarde, wordt aanbevolen om niet routinematige D3 dissecties uit te voeren over de mesenterica superior vaten. Bij klinische verdenking op metastasen in de D3 lymfklieren kan worden overwogen om de verticales dissectie wel uit te breiden tot D3 niveau voor locoregionale controle. Hiervoor lijkt verwijzing naar een centrum met desbetreffende expertise geindiceerd.
Hoewel met ex vivo sentinel node biopsie een klein extra percentage van micrometastasen kan worden gevonden, is er geen overtuigend bewijs om dit routinematig toe te passen. De beleidsveranderingen ten aanzien van adjuvante chemotherapie en de invloed hiervan op overleving zijn niet onderzocht. Gezien er geen techniek is met een 100% sensitiviteit wordt in vivo sentinel node biopsie niet aanbevolen ter vervanging van de mesocolische lymfklierdissectie.
Preventief verwijderen van extra-intestinale organen gelijktijdig met de resectie van het coloncarcinoom wordt in Nederland voor zover bekend niet toegepast. Voor het uitvoeren van een preventieve adnexextirpatie (ovariectomie inclusief de tubae) worden als argumenten de reductie in kans op ovariële metastasen, reductie in kans op het ontstaan van ovariumcarcinoom, en de minimale chirurgische procedure met kleine kans op chirurgische morbiditeit genoemd. Er is één oude kleine RCT gepubliceerd waarin 155 patiënten met colorectaal carcinoom werden gerandomiseerd tussen wel of niet profylactische ovariectomie (Young-Fadok, 1998). De studie was underpowered om verschil in overleving aan te tonen. Ongeveer 1,3% van de vrouwen ontwikkelt in haar leven ovariumcarcinoom, meestal ontstaan in de tubae. Vanwege zeer langzame vooruitgang in curatie van ovariumcarcinoom, komt steeds meer nadruk op primaire preventie te liggen. Preventief verwijderen van de tubae (zonder ovarium) wordt opportunisitsche salpingectomie genoemd. Deze strategie wordt momenteel in Nederland onderzocht (STOPOVCO-project), waarvan de eerste resultaten eind 2019 worden verwacht.
Argumenten tegen preventieve adnexextirpatie zijn de hoge number ‘needed to treat’, de niet aangetoonde coloncarcinoom specifieke overlevingswinst, en de hormonale verstoring (vooral premenopausaal) met secundaire gevolgen (onder andere hart- en vaatziekten). Bij hoog risico groepen (erfelijke predispositie zoals BRCA mutatie, MSH2 mutatie) en postmenopauzale vrouwen zou in een gedeelde besluitvorming met patiënten een preventieve adnexextirpatie samen met de electieve resectie van het coloncarcinoom kunnen worden besproken (Berek, 2010).
Indien één ovarium macroscopisch afwijkend is, dient een dubbelzijdige adnexextirpatie te worden uitgevoerd.
Voor resectie van een cT4N0-2M0 coloncarcinoom is, zoals voor iedere oncologische resectie, de R0 status een belangrijke voorspeller voor de overleving. Aangezien tumorinfiltratie peroperatief moeilijk is te onderscheiden van reactieve benigne adhesies wordt geadviseerd om bij twijfel een multiviscerale resectie uit te voeren.
Patiënten met inflammatoire darmziekten (IBD) die een coloncarcinoom ontwikkelen, hebben een sterk verhoogde kans op lokalisaties van hooggradige dysplasie of zelfs invasieve groei elders in het colon of rectum. Slechts bij uitzondering betreft het een sporadisch carcinoom niet in het kader van IBD. Daarom wordt in de Europese richtlijnen geadviseerd om een protocolectomie te doen. Als alternatief kan worden overwogen om een colectomie met ileo-rectale anastomose te doen bij een relatief weinig aangedaan rectum wat goed endoscopisch te vervolgen is.
Samenvatting van nationale data en populatiestudies
Vanuit de Eindhovense kankerregistratie werd gerapporteerd dat het aantal peroperatief gevonden peritoneale metastasen ten tijde van resectie van de primaire tumor 1,4% bedroeg voor laparoscopische resecties, 5,0 % voor open resecties en 3,3% voor geconverteerde resecties (Thomassen, 2014). Ook na correctie voor confounders bleef laparoscopische resectie significant geassocieerd met een lagere kans op het detecteren van peritoneale metastasen (OR 0,42). Derhalve wordt expliciet geadviseerd om onafhankelijk van de chirurgische benadering een zorgvuldige inspectie van het abdomen uit te voeren.
Onderbouwing
Achtergrond
Ter verbetering van de oncologische uitkomsten van chirurgie voor het coloncarcinoom is het concept complete mesocolische excisie (CME) geïntroduceerd. Dit is analoog aan totale mesorectale excisie (TME) voor de behandeling van het rectumcarcinoom, waarbij met scherpe dissectie in de embryologische scheidingsvlakken een compleet en intact mesorectum wordt verkregen.
CME is geïntroduceerd samen met een centrale lymfklierdissectie (D3), wat tot veel verwarring in terminologie heeft geleid. CME voor coloncarcinoom omvat de volgende 3 componenten:
- vrijmaken van het mesocolon door middel van een scherpe dissectie over het retroperitoneum waarbij het viscerale peritoneum intact blijft;
- centraal ligeren van de segmentele arteriëen (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra of sigmoidale aftakkingen);
- resectie van voldoende lengte colon proximaal en distaal van de tumor (tenminste 5 cm) voor het verwijderen van de pericolische lymfklieren (longitudinale disseminatie).
De lymfklierdissectie in verticale richting tot het niveau van de segmentele aftakkingen (D2), als onderdeel van CME, kan worden uitgebreid met een centrale lymfklierdissectie (D3) over de v. mesenterica superior en lateraal van de a. mesenterica superior (rechtszijdig) en over de a. mesenterica inferior tussen de a. colica sinistra en aorta (linkszijdig). De D3 dissectie dient echter los gezien te worden van CME, omdat ook bij TME nooit de D3 dissectie impliciet is meegenomen in de definitie.
Voor wat betreft uitgebreidheid van de resectie voor coloncarcinoom is er discussie over het preventief meenemen van extra-intestinale organen (zoals de adnexen) om uitgroei van occulte metastasen ter plaatse te kunnen voorkómen. Daarnaast kan de uitgebreidheid bepaald worden door erfelijke predispositie of bijkomende ziekten (Crohn, Colitis Ulcerosa) of door lokale tumordoorgroei in omliggende weefsels.
Samenvatting literatuur
Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten
CME
Een internationale consensus richtlijn (Sondenaa, 2014) onderschrijft de hypothese dat een radicalere vorm van chirurgie voor het coloncarcinoom door middel van CME de voorkeur verdient boven de conventionele techniek hoewel dit voor stadium I-II niet essentieel lijkt.
De SIGN richtlijn (2016) beveelt aan radicale resectie volgens CME principes aan met ‘flush’ ligatie van de colische vaten.
Lymfklierdissectie
De consensus richtlijn (Sondenaa, 2014) beschrijft lymfkliermetastasen in de centrale lymfklieren (D3) bij 0%-6% van de coloncarcinomen maar doet geen uitspraak over de indicatie van D2 versus D3 dissectie.
De SIGN richtlijn (2016) doet geen specifieke uitspraak over de uitgebreidheid van de verticale mesocolische lymfklierdissectie.
De ASCRS richtlijn (2017) beschrijft dat er geen aangetoond voordeel is van een D3 dissectie indien er klinisch geen verdenking is op verdachte centrale lymfklieren. Wel wordt aanbevolen om klinisch verdachte D3 lymfklieren te reseceren.
Lymphatic mapping en/of sentinel node biopsie
De ASCRS richtlijn (2017) geeft aan dat sentinel biopsie niet de standaard lymfklierdissectie kan vervangen, maar dat het de kans op onderstadiëring kan verminderen door uitgebreider pathologisch onderzoek van de sentinel node.
Profylactische adnexextirpatie
De ASCRS richtlijn (2017) beveelt alleen ovariectomie aan indien macroscopisch afwijkend of bij directe tumor doorgroei. Routinematige profylactische ovariectomie wordt niet aanbevolen, maar zou wel kunnen worden overwogen bij erfelijke predispositie voor ovariumcarcinoom of postmenopauzale vrouwen.
Erfelijke predispositie en inflammatoire darmziekten
Overwegingen voor segmentele colonresectie of totale colectomie bij patiënten met Lynch syndroom en een coloncarcinoom staan beschreven in de richtlijn erfelijk darmkanker. Hierbij wordt geadviseerd om een totale colectomie met ileorectale anastomose te doen, behalve boven de 60 jaar. Bij coloncarcinoom in het kader van familiaire adenomateuze polyposis (FAP) is proctocolectomie de voorkeursbehandeling, maar voor de andere polyposis syndromen (atypische familiaire adenomateuze polyposis (AFAP), MUTYH-associated polyposis (MAP), serrated polyposis) worden geen uitspraken gedaan over de uitgebreid van resectie.
De ECCO-ESCP richtlijn (2018) stelt dat voor patiënten met een coloncarcinoom bij een Crohnse colitis, een proctocolectomie moet worden overwogen, vanwege multifocaliteit van dysplasie en hoge kans op metachrone carcinomen na segmentele resectie. Segmentele resectie kan worden overwogen bij laag gradige dysplasie of hoog operatie risico.
De ECCO richtlijn (2015) adviseert een proctocolectomie met centrale ligatie van alle segmentele vaten voor patiënten met een coloncarcinoom bij colitis ulcerosa. In geselecteerde gevallen kan na gedeelde besluitvorming voor een colectomie worden gekozen, bijvoorbeeld bij een proximaal carcinoom met milde ziekte in het rectum.
Multiviscerale resectie
De ASCRS richtlijn (2017) adviseert een en-bloc resectie van aangrenzende organen indien deze adhesief zijn of macroscopisch geinfiltreerd door het coloncarcinoom.
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
PICO 1 (CME versus standaard chirurgie)
Gouvas verrichtte een systematische review van 32 studies (Gouvas, 2016). Er werd geen verschil gezien in postoperatieve morbiditeit en mortaliteit (22% versus 20%, 4,5% versus 4,8%) na CME en conventionele resectie. CME chirurgie liet een langer preparaat zien, een langere vaatsteel, een hoger percentage intact mesocolon, en hoger aantal lymfklieren. Twee studies lieten een langere algehele overleving zien na CME, met name voor stadium I en II.
PICO 2 (D3 dissectie versus D2 dissectie)
Een systematische review van 47 studies (Bertelsen, 2016) concludeert dat er in 1 tot 22% metastasen in centrale lymfklieren werden gevonden voor rechtszijdige resecties, en tot 12% in linkszijdige resecties. De auteurs concluderen dat er geen theoretische verklaring kan worden gegeven voor een betere oncologische uitkomst bij een D3 dissectie consensus moet worden verkegen over anatomische definities en standaardisatie van chirurgische procedures en pathologisch onderzoek.
PICO 3 (lymphatic mapping en/of sentinel node biopsie) ex vivo
Een systematische review van 57 studies (Van der Zaag, 2014) vond een gepoolde sensitiviteit van sentinel node biopsie van 70%; deze was 93% voor T1-2 tumoren en 59% voor T3-4 tumoren. Gemiddeld werd bij verder opsnijden van de sentinel node en immunohistochemische kleuring bij 19% extra metastasen gevonden, maar dit was 8% voor micrometastasen (pN1mi) na exclusie van geisoleerde tumorcellen. De auteurs geven aan dat ex vivo sentinel node biopsie met patent blauw kan worden overwogen.
PICO 4 (profylactische adnexextirpatie)
Een meta-analyse van Yoon (Yoon, 2016) laat zien dat dubbelzijdige tubectomie in de algemene populatie leidt tot een afname van 50% tot 70% in het optreden van ovariumcarcinoom. Er werd geen vervroegde overgang gezien vanwege het in situ laten van het ovarium.
Zoeken en selecteren
Uitkomstmaten
- Kwaliteit van het preparaat uitgedrukt in intakt mesocolon (goed), dissectie in het mesocolische vet (matig) en dissectie in de muscularis propria (slecht).
- Afstand van de tumor tot het proximale of distale resectievlak.
- Kwaliteit van de verticale lymfklierdissectie uitgedrukt in lengte van de vaatsteel, en het percentage positieve centrale lymfklieren in het geval van een D3 dissectie.
- Postoperatieve morbiditeit
- Postoperatieve mortaliteit
- Locoregionaal recidief
- Kankerspecifieke overleving
- Totale overleving
PICOs
PICO 1 (CME versus standaard colonresectie)
P: patiënten die een chirurgische behandeling van een coloncarcinoom ondergaan;
I: complete mesocolische excisie (CME);
C: standaard resectie;
O: kwaliteit van het preparaat, lengte vaatsteel, proximale en distale marge, morbiditeit, mortaliteit, locoregionaal recidief, kanker-specifieke overleving, totale overleving.
PICO 2 (Centrale (D3) versus standaard dissectie (D2))
P: patiënten die een chirurgische behandeling van een coloncarcinoom ondergaan volgens CME principe;
I: centrale lymfklierdissectie (D3);
C: standaard lymfklier dissectie (D2);
O: percentage tumor-positieve centrale lymfklieren (D3), percentage stadium 3, morbiditeit, mortaliteit, locoregionaal recidief, kanker-specifieke overleving, totale overleving.
PICO 3 (lymphatic mapping en/of sentinel node biopsie)in vivo
P: patiënten die een chirurgische behandeling van een coloncarcinoom ondergaan volgens CME principe;
I: lymphatic mapping met sentinel node biopsie;
C: geen lymphatic mapping;
O: percentage stadium 3, morbiditeit.
PICO 4 (profylactische adnexextirpatie)
P: patiënten die een chirurgische behandeling van een coloncarcinoom ondergaan;
I: profylactische adnexextirpatie (ovarium en tuba);
C: geen adnexextirpatie;
O: percentage ovariummetastasen, incidentie van ovariumcarcinoom, morbiditeit, kanker-specifieke overleving, totale overleving.
Referenties
- Bemelman WA, Warusavitarne J, Sampietro GM, Serclova Z, Zmora O, Luglio G, de Buck van Overstraeten A, Burke JP, Buskens CJ, Colombo F, Dias JA, Eliakim R, Elosua T, Gecim IE, Kolacek S, Kierkus J, Kolho KL, Lefevre JH, Millan M, Panis Y, Pinkney T, Russell RK, Shwaartz C, Vaizey C, Yassin N, D'Hoore A. ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn's Disease. J Crohns Colitis. 2018 Jan 5;12(1):1-16. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx061. PubMed PMID: 28498901.
- Berek JS, Chalas E, Edelson M, Moore DH, Burke WM, Cliby WA, Berchuck A;Society of Gynecologic Oncologists Clinical Practice Committee. Prophylactic and risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy: recommendations based on risk of ovarian cancer. Obstet Gynecol. 2010 Sep;116(3):733-43. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181ec5fc1. Review. PubMed PMID: 20733460.
- Bertelsen CA, Kirkegaard-Klitbo A, Nielsen M, Leotta SM, Daisuke F, Gögenur I. Pattern of Colon Cancer Lymph Node Metastases in Patients Undergoing Central Mesocolic Lymph Node Excision: A Systematic Review. Dis Colon Rectum. 2016 Dec;59(12):1209-1221. Review. PubMed PMID: 27824707.
- Bertelsen CA, Neuenschwander AU, Jansen JE, Kirkegaard-Klitbo A, Tenma JR, Wilhelmsen M, Rasmussen LA, Jepsen LV, Kristensen B, Gögenur I; Copenhagen Complete Mesocolic Excision Study (COMES); Danish Colorectal Cancer Group (DCCG). Short-term outcomes after complete mesocolic excision compared with 'conventional' colonic cancer surgery. Br J Surg. 2016 Apr;103(5):581-9. doi:
- 10.1002/bjs.10083. Epub 2016 Jan 18. PubMed PMID: 26780563. Munkedal DLE, Rosenkilde M, Nielsen DT, Sommer T, West NP, Laurberg S. Radiological and pathological evaluation of the level of arterial division after colon cancer surgery. Colorectal Dis. 2017 Jul;19(7):O238-O245. doi: 10.1111/codi.13756. PubMed PMID: 28590033.
- Gouvas N, Agalianos C, Papaparaskeva K, Perrakis A, Hohenberger W, Xynos E. Surgery along the embryological planes for colon cancer: a systematic review of complete mesocolic excision. Int J Colorectal Dis. 2016 Sep;31(9):1577-94. doi: 10.1007/s00384-016-2626-2. Epub 2016 Jul 28. Review. PubMed PMID: 27469525.
- Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, Spinelli A, Windsor A, Ferrante M, Marteau P, Zmora O, Kotze PG, Espin-Basany E, Tiret E, Sica G, Panis Y, Faerden AE, Biancone L, Angriman I, Serclova Z, de Buck van Overstraeten A, Gionchetti P, Stassen L, Warusavitarne J, Adamina M, Dignass A, Eliakim R, Magro F, D'Hoore A; European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2015 Jan;9(1):4-25. doi: 10.1016/j.crohns.2014.08.012. PubMed PMID: 25304060.
- Søndenaa K, Quirke P, Hohenberger W, Sugihara K, Kobayashi H, Kessler H, Brown G, Tudyka V, D'Hoore A, Kennedy RH, West NP, Kim SH, Heald R, Storli KE, Nesbakken A, Moran B. The rationale behind complete mesocolic excision (CME) and a central vascular ligation for colon cancer in open and laparoscopic surgery: proceedings of a consensus conference. Int J Colorectal Dis. 2014 Apr;29(4):419-28. doi: 10.1007/s00384-013-1818-2. Epub 2014 Jan 31. PubMed PMID: 24477788.
- van der Zaag ES, Bouma WH, Tanis PJ, Ubbink DT, Bemelman WA, Buskens CJ. Systematic review of sentinel lymph node mapping procedure in colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 2012 Oct;19(11):3449-59. doi: 10.1245/s10434-012-2417-0. Epub 2012 May 30. Review. PubMed PMID: 22644513.
- Vogel JD, Eskicioglu C, Weiser MR, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Colon Cancer. Dis Colon Rectum. 2017 Oct;60(10):999-1017. doi: 10.1097/DCR.0000000000000926. PubMed PMID: 28891842.
- West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan PJ, Quirke P. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010 Jan 10;28(2):272-8. doi: 10.1200/JCO.2009.24.1448. Epub 2009 Nov 30. PubMed PMID: 19949013.
- West NP, Morris EJ, Rotimi O, Cairns A, Finan PJ, Quirke P. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective observational study. Lancet Oncol. 2008 Sep;9(9):857-65. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70181-5. Epub 2008 Jul 28. PubMed PMID: 18667357.
- Yoon SH, Kim SN, Shim SH, Kang SB, Lee SJ. Bilateral salpingectomy can reduce the risk of ovarian cancer in the general population: A meta-analysis. Eur J Cancer. 2016 Mar;55:38-46. doi: 10.1016/j.ejca.2015.12.003. Epub 2016 Jan 8. Review. PubMed PMID: 26773418.
- Young-Fadok TM, Wolff BG, Nivatvongs S, Metzger PP, Ilstrup DM. Prophylactic oophorectomy in colorectal carcinoma: preliminary results of a randomized, prospective trial. Dis Colon Rectum. 1998 Mar;41(3):277-83; discussion 283-5. PubMed PMID: 9514421.
- Thomassen, I; van Gestel, YRBM; Aalbers, AGJ; van Oudheusden, TR; Wegdam, JA; Lemmens, VEPP; de Hingh, IHJT Peritoneal carcinomatosis is less frequently diagnosed during laparoscopic surgery compared to open surgery in patients with colorectal cancer. Eur J Surg Oncol, 2014 vol. 40(5) pp. 511-514.
Evidence tabellen
|
Summary of findings: |
||||||
|
CME compared to standard surgery for patients with colon cancer (Gouvas 2016) |
||||||
|
Patient or population: patients with colon cancer Setting: Intervention: CME Comparison: standard surgery |
||||||
|
Outcomes |
Anticipated absolute effects* (95% CI) |
Relative effect |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
Comments |
|
|
Risk with standard surgery |
Risk with CME |
|||||
|
Morbidity (overall post-operative morbidity) |
One retrospective Danish population study reported the overall post-operative morbidity for patients who underwent CME or standard surgery. The study found no significant differences (no p-value reported in the systematic review) between a 22.6% morbidity rate for CME and a 20% morbidity rate for standard surgery. |
1395 |
⨁◯◯◯ |
The GRADE starts at a 'Low' grade when based on observational studies. |
||
|
Morbidity (anastomotic leak) |
Two studies reported the rates of anastomotic leaks for patients that either had CME or standard surgery. For CME the anastomotic leak rate reported in the studies was 8.6% and 4.4%, compared to 7.6% and 5.2% for patients that had standard surgery. Statistical significance was not reported in the systematic review, although it was reported that the anastomotic leak rate was similar. |
1498 |
⨁◯◯◯ |
The GRADE starts at a 'Low' grade when based on observational studies. |
||
|
Mortality (post-operative mortality) |
No significant differences were found when CME (22.6%) was compared to standard surgery (4.8%) according to two studies (no p-value reported in the systematic review). |
1584 |
⨁◯◯◯ |
The GRADE starts at a 'Low' grade when based on observational studies. |
||
|
Specimen quality (vessel length) |
The mean specimen quality (vessel length) was 7.84 cm |
The mean specimen quality (vessel length) in the intervention group was 2,68 cm more (2,13 more to 3,23 more) |
- |
1747 |
⨁◯◯◯ |
The GRADE starts at a 'Low' grade when based on observational studies. |
|
Specimen quality (intact mesocolic plane) |
567 per 1.000 |
864 per 1.000 |
OR 4.86 |
1480 |
⨁◯◯◯ |
The GRADE starts at a 'Low' grade when based on observational studies. |
|
Specimen quality (number of lymph nodes) |
The mean specimen quality (number of lymph nodes) was 17.6 lymph nodes |
The mean specimen quality (number of lymph nodes) in the intervention group was 10,84 lymph nodes more (7,29 more to 14,39 more) |
- |
1981 |
⨁◯◯◯ |
The GRADE starts at a 'Low' grade when based on observational studies. |
|
Local recurrence |
Two studies were included that reported the local recurrence rate. One of these studies found a significant difference (p=0.034) between CME (recurrence in 0%) and standard surgery (recurrence in 20.7%), while the other study did not find significant differences (p-value not reported) between CME (recurrence in 1.2%) and standard surgery (recurrence in 2.9%). |
292 |
⨁◯◯◯ |
The GRADE starts at a 'Low' grade when based on observational studies. |
||
|
Survival (overall survival) |
Two studies reported the overall survival after CME compared to standard surgery. One of the studies did not report a significant difference (p=0.055) in overall survival between CME (91% survival) and standard surgery (74.1% survival), however follow-up length was not reported in the systematic review. The second study reported a significant difference (p=0.003) in overall survival between CME (88.1% survival) and standard surgery (79% survival), although no follow-up length was reported in the systematic review. |
292 |
⨁◯◯◯ |
The GRADE starts at a 'Low' grade when based on observational studies. |
||
|
Survival (disease-free survival) |
Two studies reported disease-free survival, although their follow-up length was nog reported in the systematic review. One study reported a significant difference (p=0.026) in disease-free survival between CME (82.1% survival) and standard surgery (74.3% survival). The other study reported a significant difference (p=0.001) in disease-free survival as well when comparing CME (85.7% survival) with standard surgery (75.9% survival). The latter study reported the disease-free survival per tumor stage as wel. For stage-I tumors CME had a disease-free survival of 100% compared to 89.9% in standard surgery (p=0.046). In stage-II tumors the disease-free survival was 91.9% in CME compared to 77.9% in standard surgery (p=0.003). For stage-III tumors no significant difference was found (p-value not reported) when comparing the disease-free survival in CME (73.5%) to standard surgery (67.5%). |
1584 |
⨁◯◯◯ |
The GRADE starts at a 'Low' grade when based on observational studies. |
||
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
a. No risk of bias assessment was performed
b. Although there was a high heterogeneity (significant Chi^2, high percentage I^2) there was no downgrade, as all results were in the same direction.
c. There was a statistical signigicant heterogeneity (significant Chi^2, high percentage I^2). Although most results were in the same direction, the confidence interval of one study overlapped with 0.
d. Included studies showed different results in recurrence rates, with a high recurrence rate for standard surgery in in one study.
e. Small sample size
|
Summary of findings: |
||||||
|
Central lymphadenectomy compared to standard lymphadenectomy for patiens with colon cancer |
||||||
|
Patient or population: patiens with colon cancer Setting: Intervention: central lymphadenectomy Comparison: standard lymphadenectomy |
||||||
|
Outcomes |
Anticipated absolute effects* (95% CI) |
Relative effect |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
Comments |
|
|
Risk with standard lymphadenectomy |
Risk with central lymphadenectomy |
|||||
|
Proportion tumor positive central lymph nodes (D3) (distribution of mesocolic metastases) |
Studies including stages I-III reported D3+ in 3-11% of their participants. Seven of these nine studies reported 6-27% of D3+ in stage III cancer. The authors state that the risk of more central LN+ seems associated with higher tumor stage , however no (statistical) association or p-values were reported. |
(9 observational studies) |
⨁◯◯◯ |
|||
|
Proportion tumor positive central lymph nodes (D3) (right sided tumors) |
Results could not be pooled due to discrepancies of anatomic definitions. In righ-sided cancers the risk of LN+ in D3 varried between 1-22%, depending on site and stage. |
(16 observational studies) |
⨁◯◯◯ |
|||
|
Proportion tumor positive central lymph nodes (D3) (left sided tumors) |
Risk of LN+ is 12% or less along the inferior mesenteric arteries central to the LCA (D3+). The authors report that the risk is associated with T-stage, because 2 studies found D3+ only in pT2-pT4 (and not in pT1). No (statistical) association measures or p-values were reported. |
(11 observational studies) |
⨁◯◯◯ |
|||
|
Proportion tumor positive central lymph nodes (D3) (skip metastases) |
The risk of skip metasases in D3 was 18% or lower in the included studies. The authors state that the risk seems to be depending on the LN+ detection methods. |
(11 observational studies) |
⨁◯◯◯ |
|||
|
Morbidity - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Mortality - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Locoregional recidive - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Cancer-specific survival - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Overall survival - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
a. Risk of bias was not assessed in the systematic review besides the mention of selection bias in a few cases. No mentioning of controlling for confouding.
b. Authors state that the included studies were too heterogeneous in design and definitions for pooling or for calculating weighted means.
|
Summary of findings: |
||||||
|
Extended lymphadenectomy or extensive surgery compared to standard lymphadenectomy for patiens with colon cancer (Willaert 2014) |
||||||
|
Patient or population: patiens with colon cancer Setting: Intervention: extended lymphadenectomy or extensive surgery Comparison: standard lymphadenectomy |
||||||
|
Outcomes |
Anticipated absolute effects* (95% CI) |
Relative effect |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
Comments |
|
|
Risk with standard lymphadenectomy |
Risk with extended lymphadenectomy or extensive surgery |
|||||
|
Survival |
Four studies (2 RCTs, 2 retrospective comparative cohorts) reported the survival, although survival rates were not reported in the systematic review. Two studies reported no difference in survival between an extended procedure and a standard procedure (p-value not reported, follow-up length not reported). One RCT reported no difference bewteen an extended and standard procedure except for a longer survival for stage-III tumors after a extended procedure (p=0.04, follow-up length not reported). One retrospective study reported a shorter survival only if no vertical nodes were dissected (p-value not reported, follow-up length not reported). |
1492 |
⨁◯◯◯ |
The authors of the systematic review warn for possible confounding by: patient related factors, tumor characteristics, tumor size/stage/grade, surgical factors, use of sentinel lymph node staging, application of CME, operative setting, surgeon training volume and specialty, institutional factors, and pathology examination factors. Furthermore, the GRADE starts at a 'Low' grade when combining RCTs with observational studies. |
||
|
Specimen quality (number of lymph nodes) |
Five studies (1 RCT, 3 retrospective and 1 prospective comparative cohort) reported the number of dissected lymph nodes. All studies reported more lymph nodes after radical resection (including CME and vertical dissection), however no actual count and/or p-values were reported in the systematic review. |
(5 observational studies) |
⨁◯◯◯ |
The authors of the systematic review warn for possible confounding by: patient related factors, tumor characteristics, tumor size/stage/grade, surgical factors, use of sentinel lymph node staging, application of CME, operative setting, surgeon training volume and specialty, institutional factors, and pathology examination factors. Furthermore, the GRADE starts at a 'Low' grade when combining RCTs with observational studies. |
||
|
Morbidity - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Mortality - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Local recurrence - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
a. Risk of bias was not assessed in the systematic review
Should lymphatic mapping / sentinel node biopsy be used to diagnose and stage colorectal cancer in patients undergoing CME surgery? (Van der Zaag 2012)
Patient or population: patients undergoing CME surgery
Setting:
New test: (comparator test) | Cut-off value:
Pooled sensitivity: 0.70 (95% CI: 0.65 to 0.75) | Pooled specificity: -- (95% CI: -- to --)
|
Test result |
Number of results per 1.000 patients tested (95% CI) |
Number of participants |
Certainty of the Evidence (GRADE) |
Comments |
|
Prevalence 40.8% Mean prevalence (vd Zaag 2012) |
||||
|
True positives |
284 (264 to 304) |
3934 |
⨁⨁◯◯ |
Sentinel node biopsy procedures might possibly contribute to the staging of patients with colorectal cancer. |
|
False negatives |
124 (104 to 144) |
|||
|
True negatives |
- |
- |
- |
|
|
False positives |
- |
CI: Confidence interval
Explanations
a. Risk of bias was performed with the QUADRAS-tool. A distinction was made for high and low validity studies in the results, however no overview of the quality assessment was presented (i.e. how each study scored on each individial criteria or a sum-score of all criteria). From 57 studies, there were 37 studies appraised as low validity (65%).
b. The authors state that there was a large clinical heterogeneity as to patient selection, procedures and pathological analyses
c. It was deemed that 80.3% of the patients having colon carcinomas (19.3% having rectum carcinomas) provide enough certainty in this domain. Only 3 studies reported not having patients with colon carcinoma in their sample.
Should lymphatic mapping / sentinel node biopsy be used to diagnose and stage colon cancer in patients undergoing CME surgery? (Van der Zaag 2012)
Patient or population: patients undergoing CME surgery
Setting:
New test: (comparator test) | Cut-off value:
Pooled sensitivity: 0.78 (95% CI: 0.71 to 0.84) | Pooled specificity: -- (95% CI: -- to --)
|
Test result |
Number of results per 1.000 patients tested (95% CI) |
Number of participants |
Certainty of the Evidence (GRADE) |
Comments |
|
Prevalence 40.8% Mean prevalence (vd Zaag 2012) |
||||
|
True positives |
317 (291 to 342) |
2224 |
⨁⨁◯◯ |
Sentinel node biopsy procedures might possibly contribute to the staging of patients with colon cancer. |
|
False negatives |
91 (66 to 117) |
|||
|
True negatives |
- |
|
- |
|
|
False positives |
- |
CI: Confidence interval
Explanations
a. Risk of bias was performed with the QUADRAS-tool. A distinction was made for high and low validity studies in the results, however no overview of the quality assessment was presented (i.e. how each study scored on each individial criteria or a sum-score of all criteria). From 57 studies in total, there were 37 studies appraised as low validity (65%). It was unclear how many of the 31 included studies for this analyses were og high/low validity.
b. The authors state that there was a large clinical heterogeneity as to patient selection, procedures and pathological analyses.
Should lymphatic mapping / sentinel node biopsy be used to diagnose and stage early stage colorectal carcinomas (T1-2) in patients undergoing CME surgery? (Van der Zaag 2012)
Patient or population: patients undergoing CME surgery
Setting:
New test: (comparator test) | Cut-off value:
Pooled sensitivity: 0.93 (95% CI: 0.74 to 1.00) | Pooled specificity: -- (95% CI: -- to --)
|
Test result |
Number of results per 1.000 patients tested (95% CI) |
Number of participants |
Certainty of the Evidence (GRADE) |
Comments |
|
Prevalence 40.8% mean prevalence (vd Zaag 2012) |
||||
|
True positives |
380 (301 to 408) |
156 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure whether sentinel node biopsy procedures contribute to the staging of early (T1-2) colorectal carcinomas. |
|
False negatives |
28 (0 to 107) |
|||
|
True negatives |
- |
- |
- |
|
|
False positives |
- |
CI: Confidence interval
Explanations
a. Risk of bias was performed with the QUADRAS-tool. A distinction was made for high and low validity studies in the results, however no overview of the quality assessment was presented (i.e. how each study scored on each individial criteria or a sum-score of all criteria). From 57 studies in total, there were 37 studies appraised as low validity (65%). It was unclear how many of the 6 included studies for this analyses were of high/low validity following the authors' risk of bias assessment.
b. The authors state that there was a large clinical heterogeneity as to patient selection, procedures and pathological analyses.
c. Low number of participants for this analysis.
Should lymphatic mapping / sentinel node biopsy be used to diagnose and stage advanced colorectal carcinomas (T3-4) in patients undergoing CME surgery?
Patient or population: patients undergoing CME surgery
Setting:
New test: (comparator test) | Cut-off value:
Pooled sensitivity: 0.59 (95% CI: 0.37 to 0.81) | Pooled specificity: -- (95% CI: -- to --)
|
Test result |
Number of results per 1.000 patients tested (95% CI) |
Number of participants |
Certainty of the Evidence (GRADE) |
Comments |
|
Prevalence 40.8% Mean prevalence (vd Zaag 2012) |
||||
|
True positives |
240 (151 to 328) |
612 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure whether sentinel node biopsy procedures contribute to the staging of patients with advanced (T3-4) colorectal carcinomas. |
|
False negatives |
168 (80 to 257) |
|||
|
True negatives |
- |
- |
- |
|
|
False positives |
- |
CI: Confidence interval
Explanations
a. Risk of bias was performed with the QUADRAS-tool. A distinction was made for high and low validity studies in the results, however no overview of the quality assessment was presented (i.e. how each study scored on each individial criteria or a sum-score of all criteria). From 57 studies in total, there were 37 studies appraised as low validity (65%). It was unclear how many of the 6 included studies for this analyses were of high/low validity following the authors' risk of bias assessment.
b. The authors state that there was a large clinical heterogeneity as to patient selection, procedures and pathological analyses.
c. Confidence interval is reasonably large while the samplesize is moderate.
|
Summary of findings: |
||||||
|
Profylactic bilateral salpingectomy compared to no salpingectomy for patients undergoing surgery for colorectal carcinoma (Yoon, 2016) |
||||||
|
Patient or population: patients undergoing surgery for colorectal carcinoma Setting: Intervention: profylactic bilateral salpingectomy Comparison: no salpingectomy |
||||||
|
Outcomes |
Anticipated absolute effects* (95% CI) |
Relative effect |
№ of participants |
Certainty of the evidence |
Comments |
|
|
Risk with no salpingectomy |
Risk with profylactic bilateral salpingectomy |
|||||
|
Ovarian cancer risk (unadjusted) |
8 per 1.000 |
4 per 1.000 |
OR 0.521 |
5659211 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of profylactic bilateral salpingectomy (compared to no bilateral salpingectomy) for the risk of ovarian cancer in patients undergoing surgery for colorectal carcinoma |
|
Ovarian cancer risk (adjusted) |
The three studies adjusted their effect estimate for confounders. The first study (age-matched, n cases = 194, n controls = 388) adjusted for age, prior hysterectomy, prior bilateral salpingo-oophorectomy, oral contraceptive use, endometriosis, infertility, gravidity , and parity. This study found an adjusted OR of 0.36 (95%CI: 0.13-1.02). The second study (age-matched, n cases = 13241, n controls = 194689) adjusted for age, parity, endometriosis, pelvic inflammation disease, infertility, and tubal ligation. The adjusted OR was 0.58 (95%CI: 0.36-0.95). The third and final included study adjusted for age, edication status, and parity and reported an adjusted OR of 0.35 (95%CI: 0.17-0.73). |
5660676 |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of profylactic bilateral salpingectomy (compared to no bilateral salpingectomy) for the risk of ovarian cancer in patients undergoing surgery for colorectal carcinoma |
||
|
Morbidity - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Cancer-specific survival - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
Overall survival - not reported |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence |
||||||
Explanations
a. Unadjusted data was used in this meta-analysis. Therefore the risk of bias is increased. Nonetheless, the unadjusted OR in this meta-analyses is in the same direction as the reported adjusted ORs.
b. A general population was used in the meta-analysis. The clinical question defined patients who undergo surgery for colorectal cancer.
c. Authors used the Newcastle-Ottawa Scale to assess the risk of bias. All three included studies for meta-analysis we deemed toi have a low risk of bias.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 29-10-2019
Laatst geautoriseerd : 29-10-2019
Geplande herbeoordeling : 01-04-2020
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeen komen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding).
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het beschrijven van het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom: gestandaardiseerd en op hun wensen afgestemd in alle fasen van de ziekte.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De huidige samenstelling van de werkgroep
- Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
- Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
- Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
- Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
- Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
- Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
- Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
- Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR (vanaf november 2018)
- Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
- Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
- Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
- Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
- Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Voormalig betrokken werkgroepleden
- Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
- Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
- Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Voorzitter Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)
Bestuurslid Dutch Peritoneal Oncology Group (onbetaald)
Bestuurslid Dutch Colorectal Audit (onbetaald)
Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald)
Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)
Coordinerend auteur hoofdstuk tumoren van de dunne en dikke darm, leerboek Oncologie (onbetaald) |
PI van COLOPEC 1 en 2 trials gefinancierd door ZonMW en KWF.
Steering committee van de CAIRO6 studie gefinancierd door KWF en unrestricted scientific grant Roche.
PI van de BIOPEX 1 studie, gefinancierd door unrestricted scientific grant van LifeCell.
PI van de BIOPEX 2 studie gefinancierd door KWF.
|
Geen actie ondernomen.
Biopex 1 is gepubliceerd in 2013 (verjaard).
Overige subsidies zijn van ZonMW en KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald) |
PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).
Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW) (Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)
Locale PI TESAR study
Locale PI StarTrec study
Locale PI FIT trial |
Geen actie ondernomen.
Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt
|
Medisch oncoloog |
Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).
Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald). |
Lid raad van advies SPKS
Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.
Adviseur Nordic Pharma. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. M.E. (Marije) Hamaker
|
Klinisch geriater |
Geen |
Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)
Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. L. (Leon) Moons
|
MDL-arts |
Consultant voor Boston Scientific (consultancy over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor de richtlijn) |
Voorzitter van T1 CRC werkgroep.
PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.
PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.
PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen
|
Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC |
Voorzitter wetenschapscommissie NVRO
Redactielid leerboek Oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven
|
Radiotherapeut |
Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal
|
Patholoog / Detachering als Expert Pathologie t.b.v. het bevolkingsonderzoek darmkanker bij FSB |
Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief) (vacatiegelden naar afdeling Pathologie van RadboudUMC)
Lid adviesraad KWF (onbetaald)
Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology (onbetaald)
Voorzitter Nederlands TNM committee (onbetaald) |
Amgen 2014: Discordance in mutation statis is not an issue for molecular testing in CRC (80.000 euro) |
Geen van de modules/ aanbevelingen zijn opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen. |
|
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson
|
Patholoog |
Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald)
Lid Dutch peritoneal Oncology Group (onbetaald)
Tot en met 2017: Organisator van Dodo couperclub regio Noord-Holland (onbetaald). |
Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan
|
Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije |
Internist-oncoloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Martijn Meijerink
|
Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc |
Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.
Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.
Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.
Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald |
Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.
Research grants: Collision Trial (Medtronic) Diverse trials (Angiodynamics B.V.)
|
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
|
Dr. Marianne de Vries
|
Radioloog Erasmus MC Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Monique Maas |
Radioloog |
Redactielid blad IMAGO (onkostenvergoeding) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. Derk Jan de Groot
|
Internist-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen. |
Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut) |
Geen actie ondernomen. |
|
C.M.J. (Christel) Gielen MSc.
|
Verpleegkundig specialist Coloncare MUMC |
Geen. |
Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker). |
Geen actie ondernomen. |
|
S. Dokter (Simone) MSc. |
Verpleegkundig specialist MDL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra
|
Nucleair geneeskundige |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef
|
Oncologisch chirurg |
Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).
Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).
Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).
Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).
Nederlands TNM comite (onbetaald).
Adviesraad IKNL (onbetaald).
Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).
Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).
Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald). |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets
|
Chirurg / Afdelingshoofd AVL |
Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben dr. L. Meerman en mw. A. van Heijst (Stomavereniging, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan SPKS en NFK. In verbrand met de zeer verslechterde gezondheidstoestand en het overlijden van mw A. van Heijst wordt vanaf maart 2020 feedback vanuit het patiëntperspectief gegeven door dr. L. Meerman en mw. M. v.d. Bosch-Scholts.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014
De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.