Welke factoren moeten worden besproken tijdens de anamnese om vast te kunnen stellen of een patiënt in aanmerking komt voor interdisciplinaire behandeling (om patiënten te leren zelfstandig om te gaan met pijn en de gevolgen ervan voor het dagelijks functioneren)?

In deze submodule wordt besproken welke factoren geassocieerd zijn met het in standhouden van het pijnprobleem bij patiënten met chronische pijn. Deze factoren zouden gebruikt kunnen worden als selectiecriterium om zo de kans van slagen van het behandeltraject te vergroten. Ook kan de behandeling worden aangepast aan de patiënt en kunnen er mogelijk zelfs preventieve maatregelen worden getroffen.

In de systematische review van Tseli (2019) zijn 25 studies geïncludeerd, waarvan twaalf in de meta-analyse. Uit de meta-analyse kwamen twee factoren naar voren die waarschijnlijk geassocieerd zijn met beter lichamelijk functioneren na multidisciplinaire behandeling bij patiënten met chronische pijn in het houdings- en bewegingsapparaat. Eén van deze factoren was een laag niveau van ‘emotional distress’ (bijvoorbeeld angst of depressie) voorafgaand aan de behandeling. De andere factor geassocieerd met een betere behandeluitkomst is een hoger niveau van beschermende cognitieve gedragsmatige factoren voorafgaand aan de behandeling. De auteurs van de review geven aan dat deze factoren slechts een deel van de variatie in behandeluitkomsten kunnen verklaren. Zij raden aan verder onderzoek te doen naar andere factoren en een predictiemodel te ontwikkelen om op deze wijze de behandeling te kunnen aanpassen aan de individuele patiënt.

Naylor (2017) voerde een ‘topical review’ uit waarin onderzoek van de laatste 120 jaar op het gebied van pijn en persoonlijkheid wordt beschreven. Er is literatuur gezocht in verschillende databases, het is echter niet duidelijk welke criteria gebruikt zijn bij het selecteren van deze literatuur. De review beschrijft de ‘Temperament and Character Inventory’(TCI) vragenlijst die ontwikkeld is door Cloninger in 1994. Patiënten met chronische pijn zouden op deze vragenlijst hoger scoren op de schaal ‘harm avoidance’ en lager scoren op de schaal ‘self-directedness’. Het is echter niet goed duidelijk wat de bewijskracht is voor deze associatie. Daarnaast is het niet duidelijk hoe deze factoren in de dagelijkse praktijk toegepast zouden kunnen worden. Zo zijn er bijvoorbeeld geen afkapwaardes gegeven en is het niet duidelijk of bijvoorbeeld het toepassen van deze factoren als selectiecriterium voor een bepaalde behandeling ook daadwerkelijk tot betere uitkomsten voor patiënten zou leiden.

Na het afronden van de literatuursamenvatting verscheen nog een artikel over beïnvloedbare en niet-beïnvloedbare predictieve factoren voor de uitkomsten van IMPT (interdisciplinary multimodal pain treatment) bij patiënten met chronische pijn aan het houdings- en bewegingsapparaat (Zmudzki, 2023). In deze studie werd onderzocht of machine learning toegepast zou kunnen worden om te beoordelen of IMPT een passende behandeling is voor een individuele patiënt. Hierbij werd gebruik gemaakt van een database waarin data zijn opgenomen van 2364 patiënten die in Nederland tussen 2019 en 2021 een IMPT-behandelprogramma van 10 weken volgden. Er was informatie beschikbaar over 55 demografische en baseline variabelen, waarbij door middel van machine learning-algoritmes werd geëvalueerd of 13 uitkomsten op vijf verschillende domeinen (activititeit/disability, pain, vermoeidheid, coping en kwaliteit van leven) konden worden voorspeld. Voor iedere afzonderlijke uitkomst werd een algoritme ontwikkeld; de afzonderlijke algoritmes hadden niet voldoende voorspellende waarde, de complete set van algoritmes echter wel. Bij 75% van de patiënten kon met behulp van de algoritmes op consistente wijze beoordeeld worden of IMPT tot positieve uitkomsten leidde. Factoren die in meer dan 75% van de modellen voorkwamen waren: (1) treatment control; (2) worst pain in last week; (3) having a payment/benefit; (4) location of treatment; (5) cognitive fusion; (6) timeline; (7) coherence; (8) depression; (9) hours per week of paid work; (10) education level; (11) duration of complaints; (12) pain diagnosis; (13) adjustments made to home; (14) hours per week willing to spend on treatment; (15) distance walked during 6 minutes walking test in meters; and (16) self-rated work capacity. Deze resultaten kunnen als basis worden gebruikt voor verder onderzoek en het verder verfijnen van predictiemodellen.

Daarnaast is er recent een predictiemodel ontwikkeld voor de uitkomsten van interdisciplinaire biopsychosociale revalidatie bij patiënten met artrose (Vervullens, submitted). Hierin werden data gebruikt van patiënten die in Nederland tussen januari 2019 en januari 2022 een IMPT-behandelprogramma van 10 weken volgden. Het ging in totaal om 599 patienten, waarvan 298 met succes behandeld werd (een afname van 9 punten op de Pain Disability Index vanaf baseline). Predictieve factoren voor behandelsucces waren:

(1) lower age (OR 0.98 [95%CI 0.96 to 1.00]);

(2) being female (OR 1.35 [95%CI 0.85 to 2.14]);

(3) fewer number of pain locations (OR 0.55 [95%CI 0.39 to 0.77]);

(4) higher disability (OR 1.28 [95%CI 1.15 to 1.42]);

(5) lower pain severity at worst (OR 0.93 [95%CI 0.80 to 1.08]);

(6) no use of pain medication (OR 0.56 [95%CI 0.35 to 0.91]);

(7) higher self-rated work capacity (OR 1.12 [95%CI 1.02 to 1.24]);

(8) alcohol use (versus no alcohol use) (OR 1.36 [95%CI 0.90 to 2.07]);

(9) lower negative illness perceptions regarding timeline (OR 0.94 [95%CI 0.85 to 1.03]) and identity (OR 0.88 [95%CI 0.73 to 1.06]) and higher regarding consequences of condition (OR 1.09 [95%CI 0.93 to 1.27]);

(10) higher positive illness perceptions regarding treatment control (OR 1.12 [95%CI 1.01 to 1.23]);

(11) higher pain catastrophizing (OR 1.03 [95%CI 1.01 to 1.05]); and

(12) higher pain self-efficacy (OR 1.02 [95%CI 1.00 to 1.05]).

Dit model is intern gevalideerd en zal nog extern gevalideerd moeten worden voordat deze in de klinische praktijk gebruikt kan worden.

Overkoepelende overwegingen wat betreft factoren die geassocieerd zijn met het in standhouden van het pijnprobleem.

De werkgroep is van mening dat er niet te veel nadruk gelegd moet worden op vragenlijsten alleen. Dit zijn namelijk ondersteunende instrumenten. Uit een mapping review blijkt dat er voor een behoorlijk aantal vragenlijsten ook nog onvoldoende informatie is over een aantal klinimetrische eigenschappen waaronder de validiteit (Köke, 2022). Een aantal mogelijk bruikbare meetinstrumenten wordt beschreven in de dataset van de Nederlandse Dataset Pijn (NDP). Deze dataset betreft een advies wat rondom chronische pijn vastgelegd zou moeten worden, hierbij is rekening gehouden met alle relevante uitkomstmaten en de mogelijk voorspellende factoren. Voor meer informatie zie Köke, 2017.

Relatie trauma en chronische pijn

Posttraumatische stress speelt een rol bij ontstaan en aanhouden van chronische pijn en de beperkingen als gevolg van de pijn. Dit is onder andere aangetoond voor pijn aan het bewegingsapparaat na een ongeval (Jadhakhan, 2023) (systematic review) en bij post-whiplash pijn. Postwhiplash pijn herstelt slechter bij patiënten met een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) dan zonder een PTSS en zij ervaren meer functionele beperkingen (Buitenhuis, 2006; Kongsted, 2008; Maujean, 2017). Ook patiënten die met succes behandeld zijn voor kanker is posttraumatische stress voorspellend voor de persisterende ervaren pijn en beperkingen (Sager, 2020). Voor patiënten met wide spread pain of fibromyalgie geldt dat de prevalentie van posttraumatische stress hoog is (Conversano, 2019; Haviland, 2010) (population study).

Van de verschillende aspecten van posttraumatische stress zijn de herbelevingen, de emotionele verdoving (samenhangend met depressie) en de hyperarousal voorspellend voor het aanhouden van de pijn en de beperkingen (Ravn, 2019; Sager, 2020). Om te screenen op PTSS kan men gebruik maken van de op de DSM-5 gebaseerde Live Event Checklist (LEC) en de Posttraumatische stress Checklijst DSM-5 (PCL-5) (Weathers, 2013; Boeschoten, 2014). Daarnaast is het van belang om ook pijn gerelateerde gebeurtenissen met actuele lading in kaart te brengen. Het gaat daarbij om gebeurtenissen waarna de pijn is ontstaan en/of verergerd en nare ervaringen met de pijn. Ook herinneringen met een lage actuele lading kunnen nog een rol spelen bij het aanhouden van de pijn door de chronische arousal of doordat ze gepaard gaan met fysieke herbeleving of emotionele verdoving.

Middels diagnostiek volgens het gevolgenmodel (Van Rood & De Roos, 2017) kan worden vastgesteld wat de rol van de geselecteerde onverwerkte pijn gerelateerde ervaringen is bij het aanhouden van de pijn (Zorgstandaard SOLK, 2020).

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)-therapie:

EMDR-therapie heeft tot doel de lading af te halen van de onverwerkte aan de pijn gerelateerde ervaringen. EMDR-therapie leidt tot significantie afname van de pijn intensiteit zoals blijkt uit meerdere systematische reviews (Scelles & Bulnes, 2021; Staton, 2022; Tesarz, 2014; Valiente-Gomez, 2017).

Indien er uit de screening aanwijzingen zijn gevonden voor een PTSS en/of er sprake is van pijn gerelateerde herinneringen met actuele lading dan wordt bij voorkeur voorafgaand aan de revalidatie behandeling EMDR-therapie ingezet zodat de patiënt vervolgens optimaal kan profiteren van de revalidatie behandeling. De EMDR-therapie kan ook het begin de revalidatiebehandeling vormen en deze vindt dan ook bij voorkeur plaats binnen de revalidatiesetting. Uitzondering is als er sprake is van complexe-PTSS met comorbiditeit die vraagt om specifieke GGZ interventies naast de EMDR-therapie en de binnen de revalidatiesetting gebruikelijke cognitieve gedragstherapeutische interventies. Zodra de behandeling binnen de GGZ geleid heeft tot afname van PTSS symptomen hyperarousal en herbelevingen wordt zo snel als mogelijk met de pijnbehandeling binnen de revalidatiesetting gestart.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Gepersonaliseerde behandeling is per definitie afgestemd op de voorkeuren van de patiënt (doel en factoren). In samenwerking met Pijn Platform Nederland en vier patiëntenorganisaties bracht het Nivel (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) de ervaringen van chronische pijnpatiënten met de gezondheidszorg in kaart (Krol, 2013). De continuïteit van zorg wordt door veel pijnpatiënten als een knelpunt ervaren en een ruime meerderheid van de patiënten heeft minder goede ervaringen met de samenwerking tussen de verschillende behandelaars en zorgverleners (Voerman, 2015). De pijnpatiënt heeft behoefte aan één vast aanspreekpunt. Dit heeft ertoe geleid dat patiënten en professionals binnen de Nederlandse pijnzorg samen de Zorgstandaard Chronische Pijn (2017) hebben ontwikkeld waarin veel aandacht voor op de patiënt afgestemde zorg (bij voorkeur preventief), het streven naar één aanspreekpunt en zelfmanagement van de patiënt als eerste stappen binnen een stepped-care model, in overeenstemming met de aanbevelingen van de Leidraad Chronische pijn (NVA-VRA, verwacht 2024)

Samen met behandelaren uit de eerste lijn en zelfstandige Pijnbehandelcentra werken een aantal revalidatiecentra samen met de patiënt aan een op maat gesneden zorg. Ze worden uitsluitend doorgestuurd voor interdisciplinaire revalidatiebehandeling wanneer eerdere stappen in de eerstelijnspijnzorg niet effectief bleken of wanneer het pijnprobleem dermate complex blijkt dat eerstelijnszorg niet geïndiceerd is. Huisartsen worden ondersteund bij het maken van de selectie tussen deze groepen patiënten. Patiënten worden waar mogelijk in de eerste lijn, dichtbij huis, behandeld. Het doel is dat patiënten hierdoor sneller op de goede plek terecht komen en eerder passende hulp krijgen. Uitkomsten van deze proeftuin zijn er helaas nog niet (https://adelantegroep.nl/nieuws/2023/06/nieuwe-ontwikkelingen-in-de-limburgse-revalidatiezorg).

De behoefte aan interdisciplinaire samenwerking is recent verwoord door deelnemers van Pijn Alliantie in Nederland (PA!N), waaronder de voorzitter van Samenwerkingsverband Pijn patiënten naar één stem. In een “zeepkistartikel” pleiten ze voor meer interdisciplinaire samenwerking in de praktijk in plaats van het naast elkaar werken binnen een multidisciplinaire samenwerking. Zij zijn ervan overtuigd dat dit zal leiden tot een beter resultaat bijvoorbeeld op het gebied van arbeidsintegratie (Thomassen, 2018). Eisen aan de interdisciplinaire aanpak zijn dan minstens drie verschillende disciplines betrokken, interprofessionele communicatie ingebed in het protocol en het leveren van de zorg vanuit één instelling (Kaiser, 2017).

Pijnpatiënten willen graag serieus genomen worden door hulpverleners (Krol, 2013), immers zij zijn vaak al jaren ervaringsdeskundige. Samen Beslissen is een geschikte methode voor in de spreek/behandelkamer om samen tot de juiste behandeling te komen (Zorgstandaard Chronische Pijn, 2017), zeker in situaties waarin niet één keuze de beste is, maar verschillende opties voor zorgverlening mogelijk zijn, die wat betreft bijwerkingen, effectiviteit of gevolgen voor de patiënt gelijkwaardig zijn. Of wanneer uitkomsten van behandelopties verschillend gewaardeerd kunnen worden (Kennisbank Richtlijnontwikkeling). In zulke situaties dient de voorkeur van de patiënt voor wel of niet behandelen of voor een bepaald type behandeling meegewogen te worden. Daarnaast zijn er ook financiële belemmeringen voor patiënten om toegang te hebben tot een adequate pijnzorg. Verwijzing naar bijv. de fysiotherapeut of oefentherapeut is in vele gevallen beperkt of niet mogelijk als gevolg van onvoldoende mogelijkheden binnen de basis- of aanvullende verzekering. Echter, als deze zorg adequaat wordt geacht en niet doorlopen is, kan geen IMPT worden aangeboden.

Samengevat betekent dit dat er vier prioriteiten zijn vanuit de patiënten in het vormgeven van de pijnzorg:

• Een aanspreekpunt als leidraad van de pijnzorg wanneer er meerdere zorgverleners betrokken zijn bij een patiënt met chronische pijn.
• Juiste zorg op de juiste plek wat betekent dat patiënten snel de zorg krijgen in overeenstemming met de mate van complexiteit van het pijnprobleem
• Wegnemen van financiële belemmeringen voor het verkrijgen van adequate pijnzorg binnen de huidige invulling van de zorgverzekering.
• Het vormgeven van het model van Samen Beslissen bij besluitvorming over de inhoud en prioritering van de pijnzorg. Van belang is steeds meer zelfmanagement van patiënten om de regie te kunnen voeren over de eigen zorg o.a. door meer gebruik te maken van bestaande hulpmiddelen voor zoals boeken, online informatie, filmpjes, VR brillen, trainingen om beter om te gaan met pijn.

Bij het vaststellen of een patiënt in aanmerking komt voor interdisciplinaire behandeling is het belangrijkste doel patiënten met de grootste kans van slagen te triëren. De revalidatiearts voert een biopsychosociale analyse uit om de factoren die bijdragen aan het in stand houden van de pijn in kaart te brengen. Daarnaast wordt nagegaan welke doelen de patiënt heeft, zoals bijvoorbeeld pijnreductie of beter functioneren, en het is van groot belang om na te gaan of deze doelen realistisch zijn. Het reduceren van de pijn is niet altijd mogelijk, de focus van de behandeling ligt op het beter leren functioneren met de pijn. Dit vinden patiënten vaak lastig. Zoals beschreven in het Position Paper van de Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland (2017) en het Behandelkader Chronische Pijn van de VRA (2020) zijn belangrijke doelen van de behandeling het verbeteren van zelfredzaamheid en weer zelf regie krijgen op het leven. Bij de triage bespreekt de revalidatiearts de doelen van de patiënt in relatie tot de factoren die de pijn in stand houden en de te verwachten resultaten van interdisciplinaire behandeling. Doorontwikkeling van de decisiontool aan de hand van predictieve algoritmen voor de verschillende uitkomstmaten is wenselijk. Hier loopt momenteel een project voor. Met behulp van dit project wordt de informatie van de predictieve algoritmen op voor de client en revalidatiearts/team begrijpelijke wijze beschikbaar gemaakt in het EPD en cliëntenportal en hierdoor de gezamenlijke besluitvorming bij de indicatiestelling en het formuleren van SMART behandeldoelen gefaciliteerd. Tevens kan aan de hand van de predictief ongunstig bijdragende factoren, voor cliënten die geen of lage kans op succes hebben, een gerichter behandeladvies worden opgesteld of een proef IMPT-behandeling van beperkte duur worden afgesproken. De hypothese is dat hiermee de revalidatiezorg doelmatiger zal worden.

Wat betreft de tevredenheid van patiënten, een retrospectieve studie onder 154 Nederlandse patiënten met chronische pijn die in 2011 of 2012 een multidisciplinaire behandeling van 15 weken volgden liet een verbetering zien op de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (Koele, 2014). De COPM wordt afgenomen door ergotherapeuten en richt zich op door de patiënt ervaren problemen in het dagelijks handelen, op drie gebieden namelijk zelfredzaamheid, productiviteit en ontspanning. Er werd na afloop van de behandeling een klinische relevante toename gezien in de tevredenheid van patiënten wat betreft het uitvoeren van voor hen relevante activiteiten. In een retrospectief onderzoek hebben 112 oud-patiënten die een IMPT hadden doorlopen zijn aanvullende vragen gesteld over de lange temijnresultaten van de IMPT. Deze patiënten zaten 26 maanden (mediaan, spreiding 10 tot 37 maanden) na het einde van de behandeling. Een blijvende verbeterde kwaliteit van leven, blijvend verbeterd functioneren en een vermindering in pijnklachten werd in respectievelijk 70%, 65% en 41% gerapporteerd en bijna 68% van de studiepopulatie geeft aan dat de pijn hun leven minder beïnvloedt. Van de gegeven adviezen tijdens het behandeltraject wordt door 75% nog steeds gebruik gemaakt. De tevredenheid over het programma is hoog, bijna 86% geeft aan het IMPT programma niet gemist te willen hebben en 84% raadt het programma ook andere mensen aan. Minder zorggebruik i.v.m. de pijnklachten wordt door 47,3% gemeld (Smeets, 2021).

Patiënten met een niet-westerse culturele achtergrond vragen extra aandacht. Deze patiënten hebben, vanuit een ander conceptueel denkkader, vaak andere verwachtingen van de behandeling, welke naast een eventuele (mate van) taalbarrière minder goed tot niet kunnen profiteren van een pijnrevalidatie behandeling. Het is goed om hier al tijdens het includeren van een patiënt voor een behandeling rekening mee te houden. Dit heeft de volgende implicaties (Sloots, 2011):

1. Voorlichting en onderwijs over de inhoud van revalidatieprogramma’s;
2. Standaardiseren van het gebruik van professionele tolken;
3. Gebruik Voorlichter Eigen Taal en Cultuur (VETC);
4. Meer en langere consulten;
5. Aandacht voor cultureel competent werken bij hulpverleners

Kosten (middelenbeslag)

Indien het mogelijk is o.a. met de decision tool om op basis van kans op succes op de voor de patient meest relevante uitkomstmaten, de meest geschikte patiënten te triëren voor deelname aan de interdisciplinaire behandeling zal dit leiden tot een grotere kans op slagen van de behandeling, een kleinere kans op uitval en daarmee een kosten-effectievere behandeling. In module 5 ‘Effectiviteit interdisciplinaire pijnrevalidatie’ is meer informatie te vinden over de kosteneffectiviteit van de behandeling.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In het Behandelkader Chronische Pijn (2020) worden selectiecriteria beschreven waaruit een aantal randvoorwaarden naar voren komen. De patiënt is in staat zijn om actief deel te nemen aan een revalidatiebehandeling met als doel verbetering in activiteiten en participatie. De patiënt is voldoende fysiek belastbaar om een actieve behandeling te kunnen volgen. Psychiatrische symptomen zijn voldoende onder controle en er is geen sprake van een aanzienlijk risico op psychische decompensatie door een revalidatiebehandeling. De patiënt is in staat tot gedragsverandering en/of acceptatie van de gevolgen van de pijnproblematiek en niet daarin beperkt door persoonlijkheidsproblematiek, stemmingsproblemen, sociale omstandigheden, systeemproblematiek, belemmerende bezwaarprocedures (bijv. letselschade, bezwaar tegen UWV uitspraken, juridische procedures), fors medicatiegebruik of anderszins. Er zijn geen taal- of communicatieproblemen die het zinvol volgen van een revalidatieprogramma in de weg staan.

De zorgprofessional die de anamnese verricht dient voldoende deskundig te zijn en geadviseerd wordt ter ondersteuning van anamnese om gebruik te maken van gevalideerde meetinstrumenten. Meer informatie over de deskundigheid van revalidatieteamleden en/of gebruik van klinimetrie is te vinden in het Behandelkader Chronische Pijn (2020). Daarnaast wordt aanbevolen in dit behandelkader vast te leggen aan welke minimale kwaliteitseisen interdisciplinaire behandelteams moeten voldoen om te kunnen vaststellen of een patiënt in aanmerking komt voor interdisciplinaire behandeling.

De vergoeding van de behandeling kan een belemmerende factor zijn om te kunnen starten met interdisciplinaire behandeling. Er zijn drempels opgeworpen voor deelname aan deze behandeling, er wordt uitgegaan van ‘stepped care’ waarbij de patiënt eerst andere behandelingen gevolgd moet hebben. Onder stepped care zoals ook beschreven in de Leidraad Chronische Pijn (NVA&VRA, verwacht 2024) wordt ook matched care verstaan. Dit betekent dat wanneer de complexiteit van de problematiek bij een patient hoger is en verwacht mag worden dat bijvoorbeeld eerstelijn behandeling bij fysiotherapeut/oefentherapeut of psycholoog niet afdoende is, er meteen IMPT mag worden aangeboden. Vanuit een maatschappelijk perspectief gezien is voor mensen met een risicoprofiel op chroniciteit vroeg interveniëren door het toepassen van matched ipv stepped care daardoor mogelijk uiteindelijk kostenefficiënter.