Preventie en behandeling hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene
Uitgangsvraag
Wat is het beleid ten aanzien van preventie en behandeling van hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene?
Aanbeveling
Foetus
De opsporing en controle van irregulaire antistoffen in de zwangerschap dienen volgens protocol te geschieden.
Ernstig bloedgroepantagonisme leidend tot hydrops is een absolute indicatie voor intra-uteriene transfusies (IUT); ter beperking van complicaties dienen foetale transfusies in een centrum met maximale ervaring te worden uitgevoerd.
Vrouwen die intra-uteriene transfusies ondergaan, hebben een sterk verhoogd risico op bloedgroepimmunisatie. Het wordt aanbevolen de compatibiliteitstest na voorafgaande intra-uteriene transfusies (IUT) met een zo vers mogelijk (< 24 uur oud) monster uit te voeren.
Pasgeborenen
- Intensieve fototherapie en zo nodig wisseltransfusie(s) dienen overwogen worden te worden bij een pasgeborene met hyperbilirubinemie door hemolytische ziekte van de pasgeborene om hersenschade te voorkomen.
- Indien het bilirubine ondanks adequate fototherapie sneller stijgt dan 20 µmol/L/uur is er een indicatie voor wisseltransfusie.
- Bij wisseltransfusie is permanente ECG-bewaking en periodieke controle nodig van elektrolyten, glucose en trombocyten.
- Routinematige toediening van intraveneuze immunoglobuline (IVIG) bij behandeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene wordt niet aanbevolen.
Overwegingen
Preventie en behandeling hemolytische ziekte van de foetus
Wanneer bij een vrouw in de zwangerschap RhD-antistoffen of andere allo-antistoffen, die een hemolytische ziekte van de foetus/pasgeborene kunnen veroorzaken, zijn vastgesteld, dienen de specificiteit en immunoglobulineklasse te worden bepaald. In geval van potentieel klinisch relevante antistoffen wordt de homo/heterozygote aanwezigheid van het betreffende antigeen bij de vader nagegaan. In een groot onderzoek in Nederland naar de gevolgen van niet-RhD-antistoffen die in de 12e zwangerschapsweek werden gevonden, bleken alleen anti-Rhc en anti-K-antistoffen te leiden tot ernstige ziekte bij de foetus en pasgeborene, waarvoor intrauteriene transfusies (IUT) dan wel wisseltransfusies noodzakelijk waren. Dit betrof slechts 3.7% van alle gevonden irregulaire antistoffen (Koelewijn, 2008). Is de vader homozygoot voor het betreffende antigeen, dan wordt indien mogelijk de biologische activiteit van de antistoffen getest met de ‘antibody dependent cellular cytotoxicity’ (ADCC)-test (zie ook: NVOG-Richtlijn Erytrocytenimmunisatie en zwangerschap, 2010). Is de vader heterozygoot, dan is het vaak wenselijk de bloedgroepbepaling van de foetus te kennen. Voor een toenemend aantal bloedgroepen is bepaling van de bloedgroep van de foetus mogelijk op moederlijk plasma en in ieder geval voor de klinisch relevante Rhesus en K-antigenen. De klinische toestand van de foetus kan vervolgd worden met echo-doppler van de stroomsnelheid in de Arteria Cerebri Media als maat voor anemie, eventueel met een vruchtwaterpunctie om de mate van hemolyse in te schatten of eventueel een navelstrengpunctie om het foetale Hb te meten. Ernstige hemolyse met hydrops is vaak (> 80%) het gevolg van RhD-antistoffen. Ter preventie van hydrops is vanaf week 18 tot 22 behandeling mogelijk met 2 tot 4 wekelijkse intra-uteriene transfusies (IUT). In grote cohortstudies blijkt deze behandeling effectief en meer dan 90% van de kinderen wordt levend geboren (Van Kamp, 2004). Bloedgroepantagonisme, dat voor de 22st week tot ernstige anemie leidt, zoals mogelijk is bij K-antagonisme, heeft een slechtere prognose (Vaughan, 1998; Weiner, 1996).
Behandeling met IUT is in Nederland in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) gecentraliseerd, aangezien het optreden van complicaties van de ingreep sterk samenhangt met de ervaring (Van Kamp, 2004).
De moeder heeft, als gevolg van foetomaternale transfusie bij IUT, een verhoogde (10 tot 25%) kans op de ontwikkeling van additionele irregulaire antistoffen (Vietor, 1994; Schonewille, 2007). Het compatibiliteitsonderzoek is daarom bij deze vrouwen slechts 24 uur geldig (Van Kamp, 1999; Gezondheidsraad, 1992). IUT onderdrukt de aanmaak van erytrocyten bij de foetus. Als gevolg hiervan heeft deze bij de geboorte voornamelijk erytrocyt-antigenen van de donor.
Hydrops foetalis heeft vaak andere oorzaken dan bloedgroepantagonisme (onder andere alfa-thalassemie, Parvo B19-infectie.
Preventie en behandeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene
Fototherapie en wisseltransfusies worden wijd verspreid toegepast bij de behandeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene. Desondanks is het wetenschappelijk bewijs bij welke exacte bilirubinewaarde of -stijging deze interventies zouden moeten plaatsvinden beperkt (Smits-Wijntjens, 2008).
Wisseltransfusie
Wisseltransfusies worden meestal toegepast voor de behandeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene. Vrijwel de enige indicatie voor wisseltransfusie is hyperbilirubinemie, om zodoende kernicterus te voorkomen. Kernicterus bij een à terme neonaat ontstaat meestal niet bij < 400 mmol/L bilirubine, bij prematuren kan kernicterus reeds bij een lagere bilirubineconcentratie ontstaan. Indien het bilirubine sneller stijgt dan 20 mmol/L/uur (ondanks adequate intensieve fototherapie) is er vaak een wisselindicatie. Een 2 x bloedvolumewissel reduceert het bilirubinegehalte tot 45 tot 50%, door equilibratie met de extravasculaire pool kan het bilirubinegehalte daarna echter weer snel stijgen. Het wisselvolume is circa 160 tot 200 ml/kg. Het wisselbloed bestaat in Nederland uit < 5 dagen oude erytrocyten, bloedgroepcompatibel met de moeder, het kind en de plasmadonor. Er is slechts één min of meer gerandomiseerde studie die heparine en citraatbloed voor wisseltransfusie heeft vergeleken (Petaja, 2000). Tijdens en na wisseltransfusie met citraatbloed treden grote metabole veranderingen op: het natrium stijgt, osmolaliteit neemt toe, glucose stijgt en (geïoniseerd) calcium daalt. Tevens wordt circa 50% van de circulerende trombocyten verwijderd.
De sterfte als gevolg van wisseltransfusies is op 2 tot 3/1.000 geschat en hoger (2%) indien er geen ervaring bestaat en/of de kinderen erg ziek zijn (Ip, 2004; Jackson, 1997). De risico’s zijn: hersenbloeding (hypernatriëmie, hyperosmolaliteit en coagulopathie) en ritmestoornissen (acidose, hyperkaliëmie), met name bij prematuren. Tijdens wisseltransfusie is permanente elektrocardiografische (ECG) bewaking noodzakelijk. Voor aanvang van de wissel dienen Na, K, Ca, bilirubine, bloedgassen, Hb en trombocytengetal te worden gemeten (bij trombocyten < 100 x 109/ halverwege of na de wissel een transfusie toedienen, zodanig dat tijdens de wissel geen trombocytopenie < 50 x 109/L ontstaat). Halverwege de wisseltransfusie moeten Ca, Hb en trombocyten gecontroleerd worden en na de wisseltransfusie wederom elektrolyten, bloedgassen, glucose en Ca, evenals Hb, trombocyten en bilirubine. De eerste uren na de wisseltransfusie dient het glucose te worden gecontroleerd in verband met rebound-insulineproductie en hypoglykemie. Het toedienen van Ca-gluconaat of laevulaat (nooit door dezelfde naald als het citraatbloed) voor de preventie van hypocalciëmie is omstreden. (Petaja, 2000; Maisels, 1974). Bloed voor wisseltransfusies voor prematuren < 32 weken of < 1.500 gram wordt bestraald (25 Gy).
Naast fototherapie en wisseltherapie wordt intraveneus toedienen van immuunglobulines (IVIG) toegepast. De waarde van deze laatste interventie (IV-Ig) is echter onderwerp van discussies. Daarom is de literatuur gebruik makend van systematische reviews onderzocht op het effect van IVIG bij hemolytische ziekte van de pasgeborene. De kwaliteit van de reviews werd beoordeeld op de volgende items: zoekstrategie, selectie van artikelen, kwaliteitsbeoordeling en analysemethode.
Er werden twee goede systematische reviews gevonden, waaronder een Cochrane-review. Gottstein (2003) deed een systematische review en meta-analyse van RCT’s naar het effect van IVIG bij hemolytische ziekte van de pasgeborene. In vergelijking tot alleen fototherapie bleek IVIG het aantal benodigde wisseltransfusies sterk te reduceren, maar het aantal benodigde erytrocytentransfusies voor later optredende anemie bleek echter groter bij de met IVIG-behandelde patiënten (Gottstein, 2003). Alcock (2002) kwam tot vergelijkbare conclusies op basis van een systematische review. De conclusies zijn echter gebaseerd op slechts 3 trials met in totaal 189 patiënten. Bovendien voldeed slechts 1 trial aan de criteria voor hoge kwaliteit. Ontbreken van verzegelde toewijzing van de behandeling was een belangrijke tekortkoming in de andere trials. Geen van de trials gebruikte bovendien een placebo en ook blindering ontbrak. De reviewers concluderen dat gezien deze beperkingen de waarde van IVIG onzeker is en dat deze behandeling, ook vanwege het ontbreken van informatie over de lange termijn veiligheid, niet routinematig kan worden aanbevolen (Alcock, 2002).
In een recente dubbelblinde placebo-gecontroleerde gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van IVIG bij hemolytische ziekte van de pasgeborene werd geen verschil gevonden tussen de IVIG en de placebo groep (Smits-Wintjens, 2011).
Onderbouwing
Achtergrond
Deze module beschrijft het beleid bij:
- hemolytische ziekte van de foetus;
- hemolytische ziekte bij de pasgeborene.
Conclusies
Foetus
|
Niveau 3 |
Bloedgroepantagonisme in de zwangerschap dient te worden opgespoord en, indien dit volgens een protocol wordt gecontroleerd, kan ernstige hydrops foetalis voorkomen worden.
Bronnen: (gezondheidsraad rapport, 1992; Koelewijn, 2008; Van Kamp, 2004) |
|
Niveau 3 |
Foetale anemie leidend tot hydrops kan in meer dan 90% van de gevallen effectief worden behandeld met intra-uteriene transfusies (IUT) indien de ingreep in een kliniek met ervaring gebeurt.
Bronnen: (van Kamp, 2004; Van Kamp, 1999) |
|
Niveau 3 |
De moeder heeft na intra-uteriene transfusie (IUT) een risico van 10 tot 25% op het ontwikkelen van additionele erytrocyten allo-antistoffen.
Bronnen: (Schonewille, 2007; Vietor, 1994) |
Pasgeborene
|
Niveau 3 |
Fototherapie en/of wisseltransfusies zijn de eerste keus interventies om hersenschade door kernicterus bij hemolytische ziekte van de pasgeborene te voorkómen. Het is niet goed onderzocht bij welke bilirubine waarde(n) deze interventies moeten worden gestart.
Bronnen: (Smits-Wintjens, 2008) |
|
Niveau 4 |
Indien het bilirubine ondanks adequate fototherapie sneller stijgt dan 20 mmol/L/uur wordt veelal een wisseltransfusie gegeven.
Bronnen: (Mening van experts, 2011) |
|
Niveau 3 |
Bij wisseltransfusies, met name bij prematuren, dient de grootst mogelijke aandacht te worden gegeven aan elektrolyt- en osmolaliteitsstoornissen die relevant zijn voor het ontstaan van hersenbloedingen en ritmestoornissen.
Bronnen: (Petaja, 2000; Jackson, 1997) |
|
Niveau 3 |
Bij hemolytische ziekte van de pasgeborene bleek toediening van intraveneus immuunglobuline (IVIG) in vergelijking tot alleen fototherapie het aantal benodigde wisseltransfusies sterk te reduceren. Het aantal benodigde erytrocytentransfusies voor later optredende anemie bleek echter groter bij de met IVIG behandelde patiënten.
Bronnen: (Gottstein, 2003) |
|
Niveau 2 |
Er is onvoldoende bewijs voor de waarde van toediening van intraveneus immuunglobuline IVIG bij hemolytische ziekte van de pasgeborene.
Bronnen: (Alcock, 2002; Smits-Wintjens, 2011) |
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is de tekst uit de CBO-richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) integraal overgenomen waarbij slechts beperkte aanpassingen zijn doorgevoerd, bijvoorbeeld verouderde definities.
Referenties
- Alcock GS, Liley H. Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003313.
- Gottstein R, Cooke RW. Systematic review of intravenous immunoglobulin in haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88:F6-10.
- Ip S,Chung M,Kulig J et al .An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbirubinemia.Pediatrics 2004; 114: 130-153.
- Jackson JC. Adverse events associated with exchange transfusion in healthy and ill newborns. Pediatrics 1997;99:E7.
- Kamp IL van, Klumper FJMC, Meerman RH, Brand A, Bennebroek Gravenhorst J, Kanhai HHH. Bloedgroepimmunisatie: resultaten van behandeling van foetale anemie met intrauteriene intravasculaire bloedtransfusie in Nederland, 1987-1995. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2527-31.
- Kamp IL van, Klumper FJCM, Meerman RH, Oepkes D, Scherjon SA, Kanhai HHH. Treatment of fetal anemia duet o red cell alloimmunization with intrauterine transfusions in the Netherlands 1988-1999 Acta Obstet Gyn Scand 2004; 83: 731-7.
- Kamp IL van, Klumper FJCM, Oepkes D, Meerman RH, Scherjon SA, Vandebussche FPHA, Kanhai HHH. Complications of intrauterine transfusion for fetal anemia due to maternal red cell alloimmunizatiion . Am J Obstet Gyn 2004; 191.
- Koelewijn JM, Vrijkotte TGM, van de Schoot CE, Bonsel GJ, de Haas M. Effect of screening for red cell antibodies other than anti-D, to detect haemolytic disease of the fetus and newborn: a population study in the Netherlands. Transfusion 2008;48:941-52.
- Luban NL. Massive transfusion in the neonate. Transfus Med Rev 1995;9:200-14.
- Maisels MJ, Li TK, Piechocki JT, Werthman MW. The effect of exchange transfusion on serum ionized calcium. Pediatrics 1974;53:683-86.
- Petaja J, Johansson C, Andersson S, Heikinheimo M. Neonatal exchange transfusion with heparinised whole blood or citrated composite blood: a prospective study. Eur J Pediatr 2000;159:552-53.
- Preventie zwangerschapsimmunisatie. Den Haag: Gezondheidsraad, 1992.
- Schonewille H,Klumper FJCM, van de Watering LMG, Kanhai HHH, Brand A. High additional maternal red cell alloimmunization after Rh- and K matched intrauterine intravascular transfusions for haemolytic disease of the fetus. Am J Obstet Gynecol. 2007;196: 143-6.
- Smits-Wintjens VEHJ, Walther FJ, Lopriore E. Rhesus haemolytic disease of the newborn: Postnatal management, associated morbidity and long-term outcome. Semin Fetal Neonatal Med. 2008 Aug;13(4):265-71.
- Smits-Wintjens VE, Walther FJ, Rath ME, et al. Intravenous immunoglobulin in neonates with rhesus hemolytic disease: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2011;127(4):680‐686. doi:10.1542/peds.2010-3242
- Vaughan JI, Manning M, Warwick RM, Letsky EA, Murray NA, Roberts IGA. Inhibition of erythroid progenitor cells by anti-Kell antibodies in fetal alloimmune anemia. N Engl J Med 1998;338:798-803.
- Vietor HE, Kanhai HHH, Brand A. Induction of additional red cell alloantibodies after intrauterine transfusion. Transfusion 1994;34:970.
- Weiner CP, Widness JA. Decreased fetal erythropoiesis and hemolysis in Kell hemolytic anemia. Am J Obstet Gynecol 1996;174:547-51.
Evidence tabellen
|
Evidence tabel interventies bij hemolytische ziekte bij de pasgeborene |
||||||||
|
Auteur, jaar |
Studie-populatie |
Design |
Niveau, kwaliteit |
Interventie (I) |
Controle (C) |
Out- come |
Resultaat I vs C |
Opmerkingen |
|
Gottstein, 2003 |
Neonaten met isoimmune hemo-lytische ziekte |
Review + meta-analyse |
Goed geïncludeerd RCT’s matig |
Hoge dosis IVIG + fototherapie |
Alleen fototherapie |
# kinderen met wissel-transfusies |
RR 0.28; CI 0.17-0.47 |
|
|
“ |
Alleen Rhesus-ziekte |
“ |
“ |
“ |
“ |
“ |
RR 0.21; CI 0.10-0.45 |
|
|
Alcock, 2002 |
Neonaten met isoimmune hemo-lytische ziekte |
Cochrane review |
Goed; geïncludeerd RCT’s matig |
Hoge dosis IVIg + foto- therapie |
Alleen fototherapie |
Gebruik van wissel-transfusies |
RR 0.28; CI 0.17-0.47 |
Slechts 3 matige RCT’s met totaal 189 patiënten |
|
“ |
“ |
“ |
“ |
“ |
“ |
Gewone transfusies na de 1e week |
RR 11; CI 0.62-195 |
Triggers voor transfusie variëren |
|
“ |
“ |
“ |
“ |
“ |
“ |
Duur fototherapie |
WMD –22; CI –35,-9.9 |
Lange termijn veiligheid onbekend |
|
Smits-Wintjens, 2011 |
Neonaten met isoimmune hemo-lytische ziekte |
Dubbelbind placebo gecontroleerde RCT |
Goed |
Hoge dosis IVIg + foto- therapie |
Placebo + fototherapie |
# kinderen met wissel-transfusies |
Geen verschil in wisseltransfusies tussen beide groepen |
|
|
|
|
|
|
|
|
Duur foto-therapie, maximale bilirubine gehalte |
Geen verschil in fototherapie-dagen of bilirubine-gehalte tussen beide groepen |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 01-08-2011
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.
Doelgroep
Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep Laboratoriumaspecten
- Dr. J (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, voorzitter, NVKC
- Dr. C. (Claudia) Folman, manager laboratorium erytrocytenserologie, NVKC
- Prof. dr. M (Masja) de Haas, clustermanager immunohematologie diagnostiek, NVKC
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. H. (Henk) Russcher, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, NIV
- N. (Nel) Som, senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst, NVML
- Dr. K.M.K. (Karen) de Vooght, laboratoriumsepcialist klinische chemie en transfusie, NVKC
- Dr. H. (Harry) de Wit, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
Werkgroep Anemie
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, voorzitter, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- dr. J.M. (Jurriën) ten Berg, Cardioloog, NVVC
- Dr. B.J. (Bart) Biemond, internist-hematoloog, NIV
- Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Prof. dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- Dr. A.J. (Adriaan) van Gammeren, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
- Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman-van Gemert, anesthesioloog, NVA
- Dr. L.E.M. (Liesbeth) Oosten, internist-hematoloog, NIV
Werkgroep Trombocytentransfusies
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, NIV
- Dr. A.J.G. (Gerard) Jansen, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.L.H. (Jean-Louis) Kerkhoffs, internist-hematoloog, NIV
- Dr. E. (Enrico) Lopriore, sectiehoofd neonatologie, NVK
- Dr. C. (Heleen) van Ommen, kinderarts hematoloog, NVK
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog-transfusiespecialist, NIV
- Dr. R.E.G. (Roger) Schutgens, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-intensivist, NVIC
Werkgroep Bloedingen en bloedbesparende technieken
- Dr. A. (Ankie) Koopman – van Gemert, anesthesioloog, voorzitter, NVA
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
- Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, traumachirurg, NVvH
- Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, kinderarts, kinderhematoloog, transfusiespecialist, NVK
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, intensivist, NVIC
- Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
- P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog–intensivist, NVA
- Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, traumachirurg, NVvH
- Drs. V.A. (Victor) Viersen, anesthesioloog, NVA
- Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
Werkgroep Plasmatransfusies
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
- Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
- Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
- Dr. Marjolein Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
- Drs. K.N.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA
Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. J.L.P. (Hans) van Duynhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
- Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. Dik Versteeg, arts-microbioloog, NVMM
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
- Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, sociale geneeskunde
- C. (Clary) Wijenberg, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, V&VN
Met ondersteuning van:
- Dr. M.M. (Marja) Molag, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S.M. (Sabrina) Muller-Ploeger, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. (Marleen) Ploegmakers, senior-adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E. (Ester) Rake, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
- Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S. (Sanne) Snoeijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Voorzitters (kerngroep) |
||||
|
M. Schipperus |
Internist-hematoloog (100%) |
Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald |
ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis. |
|
A. Koopman- van Gemert |
Anesthesioloog |
Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie |
-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie) |
Geen restricties |
|
J.J. Zwaginga |
Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde |
-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH |
-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is |
|
E. Beckers |
Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht |
Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland) |
Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer
Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd |
|
J. Slomp |
Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon |
-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald) |
-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab) |
|
H. Soons |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)
|
-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep laboratoriumaspecten |
||||
|
H. de Wit |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe |
-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald) |
|
Geen restricties |
|
K. de Vooght |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim |
Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald) |
|
Geen restricties |
|
C. Folman |
Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin) |
- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald" |
- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
M. de Haas |
-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek |
- Secretaris NVB (tot mei 2017) |
-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
H. Russcher |
Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis |
- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald |
|
restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties |
|
N. Som |
Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc |
- Hemovigilantiecoördinator Vumc |
|
Geen restricties |
|
J. Lie |
-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur" |
-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep Anemie |
||||
|
A. Van Gammeren |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie
|
|
|
Geen restricties
|
|
N. Juffermans |
Intensivist |
Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding |
|
Geen restricties
|
|
K. Bergman |
Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling. |
-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald) |
|
Geen restricties
|
|
P. te Boekhorst |
Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist
|
Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld
|
In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP) |
Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP |
|
B. Biemond |
Internist-hematoloog |
|
|
Geen restricties |
|
L. Oosten |
Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum |
|
|
Geen restricties |
|
K. Fijn van Draat |
-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research |
VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding) |
Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie |
Geen restricties |
|
Werkgroep trombocytentransfusies |
||||
|
A. Vlaar |
- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill |
- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
|
Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden. |
Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn). |
|
l. van Pampus |
Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc |
- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
|
Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels. |
Geen restricties |
|
G. Jansen |
Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC |
Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald |
"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor
Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht" |
Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen |
|
J.L. Kerkhoffs |
Internist - Hematoloog (0,8 FTE)
|
Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin
|
Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).
|
Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
|
|
R. Schutgens |
Internist-hematoloog
|
Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP |
-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang) |
Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig. |
|
M. Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde
|
- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest." |
Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex. |
Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat |
|
E. Lopriore |
Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC |
Lid bloedtransfusiecommissie LUMC |
Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree |
Geen restricties |
|
H. van Ommen (meelezer) |
Kinderhematoloog |
|
'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.