Bloedtransfusiebeleid

Volgen

Initiatief: NIV / NVA / NVKC Aantal modules: 90

ABO-bloedgroep compatibiliteit bij trombocytentransfusies

Beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Zijn ABO-identieke trombocytentransfusies beter dan ABO-compatibele transfusies en met welke factoren (ABO, RhD, HLA-antistoffen en HPA-antistoffen) moet rekening worden gehouden bij de selectie van trombocytenconcentraten?

Aanbeveling

Selecteer trombocytenconcentraten die tenminste ABO-major compatibel zijn.

Tabel 3 Compatibiliteit trombocyten
Ontvanger	Donor trombocytenconcentraat
	Identiek	Major compatibel/minor incompatibel	Major incompatibel, minor compatibel	Bidirectioneel incompatibel
O	O		A/B/AB
A	A	O	AB	B
B	B	O	AB	A
AB	AB	A/B/O

Indien ABO-major compatibele producten niet voorhanden zijn en er is sprake van een acute noodzaak voor trombocytentransfusie, moet een transfusie met ABO-major incompatibele producten overwogen worden.

Transfundeer bij voorkeur RhD compatibele trombocytenconcentraten. Indien hier niet aan voldaan kan worden, moet bij RhD-negatieve vrouwen onder de 45 jaar overwogen worden om een ampul anti-RhD-immunoglobuline met 375 IE toe te dienen. Bij meisjes jonger dan 3 maanden kan het geringe risico op immunisatie meegenomen worden in deze overweging.

Overweeg bij een verminderde opbrengst van trombocyten onderzoek naar HLA- en/of HPA-antistoffen.

Indien bij een patiënt, zonder klinisch verklarende factoren, de 1 uurs Corrected Count Increment (CCI) van ABO compatibele trombocytentransfusie bij twee opeenvolgende transfusies kleiner dan 7,5 is (er is dan sprake van trombocyten refractairiteit), wordt screening op HLA- antistoffen aanbevolen.
Indien ABO en HLA compatibele transfusies in afwezigheid van klinisch verklarende factoren in een Corrected Count Increment (CCI) van kleiner dan 7,5 resulteren, wordt serologische analyse naar trombocytspecifieke antigenen (HPA) aanbevolen.

Indien er HLA- en/of HPA-antistoffen aanwezig zijn, is HLA- en/of HPA-compatibiliteit te verkiezen boven ABO-compatibiliteit.

Voor informatie over PNH-patiënten wordt verwezen naar de richtlijn Paroxysmale Nachtelijke Hemoglobinurie, ontwikkeld en geautoriseerd door de Nederlandse Vereniging voor Hematologie.

Overwegingen

Minor incompatibiliteit

Alhoewel er case-reports zijn die ernstige reacties bij minor incompatibiliteit beschrijven, komt uit deze search geen voordeel voor ABO-identiek transfunderen van trombocytenconcentraten ten opzichte van minor incompatibiliteit. Daarbij komt dat in 2018 het landelijke voorkeursproduct een trombocytenconcentraat in bewaarvloeistof wordt, waarbij het plasma met circa 70% wordt gereduceerd, hetgeen de kans op een klinisch effect van een minor-incompatibele transfusie kleiner maakt. Hiermee is er onvoldoende onderbouwing om matching voor minor-incompatibiliteit in alle gevallen na te streven.

In de richtlijn bloedtransfusie 2011 werd met name voor neonaten aanbevolen om rekening te houden met de minor-incompatibiliteit en in het geval van keuze voor een product met minorincompatibiliteit te kiezen voor een product met een anti-A of anti-B-titer <128. De pediatrische producten die in Nederland worden uitgegeven hebben een gecontroleerde titer <128. In de uitgevoerde search zaten geen studies bij neonaten. Dit maakt dat er geen gegevens zijn om het effect van minor-incompatibele trombocytentransfusies bij neonaten te beoordelen. De werkgroep heeft om deze reden besloten hierover geen aanbeveling te formuleren. Wel maken de lage titers anti-A en/of anti-B in de pediatrische producten de kans op een klinisch relevante reactie kleiner Daarnaast wordt in de nabije toekomst ook bij aferese producten 70% van het plasma vervangen door een trombocytenbewaarvloeistof, waardoor de anti-A en anti-B titers lager zullen worden.

Major incompatibiliteit

Voor de majorincompatibiliteit zijn er aanwijzingen voor een verminderde opbrengst van een concentraat. Rekening houden met major-incompatibiliteit kan voor patiënten die (tijdelijk) afhankelijk zijn van trombocytentransfusies betekenen dat ze minder vaak getransfundeerd hoeven te worden. Om deze reden is het vermijden van major incompatibliteit te verkiezen (zie onderstaande tabel 3 voor aanbevolen keuzes). Indien alleen rekening wordt gehouden met de major-incompatibiliteit en niet met de minor-incompatibiliteit zal ook in geval van een beperkte voorraad aan dit beleid voldaan kunnen worden.

Tabel 3 Compatibiliteit trombocyten
Ontvanger	Donor trombocytenconcentraat
	Identiek	Major compatibel/minor incompatibel	Major incompatibel, minor compatibel	Bidirectioneel incompatibel
O	O		A/B/AB
A	A	O	AB	B
B	B	O	AB	A
AB	AB	A/B/O

Bij het uitblijven van de te verwachten stijging van het trombocytengetal bij stabiele patiënten moet na transfusie met ABO compatibele trombocyten het CI (count increment) of CCI (corrected count increment) worden bepaald. De CCI wordt bepaald met de formule: CCI= (post minus pre trombocytengetal (in 10*9/L)) x (lichaamsoppervlak in m²/ aantal toegediende trombocyten (in 10*11)). De CCI na circa 1 uur (gemeten na 10-75 minuten) wordt met name bepaald door miltgrootte, aanwezigheid van antistoffen, verbruik en kwaliteit van het product. Om de overleving in de circulatie te bepalen wordt de CCI na 18-24 uur herhaald, deze dient >4,5 te zijn en is vooral bepaald door klinische factoren. Aan de definitie van refractairiteit wordt voldaan indien 1 uur na transfusie de CCI van kwalitatief goede ABO compatibele trombocyten 2 maal achtereen <7,5 is. Een voldoende CCI op circa 1 uur en onvoldoende na circa 20 uur wordt nogal eens gezien bij condities met low grade diffuse intravasale stolling, zoals sepsis en graft versus host ziekte. Ook de kwaliteit van het product speelt hierbij een rol (Legler, 1997). Indien de CCI onvoldoende is en er geen aanwijzingen zijn voor verhoogd verbruik, is onderzoek naar HLA (human leucocyte antigen) (en HPA (human platelet antigen)) antistoffen geïndiceerd. In aanwezigheid van HLA- en/of HPA-antistoffen moet compatibiliteit voor deze antistoffen verkozen worden boven ABO-compatibiliteit. De waarde van de CCI bij kinderen is niet bekend.

Bij een ABO-incompatibele trombocytentransfusie is het van belang alert te zijn op individuele variaties in de mate waarop ABO-incompatibele trombocyten worden afgebroken (variatie in anti-A respectievelijk anti-B bij ontvanger en antigeendichtheid bij donor).

Het RhD-antigen zit niet op de trombocyten. Echter in de trombocytenconcentraten bevinden zich nog een klein aantal erytrocyten, waarbij met name in de gepoolde producten het aantal groter kan zijn dan de equivalent van 0,3 ml erytrocytenconcentraat. Een erytrocytenvolume >0,3 ml kan RhD immunisatie en anti-RhD vorming RhD tot gevolg hebben. Daarom wordt aanbevolen om trombocytentransfusies bij voorkeur RhD compatibel te transfunderen. Aan vrouwelijke RhD-negatieve patiënten jonger dan 45 jaar dienen uitsluitend RhD-negatieve trombocytenconcentraten te worden toegediend. Wanneer bij vrouwen jonger dan 45 jaar die RhD-negatief zijn een RhD positief trombocyten concentraat wordt toegediend, moet overwogen worden tevens een ampul anti-RhD-immunoglobuline met 375 internationale eenheden (IE) worden gegeven (geeft circa 10 weken bescherming) om RhD-immunisatie te voorkomen.

Onderbouwing

Achtergrond

In de richtlijn bloedtransfusie 2011 werd reeds beschreven dat major ABO-incompatible trombocyten resulteren in een 10-35% lagere transfusieopbrengst dan ABO-compatible trombocyten (Lee 1989; Heal, 1993; Shehata, 2009; Julmy, 2009). Na meerdere ABO incompatibele transfusies kan bij de ontvanger de anti-A en/of anti-B-titer stijgen en bij een IgG en/of IgM titer van >128 is de opbrengst en overleving van A1, B en A1B incompatibele trombocyten vaak onvoldoende. Dit is in 2 gerandomiseerde onderzoeken (Lee, 1989; Heal, 1993) aangetoond en in 2 grote observationele studies (TRAP, 1997; Julmy, 2009) bevestigd. Na minor ABO incompatibele trombocytentransfusie kan een positieve directe antiglobulinetest (DAT) het gevolg zijn van transfusie van incompatibel plasma. Dit gaat meestal gepaard met geringe hemolyse, hoewel naar schatting in circa 1 op 9000 patiënten minor incompatibele trombocytentransfusies ernstige, zelfs letale hemolyse en nierfalen veroorzaken (Mair, 1998; Larsson, 2000; Lozano, 2003; Harris, 2007). Voor deze richtlijn werd echter niet systematisch uitgezocht of identiek transfunderen moet worden verkozen boven compatibel transfunderen. Identiek transfunderen heeft gevolgen voor het voorraadbeheer van trombocytenconcentraten bij Sanquin en de ziekenhuizen. Daarom worden de aanbevelingen uit de richtlijn uit 2011 maar beperkt gevolgd.

In deze module wordt gekeken of een ABO-identieke trombocytentransfusie in vergelijking met ABO-major incompatibele of ABO-minor-incompatibele trombocytentransfusie bewezen een betere opbrengst, verminderde morbiditeit of verminderde mortaliteit geeft.

Met betrekking tot de ABO-compatibiliteit van trombocyten kunnen de volgende 4 groepen onderscheiden worden:

Major en minor identiek: gelijke antigenen en gelijke antistoffen bij donor en ontvanger. A naar A, B naar B, O naar O en AB naar AB.
Minor incompatibel: geen antistoffen in het plasma van de ontvanger die kunnen reageren met de trombocyten van de donor. Wel antistoffen van de donor die kunnen reageren met de trombocyten (en erytrocyten) van de ontvanger. Donor O en ontvanger A, B of AB, donor A of B en ontvanger AB.
Major incompatibel: antistoffen in het plasma van de ontvanger die kunnen reageren met de trombocyten van de donor. Geen antistoffen van de donor die kunnen reageren met de trombocyten van de ontvanger. Donor A, B of AB en ontvanger O; donor AB en ontvanger A of B.
Bidirectioneel incompatibel (major en minor): zowel antistoffen in het plasma ontvanger die kunnen reageren met de trombocyten van de donor als antistoffen van de donor die kunnen reageren met de trombocyten (en erytrocyten) van de ontvanger. Donor A en ontvanger B, donor B en ontvanger A.

Conclusies

Zeer laag

GRADE

Er lijkt geen verschil te zijn in mortaliteit tussen groepen die ABO-identieke en ABO niet-identieke trombocytentransfusies ontvingen.

Bronnen (Blumberg, 2001; Lin, 2001)

Zeer laag

GRADE

De trombocytenopbrengst (CCI) lijkt niet te verschillen voor identieke versus alle niet-identieke trombocytentransfusie samen. Wanneer identiek met major-incompatibel wordt vergeleken lijkt identiek een hogere opbrengst op te leveren.

Bronnen (Balduini, 2001; Lin, 2001; Heim, 2008; Triulzi, 2012; Pavenski, 2010)

GRADE

Er zijn onvoldoende data om een conclusie te trekken over transfusiereacties hemolyse en tijd tot ≥ graad 2 bloeding.

Samenvatting literatuur

In de retrospectieve studie van Blumberg (2001) werd de mortaliteit en morbiditeit onderzocht bij patiënten die een hartoperatie ondergingen en ABO-identieke of niet-identieke trombocytentransfusies ontvingen. Volwassen patiënten werden geïncludeerd die trombocytentransfusies ontvingen en een coronaire bypassoperatie, hartklepvervanging of beide procedures ondergingen, in de tweede helft van 1997 of 1998. Gegevens werden verkregen uit medische dossiers, informatiesysteem van het laboratorium en gegevens van de transfusieservice. 114 patiënten ontvingen ABO-identieke trombocytentransfusies, hiervan was de gemiddelde leeftijd 72 jaar en was 40% vrouw. De groep die niet-identieke ABO-trombocytentransfusies ontving bestond uit 42 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 72 jaar waarvan 57% vrouw was. Het aantal ontvangen trombocytentransfusies (gemiddelde±SD) in de ABO niet-identieke groep was groter (2,1 ± 2,4) dan dat van de identieke groep (1,4 ± 0,77), (P =0,053). Om geen patiënten mee te nemen die zeer waarschijnlijk ongewoon veel bloed zijn verloren, hebben de onderzoekers ook een subset analyse gedaan met patiënten die minder of gelijk aan twee pools van vijf trombocyten elk ontvingen. Dit betrof 89% van de originele populatie en deze groep was vergelijkbaar bij baseline. In de samenvatting van de literatuur zijn de resultaten van deze subset analyse beschreven.

In de retrospectieve studie van Lin (2002) werden de mortaliteit, morbiditeit en trombocytenopbrengst onderzocht bij patiënten die binnen 72 uur na een cardiovasculaire operatie een identieke of niet-identieke trombocytentransfusie ontvingen. Er werden 1691 patiënten geïncludeerd die een operatie ondergingen tussen november 1989 en december 1999. Een secundaire analyse werd uitgevoerd om subgroepen te vergelijken. Dit betrof groepen die identieke, minor-incompatibele, major-incompatibele en zowel minor als major-incompatibele trombocytentransfusies ontvingen. Hiervoor werd de eerste trombocytentransfusie van alle patiënten geanalyseerd, zowel patiënten die één trombocytentransfusie ontvingen als van patiënten die er meerdere ontvingen, en werden de gegevens van patiënten die slechts één trombocytentransfusie ontvingen afzonderlijk geanalyseerd.

In de prospectieve observationele studie van Pavenski (2010) werden de absolute count increment (ACI) en de corrected count increment (CCI) onderzocht bij patiënten met niet-oncologische hematologische aandoeningen, die ABO-identieke, ABO-major incompatibele of ABO-minor-incompatibele trombocytentransfusie ontvingen. Alle patiënten die tussen april 1993 en juni 1997 een trombocytentransfusie ontvingen werden geïncludeerd. Alleen de eerste transfusie werd geïncludeerd in de analyse. In totaal werden 1030 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar (range 54 tot 71), waarvan 691 (67,1%) man. 644 (62,5%) van de totale populatie ontving een trombocytentransfusie ten gevolge van een hartoperatie. De mediaan van ACI en CCI was gelijk voor de identieke en minor-incompatibele transfusiegroepen. In de analyse werden deze groepen samengenomen.

In de retrospectieve studie van Shanwell (1991) werd het effect van ABO-minor incompatibele en ABO-identieke trombocytentransfusies bij 81 patiënten die een beenmergtransplantatie ondergingen onderzocht. In de identieke groep was de leeftijd 27 jaar (mediaan), (range 1 tot 54) en in de minor-incompatibele groep was de leeftijd 20 jaar (mediaan), (range 1 tot 58).

In de studie van Triulzi (2012) worden secondaire analyses beschreven op de trombocytentransfusiedata uit de prospectieve randomized Platelet Dose Study (PLADO). Deze multicenter studie vergeleek drie verschillende doseringsstrategieën voor profylactische trombocytentransfusies bij patiënten met hemato-oncologische aandoeningen. De primaire uitkomstmaat was bloeding. De PLADO-studie includeerde tussen 2004 en 2007, 1231 patiënten van 26 verschillende centra. Deze patiënten werden gerandomiseerd over de drie verschillende doseringsgroepen. De leeftijd was 46,6 jaar (mediaan), (range 31,2 tot 58,6), waarvan 751 (61%) man. Triulzi (2012) hebben analyses verricht om de impact van andere trombocytenkarakteristieken, zoals trombocyten ABO-compatibiliteit, op trombocytenopbrengst en bloeding te onderzoeken. Van de 1231 patiënten was de matching status bekend van 778 patiënten, waarvan 38 werden geëxcludeerd. In de ABO-identieke groep zaten 467 patiënten, in de ABO-minor incompatibele groep 75 en in de ABO-major incompatibele groep 198. De verkregen vorm trombocyten ABO-compatibiliteit was gebaseerd op lokaal beleid.

De volgende studies zijn geïncludeerd na het raadplegen van de referentielijst uit het systematische review van Shehata (2009)

In de prospectieve observationele studie van Balduini (2001) werd de 16-uurs CCI onderzocht bij kinderen die ABO-identieke of ABO niet-identieke trombocytentransfusie ontvingen. In totaal werden 87 patiënten geïncludeerd die tussen februari 1995 en augustus 1999 een hematopoietische stamceltransplantatie hebben ondergaan. De gemiddelde leeftijd was 120 maanden (range 5 tot 216) en meer dan de helft was man (55%). De analyse is verricht per transfusie en niet per patiënt, het totaalaantal identieke trombocytentransfusies was 238 en het aantal niet-identieke 360.

In de prospectieve observationele studie van Heim et al. (2008) werden transfusiereacties en de CCI onderzocht bij patiënten die ABO-identieke, ABO-major incompatibele, ABO-minor-incompatibele of ABO major- en minor incompatibele trombocytentransfusie ontvingen. In totaal werden 672 patiënten geïncludeerd die tussen 1997 en 2004 behandeld werden voor hematologische maligniteiten. De leeftijd van de patiëntenpopulatie was 43 jaar (mediaan), (range 0.08 tot 91) en meer dan de helft was man (55%).

Resultaten

Morbiditeit

Transfusiereacties

Koorts, huiduitslag, urticaria, rillingen en erytheem werden door de auteurs als transfusiereacties gedefinieerd. Er werden geen specifieke getallen gerapporteerd voor de interventie en controlegroep. De auteurs noemen in de tekst wel dat er geen associatie tussen transfusiereacties en matchingsbeleid werd gevonden (Heim, 2008).

Hemolyse

Door de auteurs werd geen data gerapporteerd, maar in de conclusie wordt vermeld dat er geen klinisch bewijs is voor hemolyse (Shanwell, 1991).

Tijd tot ≥ graad 2 bloeding

In de studie van Triulzi (2012) wordt niet gerapporteerd hoeveel patiënten per ABO-matching groep een bloeding kregen. Wel benoemen de auteurs in een multivariaat model dat ABO-matching compatibiliteit niet de tijd tot het optreden van een ≥ graad 2 bloeding voorspelde (P = 0,33) (Triulzi, 2012).

Mortaliteit

Twee studies rapporteerden de mortaliteit. In de studie van Blumberg (2001) was de mortaliteit (in het ziekenhuis) 2 van de 114 patiënten (1,9%) in de identieke trombocytentransfusie groep, in vergelijking met 3 van de 35 patiënten (8,6%) in de niet-identieke trombocytentransfusie groep (p=0,10).

In de studie van Lin (2001) was de mortaliteit (<30 dagen) 96 van de 1008 patiënten (10%) in de identieke trombocytentransfusie groep, in vergelijking met 66 van de 683 patiënten (10%) in de niet-identieke trombocytentransfusie groep (p>0,05).

Trombocytenopbrengst

Er waren twee studies die ACI als uitkomstmaat rapporteerden met in totaal 1,808 patiënten (zie tabel 1). Er waren vijf studies die CCI als uitkomstmaat rapporteerden, in totaal 4,220 patiënten (zie tabel 2).

Tabel 1 Uitkomstmaat ACI (absolute count increment= trombocytenaantal na transfusie minus aantal voor transfusie)

Auteur	ABO-identiek	ABO-minor incompatibel	ABO-major incompatibel	Anders	Identiek significant beter?
Pavenski, 2010 (n=1030 patiënten)	35*10⁹ (IQR, 18 to 55)¹		31*10⁹ (IQR, 13 to 51)¹		Nee (p=0,15)
Triulzi, 2012 (n=778 patiënten) 4h ACI	Geen data beschikbaar	Geen statistisch significant verschil, geen verder data beschikbaar.	Statistisch minder opbrengst, maar het verschil is klein. (2249/µL, P<0,01).		Ja ten opzichte van major
Triulzi, 2012 (n=778 patiënten) 24h ACI	Geen data beschikbaar	Geen statistisch significant verschil, geen verder data beschikbaar.	Statistisch minder opbrengst, maar het verschil is klein. (2635/µL, p<0,01).		Ja ten opzichte van major

Tabel 2 uitkomstmaat CCI (corrected count increment = post – pretransfusie trombocytengetal (10⁹/L) x lichaamsoppervlak (m²) / aantal toegediende trombocyten (10¹¹)

Auteur	ABO-identiek	ABO-minor incompatibel	ABO-major incompatibel	Anders	Identiek significant beter?
Balduini, 2001 (n=87 patiënten)	5,72 ± 8,232²	5,87 ± 8,48 (p=0,862)²			Nee
Lin, 2002 (n=1691 patiënten) Zowel voor eerste als tweede transfusie	21,9 ± 30,0²	21,8 ± 34,10 (P>0,05)²			Nee
Heim, 2008 (n=672 patiënten)	15,0 ± 9,5²	13,0± 10,0² (p<0,00)	12,7± 8,4² (p<0,00)	Bidirectional: 11,1± 8,0² (p<0,00)	Ja
Triulzi, 2012 (n=778 patiënten) Zowel voor 4h	Geen data beschikbaar	Geen data beschikbaar	Statistisch minder opbrengst, maar verschil is klein, 1378 lower, p<0,01).		Ja ten opzichte van major
Triulzi, 2012 (n=778 patiënten) 24h CCI	Geen data beschikbaar	Geen statistisch significant verschil, geen verder data beschikbaar.	Statistisch minder opbrengst, maar verschil is klein. 1770 lower, p<.01).		Ja ten opzichte van major
Pavenski, 2010 (n=1030 patiënten)	18,6 (IQR, 10,2 to 28,4)¹		15,2 (IQR, 4,7 to 25,7) (p=0.05)¹		Ja
P-waarde versus Identiek ¹= mediaan ² = gemiddelde

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit startte op matig gezien er alleen niet gerandomiseerde studies geïncludeerd zijn. Verder is de bewijskracht met twee niveaus verlaagd naar zeer laag gezien imprecisie (klein aantal events) en beperkingen in de studieopzet (geen of onvoldoende correctie voor confounders).

De bewijskracht voor trombocytenopbrengst is van matig met twee niveaus verlaagd naar zeer laag gezien beperkingen in de studieopzet (geen of onvoldoende correctie voor confounders) en inconsistentie (verschillende studies trekken andere conclusies).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Is ABO-identiek transfunderen bij patiënten die een trombocytentransfusie ontvangen beter dan compatibel transfunderen?

P: patiënten die een trombocytentransfusie ontvangen;

I: ABO-identieke trombocytentransfusie;

C: ABO niet-identieke trombocytentransfusie of ABO-minor incompatibele trombocytentransfusie of ABO major incompatibele trombocytentransfusie;

O: morbiditeit, mortaliteit en trombocytenopbrengst.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte morbiditeit en mortaliteit voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten en trombocytenopbrengst een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar studies over ABO-identieke en compatibele trombocytentransfusies gepubliceerd na 1990 tot 29 maart 2017, in alle talen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 221 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkende studie naar het optreden van morbiditeit, mortaliteit en trombocytenopbrengst bij ABO-identiek transfunderen in vergelijking met niet-identiek transfunderen en minimaal 20 patiënten per groep. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 9 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 5 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), In aanvulling op de literatuursearch zijn uit de referentielijst van een review van Shehata (2009) 3 additionele studies geïdentificeerd die niet uit de primaire search naar voren waren gekomen en 7 studies definitief geselecteerd.

Zeven onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

Balduini CL, Salvaneschi L, Klersy C, et al. Factors influencing post-transfusional platelet increment in pediatric patients given hematopoietic stem cell transplantation. Leukemia. 2001;15:1885-91.
Blumberg N, Heal JM, Hicks GLJ, et al. Association of ABO-mismatched platelet transfusions with morbidity and mortality in cardiac surgery. Transfusion. 2001;41(6):790-793.
Heim D, Passweg J, Gregor M, et al. Patient and product factors affecting platelet transfusion results. Transfusion. 2008;48:681-7.
Lin Y, Callum JL, Coovadia AS, et al. Transfusion of ABO-nonidentical platelets is not associated with adverse clinical outcomes in cardiovascular surgery patients. Transfusion. 2002;42(2):166-172.
Pavenski K, Warkentin TE, Shen H, et al. Posttransfusion platelet count increments after ABO-compatible versus ABO-incompatible platelet transfusions in noncancer patients: An observational study. Transfusion 2010;50(7):1552-1560.
Shanwell A, Ringdén O, Wiechel B, et al. A study of the effect of ABO incompatible plasma in platelet concentrates transfused to bone marrow transplant recipients. Vox Sang. 1991;60:23-7.
Triulzi DJ, Assmann SF, Strauss RG, et al. The impact of platelet transfusion characteristics on posttransfusion platelet increments and clinical bleeding in patients with hypoproliferative thrombocytopenia. Blood. 2012;119(23):5553-5562.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))¹

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Balduini,

2001

This study is included after a reference list check of the systematic review of Shehata, (2009)

Type of study:

Prospective observational study

Setting:

Single centre hospital

Country:

Italy

Source of funding:

This work was partly supported by grants from Telethon (FL

and CLB), Associazione Italiana Ricerca sul Cancro (FL), Consiglio

Nazionale delle Ricerche (FL), and IRCCS Policlinico S

Matteo (FL and CLB).

Inclusion criteria:

Consecutive children who received an allogeneic HSCT in a single pediatric institution between February 1995

and August 1999.

Patients with platelet counts lower than 20 × 109/l. Transfusions of PCs were also given to thrombocytopenic patients with a platelet count greater than 20 × 109 platelets/l in the presence of active

bleeding.

Exclusion criteria:

Not described

N total at baseline:

N total: 598 platelet transfusions

N total: 87 patients

Intervention ABO identical: 238 transfusions

Control ABO non-identical: 360 transfusions

Important prognostic factors²:

Age mean ± SD:

Total population: 120 months (range 5 – 216)

Sex:

Total population: 55% M

Groups comparable at baseline?

Not described

Intervention:

ABO identical matching of PC donor/recipient pair

Control:

ABO non-identical matching of PC donor/recipient pair

Length of follow-up:

The efficacy of each PC transfusion was assessed. A total

number of 598 platelet transfusions, given to the 87 patients

between the start of the conditioning regimen and day 60 after

HSCT, were evaluated.

Loss-to-follow-up:

Not described

Incomplete outcome data:

Not described

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

16-h CCI (mean ± SD)

ABO identical: 5.72 ± 8.23

ABO non-identical: 5.87 ± 8.48 0.862

Type of PCs

Apheresis PCs: 523

PCs from single units 75

The 16-h post-transfusion platelet count was chosen as the parameter for evaluation because

platelet transfusions were usually completed around 5 pm, and platelet counts were routinely performed each morning at approximately 9 am. When additional transfusions of PCs were given on the same day, the 16-h CCI was excluded from the analysis.

Blumberg, 2001

Type of study:

Retrospective observational study

Setting:

Single centre hospital

Country:

United States of America

Source of funding:

Not described

Inclusion criteria:

All adult patients

receiving platelet transfusions who underwent primary

coronary artery bypass graft (CABG) surgery, primary valve

replacement, or both procedures.

Exclusion criteria:

Not described

N total at baseline:

Intervention: 114

Control: 42

Sex:

I: 60 % M

C:43 % M

Age (years) mean ± SD:

I (identical): 72 ± 10

C (ABO mismatched): 72 ± 8.9

Groups comparable at baseline?

There were slightly more female patients in the ABO-mismatched

group p=0,07 (a high-risk feature)

Difference in received Platelet pool transfusions mean ± SD:

I (identical): 1.4 ± 0,77

C (ABO mismatched): 2.1 ± 2.4

P value: 0.0053

RBC transfusions (total units)

I (identical): 7.1 ± 5.8

C (ABO mismatched): 13 ± 22

P value: 0.0049

Intervention:

ABO identical platelet transfusion

Control:

ABO mismatched platelet transfusion

Length of follow-up:

Not described

Incomplete outcome data:

Not described

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Mortality (deaths at hospital):

ABO-identical: 1,9%,

ABO-mismatched: 8,6% (p=0,10).

Morbidity

Postoperative fever:

ABO-identical: 6,0 ± 7,2

ABO-mismatched: 9,5 ± 16. (p=0,059).

Antibiotic days:

ABO-identical: 4,4 ± 8,9

ABO-mismatched: 14 ± 39. (p=0,17).

ICU hours:

ABO-identical: 87 ± 170

ABO-mismatched: 160 ± 460. (p=0,26).

Om geen patiënten mee te nemen die zeer waarschijnlijk ongewoon veel bloed zijn verloren, hebben de onderzoekers besloten ook een subset analyse te doen met patiënten die minder of gelijk aan twee pools van vijf trombocyten elk ontvingen.

Om deze reden zijn alleen van deze groep de uitkomstmaten beschreven. Dit betrof 89% van de originele populatie. De groepen waren vergelijkbaar bij baseline.

Heim, 2008

This study is included after a reference list check of the systematic review of Shehata, (2009)

Type of study:

Prospective observational study

Setting:

Single-centre hospital

Country:

Switzerland

Source of funding:

Supported in part by a grant of the Swiss National

Research Foundation (3200B0-106105/1) and Oncosuisse.

Inclusion criteria:

Patients with malignant or nonmalignant hematologic diseases in need of prophylactic or therapeutic PLT transfusions and to patients with nonhematologic malignancies being treated with myeloablative chemotherapy or with hematopoietic stem cell transplantation (HSCT)

The trigger for prophylactic PLT transfusion was 10 ¥ 109 per L

for patients treated with myeloablative chemotherapy. A lower trigger level was accepted in nonfebrile patients

treated with best supportive care. The transfusion trigger was increased to 20 ¥ 109 per L in febrile patients or

patients with infections, in patients treated with allogeneic stem cell transplantation, and in patients with

mucositis. Prophylactic transfusions were given at higher levels for particular clinical indications; for example,

patients under anticoagulant therapy or before invasive procedures or before surgery. Therapeutic transfusions

were given in the case of active bleeding.

Exclusion criteria:

Not described

N total at baseline:

N total: 672 patients

N transfusions:

Identical: 5834

Minor: 1919

Major: 1715

Bidirectional: 409

Important prognostic factors²:

All patients:

Median age ± SD:

43 years (range, 0.08-91).

Sex:

55 % M

Groups comparable at baseline?

Not described

Intervention:

ABO identical platelet transfusions

Control:

ABO minor mismatch

ABO major mismatch

ABO bidirectional

Length of follow-up:

Not described

Loss-to-follow-up:

Not described

Incomplete outcome data:

A total of 11,699 PLT products were transfused to hematologic patients between October 1997 and December 2004.

A total of 1,578 transfusions (13.5%) were excluded from

analysis because of incomplete data. For 198 transfusions (1.7%) given with products produced between October 1, 2002, and October 31, 2002, no data could be collected for logistic reasons. A total of 9,923 transfusions (84.8%) were analyzed in detail.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Transfusion reactions:

No association with

increased frequency of transfusion reaction.

CCI:

ABO blood group identity between PLT product and

recipient resulted in significantly higher CCI than ABOmismatched

transfusions. CCIs of transfusions across

minor and major blood group barriers were similar

whereas transfusions with a bidirectional barrier resulted in a significantly lower CCI. Mismatched transfusions have a significantly higher chance to result in a CCI of less

than 12.5 compared to ABO-mismatched PLT transfusions in the multivariate analysis (Table 2).

ABO mismatch mean CCI (SD):

Identical: 15.0 (9.5)

Minor: 13.0 (10.0)

Major: 12.7 (8.4) Bidirectional:11.1 (8.0)

Lin, 2002

Type of study:

Retrospective observational study

Setting:

Multicentre hospital

Country:

Canada

Source of funding:

Supported by the Transfusion Medicine Fund, Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Center

Inclusion criteria:

All patients who had cardiovascular surgery at Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Center between November 1989 and December 1999 and who had received a platelet transfusion within 72 hours of surgery were eligible for inclusion in our study. Only the first operation documented in the database was included for each patient.

Exclusion criteria:

Not described

N total at baseline:

Intervention: 1008

Control: 683

Age: median (mean ± SD):

I: 67 (64.7 ± 10.5)

C: 67 (65.4 ± 10.7

Sex:

I: 68% M

C: 70% M

pRBC,units median (mean ± SD):

I: 3.0 (4.7 ± 5.1)

C: 3.0 (4.9 ± 5.7)

Platelets, units median (mean ± SD):

I: 5.0 (7.9 ± 6.0)

C: 5.0 (7.9 ± 6.1)

Groups comparable at baseline?

Yes, with exception of more urgent operations in the ABO identical platelet transfusion group

Intervention:

ABO identical platelet transfusion

Control: ABO nonidentical platelet transfusion

Length of follow-up:

Not described

Incomplete outcome data:

Data entry was 99,6% complete with the exception of the following variables: left ventricular ejection fraction (93,2% complete), length of intensive care unit stay (72,6% complete), CCI (52,5% complete), and chest tube duration (58,2% complete).

Missing data:

Length of intensive care unit stay: 463

CCI, x 10⁹ first transfusion: 803

CCI, x 10⁹ second transfusion: 245

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

No significant differences between patients receiving ABO identical and ABO nonidentical platelet transfusion with respect to:

Mortality < 30 days, number (%):

I: 96 (10)

C: 66 (10)

Morbidity:

Postoperative length of stay, days: median (mean ± SD):

I: 7.0 (11.0 ± 15.1)

C: 7.0 (11.5 ± 18.1)

Length of intensive care unit stay, hours: median (mean ± SD):

I: 43.0 (88.0 ± 185.0)

C: 42.0 (89.3 ± 265.8)

Return to operating room for bleeding, number (%):

I: 102 (10)

C: 76 (11)

Return to operating room for infection/dehiscence, number (%):

I: 7 (1)

C: 6 (1)

Increment:

CCI, x 10⁹ first transfusion median (mean ± SD):

I: 21.4 (21.9 ± 30.0)

C: 20.1 (21.8 ± 34.10)

CCI, x 10⁹ second transfusion median (mean ± SD):

I: 15.8 (17.5 ± 24.9)

C: 13.6 (16.4 ± 22.5)

A secondary analysis was performed to stratify patients into four patient groups based on the compatibility of the first platelet transfusion episode: ABO identical, ABO plasma-incompatible, platelet incompatible and both plasma- and platelet incompatible platelet transfusion. These four groups were comparable at baseline, the only difference was fewer smokers in the group receiving both plasma- and platelet-incompatible platelet transfusions

This analysis was also performed on patients receiving only one transfusion.

These four groups were comparable at baseline.

This secondary analysis showed no difference in outcomes among the four patient groups for all patients and for patients receiving only one platelet transfusion. There were alsno no differences based on plasma compatibility or platelet compatibility in all patients receiving at least one platelet transfusion.

Pavenski, 2010

Type of study:

Prospective observational study

Setting:

University-affiliated teaching hospital (Hamilton General

Hospital, Hamilton, Ontario, Canada)

Country:

Canada

Source of funding:

Not described

Inclusion criteria:

All consecutive inpatients at a

university-affiliated teaching hospital (Hamilton General

Hospital, Hamilton, Ontario, Canada) who required a PLT

transfusion between April 1993 and June 1997 were eligible

for the study. For patients with repeated PLT transfusions,

only the first transfusion was included in the

analysis.

Exclusion criteria:

Not described

N total at baseline:

Intervention: 759

Control: 271

Age: mean (SD):

I: 61 (15)

C: 59 (16)

Sex:

I: 66 % M

C: 69 % M

Previous platelet transfusion: Median (interquartile range) or no. (%):

701 (57)

Previous RBC transfusion: Median (interquartile range) or no. (%):

923 (75)

Groups comparable at baseline?

Multiple linear regression was performed to adjust for the variables possibly associated with the posttransfusion PLT response, including PLT variables (number of units transfused, product age, and time to

obtaining posttransfusion PLT count) and patient variables (body surface area (BSA), sex, and age).

Control:

ABO identical and minor-incompatible platelet transfusion

(grouped together as ABO compatible)

Control:

ABO major incompatible platelet transfusion

Length of follow-up:

Not described

Incomplete outcome data:

Of the 1030 transfusions,

there were 344 in which we lacked one or more data variables

that precluded calculation of the CCI. Thus, there

remained 686 transfusions suitable for calculation of CCI

(secondary analysis).

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

ACI

For ABO compatible transfusions (n = 759), the median ACI value was 35 (IQR, 18-55). For ABO-incompatible transfusions (n = 271), the median ACI value was 31 (IQR, 13-51). By univariate analysis, these differences were not significant (p = 0.1480).

CCI

For ABO compatible

PLT transfusions, the median CCI value (n = 511) was 18.6 (IQR, 10.2-28.4), whereas for ABO incompatible PLT transfusions, the median CCI value (n = 175) was 15.2 (IQR, 4.7-25.7). By univariate analysis this difference was significant (p = 0.0499).

The median ACI and CCI values were the same for the ABO-identical and minor-mismatched transfusions

(median ACI, 35; and median CCI, 18.6; Table 2) justifying our a priori decision to collapse these two categories

into a single category for analysis.

Shanwell, 1991

This study is included after a reference list check of the systematic review of Shehata, (2009)

Type of study:

Retrospective Observational

Setting:

Huddinge Hospital

Country:

Sweden

Source of funding:

Not described

Inclusion criteria:

Bone marrow transplant patients

No further inclusion criteria reported

Exclusion criteria:

Not described

N total at baseline:

Intervention: 47

Control: 34

Important prognostic factors²:

Age, median (range):

I: 27 years (1-54)

C: 20 years (1-58)

Groups comparable at baseline?

No difference in number of RBC/PLT transfusions

More patients in the intervention group with acute leukemia, 24 compared to the control group: 15

Control:

ABO identical platelet transfusion

Control:

ABO minor incompatible platelet transfusion

Length of follow-up:

Not described

Loss-to-follow-up:

Not described

Incomplete outcome data:

Not described

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Morbidity

No clinical evidence of hemolysis

Triulzi, 2012

Type of study:

RCT

Primary objective was to study the difference in time to grade 2 bleeding in low, medium and high dose platelet groups.

Setting:

Multicenter trial (26 sites)

Country:

United States of America

Source of funding:

Not described

Inclusion criteria:

Has, or is expected to have, hypoproliferative thrombocytopenia, and is expected to have a platelet count of up to 10,000 ul for at least 5 days and be in the hospital for at least 5 days

Weight is between 10 and 135 kilograms

PT/INR, PTT, and fibrinogen assays that are measured within 72 hours before study entry are as follows:

PT less than or equal to 1.3 times the upper limit of normal for the laboratory

PTT less than or equal to 1.3 times the upper limit of normal for the laboratory

Fibrinogen greater than or equal to 100 mg/dl

Undergoing, or has completed, hematopoietic stem cell transplantation, for any diagnosis; OR has a diagnosis of acute or chronic leukemia, non-Hodgkins or Hodgkins lymphoma, myeloma, myelodysplasia, or non-hematologic malignancy and is undergoing, or has completed, chemotherapy

During this hospitalization, the patient has not yet received any platelet transfusions related to the current or planned course of therapy (individual platelet transfusions given prior to the study and unrelated to thrombocytopenia will not exclude the patient)

Exclusion criteria:

Evidence of greater than or equal to Grade 2 bleeding (as determined by the Platelet Dose Trial Bleeding Scale)

Receiving antithrombotic drugs

Will receive bedside leuko-reduced platelet transfusions

Present, or history of, platelet transfusion refractoriness within 30 days prior to study entry

Pre-enrollment lymphocytotoxic antibody screen (PRA) known to be greater than or equal to 20% based on prior data

Present, or history of, acute promyelocytic leukemia (APML), immune thrombocytopenic purpura (ITP), thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), or hemolytic-uremic syndrome (HUS)

Will be transfused at platelet trigger of greater than 10,000 platelets/ul

Recent history of major surgery (within 2 weeks of study entry)

Currently taking, or participating in a study involving, platelet substitutes, platelet growth factors, or pharmacologic agents intended to enhance or decrease platelet hemostatic function

Pregnant

Previously enrolled in this study

N total at baseline: 1231 total in study, for 778 matching status was available

ABO Identical: 467

ABO minor mismatch: 75

ABO major mismatch: 198

Excluded: >ABO matching status or incomplete data: 38.

Age, median (range):

Total population:

46,6 years (31,2-58,6)

Sex

Total population:

61% M

Intervention:

ABO identical platelet transfusion (n=467)

Control:

ABO major incompatible platelet transfusion (n=198) & ABO minor incompatible platelet transfusion (n=75)

Length of follow-up:

Not described

Loss-to-follow-up:

Not described

Incomplete outcome data:

38 excluded: >ABO matching status (37) or incomplete data (1).

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Morbidity:

Time to ≥ grade 2 bleeding

In the adjusted model, ABO matching status did

not predict the time to ≥ grade 2 bleeding (P = .33, Table 3).

Grade 2 bleeding before censoring:

Identical: 167/467 (36%)

Minor mm: 18/75 (24%)

Major MM 48/198 (24%)

Platelet increment Increments calculated per transfusion (not per patient).

Four-hour absolute platelet increment

Major ABO mismatched platelet transfusions,

but not minor, were associated with statistically smaller increments compared with ABO-identical platelet transfusions, but the magnitude of the difference was small (2249/µL, P = .0001).

Four-hour CCI

Major ABO mismatched platelet transfusions, but not minor, were associated with a 1378 lower mean 4-hour CCI compared with ABO-identical platelet transfusions (P = .0001).

Twenty-four-hour absolute platelet increment

Major

ABO mismatched platelet transfusions, but not minor, were

associated with 2635/µL lower 24-hour increments on average

compared with ABO-identical platelet transfusions (P = .0001).

Twenty-four-hour CCI

Major ABO mismatched

platelet transfusions, but not minor, were associated with a 1770 reduction in mean 24-hour CCI compared with ABO identical platelet transfusions (P ˂ .0001).

Transfusion intervals

ABO matching had a small effect (3.9 hours shorter

median transfusion interval with ABO major mismatched platelets

vs ABO-identical platelets, P ˂ .0001).

Notes:

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation¹

Bias due to inadequate concealment of allocation?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?⁵

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?⁶

(unlikely/likely/unclear)

Triulzi, 2012

Not described

Unclear

Unclear (unclear if patients were blinded for ABO status)

Unlikely

Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference (first author, year of publication)	Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴ (unlikely/likely/unclear)
Balduini	Unlikely	Unclear	Unlikely	Likely
Blumberg, 2001	Unlikely	Unclear	Unlikely	Likely
Heim, 2008	Unlikely	Unclear	Unlikely	Unlikely
Lin, 2002	Unlikely	Unclear	Unlikely	Likely
Pavenski, 2010	Unlikely	Unclear	Unlikely	Likely
Shanwell, 1991	Unlikely	Unclear	Unclear	Likely

Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Shehata, 2009	Review includeert veel verschillende vergelijkingen buiten onze scope en rapporteert onvoldoende duidelijk. Losse studies die in deze review zijn geïncludeerd voor de vergelijking identiek versus anders (niet identiek, non-compatibel) zijn fulltekst beoordeeld voor geschiktheid (in of exclusie) en opgenomen in de inclusie of exclusietabel
Henrichs, 2012	Geen vergelijkende studie
Dunbar, 2015	Rapporteert niet de juiste uitkomstmaten
Solves, 2015	Rapporteert niet de juiste uitkomstmaten
Refaai, 2011	Geen vergelijkende studie

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 27-11-2019

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging van Biomedische Laboratoriummedewerkers
Stichting zeldzame bloedziekten

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.

Doelgroep

Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep Laboratoriumaspecten

Dr. J (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, voorzitter, NVKC
Dr. C. (Claudia) Folman, manager laboratorium erytrocytenserologie, NVKC
Prof. dr. M (Masja) de Haas, clustermanager immunohematologie diagnostiek, NVKC
G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
Dr. H. (Henk) Russcher, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, NIV
N. (Nel) Som, senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst, NVML
Dr. K.M.K. (Karen) de Vooght, laboratoriumsepcialist klinische chemie en transfusie, NVKC
Dr. H. (Harry) de Wit, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC

Werkgroep Anemie

Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, voorzitter, NIV
Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
dr. J.M. (Jurriën) ten Berg, Cardioloog, NVVC
Dr. B.J. (Bart) Biemond, internist-hematoloog, NIV
Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
Prof. dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
Dr. A.J. (Adriaan) van Gammeren, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman-van Gemert, anesthesioloog, NVA
Dr. L.E.M. (Liesbeth) Oosten, internist-hematoloog, NIV

Werkgroep Trombocytentransfusies

Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, hematoloog, voorzitter, NIV
Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, NIV
Dr. A.J.G. (Gerard) Jansen, internist-hematoloog, NIV
Dr. J.L.H. (Jean-Louis) Kerkhoffs, internist-hematoloog, NIV
Dr. E. (Enrico) Lopriore, sectiehoofd neonatologie, NVK
Dr. C. (Heleen) van Ommen, kinderarts hematoloog, NVK
Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog-transfusiespecialist, NIV
Dr. R.E.G. (Roger) Schutgens, internist-hematoloog, NIV
Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-intensivist, NVIC

Werkgroep Bloedingen en bloedbesparende technieken

Dr. A. (Ankie) Koopman – van Gemert, anesthesioloog, voorzitter, NVA
Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, traumachirurg, NVvH
Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, kinderarts, kinderhematoloog, transfusiespecialist, NVK
Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, intensivist, NVIC
Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog–intensivist, NVA
Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, traumachirurg, NVvH
Drs. V.A. (Victor) Viersen, anesthesioloog, NVA
Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, cardiothoracaal chirurg, NVT
Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV

Werkgroep Plasmatransfusies

Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
Dr. Marjolein Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
Drs. K.N.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA

Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen

Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
Dr. J.L.P. (Hans) van Duynhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
Dr. Dik Versteeg, arts-microbioloog, NVMM
Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, sociale geneeskunde
C. (Clary) Wijenberg, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, V&VN

Met ondersteuning van:

Dr. M.M. (Marja) Molag, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. S.M. (Sabrina) Muller-Ploeger, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. M. (Marleen) Ploegmakers, senior-adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. E. (Ester) Rake, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. S. (Sanne) Snoeijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*Voorzitters (kerngroep)*
M. Schipperus	Internist-hematoloog (100%)	Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald	ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis.
A. Koopman- van Gemert	Anesthesioloog	Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie	-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie)	Geen restricties
J.J. Zwaginga	Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde	-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH	-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is
E. Beckers	Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht	Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland)	Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd
J. Slomp	Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon	-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald)	-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab)
H. Soons	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)	-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald		Geen restricties
*Werkgroep laboratoriumaspecten*
H. de Wit	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe	-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald)		Geen restricties
K. de Vooght	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim	Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald)		Geen restricties
C. Folman	Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin)	- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald"	- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie	Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
M. de Haas	-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek	- Secretaris NVB (tot mei 2017) - Secretaris Stichting Vrienden van de Nederlandse Vereniging voor de Bloedtransfusie (tot mei 2017) - Lid Working Party Rare Donors van International Society of the Blood Transfusion - Lid Working Party of Immunogenetics van de International Society os the Blood Transfusion - Lid van de Programmacommissie Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) van het RIVM Lid van de commissie Deskundigheidsbevordering voor het PSIE programma van het RIVM - Lid van de werkgroep laboratoria t.b.v. het PSIE programma van het RIVM - Lid van de International Scientific committee of the European Symposium of Platelet and Granulocyte Immunobiology	-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek	Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
H. Russcher	Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis	- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald - Voorzitter regionale gebruikersraad Sanquin regio Zuid-Zuid-West Nederland - Lid Landelijkse gebruikersraad Sanquin - Lid van Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie - Lid Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde - Voorzitter van de PR-commissie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde - Extern Auditor voor ISO-15189-2012 in dienst van de Raad voor Accreditaties - Lid van Advisory Board van Roche Diagnostics - Heamatology - Gastdocent bij Hogeschool Rotterdam inzake onderwijs voor aspirant klinisch chemische analisten		restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties
N. Som	Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc	- Hemovigilantiecoördinator Vumc - Bestuurslid NVB (onbetaald) - Lid van de TRIX werkgroep (onbetaald) - Docent voor transfusieles aan verpleegkundigen bij Amstel Academie (Amstel Academie betaald aan de afdeling. Valt binnen huidige functie)		Geen restricties
J. Lie	-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur"	-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB		Geen restricties
*Werkgroep Anemie*
A. Van Gammeren	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie			Geen restricties
N. Juffermans	Intensivist	Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding		Geen restricties
K. Bergman	Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling.	-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald)		Geen restricties
P. te Boekhorst	Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist	Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld	In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP)	Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP
B. Biemond	Internist-hematoloog			Geen restricties
L. Oosten	Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum			Geen restricties
K. Fijn van Draat	-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research	VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding)	Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie	Geen restricties
*Werkgroep trombocytentransfusies*
A. Vlaar	- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill	- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald - Deelname Medische Advies Raad (MAR) bij Sanquin	Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden.	Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn).
l. van Pampus	Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc	- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd) - Regionale vertegenwoordiger LGR Sanquin (onbezoldigd)	Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels.	Geen restricties
G. Jansen	Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC	Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald	"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht"	Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen
J.L. Kerkhoffs	Internist - Hematoloog (0,8 FTE)	Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin	Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).	Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
R. Schutgens	Internist-hematoloog	Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP	-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang)	Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
M. Coppens	Internist-vasculaire geneeskunde	- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest."	Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex.	Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat
E. Lopriore	Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC	Lid bloedtransfusiecommissie LUMC	Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree	Geen restricties
H. van Ommen (meelezer)	Kinderhematoloog		'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Bijlagen

Volgende:
Transfusiebeleid bij de niet acuut bloedende patiënt