Bloedtransfusiebeleid

Volgen

Initiatief: NIV / NVA / NVKC Aantal modules: 90

Voorspellen van verbloedingsshock bij acute bloedingen door trauma of bij obstetrische bloedingen

Beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Wat is de additionele waarde van bestaande algoritmes voor het voorspellen van een verbloedingsshock om het massaal bloedtransfusieprotocol te starten bij:

volwassen traumapatiënten;
kinderen met een trauma;
vrouwen met een acute obstetrische bloeding?

Aanbeveling

Traumapatiënten met een verdenking op een verbloedingsshock ouder dan 18 jaar

Monitor dynamisch, met name klinische parameters en indien beschikbaar, FAST, bij acuut bloedende traumapatiënten ouder dan 18 jaar.

Start op basis van een uit dergelijke parameters bestaande score (zoals de ABC (≥ 2), of shock index scores als SI (≥ 0,95), MSI (≥ 1,150), ASI, zie ook tabel 2) een massaal transfusieprotocol.

Acuut bloedende pediatrische patiënten met een verdenking op een verbloedingsshock

Overweeg het geheel van vitale parameters, geschat bloedverlies en laboratoriumwaarden als bloedgas en lactaat als klinische besluit te gebruiken voor het starten van een massaal bloedtransfusieprotocol bij een acuut bloedende pediatrische patiënt.

Er is onvoldoende evidence voor het gebruiken van unieke parameters of scores (inclusief diegene aangepast voor leeftijd) om een verbloedingsshock te voorspellen.

Acuut bloedende postpartum patiënte met een verdenking op een verbloedingsshock

Gebruik niet de shock index om te bepalen of het massaal transfusieprotocol moet worden opgestart bij de acuut bloedende postpartum patiënte. Zie ook de richtlijn Hemorrhagia Postpartum van de NVOG.

Monitoring massaal transfusieprotocollen

Monitor het onnodig starten van massaal transfusieprotocollen en de logistieke gevolgen op basis van de gebruikte scores.

Overwegingen

Ondanks dat er geen prospectieve validatiestudies werden gevonden waarin beslistools voor verbloedingsshock voor het opstarten van het massaal transfusieprotocol werden onderzocht, is het bespreken van het wel aanwezige retrospectieve onderzoek zeker relevant. De bestudeerde parameters die voorspellend voor massale transfusies bij bloedingen zijn, zoals bloeddruk en hartslag, worden voor een belangrijk deel standaard gemonitord en zijn al meer of minder beleidsbepalend. Het is hierdoor lastig om ze nog prospectief in gerandomiseerd onderzoek te bestuderen. Hoogstens zou men patiënten van verschillende ziekenhuizen kunnen vergelijken als verschillende scores worden gebruikt voor het starten van een massaal transfusieprotocol.

Doorredenerend kan, omdat het massaal transfusieprotocol gestart wordt met als doel het bloedverlies eerder en beter tegen te gaan, de voorspellende waarde/specificiteit van deze set van parameters (voor veel bloedverlies) verminderen. Parameter sets die zelfs bij deze specificiteit verlagende bias, toch een hoge specificiteit houden zijn dus wel bruikbaar. Een niet optimale specificiteit leidt tot een deel onnodige bestellingen van massale transfusiepakketten en enige verspilling van uiteindelijk bloedproducten doordat ze bij een deel van deze patiënten niet nodig blijken. Een lage sensitiviteit is tevens vervelend: er worden dan patiënten gemist die later toch veel bloed nodig blijken te hebben. Deze patiënten zouden dus baat gehad kunnen hebben bij het eerder starten van een massaal transfusieprotocol.

In tabel 1 zijn de modellen die in een retrospectieve validatiestudie werden geëvalueerd, beschreven. Er werden ook veel artikelen gevonden waarin het opstellen van een tool werd beschreven (ontwikkelen nieuwe tool op basis van dataset) of waarin een tool slechts intern werd gevalideerd (evalueren tool in dezelfde dataset als de tool is opgesteld). Deze studies zijn hier niet beschreven. Alleen externe evaluaties en modellen die klinische parameters gebruiken worden in tabel 1 beschreven. Externe validatie is namelijk altijd nodig voor het aannemen van ieder model. Bijvoorbeeld voor het meest geciteerde model, de TASH-score, ontwikkeld in een populatie van 17.200 patiënten was er in slechts 35% van deze populatie sprake van een complete dataset. Een van de vaak missende variabelen was base excess waarvan het aanvragen zeer plausibel samenhangt met ernstiger zieke patiënten (arts zal in stabiele patiënten deze test minder vaak aanvragen) (Olaussen, 2016). Externe validatie kan dergelijke bias zichtbaar maken en de betrouwbaarheid van zo’n tool (met bepalen van base excess in alle patiënten) evalueren. Ook bij extern gevalideerde predictieve modellen kan sprake blijven van selectiebias. De heftigst bloedende patiënten zijn mogelijk te ziek om middels een score behandeld te worden of overlijden voordat het bestudeerde eindpunt, namelijk massale transfusies, gehaald wordt. De parameters en scoreberekeningen in detail vindt u in tabel 2.

Ten aanzien van de gevonden tools/ modellen is het belangrijk te realiseren dat sommige tools/modellen naast standaard beschikbare klinische parameters ook nog laboratoriumparameters en aanvullende diagnostiek gebruiken. Voor de acute klinische setting zijn deze modellen minder praktisch omdat de bloedsampling, het vervoer ervan naar het laboratorium en het assay zelf tijd kosten en daarom minder goed (= vertraagd) een snel verslechterende (of verbeterende) situatie van de patiënt kunnen monitoren. Deze meer ingewikkelde scores lijken niet te leiden tot een hogere negatief voorspellende waarde voor veel bloedverlies. Derhalve worden meer ingewikkelde scores niet uitgebreider besproken. Meting van het Hb en de point of care Focussed Assesment by Sonography in Trauma (FAST) vormen hierop een uitzondering omdat deze diagnostiek snel toepasbaar is en in de ambulance ook toegankelijk is of kan zijn. Daarentegen - hoewel ook point of care snel beschikbaar- is het Hb niet direct indicatief voor de mate van acute bloeding maar de daling ervan eerder voor de hoeveelheid geïnfundeerde colloïden en kristalloïden. In dit opzicht zou beter deze hoeveelheid vulling, aan scores toegevoegd kunnen worden.

Voor de traumapatiënten werd het review van Olaussen (2016) als uitgangspunt genomen. De searchdatum van Olaussen (2016) liep tot september 2015. Uit de uitgevoerde literatuursearch zijn studies met een publicatiedatum na september 2015 bekeken en toegevoegd aan onderstaande tabel. In de review van Olaussen werden 32 studies beschreven met 36 unieke modellen. In deze modellen werden er 36 verschillende variabelen meegenomen. Alle modellen werden retrospectief opgesteld, in de meeste studies op prospectief verzamelde data. De meeste modellen zijn opgesteld sinds 1989 met een toename van het aantal modellen per jaar (> 5 sinds 2011). In deze richtlijn worden alleen de modellen en studies beschreven die voldoen aan de hiervoor beschreven inclusiecriteria. Ook na de review van Olaussen werden er verschillende studies gepubliceerd en nog nieuwe modellen ontwikkeld. Er werden geen studies gevonden die specifiek keken naar kinderen, of die subgroepanalyses voor kinderen rapporteerden. De volgende modellen worden in tabel 1 beschreven (*nieuw beschreven modellen sinds Olaussen):

Assessment of Blood Consumption (ABC).
Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH).
Prince of Whales hospital (PWH).
Schreiber score.
VanDromme score.
Larson score.
McLaughlin score.
Emergency transfusion score (ETS).
Advanced Trauma Life support (ATLS).
Red Flag*
Military Acute Severe Haemorrhage (MASH score)*
Shock Index (SI)*
Pulse pressure/Heart Rate ratio*
Modified shock index (MSI)*
Age shock index*

Opmerkingen van belang bij interpretatie van de studies

Enkele van deze tools zijn opgesteld op basis van data uit de oorlogssetting (Schreiber score, Larson score, McLAughlin score, Military Acute Severe Haemorrhage (MASH) score). In de onderstaande tabel (tabel 1) zijn deze tools in de trauma setting gevalideerd. Het is echter de vraag of deze modellen en de resultaten hiervan kunnen worden geëxtrapoleerd naar de niet-oorlogssetting (met kortere pre-hospitale tijden en over het algemeen andere typen trauma en andere patiëntpopulaties). Sommige scores includeren leeftijd. Dit is gevoelig voor bias bij retrospectieve inclusie omdat mogelijk bij de oudere patiënt minder agressief getransfundeerd wordt dan in de jongere populatie.

Overzicht modellen

Veel modellen worden in een enkele studie extern gevalideerd, enkele modellen zijn in meerdere studies gevalideerd.

Tabel 1 overzicht retrospectieve validatie van studies die tool voor verbloedingsshock of opstarten/toedienen MTP evalueren

Model	Studie	Setting	(n)	Cut-off	Sensitivity	Specificity	ROC~
Assessment of Blood Consumption (ABC)¹	Mitra, 2012*	Trauma Centrum MT gedefinieerd als 5 eenheden erytrocyten in 4 uur	1.234	≥ 2	45,6%	94,2%	0,78
	Cotton, 2010*	Trauma centra (3, US)	1.018	≥ 2	75,6 – 90,0%	67,3 – 87,6%	0,83–0,90
	Krumrei, 2012*	level 1 Trauma centrum (US)	373	≥ 2	89%	85%	0,86
	Ogura, 2012*	Enkel instituut, (Japan)	113	≥ 1	79,0%	78,2%	0,813
	Brockamp, 2012*	Trauma Register DGU database ( Duitsland) MT werd gedefinieerd als ten minste 10 eenheden erytrocyten tussen aankomst op de SEH en de IC.	5.147	≥ 0,5	76,1%	70,3%	0,76
	Schroll, 2018	Level 1 trauma centrum MT gedefinieerd als 10 of meer eenheden erytrocyten tijdens de eerste 24 uur.	644	≥ 2	47,0%	89,8%	NA Other: AUROC 0,74
Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)²⁾	Krumrei, 2012*	level1 Trauma Centrum (rural US)	373	80% probability	2,6%	99,7%	0,51
	Mitra, 2012*	Trauma Centrum MT gedefinieerd als 5 eenheden erytrocyten in 4 uur	1.234	≥ 18	25,1%	99,8%	0,90
	Ogura, 2012*	single institution (Japan)	113	≥ 8	81,6%	78,2%	0,89
	Brockamp, 2012*	Trauma Register DGU database (Duitsland)	5.147	≥ 8,5	84,4%	78,4%	0,89
Prince of Whales hospital (PWH)³⁾	Mitra, 2012*	Trauma Centrum MT gedefinieerd als 5 eenheden erytrocyten in 4 uur	1.234	≥ 6	36,9%	97,1%	0,84
Prince of Whales hospital (PWH)³⁾	Brockamp, 2012*	Trauma Register DGU database ( Duitsland)	5.147	≥ 2,5	80,6%	77,7%	0,86
Schreiber score⁴⁾	Brockamp, 2012*	Trauma Register DGU database ( Duitsland)	5.147	≥ 0,5	85,8%	61,7%	0,80
Vandromme score⁵⁾	Brockamp, 2012*	Trauma Register DGU database ( Duitsland)	5.147	≥ 1,5	78,9%	76,2%	0,84
Larson score⁶⁾	Brockamp, 2012*	Trauma Register DGU database ( Duitsland)	5.147	≥ 1,5	70,9%	80,4%	0,82
McLaughlin score⁷	Krumrei, 2012*	level1 Trauma Centrum (ruraal US)	373	NA	15,8%	98%	0,56
Emergency transfusion score (ETS)⁸⁾	Kuhne, 2010*	Ziekenhuis ( Duitsland)	481	≥ 3	97,5%	68%	NA
Advanced Trauma Life Support (ATLS )⁹⁾	Lawton, 2015*	Trauma cohort, Australië, prospectieve studie	715	NA	84%	83%	0,86
Red Flag 10¹⁰⁾ (to be used by the pre-hospital trauma team)	Hamada, 2018	Trauma registratie (6 trauma centra) (Frankrijk)	2.999	NA	70%	80%	NA AUC=0.80 (95% CI 0.78–0.83) PPV=36% (95% CI 34–38) NPV=94% (95% CI 94–95)
Military Acute Severe Haemorrhage (MASH) score¹¹⁾	McLennan et. al., 2018	Joint Theatre Trauma Registry. Retrospective database analysis (UK)	1.186	Score 2 Score 3 Score 4	95,06% 82,72% 66,67%	74,39% 88,78% 94,93%	NA NA NA PPV: Score 2: 0.21 (0.17–0.26) Score 3: 0.35 (0.28–0.42) Score 4: 0.49 (0.39–0.59) NPV: Score 2: 1.00 (0.99–1.00) Score 3: 0.99 (0.98–0.99) Score 4: 0.97 (0.96-0.98)
Shock Index (SI) ¹²⁾	Pottecher, 2016	Trauma registrations (TRENAU network). Verschillende definities van Massive Transfusion: ≥10RBC eenheden within24h(MT1)¹ ≥3RBC eenheden within1h(MT2)²	2.557	0,967¹ 0,933²	68%¹ 53%²	86%¹ 85%²	0,80¹ 0,72²
	Schroll, 2018	level 1 Trauma centrum MT gedefinieerd als 10 of meer eenheden erytrocyten gedurende de eerste 24 uur.	644	≥ 1	67,7%	81,3%	NA AUROC: 0,83
	David, 2017	Trauma registry data MT gedefinieerd als 10 of meer eenheden erytrocyten gedurende de eerste 24 uur.	485	> 0,9	94%	71%	NA
	Sharma, 2018	Hospital trauma register data (India). MT gedefinieerd als 10 of meer eenheden erytrocyten gedurende de eerste 24 uur. of ≥ 4 RBC in de eerste vier uur ziekenhuisopname	254	NA	NA	NA	NA Other: AUROC: 0.798 (0.739-0.848)
	Rau, 2016	Trauma Registry Systeem van level 1 regionaal traumacentrum MT gedefinieerd als 10 of meer eenheden erytrocyten of bloed binnen 24 uur na aankomst op de SHE.	2.490	0,950	56,3%	87,6%	NA Other: AUC: 0,760
Pulse Pressure/Heart Rate ratio ¹³⁾	Pottecher, 2016	Trauma registrations (TRENAU network).	2.557	0,443¹ 0,443² Verschillende definities van Massive Transfusion: ≥10RBCeenheden within24h(MT1)¹ ≥3RBCeenheden within1h(MT2)²	75%¹ 75%²	74%¹ 62%²	0,77¹ 0,71²
	Sharma, 2018	Hospital trauma register data (India). MT gedefinieerd als 10 of meer eenheden erytrocyten gedurende de eerste 24 uur. of ≥ 4 RBC in de eerste vier uur ziekenhuisopname	254	NA	NA	NA	NA Other: AUROC: 0,744 (0,681-0,800)
Modified shock index (MSI)¹⁴⁾	Sharma, 2018	Ziekenhuis trauma register data (India). MT gedefinieerd als 10 of meer eenheden erytrocyten gedurende de eerste 24 uur. of ≥ 4 RBC in de eerste vier uur ziekenhuisopname	254	NA	NA	NA	NA Other: AUROC: 0,787 (0,739-0,848
Modified shock index (MSI)¹⁴⁾	Rau, 2016	Trauma Registry Systeem van level 1 regionaal traumacentrum MT gedefinieerd als 10 of meer eenheden erytrocyten of bloed binnen 24 uur na aankomst op de SHE.	2.490	1.150	61,5%	82,3%	NA Other: AUC: 0,756
Age shock index ¹⁵⁾	Rau, 2016	Trauma Registry Systeem van level 1 regionaal traumacentrum MT gedefinieerd als 10 of meer eenheden erytrocyten of bloed binnen 24 uur na aankomst op de SHE.	2.490	36.95	54,2%	72,3%	NA Other: AUC: 0,627
~Receiver operating characteristic (ROC) *studies beschreven in Olaussen, 2016 (data extractie uit Olaussen). 1 t/m 15 Zie tabel 2modellen met variabelen en formules.

Tabel 2 modellen met variabelen en formules

¹⁾ABC: Variables: SBP, HR. Mechanisms of injury: Penetrating Imaging: + FAST	Penetrating MOI =1; SBP ≤90mm Hg = 1; HR ≥120 bpm =1; positive FAST= 1
²) TASH Variables: Gender, SBP, HR Pattern of injury: Clinically unstable/displaced pelvis; Open or dislocated femur fracture Pathology Haemoglobin, Base deficit (BD) Imaging: + FAST (free abdominal fluid)	Hgb criteria: <7 g/dL =8 pts, <9 - 6 pts, <10 = 4 pts, <11 = 3 pts, <12 = 2 pts. Base deficit criteria: <210 = 4 pts, <26 = 3 pts, <22 = 1 pts. SBP <100mm Hg = 4 pts, <120mm Hg = 1 pt; HR >120 = 2 pts; free abdominal fluid = 3 pts, extremities: (clinically unstable pelvis 6 or open or dislocated femur # = 3 pt) male = 1
³) PWH: Variables: SBP, HR, GCS Pattern of injury: Clinically unstable/displaced pelvis Pathology: Haemoglobin, Base deficit Imaging: + FAST or CT scan.	SBP ≤ 90mm Hg= 3; GCS ≤ 8 = 1; HR ≥120 = 1; displaced pelvic fracture = 1; CT scan or FAST positive = 2; BD >5 mmol/L = 1; Hgb <7 g/dL = 10, Hgb 7–10 g/dL = 1
⁴⁾Schreiber score: Mechanisms of injury: penetrating Pathology Haemoglobin, INR	Hgb ≤ 11 = 1; penetrating MOI = 1; INR ≥1.5 = 1
⁵⁾ VanDromme: Variables: SBP, HR Pathology Haemoglobin, INR, Lactate	HR >105 = 1; SBP <110mm Hg; Hgb ≤ 11 =1; INR >1.5 = 1; lactate ≥5 = 1
⁶⁾Larson score: Variables: SBP, HR Pathology Haemoglobin, Base deficit	HR >110 = 1; SBP <110mm Hg = 1; Hgb <11 = 1; base excess≤ -6 = 1
⁷⁾ McLaughlin score: Variables: SBP, HR, Pathology pH, Hematocrit	HR >105 = 1 or 0; SBP <110mm Hg = 1 or 0; pH <7.25 = 1 or 0; haematocrit <32.0% = 1 or 0
⁸⁾ Emergency transfusion score: Variables: Age, admission (from scene or hospital), SBP Pattern of injury: Clinically unstable/displaced pelvis (pelvic ring disruption) Mechanisms of injury: Traffic accident, Fall from >3 meters Imaging: + ve FAST (abdominal ultrasound with free fluid)	Age between 20–60 = 0.5; >60 yrs = 1.5; admission from scene of accident = 1; from other hospital = 0. Injury mechanism (traffic accident = 1, fall >3m = 1; blood pressure (0–90mm Hg = 2.5, 90–120mm Hg =1.5) pelvic ring disruption = 1.5, abdominal ultrasound with free fluid = 2
⁹⁾Advanced Trauma Life Support Variables: SBP, HR pattern of injury Response to initial fluid bolus- Estimated blood loss	Class 1 = normal vitals; no further IV fluids required; EBL <750 ml, Class 2 = HR >100 & SBP >90mm Hg; no further IV fluids required; EBL 750–1500 ml, Class 3 =SBP <90mm Hg; requires recurrent IV bolus; EBL 1500–2000 ml, Class 4 = SBP <90mm Hg and/or imminent arrest; declining SBP despite recurrent IV bolus; EBL >2000 ml
¹⁰⁾ Red Flag: Variables: Shock Index ≥ 1, mean arterial blood pressure≤70 mmHg, point of care haemoglobin ≤ 13 g/dl, unstable pelvis and pre-hospital intubation. The Red Flag alert was triggered by the presence of any combination of at least two criteria.	SI ≥ 1, point of care haemoglobin ≤ 13 g/dl, pre-hospital intubation, MBP minimum ≤ 70 mmHg and clinical signs of unstable pelvic fracture at any time during pre-hospital management. The Red Flag binary alert was considered to be activated if this score, ranging from 0 to 5, was superior or equal to 2 points.
¹¹⁾ Military Acute Severe Haemorrhage Decision rule/model for use on arrival at hospital for patients sustaining battlefield trauma. Decision rule based on a combination of injury pattern, clinical observations and pre-hospital data	Number of amputated limbs = 0-4; number of femoral fractures (open or closed) = 0-2 Number of open tibital fractures = 0-2 Severe pelvic injury = 1 Severe arterial bleed = 1 Haemothorax (on CXR) = 1 Fast positive for free fluid in the abdomen or pelvis = 1 Pulse rate ≥100=1 Systolic BP <110 = 1 Respiratory rate ≥30=1 GCS <15 = 1 Pre-horpital blood producs given = 1 Pre-hospital or ED tourniquet required to control bleeding = 1 Pre-hospital or ED haemostatic agent required to control bleeding =
¹²⁾Shock Index: Variables heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP), volume of prehospital ﬂuids and administration of noradrenaline.	heart rate/systolic blood pressure (HR/SBP)
¹⁵⁾ Age shock index: Variables: age multiplied by the SI	Age adjusted SI - (yearsˆbpm/mmHg).

Kinderen

Er zijn geen studies gevonden die aan alle inclusiecriteria voldeden én specifiek gingen over de validatie van tools die de ernst van een trauma inschatten bij kinderen. Daardoor zijn er dus geen artikelen gevonden die de start van een massaal transfusieprotocol bij kinderen objectief vastleggen.

Ter aanvulling wijzen we op drie sleutelstudies die een eerste begin zijn naar trauma-scores voor kinderen en adolescenten.

De eerste studie is de studie van Hagedoorn (2019) waarin de auteurs aantonen dat hypotensie geen goede of tijdige voorspeller is van shock. De bloeddruk daalt bij kinderen pas laat in de fase van shock.

De tweede is de studie van Acker (2017) die aangeeft dat de huidige traumascores voor volwassenen níet geschikt zijn voor kinderen en adolescenten. De sensitiviteit van de ABC-score, de ABC-S-score (age-adjusted ABC-score, door toevoeging van leeftijdscategorieën), en de SIPA-score (shock-index pediatric age-adjusted) waren onafhankelijk van de cut-off scores variërend tussen 2 of 3 of hoger allen < 40%. Alleen bij een cut-off van 1 of hoger ontstond een sensitiviteit > 70% bij de ABC-S-score, maar dit ging ten koste van de specificiteit, welke daalde van 100% naar krap 80%.

De derde is de studie van Phillips (2019). In deze retrospectieve studie, met data van 211 kinderen tussen 1 en 18 jaar oud, tonen de auteurs aan dat de ABC-D-score een bruikbare en sensitieve tool is om de noodzaak tot het opstarten van een massaal transfusie protocol vast te stellen. De ABC-D tool is een aanpassing van de standaard ABC-traumascore met de items uit de SIPA-traumascore én toevoeging van de bloeduitslagen lactaat en base-excess in een bloedgas. De SIPA staat voor shock-index pediatric age-adjusted (SIPA). De auteurs bevestigen de eerdere bevindingen van Acker (2017) dat de ABC-score en de SIPA-score alleen onvoldoende sensitief zijn in het voorspellen van de noodzaak tot een massale transfusie (Acker, 2017). Maar door de toevoeging van base-excess én lactaat uit een bloedgas, werd de AUC 0,805. Een ABCD score van 3 of meer gaf een sensitiviteit van 77,4% en een specificiteit van 78,8% in het voorspellen van massale transfusie-behoefte.

Post-Partum

Voor de postpartum patiënten werden studies beschreven als zij aan de selectiecriteria (met uitzondering van de externe prospectieve validatie) voldeden.

Onderstaande modellen betreffen de modellen (externe validatie) uit de PICO

Model	Validation setting	Publications	Cut-off	Sensitivity	Specificity	ROC
Shock index	234 patients, medical records from pregnant women admitted to the University of Campinas Women’s Hospital, Brazil. Case-control, retrospective.	Borovac-Pinheiro, 2018
		At delivery:	≥ 0.83	30%	74%	NA
		10 min:	≥ 0.83	40%	77%	NA
		30 min:	≥ 0.83	47%	79%	NA
	118 patients, medical records from pregnant women admitted to the to Korea University Medical Center, Ansan. Retrospective.	Lee et. al., 2019 Shock index versus vital signs (systolic and diastolic blood pressure, heart rate) Primary postpartum hemorrhage PPV: 42.9 (26.3–60.6) 92 (80.8–97.8) NPV: 92 (80.8–97.8) 95.5 (77.2–99.9)	≥ 0.70 ≥ 0.90	79% 94%	70% 51%	NA NA
	82 patients, medical records from from pregnant women admitted to an academic tertiary-care county hospital. (Forty-one consecutive postpartum hemorrhage (PPH) cases and 41 controls were frequency-matched by mode of delivery and maternal weight. Retrospective case-control study.	Kohn, 2019 Shock index en Delta SI versus vital signs Postpartum hemorrhage (ΔSI=shock index, Delta-SI= change in shock index from baseline value)	ΔSI ≥1.143	41%	93%	NA
			ΔSI ≥1.412	10%	100%	NA
			Delta-SI ≥ 0.332	68%	76%	NA
			Delta-SI ≥ 0.559	22%	98%	NA
			Delta-SI ≥ 0.847	7%	100%	NA
			HR >120	12%	94%	NA
			SBP <90	4%	98%	NA
			SBP >160	3%	97%	NA
	Retrospective cohort study of 233 women with postpartum hemorrhage. UK tertiary centre.	Nathan, 2015 Shock index versus vital signs Postpartum hemorrhage	SI ≥ 0.7	93.9%	15.4%	NA
			SI ≥ 0.9	80%	45%	NA
			SI ≥ 1.5	10%	94.2%	NA
			SI ≥ 1.7	10%	98.4%	NA

Samenvattend

De scores die direct, dynamisch en snel zonder bloedafname en laboratoriumbepalingen beschikbaar zijn voor traumapatiënten:

de Shock-Index (SI),
de Modified Shock-Index (MSI),
Age Shock-Index,
de Pulse Pressure /Heart Rate ratio,
Assessment of blood consumption (ABC),
Emergency room transfusion score (ETS)en bij postpartum bloedingen de SI.

Voor het kunnen uitvoeren van de ABC en ETS-score is de beschikbaarheid van focussed assessment with sonography in trauma (FAST), dus een echoapparaat met getrainde eerste opvangmedewerkers, nodig. Voor de MSI is een mean arterial pressure nodig die pas berekend kan worden als invasief gemeten hemodynamica bekend zijn.

Van deze praktische scores zijn in traumapatiënten de SI, de age shock index en de ABC-score in meer dan 1000 patiënten en in meerdere retrospectieve onderzoeken bestudeerd. Met name lijkt voor dergelijke scores een hoge sensitiviteit het meest van belang. Met andere woorden, als de score laag of onder het afkappunt is, wil men niet uiteindelijk toch met een patiënt te maken hebben die veel bloed blijkt nodig te hebben; bij een lage sensitiviteit gaat het om een test die veel patiënten vals negatief scoort. Voor de ABC-score ligt die sensitiviteit bij hoge afkapwaarde (>=2) toch nog wel eens onacceptabel laag (< 50%). Bij hogere afkaapwaardes (>=0,5-1) verbetert dit boven de 70% met behoud van specificiteit (> 70%); met andere woorden, 7 van de 10 patiënten zijn op basis van deze score vroeg en terecht met een massaal transfusieprotocol te behandelen. De SI-score (ook met leeftijd correctie) waarbij de facto vergeleken met de ABC score de FAST als parameter ontbreekt, scoort ten aanzien van de belangrijke sensitiviteit -hoewel niet head to head vergeleken- wat slechter.

Voor postpartum ligt de sensitiviteit van de enkel en in kleinere groepen bestudeerde SI, vaak lager dan in traumapatiënten. De veel meer gecontroleerde setting van de obstetrische patiënt, met name, ten aanzien van specifieke mogelijkheden om de bloeding zelf te stoppen is waarschijnlijk oorzaak van de lagere voorspellende waardes van scores voor het uiteindelijke bloedverlies.

Voor verbloedingsshock worden verschillende definities gebruikt. Deze berusten op geschat bloedverlies of gegeven transfusies per tijdseenheid. Verbloedingsshock als outcome kan derhalve ook op verschillende manieren worden bestudeerd. De meest in de studies voorkomende maat is echter > 10 E RBC transfusies per 24 uur. Natuurlijk kan juist deze outcome gemist worden bij de meest bloedende patiënten die reeds overleden zijn. Dit kan resulteren in een lagere specificiteit voor een score die deze uitkomst bekijkt. Anderzijds kan de specificiteit van scores ook verlaagd kunnen worden omdat met name juist hoog scorende patiënten eerder een massaal transfusieprotocol ontvangen met hierdoor snellere en betere optimalisatie van hun hemostase met minder transfusies als resultaat.

De gerapporteerde sensitiviteit van de scores zou in theorie verbeterd kunnen worden door het dynamisch monitoren van de patiënt bijvoorbeeld per 15 tot 30’ zolang de patiënt bloedt of dat daar aanwijzingen voor zijn. Tevens is het opvallend dat het gegeven volume colloïden/ kristalloïden nooit als parameter gebruikt in de huidige scores. Deze interventies hebben door met name verdunning een bekend negatief effect op de hemostase maar beïnvloeden tevens de in de meeste scores gebruikte hemodynamische parameters. In dit opzicht zou het includeren van het reeds intraveneus gegeven volume de sensitiviteit van scores kunnen verbeteren.

Conclusies

Het gebruiken van parameters en combinaties daarvan in scores voor het inschatten van verbloedingsshock en dus massale transfusie behoeftes bij acuut bloedende volwassen patiënten door trauma, is van waarde om eerder en minder onnodig massale transfusieprotocollen in te zetten en wordt derhalve aanbevolen. Het gebruiken van met name klinische of andere parameters (en combinaties daarvan in scores) die direct en bij voorkeur dynamisch = herhaaldelijk zolang de patiënt bloedt, en zonder delay beschikbaar zijn, verdienen in bovenstaande condities de voorkeur; dit zijn bijvoorbeeld de SI (HR / SBP) en bij beschikbaarheid van FAST, de ABC-scores. Ten aanzien van de afkapwaardes lijken voor de ABC score > = 2 punten ( op de 4 categorieën: SBP < 90 mm Hg, HR > 120 bpm, penetrerend trauma, positieve FAST) , voor SI >= 0.95, voor de modified SI (HR/ MAP) 1.150, en voor de age corrected SI (Age x SI) > 36.95 te overwegen keuzes; zie tabel 2 voor details ten aanzien van score berekeningen. Bij het wel of niet starten van een massaal transfusieprotocol weegt ook een goede aankondiging en ervaring mee.

Voor kinderen is geen specifieke informatie in dit opzicht maar pathofysiologisch is er geen reden om hier andere conclusies te trekken.

Het gebruiken van parameters en combinaties daarvan in scores voor het inschatten van verbloedingsshock en dus massale transfusie behoeftes bij acuut bloedende vrouwen in de obstetrie is mogelijk van waarde om eerder en minder onnodig massale transfusieprotocollen in te zetten en kan derhalve worden overwogen. In tegenstelling tot traumapatiënten is het eerder inzetten van ook plasma en plaatjes bevattende massale transfusieprotocollen bij deze patiënten vooralsnog niet bewezen van waarde te zijn voor verbetering van morbiditeit of mortaliteit.

Vanwege de corrigerende invloed van intraveneuze toediening van colloïden en kristalloïden op hemodynamische parameters die in de scores gebruikt worden, lijkt het logisch om te kijken of het reeds gegeven volume van deze infusies als parameter de sensitiviteit van scores kan verbeteren. Mogelijk verbetert hiermee ook de specificiteit van scores. Het volume intraveneuze toediening van colloïden en kristalloïden ‘verdund’ immers de hemostase capaciteit; hiermee zou een hoger gegeven volume wellicht voorspellen voor verbloedingsshock.

Onderbouwing

Achtergrond

Vaak wordt op basis van anamnestische en klinische observaties van de bloeding een inschatting gemaakt of gestart moet worden met transfunderen. In hoeverre beter meteen overgegaan had kunnen worden tot een massaal transfusie protocol blijkt vaak achteraf op basis van het volume gegeven bloedproducten in een bepaald tijdsbestek. Vitale parameters maar ook laboratoriumwaardes en parameters uit meetinstrumenten worden in dit opzicht gebruikt om het risico op verbloedingsshock te voorspellen. Als een (hoge) score van parameters en waardes met een goede specificiteit verbloedingsshock voorspelt, zou deze het vroeger starten van een massaal bloedtransfusieprotocol met verbetering van de morbiditeit en mortaliteit mogelijk maken (zie module “Invloed van verhoudingen van bloedproducten en tijdstip van toediening van plasma op uitkomst bij verbloedingsshock”). Vice versa zal een (lage) score met een goede sensitiviteit het te vroeg bestellen van massale transfusiepakketten en verspilling verminderen.

Samenvatting literatuur

Er werden geen prospectieve validatiestudies gevonden waarin beslistools voor verbloedingsshock voor het opstarten van het massaal transfusieprotocol werden onderzocht. Er is dus geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Wel worden retrospectieve, op een andere manier gevalideerde studies onder het tabblad overwegingen beschreven.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de zoekvraag:

Wat is de voorspellende waarde van bestaande beslistools/modellen voor verbloedingsshock voor het opstarten van het massaal bloedtransfusie protocol bij volwassen patiënten met een acute bloeding als gevolg van een trauma en/of acute obstetrische bloeding?

Hierbij is gekeken naar:

P: volwassen patiënten of kinderen met een acute bloeding als gevolg van een trauma, of vrouwen met een acute obstetrische bloeding;

I/C: predictoren voor verbloedingsshock op basis van een gevalideerde beslistool, onder andere: Assessment of Blood Consumption (ABC) score; ATLS classification of hypovolaemic shock; Shock index (SI); Trauma-Associated Severe Hemmorrhage (TASH) score; Mc Laughlin score; Dynamic Massive Blood Transfusion (DMBT) score; Paediatric Adapted Shock (PAS) score, Shock Index Pediatric-adjusted (SIPA). Predictoren voor verbloedingsshock op basis van klinische parameters: systolische bloeddruk, saturatie, lactaat;

O: verbloedingsshock op basis van de uiteindelijk gegeven bloedproducten aan deze patiënten (Sensitiviteit, Specificiteit, Positief voorspellende waarde, Negatief voorspellende waarde, Fout positief, Fout negatief).

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd onderzoek en ander vergelijkend onderzoek (cohort en case controle studies) over:

of en hoe (combinaties van) parameters bij volwassen patiënten met een acute bloeding als gevolg van een trauma of acute obstetrische bloeding voorspellend zijn voor uiteindelijk verbloedingsshock op basis van de aan deze patiënten gegeven bloedproducten;
of deze (combinaties van) parameters dus eerder (maar niet onnodig) opstarten van een massaal bloedtransfusie protocol ter vermindering van morbiditeit en mortaliteit mogelijk maken.

Vooraf is niet beperkt op bekende tools maar alle mogelijke tools zijn meegenomen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 540 treffers op.

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: gerandomiseerd onderzoek, systematische review van voldoende kwaliteit (kwalitatief goede search, risk of bias beoordeling, transparante studieselectie) of ander vergelijkend onderzoek (prospectieve externe validatie van een tool) in het Nederlands of Engels die aan de PICO voldoet. Studies die losse variabelen in plaats van tools/modellen beschreven werden geëxcludeerd (deze studies geven wel informatie over associaties, maar niet direct over de klinische toepasbaarheid/waarde voor klinisch gebruik en zijn daarmee voor een richtlijn minder relevant). Omdat vooraf niet beperkt gezocht is naar specifieke tools, maar alle mogelijke tools zijn meegenomen/gezocht is na de selectie gekeken naar de items die in deze tools zijn meegenomen. Omdat de tools toepasbaar moeten zijn in de acute setting is gekozen om alleen tools te bespreken die klinische parameters meenemen (tools met laboratoriumtests et cetera zijn daarom geëxcludeerd).

Op basis van titel en abstract werden geen studies voorgeselecteerd. In de overwegingen worden wel de modellen die op een andere manier gevalideerd zijn beschreven.

Referenties

Acker SN, Hall B, Hill L, Partrick DA, Bensard DD. Adult-Based Massive Transfusion Protocol Activation Criteria Do Not Work in Children. Eur J Pediatr Surg. 2017;27(1):32–35. doi:10.1055/s-0036-1587587.
Borovac-Pinheiro A, Pacagnella R, Puzzi-Fernandes, C et al. Case–control study of shock index among women who did and did not receive blood transfusions due to postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet 2018; 140: 93–97 DOI: 10.1002/ijgo.12343.
Callcut RA, Cotton BA, Muskat P, Fox EE, Wade CE, Holcomb JB, Schreiber MA, Rahbar MH, Cohen MJ, Knudson MM, Brasel KJ, Bulger EM, Del Junco DJ, Myers JG, Alarcon LH, Robinson BR, PROMMTT Study Group. Defining when to initiate massive transfusion: A validation study of individual massive transfusion triggers in PROMMTT patients. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(1):59–65, 67–8; discussion 66–7.
David JS, Voiglio EJ, Cesareo E, et al. Prehospital parameters can help to predict coagulopathy and massive transfusion in trauma patients. Vox Sang. 2017 Aug;112(6):557-566. doi: 10.1111/vox.12545. Epub 2017 Jun 14. PubMed PMID:28612932.
Hagedoorn NN, Zachariasse JM, Moll HA. Association between hypotension and serious illness in the emergency department: an observational study (published online ahead of print, 2019 Apr 4). Arch Dis Child. 2019;archdischild-2018-316231. doi:10.1136/archdischild-2018-316231.
Hamada S, Rosa A, Gauss T et al. Development and validation of a prehospital “Red Flag” alert for activation of intra-hospital haemorrhage control response in blunt trauma Critical Care 2018 22:113.
Kohn J, Dildy G, Eppes C. Shock index and delta-shock index are superior to existing maternal early warning criteria to identify postpartum hemorrhage and need for intervention. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Apr;32(8):1238-1244. doi: 10.1080/14767058.2017.1402882. Epub 2018 Feb 4. PubMed PMID: 29113517.
Lee S, Kim H, Cho G, et al. Use of the shock index to predict maternal outcomes in women referred for postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):221-224. doi: 0.1002/ijgo.12714. Epub 2018 Dec 10. PubMed PMID: 30447073.
Mclennan JV, Mackway-Jones KC, Smith JE. Prediction of massive blood transfusion in battlefield trauma: Development and validation of the Military Acute Severe Haemorrhage (MASH) score. Injury. 2018 Feb;49(2):184-190. doi:10.1016/j.injury.2017.09.029. Epub 2017 Sep 28. PubMed PMID: 28988805.
Modified Shock Index, and Age Shock Index. Int J Environ Res Public Health. 2016 Jul 5;13(7). pii: E683. doi: 10.3390/ijerph13070683. PubMed PMID: 27399737;PubMed Central PMCID: PMC4962224.
Nathan H, El Ayadi A, Hezelgrave N, et al. Shock index: an effective predictor of outcome inpostpartum haemorrhage? BJOG. 2015 Jan;122(2):268-75. doi:10.1111/1471-0528.13206. PubMed PMID: 25546050.
Olaussen A, Thaveenthiran P, Fitzgerald M, et al. Prediction of critical haemorrhage following trauma: A narrative review. JEMTAC. 2016;3:http://dx.doi.org/ 10.5339/jemtac.2016.3.
Phillips R, Acker SN, Shahi N, et al. The ABC-D score improves the sensitivity in predicting need for massive transfusion in pediatric trauma patients (published online ahead of print, 2019 Nov 1). J Pediatr Surg. 2019;S0022-3468(19)30743-2.
Pottecher J, Ageron FX, Fauché C, Chemla D, Noll E, et al. Prehospital shock index and pulse pressure/heart rate ratio to predict massive transfusion after severe trauma: Retrospective analysis of a large regional trauma database. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Oct;81(4):713-22. PubMed PMID: 27648770.
Rau, C. S., Wu, S. C., Kuo, S. C., Pao-Jen, K., Shiun-Yuan, H., Chen, Y. C., ... & Liu, H. T. (2016). Prediction of massive transfusion in trauma patients with shock index, modified shock index, and age shock index. International journal of environmental research and public health, 13(7), 683.
Schroll R, Swift D, Tatum D, et al. Accuracy of shock index versus ABC score to predict need for massive transfusion in trauma patients. Injury. 2018 Jan;49(1):15-19. doi: .1016/j.injury.2017.09.015. Epub 2017 Sep 15. PubMed PMID: 29017765.
Sharma A, Naga Satish U, Tevatia MS, et al. Prehospital shock index, modified shock index, and pulse pressure heart rate ratio as predictors of massive blood transfusions in modern warfare injuries: A retrospective analysis. Med J Armed Forces India. 2019 Apr;75(2):171-175. doi:10.1016/j.mjafi.2018.07.002. Epub 2018 Oct 9. PubMed PMID: 31065186; PubMed Central PMCID: PMC6495094.

Evidence tabellen

Er werden geen studies full-tekst geselecteerd, omdat er tijdens de titel/abstract selectie bleek dat er geen studies voldeden aan de gestelde selectiecriteria.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

Geplande herbeoordeling : 01-01-2026

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging van Biomedische Laboratoriummedewerkers
Stichting zeldzame bloedziekten
Oscar Nederland
Hemovigilantie Platform Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.

Doelgroep

Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep bloedingen en bloedbesparende technieken:

Dr. A.W .M.M. (Ankie) Koopman- van Gemert, Anesthesioloog, voorzitter, NVA
Dr. P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog-intensivist, NVA
Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, Hematoloog / Transfusiespecialist / Hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, Internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie/ clusterhoofd Hemostase en Transfusie, NVKC
Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, Traumachirurg / Afdelingshoofd SEH / Heli-MMT arts, NVVH
Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, Traumachirurg, NVVH
Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, Cardiothoracaal chirurg, NVT
Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, Kinderarts, kinderhematoloog, Transfusiespecialist, NVK
Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
Dr. J.J. (Hans) Duvekot, Gynaecoloog-Perinatoloog, NVOG

Meelezer:

Drs. V.A. (Victor) Viersen, Anesthesioloog, NVA

Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen:

Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
Dr. J.L.P. (Hans) van Duijnhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
M.R. (Michaela) van Bohemen, verpleegkundige n.p., hemovigilantieconsulent V&VN (vanaf juli 2018)
Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
Dr. D. (Dik) Versteeg, arts-microbioloog, NVMM (tot juli 2018)
Dr. J. H. (Jan) Marcelis arts-microbioloog, NVMM (vanaf juli 2018)
Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, arts M&G, NVDG

Voor de module “Indicatie voor bestralen van bloedproducten” heeft een expertmeeting plaatsgevonden. Bijzondere dank aan de experts die tijdens en na deze meeting hebben bijgedragen aan de tekst:

Prof. dr. J.H.F. (Fred) Falkenburg, hoogleraar hematologie
Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist
Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatoloog
Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde
Dr. M.D. (Mette) Hazenberg, internist-hematoloog

Met ondersteuning van:

Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (tot februari 2020)
Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (vanaf februari 2020)
Drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. R. (Roy) Elbers, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot juli 2019)
Dr. E. (Ellen) Paap, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf juli 2019)

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*Voorzitters (kerngroep)*
M. Schipperus	Internist-hematoloog (100%)	Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald	ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis.
A. Koopman- van Gemert	Anesthesioloog	Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie	-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie)	Geen restricties
J.J. Zwaginga	Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde	-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH	-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is
E. Beckers	Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht	Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland)	Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd
J. Slomp	Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon	-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald)	-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab	Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab)
H. Soons	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)	-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald		Geen restricties
*Werkgroep laboratoriumaspecten*
H. de Wit	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe	-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald)		Geen restricties
K. de Vooght	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim	Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald)		Geen restricties
C. Folman	Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin)	- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald"	- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie	Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
M. de Haas	-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek	- Secretaris NVB (tot mei 2017) - Secretaris Stichting Vrienden van de Nederlandse Vereniging voor de Bloedtransfusie (tot mei 2017) - Lid Working Party Rare Donors van International Society of the Blood Transfusion - Lid Working Party of Immunogenetics van de International Society os the Blood Transfusion - Lid van de Programmacommissie Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) van het RIVM Lid van de commissie Deskundigheidsbevordering voor het PSIE programma van het RIVM - Lid van de werkgroep laboratoria t.b.v. het PSIE programma van het RIVM - Lid van de International Scientific committee of the European Symposium of Platelet and Granulocyte Immunobiology	-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek	Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
H. Russcher	Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis	- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald - Voorzitter regionale gebruikersraad Sanquin regio Zuid-Zuid-West Nederland - Lid Landelijkse gebruikersraad Sanquin - Lid van Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie - Lid Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde - Voorzitter van de PR-commissie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde - Extern Auditor voor ISO-15189-2012 in dienst van de Raad voor Accreditaties - Lid van Advisory Board van Roche Diagnostics - Heamatology - Gastdocent bij Hogeschool Rotterdam inzake onderwijs voor aspirant klinisch chemische analisten		restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties
N. Som	Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc	- Hemovigilantiecoördinator Vumc - Bestuurslid NVB (onbetaald) - Lid van de TRIX werkgroep (onbetaald) - Docent voor transfusieles aan verpleegkundigen bij Amstel Academie (Amstel Academie betaald aan de afdeling. Valt binnen huidige functie)		Geen restricties
J. Lie	-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur"	-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB		Geen restricties
*Werkgroep Anemie*
A. Van Gammeren	Laboratoriumspecialist Klinische Chemie			Geen restricties
N. Juffermans	Intensivist	Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding		Geen restricties
K. Bergman	Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling.	-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald)		Geen restricties
P. te Boekhorst	Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist	Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld	In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP)	Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP
B. Biemond	Internist-hematoloog			Geen restricties
L. Oosten	Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum			Geen restricties
K. Fijn van Draat	-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research	VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding)	Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie	Geen restricties
*Werkgroep trombocytentransfusies*
A. Vlaar	- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill	- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald - Deelname Medische Advies Raad (MAR) bij Sanquin	Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden.	Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn).
l. van Pampus	Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc	- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd) - Regionale vertegenwoordiger LGR Sanquin (onbezoldigd)	Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels.	Geen restricties
G. Jansen	Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC	Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald	"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht"	Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen
J.L. Kerkhoffs	Internist - Hematoloog (0,8 FTE)	Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin	Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).	Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
R. Schutgens	Internist-hematoloog	Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP	-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang)	Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
M. Coppens	Internist-vasculaire geneeskunde	- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest."	Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex.	Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat
E. Lopriore	Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC	Lid bloedtransfusiecommissie LUMC	Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree	Geen restricties
H. van Ommen (meelezer)	Kinderhematoloog		'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Bijlagen

Volgende:
Bloedproducten: indicaties, logistiek en toediening