Medicamenteuze methoden om perioperatief bloedverlies te verminderen
Uitgangsvraag
Welke geneesmiddelen kunnen worden ingezet om perioperatief bloedverlies te verminderen?
Aanbeveling
- Gebruik van tranexaminezuur peri- en postoperatief ter vermindering van bloedverlies bij cardiochirurgische ingrepen en bij knie- en heupoperaties wordt aanbevolen.
- Gebruik van tranexaminezuur perioperatief ter vermindering van bloedverlies bij levertransplantaties dient te worden overwogen behalve indien er sprake is van hypercoagulabiliteit.
- Voor tractus-digestivusbloedingen, menometrorrhagiën en bloedingen postpartum en subarachnoïdale bloedingen wordt naar de vigerende richtlijnen verwezen.
- Macroscopische hematurie is een contra-indicatie voor tranexaminezuur therapie bij alle genoemde indicaties.
- Tranexaminezuur toediening wordt niet aanbevolen bij transurethrale prostatectomie (TURP).
De lokale applicatie van fibrinelijm is een optie ter vermindering van perioperatief bloedverlies.
Er zijn nog te weinig gegevens voorhanden om een aanbeveling ten aanzien van het gebruik van platelet-leucocyte enriched gel (PLG) als lokaal hemostaticum te kunnen formuleren.
Er is geen indicatie voor rFVIIa als bloedbesparende technieken voor chirurgische ingrepen.
Overwegingen
Desmopressine
Internationale richtlijnen bevelen de toepassing van desmopressine aan om de trombocytenfunctie te verbeteren bij patiënten die medicatie gebruiken die de trombocytenfunctie remt (bijvoorbeeld Clopidrogel en salicylaten), bij patiënten met een uremie, nier- of leverfunctiestoornissen en bij patiënten met de ziekte van Von Willebrand types 1 en 2A (Ferrari, 2007; Anonymous, 2006; zie ook Hoofdstuk Trombocytentransfusies van deze richtlijn).
Platelet-leucocyte enriched gel
Er zijn geen vergelijkende studies over de effectiviteit en bijwerkingen van PLG en andere lokale hemostatica, zoals bijvoorbeeld fibrinelijm.
Het gebruik van bovine trombine ter activatie van PLG is, onder andere in verband met het ontwikkelen van andere antistoffen, niet aan te bevelen (Chouhan, 1997).
Onderbouwing
Achtergrond
Technieken om peroperatief het bloedverlies en het aantal bloedtransfusies te beperken zijn gebaseerd op vier pijlers: minimaliseren van het bloedverlies, optimaliseren van de erytropoëse met als doel verhogen van het uitgangs-hemoglobine, een restrictieve transfusietrigger en autologe transfusietechnieken. Het bloedverlies kan verminderd worden door het gebruik van een aantal medicamenten, oraal, intraveneus dan wel lokaal. In deze module zullen deze medicamenten behandeld worden. Voor preoperatieve optimalisatie van het Hb met ijzer en EPO bij patiënten met preoperatieve anemie verwijzen we naar de module Preoperatieve behandeling van anemie als bloedbesparende interventie.
Conclusies
Tranexamine
|
Niveau 1 |
Tranexaminezuur is een veilig en effectief medicament om bloedverlies en dientengevolge het aantal allogene bloedtransfusies bij cardiochirurgische en orthopedische operaties en bij levertransplantaties (met uitzondering van de hypofibrinolytische fase) te verminderen
A1 Henry, 2007; Brown, 2007; Molenaar, 2007; Umscheid 2007 |
Desmopressine
|
Niveau 1 |
Desmopressine verhoogt na intraveneuze toediening de plasmaconcentratie van de Von Willebrand-factor, factor VIII en de weefsel-plasminogeen-activator. Bovendien heeft het een antidiuretisch effect zonder vasoactieve bijwerkingen.
A1 Hashemi, 1990 |
|
Niveau 1 |
Aangetoond is dat desmopressine geen vermindering geeft van het aantal allogene bloedtransfusies in de cardiochirurgie.
A1 Laupacis,1997; Levi, 1999; Henry, 2001 A2 Oliver, 2000; Ozkizacik, 2001 |
Fibrinelijm
|
Niveau 1 |
Toepassing van fibrinelijm kan het perioperatief gebruik van allogene bloedtransfusies reduceren, echter de mate van winst in besparing van allogene bloedtransfusies bij diverse ingrepen is niet in kwalitatief en kwantitatief goede studies onderzocht.
A1 Carless, 2009 |
Platelet-leucocyte enriched gel
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat platelet-leucocyte enriched gel (PLG), behalve onder andere een gunstig effect op de wondgenezing, mogelijk ook een hemostatisch effect heeft en daardoor zou leiden tot minder allogene bloedtransfusies.
C Everts, 2006; Ferrari, 1987; Rubens, 1998 |
Samenvatting literatuur
Aprotinine
De BART-studie, een gerandomiseerde studie bij cardiochirurgie van patiënten met een hoog operatierisico, toonde bij de interim-analyse een toename in mortaliteit (1,5 x hoger) en complicaties aan in de met aprotinine behandelde groep (Fergusson, 2008). De studie werd daarom gestopt. Mede naar aanleiding van een analyse door de FDA van 67.000 files werd daarna besloten aprotinine van de markt te halen (Hiatt, 2006; Fergusson, 2008). Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft in overleg met de firma Bayer en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar aanleiding hiervan in 2007 besloten dat Trasylol (aprotinine) niet meer gebruikt mag worden totdat definitieve analyseresultaten bekend zijn.
Tranexaminezuur
Tranexaminezuur is een synthetisch lysine analoog dat een antifibrinolytische werking uitoefent door een reversibele blokkade van lysinebindingsplaatsen op plasminogeen (Dunn, 1999; Fraser, 2008). Zowel de binding van plasminogeen alsook van plasmine (dat nog wel gevormd kan worden) aan fibrine wordt hierdoor verhinderd. Tranexaminezuur heeft mogelijk ook anti-inflammatoire effecten (Jimenez, 2007). Tranexaminezuur is werkzaam na zowel orale als na intraveneuze toediening. Tranexaminezuur wordt uitgescheiden door de nier.
Toepassingen – Perioperatief
Toepassing van tranexaminezuur tijdens cardiochirurgie, orthopedische ingrepen, tijdens levertransplantaties en prostaatchirurgie, reduceert significant zowel het bloedverlies, het aantal bloedtransfusies als het aantal getransfundeerde patiënten (zie tabel 1). In de Cochranedatabase, waarin in 46 van de 53 studies een transfusieprotocol werd gebruikt, werd berekend dat in de interventiearm van alle geïncludeerde studies gemiddeld 1,12 eenheden erytrocytenconcentraat minder werd getransfundeerd. In de interventiearmen van studies die geen transfusieprotocol gebruikten, was het aantal allogene transfusies dat gegeven werd hoger dan in de trials waarin de transfusie-indicatie werd gesteld op geleide van een protocol (37 versus 25%) (Henry, 2007).
De toepassing van tranexaminezuur tijdens orthopedie is gebaseerd op het gegeven dat het gebruik van een tourniquet een perioperatief droog operatieveld geeft tijdens knieoperaties, maar het postoperatieve bloedverlies wordt versterkt door lokale fibrinolyseactivering (Engel, 2001).
De toepassing van tranexaminezuur tijdens prostaatchirurgie is gebaseerd op het feit dat primaire fibrinolyse door vrijmaking van plasminogeen een van de oorzaken van het perioperatieve bloedverlies is.
Over het gebruik van antifibrinolytica bij leverresecties is niet veel bekend. Mogelijk treedt bij leverresecties verhoogde of versterkte fibrinolyse op. Bij levertransplantaties onderdrukt tranexaminezuur in lage dosis de fibrinolyse zonder dat het aantal bloedtransfusies afneemt, in tegenstelling tot een hoge dosis regiem waarbij het aantal transfusies zelfs zou toenemen (Groenland, 2006; Molenaar, 2007) (zie tabel 1).
Voor beleid omtrent tranexaminezuur wordt ook verwezen naar de modules Moment van toedienen van tranexaminezuur bij acute bloedingen en Peri-operatief gebruik tranexaminezuur bij kinderen en het hoofdstuk Trombocytentransfusie uit deze richtlijn.
Toepassingen – Gynaecologie
Voor de plaats van tranexaminezuur bij vrouwen met hemorrhagia postpartum (HPP) verwijzen we naar de module TXA in preventieve en therapeutische setting HPP uit de richtlijn hemorrhagia postpartum.
Toepassingen – Neurochirurgie/neurologie
Voor de plaats van tranexaminezuur bij neurologische aandoeningen verwijzen naar de module Perioperatieve zorg bij craniosynostose van de richtlijn Craniosynostose en naar de module Recidiefbloeding na een SAB van de richtlijn Subarachnoïdale bloeding.
Toepassingen – Tractus-digestivusbloeding
Voor behandeling van bloedingen tractus digestivus verwijzen we naar de richtlijn Bloedingen tractus digestivus.
Bijwerkingen
Gemelde bijwerkingen van tranexaminezuurgebruik zijn vasospasme, gastro-intestinale symptomen, orthostatische hypotensie en trombose.
Gastrointestinale symptomen (misselijkheid, diarree, buikkramp) zijn alleen beschreven bij orale therapie (Faught, 1998).
Zelden wordt een verandering in het waarnemen van verkleuren van de huid gemeld. Behandeling met het medicament dient gestopt te worden indien dit zich voordoet.
In de tot nu toe uitgevoerde gerandomiseerde studies in cardiochirurgie, orthopedie en levertransplantaties, werd er geen significant verschil gezien in de incidentie van myocardinfarct, trombose of cerebrovasculaire accidenten (zie tabel 1). Dit is bevestigd door de grote retrospectieve studies van Mangano en Karkouti en in de BART-studie. Toepassing van tranexaminetherapie is ook niet geassocieerd met een verhoogde korte of langetermijnmortaliteit (Mangano, 2006 en 2007; Karkouti, 2006; Fergusson, 2008).
De toediening van tranexaminezuur bij levertransplantaties blijkt in ieder geval veilig te zijn zonder een evident verhoogd risico op trombo-embolische complicaties(Molenaar, 2007).
Stolselvorming in de blaas bij trans-urethrale prostatectomieen (TURP) is beschreven, evenals fatale longembolieën tijdens retropubische prostatectomieën. Onduidelijk is of er in deze gevallen sprake was van een adequate tromboseprofylaxe. Hetzelfde geldt voor patiënten met macroscopische hematurie.
Tabel 1 Reductie aantal bloedtransfusies en bijwerkingen door tranexaminezuur in meta-analyses en RCT
|
Auteur, jaar |
Niveau |
Studieopzet |
Reductie aantal bloedtransfusies3 |
Bijwerkingen |
|
Cardiochirurgie |
||||
|
Brown, 2007 |
A1 |
22 RCT CABG; 1966-2006; n = 2429 |
RR 0.75 |
n.s. |
|
Umscheid, 2007 |
A1 |
Cardiac surgery 1966-2007 TXA vs placebo; n = 1905;AT vs TXA n = 1825 |
RR 0.65 vs AT RR 0.98 |
n.s. |
|
Henry, 2007 |
A1 |
CABG: 1966-1999; 15 RCT; n = 1151 |
RR 0.69 (EC) |
n.s. |
|
Jimenez, 2007 |
B / A2 |
CPB inflammatoire respons. Case control n = 165;RCT n = 50 |
|
Inflammatoire response ¯; 17 vs 42% (p = 0.047) Significant reductie shock, vasopressoren, artificiële ventilatie, RD, D-dimer. |
|
Orthopedie |
||||
|
Henry, 2007 |
A1 |
Non-cardiac; 21 RCT orthopedie; n = 993; 2 RCTLT n = 296 |
Ortho: RR 0.44 |
n.s. |
|
Overig |
||||
|
Molenaar, 2007 |
A1 |
LT: 1966-2005; 23 RCT; n= 306 |
EC: SMD 0.42 E FFP: SMD 0.30 |
n.s. |
AT= Aprotinine Therapy; BV = BloedVerlies; CABG = Coronary Artery Bypass Graft; EC = Erytrocyten Concentraat; FFP = Fresh Frozen Plasma; i.v. = intravenous; LT = Lever Transplantatie; n.s. = niet significant; MPA = MedroxyProgesterone Acetate; OR = Odds Ratio; RCT = Randomized Controlled Trial; RD = Renale Dysfunctie; RR = Relative Risk; SMD = Standardized Mean Difference; WMD = Weighted Mean Difference; U = Unit.
Desmopressine
Desmopressine is het synthetische analoog 1-deamino-8-D-arginine vasopressine (DDAVP) van het hormoon vasopressine. Desmopressine verhoogt na intraveneuze toediening de plasmaconcentratie van de Von Willebrand-factor, factor VIII en de weefselplasminogeen-activator door mobilisatie uit de opslagplaatsen. Daarna ontstaat er een depletie van de depots en moeten de stollingsfactoren opnieuw worden aangemaakt. Bovendien heeft desmopressine een antidiuretisch effect zonder vasoactieve bijwerkingen (Hashemi, 1990).
Effectiviteit als bloedtransfusiebesparende methode
Uit twee meta-analyses (Laupacis, 1997; Levi, 1999), een Cochrane-studie (Henry, 2001) en twee RCT’s (Oliver, 2000; Ozkizacik, 2001) blijkt dat desmopressine perioperatief toegediend in de cardiochirurgie geen vermindering geeft van het aantal allogene bloedtransfusies.
Fibrinelijm
Fibrinelijm is al sinds de zeventiger jaren beschreven als een medicijn dat adhesie van weefsels bevordert en lokaal hemostatische eigenschappen heeft. Door deze laatste eigenschap zou fibrinelijm toegepast kunnen worden als een methode om allogene bloedtransfusies te besparen.
Samenstelling product
Fibrinelijm bestaat uit 2 componenten, te weten cryoprecipitaat en trombine. Het cryoprecipitaat bevat geconcentreerde stollingsfactoren en een hoog gehalte aan fibrinogeen. Door toevoeging van trombine wordt fibrinogeen omgezet in fibrine. De huidige commercieel beschikbare producten bevatten soms antifibrinolytica, zoals aprotinine of tranexaminezuur, om de fibrinolyse te remmen. Ook is er apparatuur op de markt om peroperatief autoloog fibrinelijm te maken. Fibrinelijm bevat geen groeifactoren.
Momenteel zijn ook materialen op de markt met trombine en fibrinogeen op het oppervlak die op de wond gelegd kunnen worden. Na contact met water of bloed vindt fibrinogeenactivatie plaats en ontstaat fibrine waardoor de bloeding wordt gecontroleerd.
Effectiviteit
Een recente Cochraneanalyse, waarin 18 RCT’s betreffende 1406 patiënten zijn beschreven, laat zien dat de lokale applicatie van fibrinelijm in het operatiegebied het aantal perioperatieve allogene bloedtransfusies met 37% significant reduceerde en gemiddeld 161 mL minder bloedverlies gaf (Carless, 2009). Echter, het aantal studies van goede kwaliteit was klein en slechts 18% van de studies vond geblindeerd plaats. Over bijwerkingen kon geen conclusie worden geformuleerd.
Platelet-leucocyte enriched gel
Platelet-leucocyte enriched gel (PLG) is een gelatineuze massa die binnen 10 seconden ontstaat wanneer autoloog “platelet rich plasma” (PRP) en trombine gemengd worden. PRP wordt bereid uit de buffy coat welke naast trombocyten ook een ruim driemaal verhoogde concentratie aan leukocyten bevat. Door het toevoegen van trombine worden trombocyten in het PRP geactiveerd en komen verschillende trombocytengroeifactoren (PDGF-ab, VEGF, EGF, TGF-beta) vrij (Marx, 2001).
Effectiviteit en toepassing
PLG lijkt behalve onder andere bij wondgenezing ook effectief als hemostaticum, en zou daardoor leiden tot minder allogene bloedtransfusies (Everts, 2006).
Toepassingsgebied
In de beginjaren negentig werd PLG gepositioneerd als alternatief voor fibrinelijm om de hemostase bij hartchirurgische patiënten te verbeteren (Ferrari, 1987; Rubens, 1998). De effectiviteit van PLG als hemostaticum in de hartchirurgie is echter niet in RCT’s onderzocht. Incidentele studies rapporteren dat PLG bij onder andere orthopedische operaties het gebruik van allogene bloedtransfusies reduceerde (Everts, 2006).
Recombinant factor VIIa (rFVIIa) in de perioperatieve fase
Er is geen indicatie meer om rFVIIa als bloedbesparende techniek te gebruiken.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is de tekst uit de CBO-richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) integraal overgenomen waarbij slechts beperkte aanpassingen zijn doorgevoerd, bijvoorbeeld verouderde definities.
Referenties
- Anonymous. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies. Anesthesiology 2006; 105: 198-208
- Brown JR, Birkmeyer NJO and Oçonnor GT. Meta-analysis comparing the effectiveness and adverse outcomes of antifibrinolytic agents in cardiac surgery. Circulation 2007; 115: 2801-2813.
- Carless PA, Henry DA, Anthony DM. Fibrin sealant use for minimising peri-operative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database of Systemic Reviews, 2010, issue 4, No CD 001888. DOI: 10.1002/14651858.CD001888.pub4
- Chouhan VD, De La Cadena RA, Nagawani GC, Weisel JW, Kajani M, Rao AK. Simultaneous occurrence of human antibodies directed against fibrinogen, thrombin and Factor V following exposure to bovine thrombin: effects on blood coagulation, protein C activation and platelet function. Thrombo Haemost 1997; 77:343-9.Dunn CJ, Goa KL. Tranexamic Acid. A review of its use in surgery and other indications. Drugs 1999;57:1005-32.
- Engel JM, Hohaus T, Ruwoldt R, Menges T, Jurgensen I, Hempelmann G. Regional hemostatic status and blood requirements after total knee arthroplasty with and without tranexamic acid or aprotinin. Anesth Analg 2001;92:775-80.
- Everts PA, Devilee RJ, Brown Mahoney C, et al. Platelet gel and fibrin sealant reduce allogeneic blood transfusions in total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(5):593-599. doi:10.1111/j.1399-6576.2006.001005.x
- Faught C, Wells P, Fergusson D and Laupacis A. Adverse effects of methods for minimizing perioperatiev allogeneic transfusion: a critical review of the literature. Transf Medicine Reviews 1998; 12 (3): 206-225.
- Fergusson DA, Hébert PC, Mazer CD, Fremes S, MacAdams C, Murkin JM et. al.. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery. N Engl J Med. 2008 May 29;358(22):2319-31.
- Ferrari VA e.a. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the society of thoracic surgeons and the society of cardiovascular anesthesiologists clinical practice guideline. Ann Thorac Surg 2007; 83: S27-86.
- Ferrari M, Zia S, VAlbonesi M, Henriquet F, Venere G. Spagnolo S, Grasso M, Panzani I. A new technique for hemodilution, preparation of autologous platelet-rich plasma and intraoperative blood salvage in cardiac surgery. Int J Art Org 1987;10: 47-50
- Fraser IS, Porte RJ, Kouides PA, Lukes AS. A benefit-risk review of systemic haemostatic agents: part 2: in excessive or heavy menstrual bleeding. Drug Saf. 2008;31(4):275-82.
- Fraser IS, Porte RJ, Kouides PA, Lukes AS. A benefit-risk review of systemic haemostatic agents: part 1: in major surgery. Drug Saf. 2008;31(3):217-30.
- Groenland THN and Porte RJ.Antifibrinolytics in liver transplantation. Int Anesthesiol Clinics 2006; 44(3): 83-97.
- Hashemi S, Tackaberry ES, Palmer DS, Rock G, Ganz PR. DDAVP-induced release of von Willebrand factor from endothelial cells in vitro: the effect of plasma and blood cells. Biochim Biophys Acta. 1990;1052(1):63-70. doi:10.1016/0167-4889(90)90058-l
- Henry DA, Carless PA, Moxey AJ, O’Connell D, Stokes BJ, McClelland B, Laupacis A, Fergusson D. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD001886. DOI: 10.1002/14651858.CD001886.pub2.
- Hiatt WR.Observational studies of drug safety--aprotinin and the absence of transparency. N Engl J Med 2006; 23;355(21):2171-3.
- Jimenez JJ, Iribarren JL, Lorente L, Rodriguez JM, Hernandez D, Nassar I et al.. Tranexamic acid attenuates inflammatory response in cardiopulmonary bypass surgery trhough blockade if fibrinolysis: a case control study followed by a randomized double-blinded controlled trial. Crit Care 2007; 11 (6): R117
- Karkouti K, Beattie WS, Dattilo KM, McCluskey SA, Ghannam M, Hamdy A et. al.. A propensity score case-control comparison of aprotinin and tranexamic acid in high-transfusion-risk cardiac surgery. Transfusion 2006; 46: 327-338.
- Laupacis A, Fergusson D, ISPOT Investigators. Drugs to minimize perioperative blood loss in cardiac surgery: meta-analyses using perioperative blood transfusion as the outcome. Anesth Analg 1997;85:1258-67.
- Levi M, Cromheecke ME, Jonge E de, Prins MH, Mol BJM de, Briet E, et al. Pharmacological strategies to decrease excessive blood loss in cardiac surgery: a meta-analysis of clinically relevant endpoints. Lancet 1999;354:1940-7.
- Mangano DT, Miao Y, Vuylsteke A, Tudor IC, Juneja R, Filipescu D et. al.. Investigators of The Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group; Ischemia Research and Education Foundation. Mortality associated with aprotinin during 5 years following coronary artery bypass graft surgery. JAMA 2007; 7;297(5):471-9
- Mangano DT, Tudor IC and Dietzel C. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group; Ischemia Research and Education Foundation. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med 2006; 26;354(4):353-65
- Marx RE. Platelet rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent 2001;10: 225-8
- Molenaar IQ, Warnaar N, Groen H, Tenvergert EM, Slooff MJ, Porte RJ. Efficacy and safety of antifibrinolytic drugs in liver transplantation: a systematic review and meta-analysis. Am J Transplant. 2007;7(1):185-194. doi:10.1111/j.1600-6143.2006.01591.x
- Oliver WC, Santrach PJ, Danielson GK, Nuttall GA, Schroeder DR. Desmopressin does not reduce bleeding and transfusion requirement in heart operations. Ann Thorac Surg 2000;70:1923-30.
- Ozkizacik E, Islamoglu F, Posacioglu H, Yagdi T, Basarir S, Omay SB. Desmopressin usage in elective cardiac surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001;42:741-7.
- Rubens FD, Fergusson D, Wells PS, Huang M, McGowan J. Laupacis A. Platelet-rich plasmapheresis in cardiac surgery: a meta-analysis of the effect on transfusion requirements. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 641-7
- Umscheid CA, Kohl BA and Williams K. Antifibrinolytic use in adult cardiac surgery. Curr Opinion Hematol 2007; 14(5): 455-67.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 01-08-2011
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.
Doelgroep
Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep bloedingen en bloedbesparende technieken:
- Dr. A.W .M.M. (Ankie) Koopman- van Gemert, Anesthesioloog, voorzitter, NVA
- Dr. P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog-intensivist, NVA
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, Hematoloog / Transfusiespecialist / Hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
- Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, Internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
- Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie/ clusterhoofd Hemostase en Transfusie, NVKC
- Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, Traumachirurg / Afdelingshoofd SEH / Heli-MMT arts, NVVH
- Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, Traumachirurg, NVVH
- Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, Cardiothoracaal chirurg, NVT
- Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, Kinderarts, kinderhematoloog, Transfusiespecialist, NVK
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, Gynaecoloog-Perinatoloog, NVOG
Meelezer:
- Drs. V.A. (Victor) Viersen, Anesthesioloog, NVA
Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen:
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. J.L.P. (Hans) van Duijnhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
- Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
- M.R. (Michaela) van Bohemen, verpleegkundige n.p., hemovigilantieconsulent V&VN (vanaf juli 2018)
- Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. D. (Dik) Versteeg, arts-microbioloog, NVMM (tot juli 2018)
- Dr. J. H. (Jan) Marcelis arts-microbioloog, NVMM (vanaf juli 2018)
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
- Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, arts M&G, NVDG
Voor de module “Indicatie voor bestralen van bloedproducten” heeft een expertmeeting plaatsgevonden. Bijzondere dank aan de experts die tijdens en na deze meeting hebben bijgedragen aan de tekst:
- Prof. dr. J.H.F. (Fred) Falkenburg, hoogleraar hematologie
- Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatoloog
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde
- Dr. M.D. (Mette) Hazenberg, internist-hematoloog
Met ondersteuning van:
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (tot februari 2020)
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider (vanaf februari 2020)
- Drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. R. (Roy) Elbers, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot juli 2019)
- Dr. E. (Ellen) Paap, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf juli 2019)
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Voorzitters (kerngroep) |
||||
|
M. Schipperus |
Internist-hematoloog (100%) |
Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald |
ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis. |
|
A. Koopman- van Gemert |
Anesthesioloog |
Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie |
-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie) |
Geen restricties |
|
J.J. Zwaginga |
Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde |
-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH |
-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is |
|
E. Beckers |
Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht |
Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland) |
Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer
Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd |
|
J. Slomp |
Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon |
-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald) |
-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab) |
|
H. Soons |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)
|
-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep laboratoriumaspecten |
||||
|
H. de Wit |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe |
-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald) |
|
Geen restricties |
|
K. de Vooght |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim |
Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald) |
|
Geen restricties |
|
C. Folman |
Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin) |
- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald" |
- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
M. de Haas |
-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek |
- Secretaris NVB (tot mei 2017) |
-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
H. Russcher |
Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis |
- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald |
|
restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties |
|
N. Som |
Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc |
- Hemovigilantiecoördinator Vumc |
|
Geen restricties |
|
J. Lie |
-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur" |
-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep Anemie |
||||
|
A. Van Gammeren |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie
|
|
|
Geen restricties
|
|
N. Juffermans |
Intensivist |
Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding |
|
Geen restricties
|
|
K. Bergman |
Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling. |
-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald) |
|
Geen restricties
|
|
P. te Boekhorst |
Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist
|
Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld
|
In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP) |
Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP |
|
B. Biemond |
Internist-hematoloog |
|
|
Geen restricties |
|
L. Oosten |
Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum |
|
|
Geen restricties |
|
K. Fijn van Draat |
-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research |
VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding) |
Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie |
Geen restricties |
|
Werkgroep trombocytentransfusies |
||||
|
A. Vlaar |
- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill |
- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
|
Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden. |
Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn). |
|
l. van Pampus |
Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc |
- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
|
Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels. |
Geen restricties |
|
G. Jansen |
Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC |
Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald |
"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor
Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht" |
Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen |
|
J.L. Kerkhoffs |
Internist - Hematoloog (0,8 FTE)
|
Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin
|
Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).
|
Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
|
|
R. Schutgens |
Internist-hematoloog
|
Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP |
-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang) |
Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig. |
|
M. Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde
|
- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest." |
Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex. |
Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat |
|
E. Lopriore |
Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC |
Lid bloedtransfusiecommissie LUMC |
Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree |
Geen restricties |
|
H. van Ommen (meelezer) |
Kinderhematoloog |
|
'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.