Bipolaire stoornissen

Initiatief: NVvP Aantal modules: 58

ECT bij bipolaire stoornis

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en wat zijn de bijwerkingen van elektroconvulsieve therapie (ECT) bij volwassenen met een (behandelresistente) bipolaire stoornis?

 

Zijn er afwijkende effecten en bijwerkingen van ECT bij volwassenen met een (behandelresistente) bipolaire stoornis bij de volgende groepen of omstandigheden?

    • Patiënten in depressieve, manische of gemengde episode.
    • Volwassenen (18 tot 60 jaar) versus ouderen (60+).

Aanbeveling

ECT kan worden aanbevolen voor de manische, de depressieve en de gemengde episode van de bipolaire stoornis vanwege de snelle effectiviteit en de beperkte bijwerkingen, vooral als er sprake is van medicatieresistentie. [1B]

ECT kan een goede behandeloptie zijn als snelle symptoomreductie bereikt moet worden, zoals bij ernstige suïcidaliteit, of bij voedsel- en vochtweigering. [1C]

De werkgroep adviseert om ECT bij een therapieresistente depressie eerder in het traject te overwegen. [1C]

De werkgroep beveelt aan om de beschikbaarheid van ECT te vergroten, omdat het waarschijnlijk is dat het nu onvoldoende onderdeel kan zijn van het behandelaanbod. [1C]

Onderhoudsbehandeling met ECT kan overwogen worden bij patiënten met een bipolaire stoornis, na een effectieve ECT -behandeling voor een depressie, een manie of een gemengde episode en vooral bij patiënten die eerder frequent zijn teruggevallen onder farmacotherapie. [1C]

Overwegingen

Manie

Van de 28 onderzoeken die ECT bij de behandeling van manie (Versiani e.a., 2011) onderzochten, zijn er maar 3 gecontroleerde of vergelijkende prospectieve onderzoeken. In deze onderzoeken is er een betere klinische respons bij ECT dan bij sham-ECT (Sikdar e.a., 1994), lithium (Small e.a., 1988) of de combinatie lithium-haloperidol (Mukherjee, 1989), maar de methodiek van deze onderzoeken is zwak. Alle 28 onderzoeken tonen aan dat ECT effectief kan zijn bij de behandeling van manie.

 

Gemengde episode
Er zijn maar vier onderzoeken die ECT bij patiënten met een gemengde episode hebben onderzocht. Alle patiënten waren therapieresistent. Alle vier de onderzoeken tonen aan dat ECT effectief is in het verminderen van symptomen van een gemengde episode.

 

Bipolaire depressie

Er is maar 1 dubbelblinde RCT waarin de behandeling van een bipolaire depressie met ECT is onderzocht (Greenblatt e.a., 1964). Er waren 5 armen: ECT (n = 63), imipramine (n = 73), fenelzine (n = 38), monoamineoxidaseremmer (n = 68) en placebo (n = 39). De ECT-respons (76%) was significant beter dan placebo (46%) of medicatie (28-50%). Recente reviews vonden 9 (Versiani e.a., 2011) en 7 (Loo e.a., 2011) klinische onderzoeken naar ect bij bipolaire depressie en 10 (Versiani e.a., 2011) en 11 (Loo e.a., 2011) klinische onderzoeken die ECT-behandeling van unipolaire depressie vergeleken met bipolaire depressie. Dit zijn vergelijkende retrospectieve of niet-vergelijkende prospectieve en retrospectieve onderzoeken. Er lijkt weinig wetenschappelijke aandacht voor de behandeling van de bipolaire depressie in contrast met de onderzochte effectiviteit van ECT bij de unipolaire depressie. De meeste onderzoeken vergelijken ECT met een behandeling met tricyclische antidepressiva of monoamineoxidaseremmers, waarbij patiënten vaker verbeteren of herstellen na ECT, alhoewel dit verschil niet altijd significant is (Loo e.a., 2011; Versiani e.a., 2011).

Veel onderzoeken zijn gedaan in therapieresistente patiënten met een bipolaire depressie. Als er voor deze patiënten gezocht wordt naar een behandeloptie van hoogst mogelijk wetenschappelijk bewijs is ECT een goede behandeloptie (Sienaert e.a., 2013).

 

Onderhoudsbehandeling

Onderhoudsbehandeling met ECT kan terugval in depressie voorkomen, dit is vooral onderzocht bij unipolaire depressies, maar sommige naturalistische onderzoeken hebben ook patiënten met een bipolaire depressie geïncludeerd (Vaidya e.a., 2003). Onderhoudsbehandeling met ECT kan overwogen worden bij mensen men een bipolaire stoornis na een ECT-behandeling voor depressie, manie of gemengde episode en vooral bij patiënten die eerder frequent zijn teruggevallen onder farmacotherapie (Loo e.a., 2011). Patiënten met een beloop waarbij de episoden elkaar zo snel opvolgen dat er niet of nauwelijks nog sprake is van een tussenliggend herstel (rapid cycling), kunnen ook verbeteren met een onderhoudsbehandeling met ECT (Minnai e.a., 2011).

 

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

In het algemeen is ECT een veilige behandeling met een lage morbiditeit en mortaliteit, zeker wanneer het risico wordt afgewogen tegen dat van niet behandelen van de ernstige psychiatrische aandoening, of van de risico’s van farmacotherapie. Verder wordt verwezen naar de Richtlijn elektroconvulsietherapie (Van den Broek e.a., 2010).

 

Overige overwegingen patiëntenperspectief

Voor de Richtlijn elektroconvulsietherapie (Van den Broek e.a., 2010) is tijdens de ontwikkeling van de richtlijn een panelbijeenkomst georganiseerd bestaande uit patiënten en naasten met ervaring met de ECT -behandeling. Tijdens deze bijeenkomst zijn belangrijke aspecten van de zorg bij ECT geïnventariseerd. De aangereikte overwegingen zijn verwerkt in de richtlijn en zijn meegewogen in de samenstelling van de aanbevelingen. Verder wordt verwezen naar de Richtlijn elektroconvulsietherapie (Van den Broek e.a., 2010). Hier volgen de aandachtspunten uit de Richtlijn elektroconvulsietherapie die het belangrijkste waren volgens de patiënten uit de richtlijncommissie.

    • Disciplines die niet direct betrokken zijn bij de uitvoering van de ECT-behandeling, weten er vaak erg weinig van. Dit wordt door de patiënten als erg vervelend ervaren, bijvoorbeeld bij somatische comorbiditeit.
    • Wachtlijsten ervaren de patiënten als een probleem.
    • Patiënten ervaren de zorg bij een behandeling als zeer prettig. Iedereen rapporteerde goed begeleid te worden tijdens een behandeling. Patiënten hebben soms angst voor de behandeling en vinden het prettig om gerustgesteld te worden, hoewel dit de angst niet altijd wegneemt.
    • Praktische zaken als toiletbezoek vooraf, en iets te drinken en eten achteraf zijn belangrijk voor een patiënt. Dit moet in het protocol staan en dient nageleefd te worden.

 

Deze aandachtspunten worden door de patiënten uit de richtlijncommissie aangevuld met de volgende aanbevelingen.

    • Geheugenverlies, cognitieve en concentratieproblemen kunnen soms heftig zijn, en ook blijvend. Het is belangrijk patiënten en hun familie hierop voor te bereiden.
    • Angst en onzekerheid bij de patiënt kunnen verminderen als het behandelteam zelf vakkennis, rust en vooral vertrouwen uitstraalt wat betreft ECT als behandeling.
    • Inzet van een ervaringsdeskundige bij voorlichting over ECT kan een nuttige bijdrage zijn.
    • Er moet voldoende voorlichtingsmateriaal zijn

                       

Professioneel perspectief

ECT wordt uitgevoerd conform de Richtlijn elektroconvulsietherapie (Van den Broek e.a., 2010). ECT is in Nederland in ontwikkeling. Instellingen willen deze vorm van behandeling graag aanbieden aan hun patiënten. De leden van de Werkgroep ECT Nederland (WEN) wisselen onderling informatie en kennis uit: er zijn jaarlijks landelijke theoretische ECT-cursussen en nieuwe uitvoerders van ECT kunnen bij andere uitvoerders praktische vaardigheden opdoen. Het is gewenst dat de kwaliteit van de behandeling op een hoog niveau blijft en dat de verbeterde technieken zo veel mogelijk worden gebruikt. Het handhaven van een hoge kwaliteit is een belangrijke wens van de leden van de WEN. Een visitatiesysteem is ontwikkeld. Verder wordt verwezen naar de Richtlijn elektroconvulsietherapie (Van den Broek e.a., 2010).

 

Middelenbeslag

Verschillende onderzoeken tonen aan dat ECT de opnameduur kan verkorten, waarmee het minder beslag doet op middelen. Verder wordt verwezen naar de Richtlijn elektroconvulsietherapie (Van den Broek e.a., 2010).

 

Organisatie van zorg

Gemodificeerde ECT, met spierverslapping en narcose, kan alleen in nauwe samenwerking met een anesthesioloog uitgevoerd worden in een specifiek daarvoor ingerichte ruimte met adequate technische voorzieningen. Verder wordt verwezen naar de Richtlijn elektroconvulsietherapie (Van den Broek e.a., 2010).

 

Maatschappelijk perspectief

ECT heeft ten onrechte nog steeds te lijden onder de slechte, maar achterhaalde beeldvorming bij zowel behandelaren als patiënten.

Onderbouwing

Elektroconvulsieve therapie (electroconvulsive therapy, ECT) is het opwekken van een convulsie door middel van het toedienen van een korte pulsstroom onder algehele anesthesie. Het wordt toegepast om ernstige psychiatrische ziektebeelden te behandelen. Het is in moderne vorm een veilige en effectieve behandeling, die echter nog steeds te lijden heeft onder een negatieve beeldvorming bij zowel behandelaren als patiënten. De laatste decennia is er veel onderzoek gedaan naar de indicaties, de werkzaamheid, de veiligheid en neveneffecten van ECT, waardoor de behandeling sterk aan kwaliteit heeft gewonnen. In 2010 is een nieuwe multidisciplinaire richtlijn ECT gepubliceerd, die goede handvatten biedt om de indicatiestelling en uitvoering van ECT te organiseren (Van den Broek e.a., 2010).

 

De afgelopen decennia zijn er nieuwe publicaties verschenen over de behandeling van manie met ECT; verder is er onderzoek gedaan waarin is vergeleken of ECT bij depressies in het kader van een bipolaire stoornis even effectief is als bij unipolaire depressies. Ook zijn er publicaties verschenen over het effect van ECT bij gemengde episoden en rapid cycling. Al deze onderzoeken zijn kritisch bekeken om de positie van ECT bij de behandeling van de bipolaire stoornis nader te bepalen. In de vorige Richtlijn bipolaire stoornissen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (Nolen e.a., 2008) wordt ECT als laatste stap gezien bij de behandeling van de manie en de bipolaire depressie, maar kan ECT ook eerder worden overwogen als de manie of depressie therapieresistent is, gepaard gaat met psychotische kenmerken, of van lange duur is met lichamelijke uitputting. ECT wordt in dit verband een bewezen effectieve behandeling genoemd.

 

In 2000 werd een eerste officiële richtlijn ECT ontwikkeld (NVvP, 2000). Nadien is het aantal centra waarin ECT wordt toegepast, geleidelijk toegenomen. Zo werden in 2008 in 35 Nederlandse instellingen 13.500 ECT-sessies uitgevoerd. Dit is 8,5 sessies per 10.000 inwoners per jaar. Vergeleken met Schotland (14 sessies per 10.000 inwoners per jaar) en de Verenigde Staten (27 sessies) is dit nog steeds relatief laag (Van Waarde e.a., 2009). Hoewel de beschikbaarheid de afgelopen jaren is toegenomen en patiënten, familie en behandelaars minder reserves hebben tegenover de toepassing, lijkt er nog steeds sprake van onderbehandeling van ernstig psychiatrische stoornissen in Nederland. Het aantal uitgevoerde ECTsessies loopt achter bij andere landen.

Op basis van de beperkte wetenschappelijke evidence kan met een zeer lage graad van bewijs geconcludeerd worden dat ect leidt tot remissie bij patiënten in een acute fase van de bipolaire stoornis (manie, depressie en gemengde episode). Op basis van de beperkte wetenschappelijke evidence kan met een zeer lage graad van bewijs geconcludeerd worden dat ect waarschijnlijk niet leidt tot een omslag naar (hypo-) manie bij patiënten met een bipolaire depressie. Verder lijkt ECT niet de intelligentie van patiënten te verslechteren, hoewel er wel sprake kan zijn van een verminderd cognitief functioneren op in ieder geval de korte termijn.

 

Op basis van de beperkte wetenschappelijke evidence kan met een zeer lage graad van bewijs geconcludeerd worden dat bij ect sprake kan zijn van een verminderde geheugenfunctie op de korte termijn.

 

Hier volgt een samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing voor elektroconvulsieve therapie (ECT). Deze bestaat uit twee onderdelen. Ten eerste een strikt uitgevoerde review zoals in dit kopje wordt beschreven. Vanwege het kleine aantal onderzoeken dat daaruit naar voren kwam, is er een aanvullende review gedaan, die is samengevat en is te lezen onder ‘Overwegingen’. Voor de volledige wetenschappelijke onderbouwing van de literatuurreview wordt verwezen naar de aanverwanten. Ook de bevindingen van de aanvullende review staan hierin beschreven.

 

Samenvatting van systematische review

De kenmerken en methodologische kwaliteit van de drie systematische reviews staan beschreven in tabel 1 van de aanverwanten. Deze drie reviews beschrijven onderzoeken met verschillende designs. Per type stemmingsepisode (manie, depressie, gemengde episode) zijn alleen die data gebruikt van de onderzoeken met het kleinste risico op bias. Vanuit wetenschappelijk onderzoek zijn er aanwijzingen dat het gebruik van ect een positief effect (respons en symptomen) kan hebben bij patiënten in een acute fase van hun bipolaire stoornis. Er is geen onderzoek gedaan naar langeretermijneffecten van ECT. Verder zijn er geen overtuigende aanwijzingen dat een bipolaire depressie kan omslaan in manie door ECT. Over cognitie zijn de uitkomsten niet altijd eenduidig, al lijkt er op de korte termijn een verslechtering van het geheugen op te treden bij ECT.

 

Deze resultaten moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Dit heeft een aantal oorzaken. Ten eerste is de enige RCT over depressie lang geleden verricht, waardoor de patiëntenpopulatie met andere criteria is gediagnosticeerd (indirectheid van bewijs). Ook zijn er vaak methodologische beperkingen: (bijvoorbeeld blindering van patiënten is niet mogelijk in onderzoeken zonder placebo-ECT: sham-ECT) die mogelijk een vertekening van de resultaten geven (risk of bias). Verder heeft maar één onderzoek (Sikdar e.a., 1994) de positieve effecten van ECT vergeleken met een placebogroep. En als laatste punt is dat het aantal onderzochte patiënten niet groot is, wat leidt tot een onnauwkeurige schatting van het effect. Opvallend is wel dat al het onderzoek een consistent effect laat zien wat betreft positieve resultaten van ECT: bij zowel manie als bij depressie en bij gemengde episoden treedt er meer herstel op, en is er (in de meeste gevallen) een positiever effect op symptomen door ect in vergelijking met de controlegroep. Toch is vanwege de eerdergenoemde methodologische factoren het bewijs van zeer lage kwaliteit (volgens GRADE).

 

Overige onderzoeken van narratieve review

Indien de systematische review wordt uitgebreid met onderzoeken die aan methodologisch minder strikte eisen voldoen, wordt aanvullende evidence verkregen over de effectiviteit van ECT bij bipolaire stoornissen. De werkgroep heeft de volgende onderzoeken (zie kopje Overwegingen) meegewogen vanwege het beperkte aantal onderzoeken dat aan de strikte methodologische criteria voldeed. Alle gepubliceerde onderzoeken die de effectiviteit van ECT onderzochten, laten zien dat ECT effectief was, waarbij de symptomen (manisch, gemengd of depressief) verminderden, of de patiënt volledig herstelde. Nadat halverwege de twintigste eeuw werd aangetoond dat ect effectiever was dan sham-ECT, zijn er nog maar enkele RCT’s uitgevoerd met ECT. Hierdoor wordt op basis van de huidige literatuur geconcludeerd dat de wetenschappelijke evidence voor de effectiviteit van ECT van zeer lage graad is. Een overzicht van de onderzoeken naar de effectiviteit van ECT in elke fase van de bipolaire stoornis staat beschreven in de aanverwanten.

Geïncludeerde onderzoeken van systematische review

In de systematische review zijn in totaal 695 citaties gevonden. Hieruit zijn 30 artikelen geselecteerd (8 reviewartikelen en 22 oorspronkelijke onderzoeken). Onderzoeken die ECT-technieken vergelijken, zijn geëxcludeerd. Vijf reviewartikelen zijn geëxcludeerd (Greenhalgh, 2005; Keck, 2000; Mukherjee, 1989; 1994; Vaidya e.a., 2003) omdat de zoekmethode, de selectieprocedure en de metingen onvoldoende beschreven waren. Van de 22 oorspronkelijke onderzoeken werden 12 geëxcludeerd omdat zij niet voldeden aan de ‘criteria for considering studies for the review’. De overige 10 oorspronkelijke onderzoeken waren onderdeel van de 3 overgebleven reviewartikelen die aan de methodologische eisen voldeden: Loo e.a., 2011; Versiani e.a., 2011; en Valenti e.a., 2008. Deze vormen de basis voor de wetenschappelijke onderbouwing.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2015

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2015

Geplande herbeoordeling  :

Uiterlijk in 2020 bepaalt het netwerk kwaliteitsontwikkeling ggz in samenspraak met de betrokken partijen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen ertoe aanleiding geven om een vervroegd herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen, op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en de beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (v&vn). Het is een multidisciplinaire richtlijn die aanwijzingen geeft voor screening, diagnostiek en behandeling van bipolaire stoornissen. De ontwikkeling is gefinancierd vanuit het gealloceerde budget van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (skms). Methodologisch en organisatorisch is de richtlijnontwikkeling ondersteund door het Trimbos-instituut. De ontwikkeling vond plaats in nauwe samenwerking met het Britse National Collaborative Centre for Mental Health (nccmh), het uitvoeringsorgaan van National Institute for Health and Clinical Excellence (nice) voor onderwerpen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) (vanaf hier gebruiken we ‘nice’ om nccmh aan te duiden). Nice ontwikkelde gelijktijdig de Britse richtlijn Bipolar disorder (nice, 2014). Zowel voor de afbakening van de richtlijn als voor de uitgangsvragen van de richtlijn heeft de Nederlandse richtlijnwerkgroep grotendeels de keuzen gevolgd die gemaakt zijn door nice. Dit was noodzakelijk om een nauwe samenwerking tussen beide partijen mogelijk te maken. In een toekomstige update van deze Nederlandse richtlijn kan worden besloten of de afbakening en uitgangsvragen aangepast dienen te worden voor de Nederlandse situatie.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. De richtlijn geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de screening, diagnostiek en behandeling van zowel kinderen als adolescenten, volwassenen en ouderen met een bipolaire stoornis. De aanbevelingen zijn bedoeld ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor deze groepen patiënten. De richtlijn geeft een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen volgens de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige

zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek naar bipolaire stoornissen.

 

Het doel is een leidraad bieden voor screening, diagnostiek en behandeling van een bipolaire stoornis. De multidisciplinaire ontwikkelprocedure was bedoeld om de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk te bevorderen. Daarnaast kan deze richtlijn vertaald worden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn is dan te beschouwen als een moederrichtlijn voor de richtlijnen van die beroepsgroepen, waarin men aanknopingspunten kan vinden voor lokale zorgprogramma’s en protocollen. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn moedigt de richtlijnwerkgroep aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in deze richtlijn beschreven optimale zorg.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt met een bipolaire stoornis, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar hem of haar kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

 

Afbakening

Deze richtlijn betreft de diagnostiek en behandeling van jeugdigen (12 tot 23 jaar), volwassenen en ouderen (60 jaar of ouder) bij wie er sprake is van (of er een vermoeden is van) een bipolaire stoornis. In de richtlijn is gezocht naar oorspronkelijke onderzoeken zonder begindatum, en tot en met maart 2014. In sommige gevallen zijn gepubliceerde aanvullende reviews van recenter datum geraadpleegd. Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken ‘in press’). Zie voor meer informatie over de afbakening van de richtlijn de aanverwanten

 

Doelgroep

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van de richtlijn zijn doorgaans allen professioneel betrokken bij de zorg voor patiënten met een bipolaire stoornis of voor patiënten bij wie men die aandoening vermoedt.

 

In de werkgroep waren ook patiënten- en familieverenigingen vertegenwoordigd, waarmee het perspectief van de patiënten met een bipolaire stoornis en diens betrokkenen in de richtlijn een plaats gekregen heeft. Daardoor kunnen ook niet-professionele zorgverleners en/of belangenverenigingen tot de gebruikers van de richtlijn kan behoren.

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen is ontwikkeld door de richtlijnwerkgroep Bipolaire stoornissen bij volwassenen, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en de beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (v&vn). De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van prof.dr. Ralph Kupka, hoogleraar bipolaire stoornissen, bestond uit psychiaters, psychologen, verpleegkundigen, belangenbehartigers en ervaringsdeskundigen, allen door de beroepsverenigingen uitgenodigd en op persoonlijke titel aan het project verbonden.

 

Voorafgaande aan het ontwikkeltraject zijn kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden zijn de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de richtlijnwerkgroep is een adviesgroep samengesteld, die is gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op de conceptteksten. Leden van de adviesgroep kon tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroepbijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De richtlijnwerkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technische team van het Trimbos-instituut. Dit technische team bestond uit een projectleider, een informatiespecialist, twee literatuurreviewers, een gezondheidseconoom, een notulist en een projectassistent.

 

In totaal kwam de richtlijnwerkgroep voorafgaand aan de commentaarfase 9 keer bijeen in een periode van 17 maanden (november 2012 - maart 2014). In deze periode werden, in samenwerking met nice, de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro) doorlopen.

De informatiespecialisten van nice en van het Trimbos-instituut verrichtten in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en maakten een selectie in de gevonden onderzoeken. De reviewers van nice en van het Trimbos-instituut beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies.

 

Tabel 1. Leden werkgroep

Tabel 1. Leden werkgroep

 

Leden van de richtlijnwerkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technische team van het Trimbosinstituut de conceptrichtlijntekst, die ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aangeboden aan de opdrachtgever (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)). Hierop volgden autorisatie door de beroepsverenigingen, druk en verspreiding.

 

Tabel 2. Leden adviesgroep

Tabel 2. Leden adviesgroep

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Recent onderzoek laat zien dat er bij richtlijntrajecten voornamelijk aandacht is voor de ontwikkeling van de richtlijn. Planmatige opgezette en onderbouwde invoering komt maar heel beperkt van de grond. Hierop dient gericht te worden aangestuurd door financiers, zodat hier al bij de start geld voor beschikbaar is. De Regieraad voor richtlijntrajecten (de Regieraad Kwaliteit van Zorg te Den Haag) onderschrijft dan ook een programmatische aanpak van de ontwikkeling, invoering én evaluatie van richtlijnen inclusief (financiële en organisatorische) middelen, om het gebruik van de richtlijnen te stimuleren, te monitoren en te evalueren (Fleuren e.a., 2010). Tno, het cbo en het Trimbos-instituut besloten deze opdracht samen uit te voeren, met als doel de complementaire inzichten en expertise te vertalen in een gemeenschappelijke visie op richtlijnen. Dit heeft geresulteerd in een praktisch instrument voor een analyse van richtlijntrajecten: Kwaliteit Richtlijnontwikkeling, Invoering en Evaluatie (krie).

Werkwijze

De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro).

 

Samenvatting literatuur per module

Deze multidisciplinaire richtlijn is een herziening van de Richtlijn bipolaire stoornissen (Nolen e.a., 2008). Bepaalde modules in deze nieuwe richtlijn zijn overgenomen uit de richtlijn uit 2008 en de inhoud is geactualiseerd. Dit geldt voor de modules: Organisatie van zorgZelfmanagement bevorderenSomatische aspecten en Kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraambedperiode. In deze modules is voor de wetenschappelijke onderbouwing de methode gebruikt uit de richtlijn van 2008, die afwijkt van de methode in de rest van de nieuwe richtlijn uit 2015. In deze modules is relevante literatuur beschrijvend samengevat (er is geen meta-analyse gemaakt) en zijn de zoekstrategie, de selectiecriteria en de beoordelingscriteria naar aanleiding waarvan onderzoeken zijn geïncludeerd en meegewogen in de conclusies en aanbevelingen, niet expliciet beschreven. Wel is zo veel mogelijk aangegeven op welk onderzoek of welke onderzoeken de conclusies en aanbevelingen gebaseerd zijn.

 

Tabel 3 Methodologische ondersteuning

Tabel 3. Methodologische ondersteuning

 

De werkgroep heeft tijdens het ontwikkelingsproces besloten een specifieke module over ouderen toe te voegen. Deze module bevat een overzicht van eventuele benodigde aanpassingen in de diagnostiek en behandeling van ouderen. Voor dit onderwerp is geen systematische literatuurreview (inclusief systematische search, selectie en beoordeling van onderzoeken) uitgevoerd. De opbouw van deze module verschilt derhalve van de modules waarvoor een specifieke literatuurreview is gemaakt. Per submodule wordt inleidende informatie gegeven, waarin waar mogelijk een (niet-systematische) wetenschappelijke onderbouwing en praktijkoverwegingen zijn opgenomen. Deze inleidende informatie wordt, indien van toepassing, gevolgd door aanbevelingen voor de klinische praktijk. Tabel 4 vat samen welke methoden per module zijn toegepast voor het vaststellen van de wetenschappelijke evidence.

 

Tabel 4. Methoden voor vaststellen evidence per module

 Tabel 4. Methoden voor vaststellen evidence per module

Onderschrift: hoofdstuk kan vertaald worden naar module. 

 

Zoekstrategie

Om de klinische uitgangsvragen te kunnen beantwoorden, is door de informatiespecialisten van nice, in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor volwassenen met een bipolaire stoornis, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

  • Allied and Complementary Medicine (amed).
  • Applied Social Services Index and Abstracts (assia).
  • Australian Education Index (aei).
  • British Education Index (bei).
  • Cochrane Central Register of Controlled Trials (central).
  • Cochrane Database of Absracts of Reviews of Effects (dare).
  • Cochrane Database of Systematic Reviews (cdsr).
  • Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (cinahl).
  • Education Resources in Curriculum (eric).
  • Excerpta Medica database (Embase).
  • Health Management Information Consortium (hmic).
  • Health Technology Assessment (hta) database.
  • International Bibliography of Social Science (ibss).
  • medline; medline In-Process.
  • Psycbooks.
  • Psycextra.
  • Psychological Information Database (Psycinfo).
  • Social Services Abstracts.
  • Sociological Abstracts.

 

Selectiestrategie

Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd.

  • Geeft het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag (evalueert het onderzoek de essentiële en belangrijke uitkomstmaten volgens grade (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)? Zie voor meer informatie over grade verderop in deze module, onder Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs (met tabel 5).
  • Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn (kinderen, adolescenten, volwassenen, en volwassenen ouder dan 60 jaar met een van de bipolaire-stemmingsstoornissen, of bij wie men een van die stoornissen vermoedt)? (Literatuur gezocht over kinderen vanaf 12 jaar.)
  • Is de bestudeerde groep voldoende groot? (Aantal wisselt per uitgangsvraag.)
  • Is er sprake van een randomised controlled trial (rct), een cohortonderzoek, een crosssectioneel onderzoek, een patiënt-controleonderzoek of een wetenschappelijk verantwoord kwalitatief onderzoek (waaronder gedegen observationeel onderzoek en caseseries)?
    • Bij een longitudinaal onderzoek: is er sprake van een voldoende lange follow-upperiode?
  • Zie voor meer informatie over de zoekstrategie het bijbehorende aanverwant en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de aanverwanten.

 

Tabel 5. GRADE-factoren voor downgraden en upgraden. Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) geeft weer welke mate van vertrouwen men heeft in de schatting van het effect van een behandeling

Tabel 5. GRADE-factoren voor downgraden en upgraden. Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) geeft weer welke mate van vertrouwen men heeft in de schatting van het effect van een behandeling

 

Extrapolatie

In deze richtlijn is extrapolatie toegepast wanneer de richtlijnwerkgroep de klinische uitgangsvraag belangrijk achtte, maar er geen primaire data over adolescenten of volwassenen met een bipolaire stoornis beschikbaar waren of deze onvoldoende werden geacht. Per klinische uitgangsvraag heeft de richtlijnwerkgroep besloten of geëxtrapoleerd kon worden vanuit literatuur over volwassenen met een bipolaire stoornis en vanuit literatuur over een populatie met schizofrenie. Wanneer werd besloten om te extrapoleren, hield de werkgroep in de gaten of de extrapolatiepopulatie op bepaalde algemene kenmerken overeenkwam met de populatie in de richtlijn (zoals op leeftijd, sekse, ernst van de stoornis) en dat andere aspecten van het probleem (zoals bijwerkingen) en uitkomsten (zoals verbeterde toegang tot diensten) gelijk waren. Extrapolatie werd alleen toegepast wanneer de kwaliteit van de data gelijkwaardig was. Modules waarin extrapolatie is toegepast zijn: Organisatie van zorg, Diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten en Diagnostiek en behandeling van ouderen.

 

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs

Onderzoeken werden door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins e.a., 2008). Verschil in beoordeling werd met een derde persoon besproken en opgelost door middel van consensus. Elk onderzoek werd beoordeeld op:

  • randomisatie en toewijzing;
  • blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten;
  • gehanteerde methode om met uitval van deelnemers om te gaan;
  • of alle uitkomsten zijn gerapporteerd.

Risico op bias kon worden beoordeeld als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk.

Voor het bewijs over interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (grade). De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus: zeer laag, laag, matig en hoog. Het onderzoeksdesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (rct’s) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele onderzoeken. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele onderzoeken laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken, en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 5). Grade is niet toegepast bij vragen over screening en diagnostiek. De belangrijkste reden hiervoor is dat grade momenteel nog vooral geschikt is voor interventieonderzoeken.

 

Samenvatten van de resultaten

Van elk onderzoeksartikel is een samenvatting gemaakt in een zogeheten evidencetabel, waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een rct zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, de patiëntkenmerken, de interventies, de uitkomstmaten en de resultaten). De resultaten van onderzoeken naar organisatie van zorg, screening en diagnostiek, somatische aspecten, diagnostiek en behandeling ouderen, en kinderwens en zwangerschap zijn op beschrijvende wijze samengevat (een narratieve review). Bij de uitgangsvragen over interventies was het oorspronkelijke doel om voor elke uitkomstmaat een meta-analyse uit te voeren, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, die een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie figuur 1 voor een voorbeeld van een forest plot).

 

Figuur 1. Voorbeeld van een forest plot met toelichting

Figuur 1. Voorbeeld van een forest plot met toelichting

De verticale lijn is de lijn van geen effect.
Elke blokje geeft de puntschatting van het interventie-effect van een onderzoek aan. De grootte van het blokje correspondeert met het gewicht van het onderzoek binnen de meta-analyse.
De horizontale lijn is een weergave van het betrouwbaarheidsinterval (95%-BI).
De diamant is een weergave van het overalleffect (gemiddeld gewogen effect). De significantie van het overalleffect wordt onder aan de plot gegeven (Z-score en P-waarde).

 

Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op. Bij de interventieonderzoeken is de waardering van de kwaliteit van het bewijs met behulp van de grade-methodiek in deze narratieve reviews opgenomen. De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘Literatuuronderzoek’.

 

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen die gebaseerd zijn op knelpunten die de disciplines ervaren bij screening, diagnostiek en behandeling van volwassenen met een bipolaire stoornis. Deze uitgangsvragen zijn vastgesteld door nice, op basis van een knelpuntenanalyse uitgevoerd in Groot-Brittannië. Om nauwe samenwerking met nice mogelijk te maken, heeft de Nederlandse richtlijnwerkgroep deze Britse uitgangsvragen grotendeels overgenomen voor de huidige richtlijn. Om aan te sluiten bij de bestaande monodiscipliniare Richtlijn bipolaire stoornissen (Nolen e.a., 2008), heeft de Nederlandse werkgroep daarnaast drie eigen uitgangsvragen geformuleerd: over zwangerschap bij bipolaire stoornissen, zelfmanagement, en organisatie van zorg. De werkgroep heeft tijdens het ontwikkelingsproces besloten om ook een overzicht te geven van eventuele benodigde aanpassingen in de diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten, en van ouderen. Dit is respectievelijk opgenomen in hoofdstuk 12, Diagnostiek en behandeling bij kinderen en adolescenten, en hoofdstuk 13, Diagnostiek en behandeling bij ouderen. Dit is een aanvulling op de uitgangsvragen van nice. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen over knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Dat betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke discipline de problemen dient aan te pakken of op te lossen. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale screening, diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitzien. Indien mogelijk wordt ook beschreven in welke vorm een interventie het beste aangeboden kan worden. Daarnaast worden in een apart hoofdstuk aanbevelingen gedaan voor de organisatie van zorg. In deze richtlijn worden de ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende hoofdstukken.

 

Aanbevelingen

Aanbevelingen kunnen gegradeerd worden als sterk of zwak (voorwaardelijk). Wanneer de kwaliteit van het bewijs voor de positieve en negatieve effecten van een interventie hoog is, kan dit leiden tot een sterke aanbeveling, en omgekeerd: wanneer de bewijskracht laag tot zeer laag is, kan dit een zwakke aanbeveling opleveren. Een zwakke aanbeveling geeft meer ruimte om af te wijken en aandacht te schenken aan alternatieven die passen bij de behoeften van de patiënt, terwijl bij een sterke aanbeveling die ruimte beperkt is.

 

Echter, de kracht van het wetenschappelijke bewijs is niet de enige factor die de sterkte van de aanbevelingen bepaalt. De aanbevelingen zijn gebaseerd op enerzijds wetenschappelijk bewijs, en anderzijds op overige overwegingen, zoals: praktijkervaringen van de werkgroepleden, ervaringen en voorkeuren van patiënten met een bipolaire stoornis en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Deze laatste zijn opgenomen onder het kopje ‘Overige overwegingen’ (zie tabel 6).

 

Tabel 6. Bepaling van sterkte van aanbeveling volgens GRADE

Tabel 6. Bepaling van sterkte van aanbeveling volgens GRADE

 

Methode health economics

Het doel van health economics is om bij te dragen aan de ontwikkeling van richtlijnen: door bewijs te leveren over de kosteneffectiviteit van interventies voor volwassenen met een bipolaire stoornis. Dit is bereikt door:

systematische literatuursearch naar bestaand economisch bewijs; beslissingsanalytisch economisch modelleren.

 

Systematische literatuursearches naar economisch bewijs zijn uitgevoerd voor alle gebieden die aan bod komen in de richtlijn. Het economisch modelleren (modelleren is het op grond van modellen nabootsen van de werkelijkheid met, in dit geval, als doel om de kosten en effecten van interventies te voorspellen) heeft plaatsgevonden op gebieden waarop belangrijke implicaties voor de benodigde middelen werden verwacht, waarop de huidige mate van onzekerheid over de kosteneffectiviteit significant was, en van een economische analyse werd verwacht dat deze de onzekerheid zou kunnen verminderen.

 

Deze economische modellering vond plaats volgens The guidelines manual (nice, 2012). De rationale voor prioritering van bepaalde klinische uitgangsvragen voor het economisch modelleren was beschreven in een economisch plan, opgesteld in overeenstemming met nice, de richtlijnwerkgroep, de gezondheidseconoom en andere leden van het technische team. Op basis hiervan is een economisch model ontwikkeld om de kosteneffectiviteit te bepalen van medicatie bij volwassenen met een bipolaire stoornis in een acute depressieve episode.

 

Zoekstrategie

Er is een systematische literatuurzoekstrategie uitgevoerd om al het relevante bewijs op te sporen. De zoekstrategieën zijn beperkt tot economische onderzoeken en health technology assessment reports, en zijn uitgevoerd in de volgende databanken:

  • EconLit (the American Economic Association’s electronic bibliography);
  • Health Technology Assessment- (hta-) database;
  • Embase;
  • medline; medline In-Process;
  • nhs Economic Evaluation Database (nhseed);
  • Psycinfo.

 

Daarnaast werden Google en Google Scholar doorzocht op onderzoeken die mogelijk waren gemist door de elektronische databanken. Verder werd literatuur in eerdere richtlijnen gecontroleerd. Enig relevant bewijs vanuit de klinische literatuursearch werd in deze periode aan de gezondheidseconoom beschikbaar gesteld. De zoektermen voor de economische searches zijn te vinden onder Aanverwanten.

 

Selectiestrategie

De volgende selectiecriteria zijn toegepast om vanuit de resultaten van economische searches onderzoeken te selecteren voor nadere evaluatie.

  • Er zijn alleen onderzoeken geïncludeerd van Organisation for Economic Co-operation en ontwikkelde landen (Organisation for Economic Co-operation and Development (oecd), omdat het doel van de review was om economische informatie op te sporen die toepasbaar is op de Nederlandse en Britse context.
  • Selectiecriteria voor soorten klinische condities, gebruikers van zorg en interventies die worden beoordeeld waren identiek aan die in de klinische literatuurreviews.
  • Een voorwaarde voor inclusie van onderzoeken was dat deze voldoende details beschreven over methoden en resultaten en dat de gegevens en de resultaten van het onderzoeken extraheerbaar waren. Dit om het mogelijk te maken om de methodologische kwaliteit van het onderzoeken te beoordelen. Posterpresentaties en abstracts werden geëxcludeerd.
  • Zowel volledige economische evaluaties die twee of meer opties vergeleken en die kosten en consequenties beoordeelden, zijn meegenomen, als eenvoudige kostenanalyses.
  • Economische onderzoeken zijn meegenomen wanneer ze gegevens over klinische effectiviteit gebruikten vanuit een rct, een cohortonderzoek, een systematische review en meta-analyse, of klinische onderzoeken.

 

Beoordelingsstrategie

Alle economische artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria, zijn beoordeeld op hun toepasbaarheid en kwaliteit met behulp van de methodologische checklist voor economische evaluaties van nice, die is opgenomen in de aanverwanten van deze richtlijn. De methodologische checklist voor economische evaluaties werd ook toegepast op het economische model dat specifiek voor deze richtlijn is ontwikkeld. Onderzoeken die volledig of gedeeltelijk voldeden aan de criteria voor toepasbaarheid en kwaliteit zoals beschreven in de methodologische checklist, werden nader beschouwd tijdens het proces van richtlijnontwikkeling, samen met de resultaten van het economisch model. Ook de ingevulde methodologische checklists voor alle economische evaluaties die voor deze richtlijn zijn bestudeerd, zijn opgenomen in de aanverwanten.

 

Beschrijving van de resultaten en conclusies

Het economische bewijs dat is geëvalueerd voor deze richtlijn, is weergegeven in de verschillende modulen, volgend op het relevante klinische bewijs. Methoden en resultaten van de economische modellering zijn opgenomen als aanverwant. Kenmerken en resultaten van alle geëvalueerde onderzoeken zijn samengevat in economische bewijsprofielen, samen met bijbehorende klinische bewijsprofielen volgens grade.

Volgende:
Somatische aspecten bipolaire stoornis