Nazorg bij bacteriële meningitis: gehoor
Uitgangsvraag
Hoe zou de audiologische nazorg bij patiënten met een doorgemaakte bacteriële meningitis er uit moeten zien?
Aanbeveling
Verricht bij kinderen tijdens opname en 1 maand na ontslag een gehoorevaluatie met oto-akoestische emissie (OAE), of indien mogelijk, met toon- en spraak audiometrie. Bij aanwijzingen voor of twijfel over perceptief gehoorverlies dient onmiddellijk te worden doorverwezen naar een audiologisch centrum met cochleair-implantatie-team voor een verder gehooronderzoek (z.n. BERA). Ook bij onduidelijke of moeilijk te interpreteren uitkomsten (bijv. bij zeer jonge kinderen) wordt doorverwijzing sterk aangeraden.
Verricht bij volwassenen tijdens opname en 1 maand na ontslag een gehoorevaluatie middels audiometrie: toon- en spraak-audiometrie en zo nodig oto-akoestische emissie (OAE) indien toon-spraak audiometrie niet mogelijk of betrouwbaar is. Bij aanwijzingen voor perceptief gehoorverlies dient onmiddellijk te worden doorverwezen naar een audiologisch centrum met cochleair-implantatie-team.
Continueer, indien gehoorverlies is vastgesteld, de follow–up gedurende minimaal 1 jaar om verdere verslechtering te ontdekken.
Indien er bij volwassenen of kinderen 1 maand na ontslag geen aanwijzingen zijn voor perceptief gehoorverlies kan de audiologische follow-up worden beëindigd.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het is tot op heden onduidelijk of er verschillen zijn in detectie van fibrose en calcificatie van de cochlea en de incidentie van gehoorverlies bij verschillende follow-up schema’s bij patiënten met een geschiedenis van bacteriële meningitis zonder gehoorverlies kort na ontslag (binnen een maand). Er is daarom literatuuronderzoek verricht. Geen van de studies rapporteerde de uitkomstmaat fibrose en calcificatie van de cochlea.
In een systematische review (Rodenburg, 2016) werd een incidentie gevonden van 14% voor gehoorverlies (> 25dB HL) en 5% voor ernstig gehoorverlies (> 90dB HL). Daarnaast had 85% van de patiënten een normaal gehoor na bacteriële meningitis, waarvan 1 patiënt later gehoorverlies ontwikkelde. Een retrospectief onderzoek (Rodenburg, 2018) vond een incidentie van 28% (> 25dB HL) voor gehoorverlies en 13% voor ernstig gehoorverlies (> 80dB HL). Van de 110 patiënten hadden 82 een normaal gehoor ten tijde van de eerste beoordeling. Follow-up audiometrie bij deze 82 patiënten bracht geen verslechtering van het gehoor aan het licht.
Op basis van deze resultaten lijkt het onwaarschijnlijk dat patiënten die ten tijde van ontslag geen gehoorschade hebben, dit later zullen ontwikkelen. Er zijn ook andere overwegingen die kunnen bijdragen aan de keuze van een follow-up schema. Indien wel gehoorverlies wordt gemeten kort na doormaken van bacteriële meningitis, dan kan komt het regelmatig voor dat dit gehoorverlies in de tijd nog verandert (zowel toename als afname van gehoorverlies komt voor) en is langduriger follow-up aangewezen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Er zijn in de literatuur onvoldoende aanwijzingen gevonden dat het zinvol is om, bij ontbreken van gehoorverlies tijdens of kort na een doorgemaakte episode van bacteriële meningitis, de audiologische follow-up langdurig te continueren. Derhalve is het een onnodige belasting voor deze patiënten de follow-up langer dan 1 maand na ontslag te handhaven.
Indien wel gehoorverlies wordt gemeten kort na doormaken van bacteriële meningitis, dan komt het regelmatig voor dat dit gehoorverlies in de tijd nog verandert (zowel toename als afname van gehoorverlies komt voor). Bij patiënten waarbij kort na bacteriële meningitis gehoorverlies wordt gemeten, is verwijzing naar een audiologisch centrum en intensievere, langduriger follow-up van het gehoor derhalve wèl aangewezen.
Kosten (middelenbeslag)
De aanpassingen in de richtlijn zullen de kosten van follow-up verlagen doordat een kleinere groep patiënten langdurige audiologische follow up zal ondergaan.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Op basis van de aanpassingen die we doen verwachten we geen onverwachte problemen in de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie, mede gezien het overleg van de werkgroep met het CION.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Gezien het frequent voorkomen van gehoorverlies na bacteriële meningitis en het belang van vroege detectie voor tijdige implantatie van een cochleair implantaat is audiologische evaluatie van belang. Tijdig behandelen van gehoorverlies heeft een grote impact op bijvoorbeeld de taalspraakontwikkeling bij kinderen, maar ook op de communicatieve, sociale en economische mogelijkheden bij volwassenen. Daarom is de werkgroep van mening dat tijdens opname (na de acute fase) en 1 maand na ontslag gehoorevaluatie dient plaats te vinden. Audiometrie door een audiologisch centrum (AC) wordt aangeraden voor alle kinderen tot 4 jaar. Verwijzing naar een AC kan ook op latere leeftijd noodzakelijk zijn, met name als er geen betrouwbare audiometrie kan worden verricht of als de interpretatie van de (subjectieve of objectieve) metingen lastig blijkt.
Indien gehoorverlies wordt gevonden kort na doormaken van bacteriële meningitis is follow–up gedurende minimaal 1 jaar noodzakelijk om verdere verslechtering te ontdekken.
Er zijn in de literatuur onvoldoende aanwijzingen gevonden dat het zinvol is om, bij ontbreken van gehoorverlies tijdens of kort na een doorgemaakte episode van bacteriële meningitis, de audiologische follow-up langdurig te continueren. Derhalve is het een onnodige belasting voor deze patiënten de follow-up langer dan 1 maand na ontslag te handhaven.
Onderbouwing
Achtergrond
Vijf tot 35% van de patiënten met bacteriële meningitis ontwikkelt perceptief gehoorverlies en 4% van de patiënten zelfs ernstig bilateraal gehoorverlies. Perceptief gehoorverlies is niet altijd meteen duidelijk en het kan lang duren voordat het ontdekt wordt als het gehoor na meningitis niet proactief wordt onderzocht. Ernstig bilateraal perceptief gehoorverlies kan vaak het best gerevalideerd worden door tijdige implantatie van een cochleair implantaat, echter bij een te lange vertraging kan fibrose en calcificatie van de cochlea ontstaan die een optimale implantatie van een cochleair implantaat kunnen verhinderen en zo de uitkomst voor wat betreft het gehoor ernstig kunnen beperken. Dit heeft een grote impact op bijvoorbeeld de taalspraakontwikkeling bij kinderen, maar ook op de communicatieve, sociale en economische mogelijkheden bij volwassenen.
De noodzaak voor audiologische evaluatie tijdens opname en kort na ontslag is in de vorige richtlijn vastgelegd. Hierin is gesteld dat er na ontslag audiologische follow up dient te worden verricht na 1, 2, 6 en 12 maanden. Het is echter niet duidelijk of dit noodzakelijk is bij patiënten bij wie tijdens opname en 1 maand na ontslag geen gehoorverlies bestaat. Daarom is er in de literatuur gezocht met de volgende vraag: bij hoeveel patiënten met aanvankelijk normaal audiologisch onderzoek na meningitis ontstaat er later toch (ernstig) gehoorverlies binnen 1 jaar?
Conclusies
1. Fibrosis and calcification of the cochlea
|
- GRADE |
It is unknown when fibrosis and calcification of the cochlea occur after an episode of bacterial meningitis. None of the studies reported this outcome measure. |
2. Incidence of hearing loss
|
Moderate GRADE |
Patients with a history of bacterial meningitis without hearing damage shortly after discharge (within a month) probably will not develop loss of hearing in the long term.
Sources: (Rodenburg, 2018; Rodenburg, 2016) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Rodenburg (2016) performed a systematic review to clarify the incidence and course of hearing loss after bacterial meningitis to optimize the audiological follow-up. Studies were identified by a search in the following databases: Embase, Medline (OvidSP), Web-of-science, Scopus,Cinahl, Cochrane, PubMed publisher, Google Scholar. The following exclusion criteria were used: 1) study designs that did not meet the research questions, 2) populations or situations too different from the Western population and health care system, 3) other causes of hearing loss, 4) indirect data (reviews or meta-analyses), 5) populations that included children born before 32-week gestational age, 6) patients with a vulnerable immune system (HIV, oncological patients), 7) animal studies or 8) case reports (with a population smaller than 10), 9) articles that focused on CI patients (because of the selection bias toward patients with profound hearing loss), 10) intervention studies on the effect of dexamethasone on the outcome of meningitis were also excluded, 11) studies with patients who suffered from meningitis before 1985, and 12) articles in languages other
than English. A total of 40 studies were included.
Rodenburg (2018) conducted a retrospective cohort study in patients who suffered from bacterial meningitis to delineate the incidence and course of hearing loss after bacterial meningitis. Patients with bacterial meningitis were identified via the Erasmus MC financial registration system, the diagnosis codes in the electronic medical records, and the Dutch Reference Laboratory for Bacterial Meningitis database. Patients were excluded if they had not been treated for bacterial meningitis or if lumbar puncture had shown negative culture results and low number of leukocytes. Another exclusion criterion was pre-existing hearing loss or recurrent meningitis with an unclear relation between the episodes of meningitis and hearing loss. Three cohorts were distinguished:
- Cohort 1: Patients treated for bacterial meningitis in the hospital; their data was used to answer the questions on pathogen distribution and adherence to the audiometry follow-up protocol.
- Cohort 2: A subgroup of patients identified through the Erasmus MC audiometry database. These patients had been diagnosed with bacterial meningitis in another hospital and referred to the hospital for audiological assessment. Those with adequate audiometry and those with adequate audiometry from Cohort 1 together formed Cohort 2. Their data was used to answer the questions on the incidence of hearing loss and pathogen distribution.
- Cohort 3: A subgroup of patients from Cohort 2 for whom repeated audiometry was available; their data was used to study the course and timing of hearing loss after meningitis.
Cohort 1 consisted of 655 patients. As to age distribution, 246 were < 4 years old, 107 from 4 to 17 years old, and 302 ≥ 18 years old. Cohort 2 consisted of 252 patients, that is 174 from Cohort 1 and 78 identified from the ABR database of the audiological department with both a history of meningitis and available audiometric data (74 (< 4 yr. old and 4 from 4 to18 yr. old). Cohort 3 consisted of 110 patients whose hearing had been tested twice or more. The median interval between first and last test was 217 (IQR 168 to 355) days.
Results
1. Fibrosis and calcification of the cochlea
None of the included studies reported the outcome measure “fibrosis and calcification of the cochlea”.
2. Incidence of hearing loss
Rodenburg (2016) reported an incidence of hearing threshold (> 25 ± 5dB HL) of 14% (95% confidence interval (CI) 2 to 35%) and an incidence of 5% (95% CI 2 to 13%) for profound hearing threshold (> 90dB HL). Furthermore, 487 out of 570 (85.4%) patients had normal hearing immediately after the episode of bacterial meningitis, of which only 1 patient (0.2%) developed hearing loss later.
Rodenburg (2018) reported an incidence of hearing threshold (> 25dB HL) of 28% (95% CI 23 to 34%) and an incidence of 13% (95% CI 10 to 18%) for profound hearing threshold (> 80dB HL). In addition, of the 110 patients with repeated audiometry in Cohort 3, 82 (75%, 95% CI 66 to 82%) had normal hearing at the first assessment. Follow-up audiometry in these 82 patients did not reveal deterioration of hearing, although in 6 patients only data for one ear was available.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure fibrosis and calcification of the cochlea could not be assessed. None of the included studies reported this outcome measure.
The level of evidence regarding the outcome measure incidence of hearing loss comes from an observational study and starts on high due to the prognostic nature of the clinical question. The level of evidence was downgraded by one level because of limited populations size (imprecision), resulting in moderate.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the optimal audiological follow-up care for patients after bacterial meningitis without sensorineural hearing loss within 1 month after discharge?
P: patients discharged after bacterial meningitis without hearing sensorineural hearing loss shortly after discharge (within a month);
I: 1, 2, 6 and 12-month follow-up scheme;
C: other follow-up schemes (shorter, less intensive);
O: detection of fibrosis and calcification of the cochlea, incidence of hearing damage.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered occurrence of hearing loss after normal audiological examination at 1 month after discharge as a critical outcome measure for decision making and detection of fibrosis and calcification of the cochlea as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Pubmed and Embase were searched with relevant search terms until September 20th, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 322 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews or observational studies about the course or incidence of hearing loss. Five studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 3 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and 2 studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Rodenburg-Vlot, M. B., Ruytjens, L., Oostenbrink, R., & van der Schroeff, M. P. (2018). Repeated audiometry after bacterial meningitis: consequences for future management. Otology & Neurotology, 39(5), e301.
- Rodenburg-Vlot, M. B., Ruytjens, L., Oostenbrink, R., Goedegebure, A., & van der Schroeff, M. P. (2016). Systematic review: incidence and course of hearing loss caused by bacterial meningitis: in search of an optimal timed audiological follow-up. Otology & Neurotology, 37(1), 1-8.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Rodenburg, 2018
(individual study characteristics deduced from Rodenburg, 2018)
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR of cohort / case-control studies
Literature search date not reported
A: Sadarangani, 2015 B: Klobassa, 2014 C: Stein-Zamir, 2014 D: de Jonge, 2013 E: Stockmann, 2013 F: Bargui, 2012 G: Heckenberg, 2012 H: Christie, 2011 I: Kopelovich, 2011 J: Adachi, 2010 K: Levent, 2010 L: Worsoe, 2010 M: Dzupova, 2009 N: Heckenberg, 2008 O: Rajasingham, 2008 P: Brouwer, 2007 Q: Casado-Flores, 2006 R: Kutz, 2006 S: Weisfelt, 2006 T: Wasier, 2005 U: Kroomen, 2003 V: McCulloch, 2003 W: Stevens, 2003 X: Wellman, 2003 Y: Oostenbrink, 2002 Z: Bedford, 2001 AA: Fellick, 2001 AB: Drake, 2000 AC: Jeffries, 1999 AD: Woolley, 1999 AE: Zalesska-Krecicka, 1999 AF: Bao, 1998 AG: Erickson, 1998 AH: Francois, 1997 AI: Richardson, 1997 AJ: Bent Lii, 1994 AK: Duclaux, 1993 AL: McIntyre, 1993 AM: Voss, 1989 AN: Smyth, 1988
Study design: cohort (prospective and retrospective), case-control
Setting and Country: Multicentre, globally
Source of funding and conflicts of interest: The authors did not receive any financial support for this study. The authors disclose no conflicts of interest. |
Inclusion criteria SR:
Exclusion criteria SR: 1) study designs that did not meet our research questions, 2) populations or situations too different from the Western population and health care system, 3) other causes of hearing loss, 4) indirect data (reviews or meta-analyses), 5) populations that included children born before 32-week gestational age, 6) patients with a vulnerable immune system (HIV, oncological patients), 7) animal studies, 8) case reports (with a population smaller than 10), 9) articles that focused on CI patients (because of the selection bias toward patients with profound hearing loss), 10) intervention studies on the effect of dexamethasone on the outcome of meningitis were also excluded, 11) studies with patients who suffered from Meningitis before 1985, 12) articles in languages other than English.
40 studies included
Important patient characteristics at baseline: See supplementary content 3.
Groups comparable at baseline? No |
Describe intervention:
Audiometry shortly before or after discharge and long term. |
Describe control:
Not applicable |
End-point of follow-up: Not reported
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
|
1. Incidence of hearing loss, mean (variation): >25 ± 5 db: 14% (2 to 35%) > 90 db: 5% (2 to 13%)
2. Timing of hearing loss: 487 out of 570 (85.4%) patients had normal hearing immediately after the episode of bacterial meningitis, of which only 1 patient (0.2%) developed hearing loss later on.
|
Author’s conclusion: The overall quality of the included studies was poor. A major drawback was the quality of the (description of) audiometry, severity, and timing of hearing loss. A systematic review of the literature showed an incidence of hearing loss (>25 5 dB) of 14% and an incidence of 5% for profound hearing loss (>90 dB). Patients with initial normal hearing after meningitis showed stable normal hearing over time. However, initial hearing loss related to meningitis can improve or deteriorate over time. We therefore recommend early audiological testing of all patients who suffered bacterial meningitis. However, long-term audiological follow-up is only needed for patients with early onset hearing loss and not for patients with normal hearing at the first hearing test.
|
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3 |
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Rodenburg, 2018 |
Type of study: retrospective cohort study
Setting and country: Tertiary referral center, The Netherlands
Funding and conflicts of interest: This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors. The authors disclose no conflicts of interest. |
Inclusion criteria: Patients with bacterial meningitis were identified via the Erasmus MC financial registration system, the diagnosis codes in the electronic medical records, and the Dutch Reference Laboratory for Bacterial Meningitis database
Exclusion criteria: Patients were excluded if they had not been treated for bacterial meningitis or if lumbar puncture had shown negative culture results and low number of leukocytes. Another exclusion criterion was pre-existing hearing loss or recurrent meningitis with an unclear relation between the episodes of meningitis and hearing loss.
N total at baseline: Cohort 1: 665 Cohort 2: 252 Cohort 3: 110
Important prognostic factors2: age ± SD: Cohort 1: < 4 years old: 246 4 to 17 years old: 107 18 years old: 302
Sex: Not reported
Groups comparable at baseline? NA |
Describe intervention:
Audiological tests
|
Describe control:
Not applicable
|
Length of follow-up: Not reported
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Incidence of hearing loss, % (95% CI): Cohort 1: >25 db: 28% (23-34%) >80 db: 13% (10-18%)
Of 110 patients with repeated audiometry in Cohort 3, 82 (75%, 95% CI 66–82%) had normal hearing at the first assessment. Follow-up audiometry in these 82 patients did not reveal deterioration of hearing, although in 6 patients only data for one ear was available. |
Author’s conclusion: Audiological tests in patients with bacterial meningitis, especially children, should be started as soon as possible after the acute phase is over. As we found no deterioration of initial normal hearing after bacterial meningitis, repeated audiometry seems indicated only for those with diagnosed hearing loss at first assessment. |
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Rodenburg, 2016 |
Yes |
Yes |
No |
No |
No |
Yes |
Unclear |
No |
No |
|
Study reference
(First author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Rodenburg, 2018 |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
Not applicable |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Ahmed, 2013 |
Did not meet the defined PICO |
|
De Barros, 2014 |
Wrong population |
|
Kloek, 2020 |
Did not meet the defined PICO |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-07-2022
Laatst geautoriseerd : 08-07-2022
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Kennisgenomen: Nederlandse Huisartsen Genootschap
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het
Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) bacteriële meningitis.
Werkgroep
- Prof. dr. D. van de Beek, neuroloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, Amsterdam, NVN
- Dr. M.C. Brouwer, neuroloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, Meibergdreef, NVN
- Dr. S.G.B. Heckenberg, neuroloog, Spaarne Gasthuis, Haarlem, NVN
- Dr. A. van Samkar, neuroloog in opleiding, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, NVN
- Dr. E.F. Hensen, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
- Dr. D.F. Postma, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV, NVII
- Dr. M.W. Bijlsma, kinderarts, Amsterdam Universitair Medische Centra, Meibergdreef, NVK
- Dr. R.A.G. Huis in ’t Veld, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVMM
- Dr. A.J.H. Cremers, arts-microbioloog i.o., Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVMM
- Dr. R.D.S. Nandoe Tewarie, neurochirurg, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag, NVvN
- Dr. M.A. Kuiper, neuroloog-intensivist, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NVIC
- Dr. M. Kool, huisarts, Gezondheidscentrum de Volgerlanden, Hendrik-Ido-Ambacht, NHG
- W.H. Witkamp, patiëntvertegenwoordiger, Meningitisstichting
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2020)
- Drs. B.L. Gal-de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2020)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van de Beek |
Neuroloog, Amsterdam UMC, locatie AMC |
Lid wetenschappelijke adviesraad Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (onbetaald) Lid commissie Wetenschappelijk Onderzoek Neurologie (onbetaald) |
Wetenschappelijke adviesraad van de Nederlandse Meningitis Stichting en sarcoïdose belangenvereniging Nederland |
Geen actie |
|
Bijlsma |
Kinderarts (Amsterdam UMC) Postdoctoraal onderzoeker (Amsterdam UMC) |
Werkgroepdocent EpidM cursus regressietechnieken (betaling aan Amsterdam UMC) - NVK congrescommissie (onbetaald) - NVK richtlijnen en indicatoren commissie (onbetaald) - Adviseur Nederlandse Meningitis Stichting (onbetaald) |
Onderzoeksfinanciering NOGBS studie door: Amsterdam UMC, Stichting Steun Emma, C.J. Vaillantfonds, Remmert Adriaan Laan Fonds, The European & Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP), London School of Hygiene and Tropical Medicine. Geen van deze financiers heeft belang bij de richtlijn adviezen. |
Geen actie |
|
Huis in ’t Veld |
Arts-microbioloog, HagaZiekenhuis Den Haag. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Brouwer |
Neuroloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam 1,0 fte |
Geen |
Regelmatig (1x per 1 tot 2 jaar) gevraagd als expert bij de patiëntenorganisaties van meningitis en encefalitis patiënten (Nederlandse meningitis stichting). Spreker bij de NVN bij het jaarlijks assistentenonderwijs over neuroinfecties en inflammatie. Spreker voor de NVN bij de jaarlijkse nascholing (biemond cursus). Voorzitter van de richtlijncommissie van de European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) study Group of Infections the Brain (ESGIB). Deelname aan de richtlijn of de inhoud van de richtlijn heeft geen invloed op reputatie/positie |
Geen actie |
|
Nandoe Tewarie |
Neurochirurg Haaglanden MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Heckenberg |
Neuroloog, Spaarne Gasthuis Haarlem |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kuiper |
Neuroloog-Intensivist Werkgever: Medisch Centrum Leeuwarden |
Medisch Adviseur Nederlandse Transplantatiestichting; betaald, 2 dagen per maand Voorzitter Wetenschappelijke Raad van de Nederlandse Reanimatieraad; vacatiegeld van 1500 euro per jaar |
Geen |
Geen actie |
|
Van Samkar |
AIOS Neurologie CWZ Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Cremers |
AIOS Medische microbiologie, RadboudUMC, 1FTE |
Bestuurslid NVAMM, onbetaald. Lid Commissie Wetenschap en Innovatie NVMM, (Nationale Kennisagenda), betaald. Lid Werkgroep Sepsis, RadboudUMC Center for Infectious Diseases, onbetaald. Lid ESCMID Study Groups "Bloodstream Infections, Endocarditis and Sepsis" en "Genomic and Molecular Diagnostics", onbetaald. |
Als AIOS actief in innovatie van microbiologische diagnostiek voor invasieve bacteriële infecties. |
Geen actie |
|
Hensen |
KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum |
Sectie-redacteur, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (onbetaald) Redacteur, Nederlands Tijdschrift voor Keel-Neus Oorheelkunde (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Kool |
huisarts - stichting Zonboog 0,72fte wetenschappelijk docent, Erasmus MC afdeling huisartsgeneeskunde 0,2fte |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Witkamp |
Communicatieadviseur bij Poonawalla Sciencepark B.V. (fulltime, betaaldefunctie) |
Voorzitter Nederlandse Meningitis Stichting: meewerkend voorzitter-onbetaald Governing council lid van Confederation of Meningitis Organizations (CoMO): council-lid meedenken en werken aan ontwikkeling van CoMO - onbetaald Skileraar-betaald |
Deelname aan de werkgroep is goed voor de reputatie van de Nederlandse Meningitis Stichting. Voor mij persoonlijk niet van toepassing. |
Geen actie |
|
Postma |
Internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen |
Lid ESCMID Fungal Infection Study Group en ESCMID Study Group for Infections in Compromised Hosts (onbetaald). docent voor verschillende cursus infectieziekten (betaald). |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van de Meningitisstichting in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijnmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Meningitisstichting.
Implementatie
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
Verricht bij kinderen tijdens opname en 1 maand na ontslag een gehoorevaluatie met oto-akoestische emissie (OAE), of indien mogelijk, met toon- en spraak audiometrie. Bij aanwijzingen voor of twijfel over perceptief gehoorverlies dient onmiddellijk te worden doorverwezen naar een audiologisch centrum met cochleair-implantatie-team voor een verder gehooronderzoek (z.n. BERA). Ook bij onduidelijke of moeilijk te interpreteren uitkomsten (bijv. bij zeer jonge kinderen) wordt doorverwijzing sterk aangeraden. |
< 1 jaar |
Geen effect |
KNO-artsen en klinisch fysici –audiologen informeren over beleidswijziging |
Geen |
Onder de aandacht brengen van de richtlijn Samenvatting van de richtlijn plaatsen op website van wetenschappelijke vereniging |
NVN NVKNO NVK NVKF |
|
|
Verricht bij volwassenen tijdens opname en 1 maand na ontslag een gehoorevaluatie middels audiometrie: toon- en spraak-audiometrie en zo nodig oto-akoestische emissie (OAE) indien toon-spraak audiometrie niet mogelijk of betrouwbaar is. Bij aanwijzingen voor perceptief gehoorverlies dient onmiddellijk te worden doorverwezen naar een audiologisch centrum met cochleair-implantatie-team. |
< 1 jaar |
Geen effect |
KNO-artsen en klinisch fysici –audiologen informeren over beleidswijziging |
Geen |
Onder de aandacht brengen van de richtlijn |
NVN NVKNO NVKF |
|
|
Continueer, indien gehoorverlies is vastgesteld, de follow–up gedurende minimaal 1 jaar om verdere verslechtering te ontdekken.
Indien er bij volwassenen of kinderen 1 maand na ontslag geen aanwijzingen zijn voor perceptief gehoorverlies kan de audiologische follow-up worden beëindigd. |
< 1 jaar |
Geen effect |
KNO-artsen en klinisch fysici –audiologen informeren over beleidswijziging |
Geen |
Onder de aandacht brengen van de richtlijn |
NVN NVKNO NVK NVKF |
|
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met bacteriële meningitis. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NVN, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Lareb en het NHG via een enquête.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.