Is antibioticaprofylaxe geïndiceerd bij patiënten met een gewrichtsprothese die een tandheelkundige ingreep ondergaan?

Voor een advies over antibioticaprofylaxe in gewrichtsprothesepatiënten is vanwege de zeer lage bewijskracht in de geïncludeerde literatuur vervolgens in de niet geïncludeerde literatuur gezocht naar informatie die nog verder inzicht zouden kunnen bieden in de pathofysiologie en in risico factoren en risico ingrepen. Bestudeerd zijn ook reviews, richtlijnen en diverse landelijke adviezen. Daarbij is met name een antwoord gezocht voor de volgende vragen:

1.Wat betreft bacteriëmie: 

• Hoeveel bacteriën zijn in de circulatie nodig om een hematogene infectie te veroorzaken van een gewrichtsprothese?
• Wat zijn de kenmerken van bacteriemiën in mensen qua soort bacterie, aantal en duur?

2. Wat betreft de leeftijd van de gewrichtsprothese (joint age):

• Is er in de periode van de eerste 2 jaar inderdaad een verhoogd risico op hematogene infectie, zoals gesuggereerd in vooral Amerikaanse literatuur?

3. Wat betreft bloedverlies bij tandheelkundige ingrepen:

• Is er bij bloedverlies (“bleeding”) bij tandheelkundige en mondhygiënische ingrepen een verhoogd risico?
• Zo ja: is het dan nodig antibiotica profylactisch te geven?
• Zo ja: wat is de consequentie voor de regelmatig uit te voeren mondhygiënische ingrepen, of de zelf uit te voeren mondzorg?

4.Wat betreft verminderde immuniteit:

• Wanneer is er sprake van verminderde immuniteit, c.q. afweer voor bacteriële infecties?
• Is er dan een verhoogd risico op hematogene PJI?
• Is er een dan reden om wèl antibiotica profylaxe te geven?
• Als ja: bij welke ingrepen?
• Als ja: welk antibioticum, welke dosis, op welk moment?

5. Wat zijn de bijwerkingen van antibiotica in relatie tot de mogelijke effectiviteit (risk/benefit)?

6. Wat zijn de kosten in relatie tot de effectiviteit (costs/effectivity)?

7. Wat moet geadviseerd worden in geval van plaatsing van een gewrichtsprothese aan preoperatieve en postoperatieve controle en zorg voor de dentitie?:

• Moet elke patiënt vòòr de gewrichtsprothese plaatsing het gebit laten screenen en saneren?
• Is een advies noodzakelijk voor postoperatieve mondhygiënische ingrepen of controles?

8. Is een desinfecterende mondspoeling vóór of tijdens tandheelkundige zorg aangewezen bij patiënten met een gewrichtsprothese?

1              Bacteriëmie

Omdat hematogene PJI’s weinig voorkomen, worden vaak bacteriemiën beschouwd als een surrogaat uitkomst om het risico op hematogene PJI te bepalen (Watters, 2013). Naast een antwoord op de vraag of een bacteriëmie wel een PJI kán veroorzaken, is ook een antwoord nodig op de volgende vragen: wat is de incidentie van de bacteriemiën bij mensen, om welke bacteriën gaat het, hoe hoog is na ingrepen de concentratie van bacteriën in de bloedbaan in kolonievormende eenheden (KVE) per milliliter (ml), en hoe lang duurt zo’n bacteriëmie?

Dat een implantaat hematogeen kan infecteren is in enkele dierstudies aangetoond. Bij een knieprothese in het konijn was driemaal een injectie intraveneus nodig met 1,2 tot 7,2 x 10⁹ KVE Staphylococcus aureus of 1x10⁸ KVE Proprionibacterium acnes. De injectie met S. aureus leidde in de eerste dagen na de implantatie tot 70% infecties en bij besmetting op zeven weken tot 35% (Blomgren, 1981). Een kophalsprothese in de heup bij het konijn werd hematogeen besmet direct postoperatief of drie weken na implantatie. De 50% infectie dosis was 10⁴ KVE S. aureus, respectievelijk 3,8 x 10⁴ KVE (Southwood, 1985). Maar bij de groep die drie weken postoperatief werd geïnfecteerd was de mortaliteit hoog: 10/30 konijnen.

Een subcutaan gelegen teflon implantaat bij de cavia werd geïnfecteerd via intracardiale injectie met S. aureus. Infectie trad pas op bij injectie met 5 maal 10⁷ KVE, die resulteerde in een bacteriëmie van 100-1000 KVE/ml na vijf minuten en slechts tot 11/26 implantaat infecties (Zimmerli, 1985).

In het konijn kon een intramedullair titanium pen geïnfecteerd worden via intra-arteriële besmetting met 5 x 10⁸ KVE S. aureus (Vogely, 2000; Poultsides, 2008).

Tabel 1: Dierexperimenten waarbij via hematogene weg een implantaat infectie is veroorzaakt

Een gewrichtsprothese kan dus inderdaad via een bacteriëmie in het diermodel geïnfecteerd worden. De benodigde doses zijn echter erg hoog en vaak ontstaat sepsis. Deze hoge doses komen bij patiënten nauwelijks voor, in ieder geval niet na ingrepen in de mond of elders in het lichaam.

Op basis van zijn dierexperimenten en recente klinische data, geeft Zimmerli aan dat een bacteriëmie bij patiënten alleen relevant is indien die hoger is dan 1000 KVE/ml. Dat komt alleen voor bij sepsis (Zimmerli, 2013). Na een S. aureus sepsis vond Murdoch inderdaad in 34% (15/44) een hematogeen veroorzaakte infectie van gewrichtsprothesen en overigens in 7% (1/15) hematogeen geïnfecteerd osteosynthese materiaal (Murdoch, 2001).

De soort bacteriën die PJI veroorzaken zijn meestal S. aureus en coagulase negatieve staphylococcen (ieder circa in 30%) (Uçkay et al. 2008, Schrama et al. 2012, Parvizi et al. 2013). Als bacterie die potentieel afkomstig is uit de mondholte worden beschouwd: beta hemolytische streptococcen, Peptostreptococcus species, Actinomyces species en viridans streptococcen

Deze bacteriën uit de mondholte zijn ongeveer in 10% de veroorzaker van een PJI (Ainscow, 1984; Waldman, 1997; Berbari, 2010b; Zimmerli, 2010). Er zijn echter toenemend aanwijzingen dat S. aureus en S. epidermidis vaker dan gedacht ook in de mondholte voorkomen: bij kinderen, ouderen, diabeten en ernstig zieken (Friedlander, 2010; Olsen; 2010) en dus ook de veroorzaker kunnen zijn van hematogene PJI. Ze zouden 0,005% van de orale flora uitmaken (Rossi, 2005). Berbari vond in zijn case-control studie in geval van S. aureus PJI, geen verhoogd risico op hematogene infectie na mondheelkundige ingreep (Berbari, 2010a).

De incidentie van bacteriemiën bij mensen in het dagelijks leven is groot: bijvoorbeeld bij kauwen 8 tot 51%, bij flossen 20 tot 58% (Kotzé, 2009) (zie tabel 2). Na tandheelkundige ingrepen is er een wisselende incidentie (American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2012; Watters, 2013). Er is een mediane incidentie van 5% voor kauwen en 65% voor eenvoudige tandextractie en gingivectomie, met overigens bijzonder grote spreidingen (American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2012; Watters, 2013).

Tabel 2: Bacteriemiën bij diverse dagelijkse handelingen of tandheelkundige of scopische ingrepen naar: (Deacon et al. 1996, Lockhart 1996, Tomás et al. 2007, Abraham-Inpijn 2009, Kotzé 2009, Ugwumba et al. 2014)

De duur van een bacteriëmie was na poetsen of een tandextractie in een groep van 296 patiënten bijna steeds korter dan 20 minuten en de concentratie was steeds minder dan de bepalingsgrens van 104 KVE/ml (Lockhart, 2008).

De cumulatieve expositie aan bacteriemiën gedurende een maand werd berekend door Guntheroth ten gevolge van kauwen, tandenpoetsen, mondinfecties en uiteindelijke een tandextractie. Hij vond dat die expositie 5376 minuten bedroeg waarvan slechts zes minuten ten gevolge van de tandextractie (Guntheroth, 1984). Roberts berekende dat de dagelijkse cumulatieve expositie ten gevolge van baseline bacteriëmie ruim vijf miljoen maal groter was dan na een in de literatuur steeds als meest riskant geachte kiesextractie. Een eenvoudig gebitsonderzoek leidde tot 48 maal grotere kans op bacteriëmie, tandpolijsten 390 maal en intraligamentaire anesthesie ruim 53000 maal (Roberts, 1999).

Sommige tandheelkundige ingrepen worden in de literatuur als invasief bestempeld, waarbij het risico op bacteriëmie vergroot wordt geacht en daarom eventueel een indicatie voor antibioticaprofylaxe zouden kunnen vormen. Een mogelijke indeling zou die van Berbari kunnen zijn, waarbij als tandheelkundige ingreep met laag risico wordt beschouwd: restoratieve ingreep, vullen van tand of kies, endodontische ingreep en fluoride applicaties, en als hoog risico ingreep: mondhygiënische behandeling, chirurgische ingrepen in de mond, periodontale ingrepen, extracties en abcesingrepen (Berbari, 2010b) (zie ook overweging 5).

Antibiotica zijn volgens sommige auteurs in staat de incidentie en de duur van een bacteriëmie na een tandheelkundige ingreep te verminderen. Young vond dat Amoxicilline één uur voor een tandheelkundige ingreep het risico op bacteriëmie verminderde met ongeveer 63% (26,7 tot 73%) (Young, 2014). De cumulatieve incidentie van bacteriëmie was in een gerandomiseerde trial met drie groepen (tandenpoetsen en tandextracties met wél dan wel zónder antibioticaprofylaxe) respectievelijk 23, 33 en 60%. Het geven van antibioticaprofylaxe bij een tandextractie, veroorzaakte significant lagere incidentie van bacteriëmie tot en met 40 minuten na de extractie (Lockhart, 2008).

In een gerandomiseerde trial bij 100 kinderen verminderden antibiotica de incidentie van bacteriëmie na operatieve uitgebreide mondzorg significant, maar konden bacteriëmie niet helemaal voorkomen. De meeste bacteriëmie werd overigens bij gingivitis gevonden (Brennan, 2007).

De resultaten uit de literatuur zijn echter niet consistent. In een kleine RCT met 30 patiënten werd geen significante reductie gevonden door antibioticaprofylaxe voorafgaand aan een tandextractie in de incidentie of omvang van bacteriëmie ten opzichte van Chloorhexidine-mondspoeling of placebo (DuVall, 2013). Ook Scott, vond geen effect van AB-profylaxe op de incidentie en hoogte van de bacteriëmie (Scott, 2005).

Conclusie

2              Gewrichtsprothese leeftijd

In de eerste AAOS-richtlijnen werd steeds het risico voor een gewrichtsprothese om hematogeen geïnfecteerd te raken het grootst geacht te zijn in de eerste twee jaar na de implantatie. Die termijn heeft daarna op veel plaatsen ingang gevonden (Colterjohn, 2014). De onderbouwing is echter maar beperkt en is terug te voeren naar een artikel van Hanssen (1996) waarin echter wordt verwezen naar een tweetal niet gepubliceerde voordrachten van Osmon in 1993 voor de Musculo Skeletal Infection Society (MSIS). Zij vonden dat in de eerste twee jaar na implantatie de frequentie het grootst was: een frequentie van 0,14 per 100 prothesejaren (BI 0,07 tot 0,25) en >2 jaar: 0,03 (BI 0,01 tot 0,07). Evenals in de dierexperimenten werd het verschil geweten aan de voor de weke delen benodigde tijd voor genezing, wat echter veel te lang lijkt. De periode van twee jaar lijkt wel te worden ondersteund door de gegevens die Deacon verzamelde in de literatuur. Alle PJI die verondersteld werden hematogeen veroorzaakt te zijn en 50% van 144 infecties traden op in de eerste twee jaar na implantatie (Deacon, 1996).

Hamilton (2008) volgden 30 jaar prospectief ruim 2000 totale heupprothesen. een infectie ontstond bij 29 (1,5%) heupprothesen. Het infectiepercentage steeg van 0,9% op twee jaar postoperatief naar 2,0% op 20 jaar na de implantatie. Vijf van de 29 infecties waren (17,2%) mogelijk ontstaan door hematogene oorzaak: vier daarvan >2 jaar na implantatie (Hamilton, 2008).

Uçkay, (2009) volgde prospectief een cohort van 6101 electieve THP en TKP gedurende een mean follow-up van 70 maanden. De patiënten maakten 553 infecties elders in het lichaam door. Er traden 71 PJI op (0,9%): 21 “early” (<3 maanden postop), 24 “delayed” en 26 “late” (>2 jaar postop). Van zeven hematogene infecties (7/6101=0,1%) waren twee delayed en vijf laat (Uçkay, 2009). In dit cohort kon dus evenmin bevestigd worden dat de periode van <2 jaar een verhoogd risico bestaat.

In een cohort van 112.708 heup- en knieprothesen, met 619.299 prothesejaren uit het Fins Arthroplasty Register werden de late (>2 jaar) en zeer late (>5 jaar) infecties getraceerd met behulp van een koppeling aan een nationaal ziekenhuis ontslagregister. De incidentie van late, waarschijnlijk hematogene PJI varieerde in deze studie van 0,041% tot 0,107% per jaar, met de laatste jaren mogelijk enige toename bij de zeer late infecties (Huotari, 2015). Berbari vond bij de patiënten met een PJI geen frequenter voorkomen van hoog of laag risico tandheelkundige ingrepen in de 6 of 24 maanden voorafgaand aan de opname voor de PJI (Berbari, 2010b; American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2012).

In analogie met de dierexperimenten lijkt een postoperatieve periode van verhoogd risico die veel korter is, in de orde van weken, waarschijnlijker dan een periode van enkele jaren. Het is echter onbekend wat het aandeel van hematogene oorsprong is in de vroege postoperatieve infecties.

Het is dus mogelijk dat in de eerste postoperatieve weken na implantatie een gewrichtsprothese gevoeliger is voor hematogene infectie, maar onwaarschijnlijk dat die periode tot twee jaar aanhoudt. Overigens blijkt in dierexperiment dat antibioticum houdend botcement in de eerste paar weken postoperatief waarschijnlijk een goede bescherming geeft tegen deze hematogene infecties (Elson, 1977; Blomgren, 1981). Bij in vitro studies is dit beschermend effect, gelokaliseerd in de 'interfacial gap' grenzend aan het botcement, vooral aanwezig in de eerste uren tot dagen na implantatie van de gewrichtsprothese en na ongeveer drie weken grotendeels verdwenen (Hendriks, 2005).

In de meeste studies over PJI wordt aangenomen dat juist de late infecties, waarvoor in het algemeen de periode >2 jaar postoperatief wordt aangehouden, hematogeen zijn. Dat lijkt verklaarbaar doordat met het toenemen van het aantal jaren postoperatief meer low grade peroperatief veroorzaakte infecties (SSI) al manifest geworden zijn en vooral hematogene infecties resteren. Een goede indruk geeft dan het “zeer late” infectiepercentage, zoals in de Finse studie. Een enkele studie houdt zes maanden aan voor de waarschijnlijke grens tussen SSI en hematogene PJI, wat gezien het bestaan van delayed low grade infecties niet erg verhelderend is.

Conclusie

3              Bloedverlies

Bacteriëmie is sinds jaren gekoppeld aan het optreden van zichtbaar bloedverlies (“bleeding”), met name sinds de American Heart Association een overigens niet onderbouwd verband legde met een verhoogd risico op endocarditis (Dajani, 1997; Dinsbach, 2012). Het lijkt er echter op dat de meeste auteurs net zoals bij de gewrichtsprothese leeftijd het optreden van bloedverlies te gemakkelijk als risicofactor overnemen. De literatuur is echter niet eenduidig. Lockhart vond dat gegeneraliseerd bloedverlies bij tandenpoetsen een bijna achtmaal groter risico op bacteriëmie opleverde, vooral bij een hogere plaque- en tandsteenscore (>2) (Lockhart, 2009).

Bij bepaalde tandmanipulaties, maar ook bij het kauwen, kunnen afwisselend negatieve en positieve drukken ontstaan wat mogelijk tot bacteriëmie zou kunnen leiden (Roberts, 1999). Roberts vond echter geen relatie tussen “bleeding” en het voorkomen van bacteriëmie. Het is waarschijnlijk dat de positieve bloeddruk die in capillairen bestaat juist verhindert dat bacteriën in de bloedbaan komen. Mogelijk is een lymfogene route de weg waarop bacteriën in de circulatie geraken, vooral bij spieractiviteit als kauwen (Guntheroth, 1984). Dit zou ook kunnen passen bij de bevindingen dat met name een weke deleninfectie aan hetzelfde been een verhoogde risicofactor voor hematogene, dan wel lymfogene PJI vormt (Ainscow, 1984; Kaandorp, 1997).

Conclusie

4              Verminderde immuniteit

Bij een patiënt met een verminderde immuniteit zou een bacteriëmie gemakkelijker een infectie kunnen veroorzaken in een lagere dosis en bij een kortere duur (Seymour, 2003; Uçkay, 2009; Olsen, 2010). Een verminderde immuniteit zou aanwezig zijn bij patiënten met diabetes mellitus type 1 en 2, reumatoïde artritis (RA), hemofilie en bij ingreep met immunosuppressieve therapie. Er is echter maar weinig goed bewijs in de literatuur dat de vrees voor meer hematogene infecties bij verminderde immuniteit onderbouwt (Seymour, 2003). Immunosuppressieve therapie kan orale ulceraties veroorzaken die een porte d’entrée voor bacteriën naar de bloedbaan vormen. Daarbij is het van belang dat in de mond ook S. aureus voorkomt, vooral bij diabeten, bij acute infecties in de mondholte en bij S. aureus neusdragers (Olsen, 2010). In reumatoïde en psoriasis artritis zouden bacteriën zich in achtergebleven synoviaal weefsel van de grote gewrichten gemakkelijk kunnen nestelen en tot een infectie leiden (Olsen, 2010). Dat zou passen bij de verhoogde kans op hematogene infectie die in verschillende studies vooral bij RA werd gevonden (Ainscow, 1984; Kaandorp, 1997).

Een wat meer concrete en kwantificeerbare maat voor verminderde immuniteit zou een te laag aantal neutrofiele granulocyten kunnen zijn (Seymour, 2003). In de Zweedse richtlijn wordt daarvoor arbitrair aangehouden <1,0 x 10⁹ /L (Zweedse richtlijn, 2012; Stephánsdóttir, 2014).

In de case-control studie die aan de basis ligt van de AAOS-richtlijn uit 2012, vond Berbari geen verhoogd risico voor PJI in geval van verminderd geachte immuniteit (met name diabetes mellitus) bij van tandheelkundige ingrepen, voor hoog-risico ingrepen noch voor laag-risico ingrepen (Berbari, 2010b).

Bij een ernstige granulopenie kan een bacteriëmie ook op andere plaatsen in het lichaam dan gewrichtsprothesen tot infecties leiden. Een antibioticaprofylaxe bij tandheelkundige ingrepen zou vanwege dit risico bij granulopenie geïndiceerd kunnen zijn, maar dan in verband met deze risico’s van de granulopenie en niet voor bescherming van de prothese. De indicatie voor een dergelijke profylaxe zou gesteld moeten worden door de beroepsgroepen die deze patiënten behandelen, bijvoorbeeld infectiologen en oncologen.

Conclusie

5              Risk / benefit

Bij het formuleren van evidence based aanbevelingen is een risk/benefit-analyse van belang. Voorwaarden voor goede analyse is dat de correcte getallen van de verschillende variabelen beschikbaar zijn. Helaas zijn voor veel van de benodigde data alleen ruwe schattingen voorhanden. Getallen over de incidentie van tandheelkundig veroorzaakte PJI, over de AB-profylaxe effectiviteit en van antibioticum bijwerkingen zijn vaak erg uiteenlopend en van lage kwaliteit.

Met de beschikbare data is het op het ogenblik dus niet goed mogelijk om een accurate risk/benefit-analyse uit te voeren voor de Nederlandse situatie. Er is daarom gekozen om middels enkele aannames een schatting te maken van de marges in de risks en benefits.

Situatieschets Nederland

De Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI) vermeldt dat er in het jaar 2013 25.642 primaire totale heupprothesen en 23.738 primaire knieprothesen werden geplaatst. Dit komt neer op in het totaal 49.380 primaire totale heup- en primaire knieprothesen. Dit betreft een 96% registratie van het aantal geplaatsten primaire totale heup- en primaire knieprothesen. Sinds de aanvang van deze landelijke registratie in 2007 zijn er ruim 400.000 heup, knie, schouder, enkel en ellenboog vervangende operaties geregistreerd (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, 2013; Steenbergen, 2015). Otten berekende in een trendprojectie voor 2030 een toenemende stijging van het aantal THP en TKP tot respectievelijk 51.680 en 57.893 (Otten, 2010). Over de prevalentie van patiënten met gewrichtsprothesen in Nederland zijn geen duidelijke cijfers beschikbaar. Tussen 2010 en 2014 ontvingen 132.016 patiënten een primaire heupprothese en 103.537 patiënten een primaire knieprothese. Het gaat hierbij dus om aantallen patiënten en niet om prothese aantallen en er is rekening gehouden met patiënten die een dubbelzijdige protheseplaatsing van hetzelfde gewricht ondergingen, maar er is geen correctie toegepast voor patiënten die heup- én knieprothesen kregen. Het totaal komt neer op 235.553 primaire knie- en heupprothesen. Sinds 2014 worden ook overige gewrichtsprotheseplaatsingen (e.g. schouder, ellenboog en enkel) geregistreerd. Deze worden niet meegenomen in de berekeningen in verband met de korte registratieduur en de kleine aantallen per jaar. Om een inschatting te maken van de periode vóór 2010 werd de jaarlijkse stijging van het aantal protheseplaatsingen in de jaren 2010 en 2011 geëxtrapoleerd naar de periode 1990 tot 2009. Hiermee komt het totale aantal primaire knie- en heupprotheseplaatsingen op 600.000 tot 800.000 (Steenbergen, 2015). Op het moment dat in Nederland bij een patiënt een heup- of knieprothese wordt geplaatst is die tussen 40 en 90 jaar oud, met een piek in de leeftijdsverdeling bij 70 jaar.

Leeftijdsverdeling van de patiënten bij plaatsing in 2013 van 22.183 THP. Bij 18.355 TKP is deze verdeling geheel vergelijkbaar (Nederlandse Orthopaedische Vereniging 2013).

De gemiddelde levensverwachting is op het ogenblik in Nederland ongeveer 80 jaar: bij vrouwen 82,8 jaar en bij mannen 79,1 jaar. Gezien de leeftijd bij plaatsing en de levensverwachting, gebruiken patiënten in Nederland hun heup- of knieprothese dus gemiddeld tien jaar. De best mogelijke schatting van de prevalentie van patiënten met een gewrichtsprothese in Nederland komt daarmee uit op een aantal tussen 400.000 en 800.000 patiënten. Ondanks dat de hiermee berekende prevalenties voor Nederland van 2,4% tot 4,7% redelijk overeenkomen met de internationale literatuur (Lockhart, 1996; Kurtz, 2005; Swedish Hip Arthroplasty Register, 2013; Swedish Knee Arthroplasty Register, 2014), blijkt dat het niet mogelijk is betere cijfers te verkrijgen dan met deze grove schatting. Betere cijfers zijn niet voorhanden. Gezien deze onzekerheid over de prevalentie van knie- en heupprothesen zou men zich kunnen beperken tot het uitvoeren van de risk/benefit-analyse voor alleen het patiënten cohort van 2013: in totaal 49.380 primaire totale heup- en primaire knieprothesen, met een overlevingsduur van de patiënten na de prothese-implantatie van tien jaar.

Tandheelkundige ingrepen

Van de mensen ouder dan 65 jaar in Nederland ging 53,3% in 2009 regelmatig naar de tandarts en gemiddeld 2,9 keer. Dit betreft patiënten met zowel een eigen dentitie als met een gebitsprothese en er wordt geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met of zonder gewrichtsprothese. In deze populatie >65 jaar lijkt sprake te zijn van een jaarlijkse toename in het aantal mensen dat de tandarts bezoekt (2000 tot 2009: 40,3% tot 53,3%) (Centraal Bureau voor Statistiek, 2015). Of deze trend zich voortzet tot 2015 is echter onduidelijk. De populatie van 65 jaar of ouder wordt representatief geacht voor de Nederlandse populatie met gewrichtsprothesen.

De vraag is welke van de uitgevoerde ingrepen als invasief kunnen worden aangemerkt, omdat daarbij het risico op bacteriëmie groter zou zijn en eventueel een indicatie voor antibioticaprofylaxe. Alhoewel invasiviteit vaak gelijk geschakeld wordt met het optreden van bloedverlies (bleeding), is het bloedverlies op zich geen indicatie voor bacteriëmie (zie overweging 1).

Als tandheelkundige ingreep met laag risico kunnen worden beschouwd: restauratieve ingreep, vullen van tand of kies, endodontische ingreep en fluoride applicaties. Als hoog risico ingreep: mondhygiënische ingreep, chirurgische ingrepen in de mond: parodontale ingrepen, extracties en abces ingreep (Berbari, 2010b).

In de bovengenoemde patiëntenpopulatie van 65 jaar of ouder, die contact hadden met de tandarts, werden in 2009 de volgende ingrepen uitgevoerd: trekken van tand of kies (7,4%), tandsteenverwijdering (25,4%), vullen van een caviteit (14,4%), vervaardigen van kroon of brug (8,9%), gebitsregulatie (5,9%) en fluorapplicatie (0,4%), “niet gedefinieerde overige” (37,6%) (Centraal Bureau voor Statistiek, 2015). Als hoog risico ingrepen kunnen volgens de indeling van Berbari worden beschouwd: extracties, tandsteenverwijdering en de helft van de “niet gedefinieerde overige” ingrepen. Samen vormen die in 2009 circa 50% van de tandheelkundige ingrepen. In deze 50% van de tandheelkundige ingrepen zou antibioticaprofylaxe dan eventueel geïndiceerd kunnen zijn.

Kans op PJI

Momenteel zijn er geen cijfers beschikbaar over de incidentie van tandheelkundige PJI in Nederland. Ten behoeve van deze risico analyse zal er een op de literatuur gebaseerde onder- en bovengrens worden aangehouden van 0,05 tot 0,1%. (Jacobsen, 1980; LaPorte, 1999; Cook, 2007).

De gevolgen van bacteriële artritis in de algemene bevolking zijn ernstig. In 25 tot 50% van de gevallen is er sprake van gewrichtsfunctieverlies en de mortaliteit varieert tussen de 1 tot 15% (Gillespie, 1990; Jacobson, 1991; Krijnen, 2001).

Antibioticaprofylaxe

De huidige aanbeveling ten aanzien van AB-profylaxe bij alle ingrepen (inclusief tandheelkundige) met een verhoogd risico op hematogene infectie is Amoxicilline/clavulaanzuur 500/125mg, 2 tabletten 1 uur preoperatief (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, 2010; Swierstra, 2011). Wij zullen ons in de risk/benefit en kosten/effectiviteit analyse beperken tot dit antibioticum.

Uit meerdere onderzoeken blijkt dat antibioticaprofylaxe de incidentie van bacteriëmie na tandheelkundige ingrepen kan verlagen. Gebaseerd op een meta-analyse van 21 studies concludeert de AAOS+ADA in 2012 dat er sterke evidence is dat AB-profylaxe de incidentie van tandheelkundige bacteriëmie vermindert. Ook het soort bacterie, de duur en hoogte van de serum bacterie concentratie zouden volgens sommigen gunstig kunnen worden beïnvloed door antibioticaprofylaxe. De literatuur is er echter niet eenduidig over hoe groot het effect is en of een reductie van de bacteriëmie echt wel het geval is (Scott, 2005; Brennan, 2007; Lockhart, 2008; DuVall, 2013; Young, 2014) (zie overweging 1).

In de literatuur wordt bij effectiviteit studies vooral gebruik gemaakt van schattingen gebaseerd op endocarditis preventie. Tsevat gebruikt bij zijn berekeningen een schatting van de effectiviteit van antibioticaprofylaxe bij endocarditis, waar in de literatuur een expert panel de effectiviteit van penicilline op 90% en van erythromycine op 75% bepaalde (Tsevat, 1989). Het wordt door hem niet aangegeven waarom de effectiviteit voor preventie van PJI hetzelfde zou zijn. Ook Krijnen gebruikt voor zijn berekeningen van kosteneffectiviteit de schattingen uit endocarditis literatuur: de effectiviteit van 90% (45 tot 100%) (Krijnen, 2001).

Bij de schatting van effectiviteit gebaseerd op basis van bacteriëmie incidentie is overigens van belang dat slechts een surrogaat marker wordt gebruikt voor het ontstaan van PJI en dat een zeker klinisch wetenschappelijk bewijs voor de relatie bacteriëmie en PJI ontbreekt (American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2012; Watters, 2013).

Het blijkt dus dat in de literatuur onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om zelfs een behoorlijk schatting over de effectiviteit van antibioticaprofylaxe te maken. En daarmee ook niet of de door de werkgroep klinisch relevant geachte risico reductie van 50% mogelijk is. In de hierop volgende poging tot berekenen wordt een effectiviteit van 0 en 50% getoetst.

Risico’s antibiotica profylaxe

Nadelige gevolgen van penicillinegebruik omvatten onder andere milde bijwerkingen zoals: maag- darmstoornissen (tot 60%), huiduitslag, jeuk en urticaria (0,1 tot 1%) (Legout, 2012) (Zorginstituut Nederland). Allergische reacties komen anamnestisch in circa 8% van de bevolking voor. Minder dan 10% hiervan blijkt na diagnostische testen daadwerkelijk allergisch (Rijnders, 1999; Macy, 2014; NICE, 2014). Het is echter onduidelijk of de cijfers voor milde en lichte bijwerkingen ook gelden voor een éénmalige dosering.

De incidentie van ernstige bijwerkingen zoals anafylaxie varieert in de literatuur tussen 0,005 tot 0,04%, waarvan ongeveer 10% fataal (Gillespie, 1990; Jacobson, 1991; Krijnen, 2001; Scott, 2005; Legout, 2012). Thornhill gaf in een recente studie aan dat de incidentie van fatale anafylactische reacties mogelijk nog lager ligt, te weten 0 op 3 miljoen AB-voorschrijvingen en 23 niet fatale anafylactische reacties (Thornhill, 2015). Deze anafylaxie reactie kan ook optreden bij toediening van één dosis.

Naast bovengenoemde bijwerkingen vertonen penicillinen ook interacties met geneesmiddelen. Zo versterkt Amoxicilline het effect van vitamine K-antagonisten en vermindert het de renale klaring van methotrexaat (Zorginstituut Nederland, 2015a).

Daarnaast heeft onnodig en overmatig gebruik van antibiotica de afgelopen decennia geleid tot een toenemende bacteriële resistentie. In een recent gepubliceerde surveillance concludeert de European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) dat antibioticaresistentie een serieuze bedreiging is voor de volksgezondheid (European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2014). Verkeerd gebruik van antibiotica leidt tot verhoogde ziektekosten, verlengde opnameduur, falen van ingrepen en zelfs overlijden (SWAB, 2012), vandaar dat een restrictief gebruik van antibiotica hoge prioriteit heeft.

Analyse

Bij de uitvoering van de risk/benefit-analyse zijn de volgende aannames gedaan op basis van bovenstaande literatuur, hierbij wordt aangenomen dat de incidentie van bacteriëmie representatief is voor het ontstaan van PJI (surrogaatmarker):

• Het aantal primaire knie- of heupprotheseplaatsingen in 2013 betreft 49.380;
• De overlevingsduur van een patiënt na plaatsing is tien jaar;
• 53,3% van deze populatie ging regelmatig naar de tandarts (gemiddeld 2,9 x per jaar) naar de tandarts waarvan 50% een ingreep ondergaat die eventueel AB-profylaxe zouden behoeven. Dit betekent dat er in tien jaar circa 380.000 AB-recepten worden voorgeschreven (49.380 x 10 x [53,3% x 2,9 x 50%] = 381.633);
• De incidentie (lifetime) van hematogene PJI met een tandheelkundige ingreep als oorzaak varieert tussen 0,05 tot 0,1%;
• Voor het cohort van 2013 komt dit neer op 15 tot 49 tandheelkundige PJI gedurende tien jaar;
• Er is een mortaliteit van 10% bij PJI;
• Voor deze berekening nemen wij een effect van 50% reductie in de bacteriëmie incidentie als klinisch relevant en nemen aan dat eenzelfde reductie optreedt in de hematogeen veroorzaakte PJI incidentie;
• Allergische reactie op penicilline treedt anamnestisch in 8% van de gevallen op, een anafylactische reactie in 0,005 tot 0,04%, en van deze anafylactische reacties is 10% fataal. Voor het cohort van 2013 zijn dat circa 10 tot 80 anafylactische reacties, die in 1 tot 8 van de gevallen fataal zijn.

In bovenstaande berekeningen is met name de effectiviteit van AB-profylaxe op het voorkomen van bacteriëmie doorslaggevend. Het gaat daarbij om de relatieve reductie van bacteriëmie als surrogaatmarker, maar het is onbekend wat het effect vervolgens precies is op de preventie van PJI.

De effectiviteit van AB-profylaxe op PJI zal meer neigen naar de 0% dan naar de 50%, vooral gezien het ontbreken in de literatuur van bewijs voor effectiviteit. Alleen bij een irreële overschatting van AB-effectiviteit en een onderschatting van de bijwerkingen zouden de voordelen van AB-profylaxe op kunnen wegen tegen de nadelen. Bij deze berekeningen worden echter onzekere schattingen vermenigvuldigd met al even onzekere andere schattingen, met als gevolg een nog onzekerder uitkomst.

In bovenstaande poging tot risk/benefitanalyse zijn de risico’s van bijwerkingen, interacties en resistentie door antibioticaprofylaxe nog niet betrokken, evenmin de extramurale consequenties hiervan. Dit vormen argumenten tegen het altijd voorschrijven van antibioticaprofylaxe.

Conclusie

6              Kosten / effectiviteit

In de literatuur zijn er door de jaren heen verschillende kosteneffectiviteitsanalyses uitgevoerd voor verschillende patiënten populaties, AB (antibiotica)-profylaxeregimes en PJI ingrepen.

Lockhart berekende voor de Amerikaanse situatie een prevalentie van 5.959.427 mensen met een gewrichtsprothese (heup of knie). Jaarlijks zou dit leiden tot 3.000.000 circa 12.000.000 profylactische AB-kuren met variërende kosten tussen $12.008.245 tot $48.032.982 (Lockhart, 2013). Hieruit werd geconcludeerd dat de individuele kosten voor AB-profylaxe weliswaar laag zijn, maar de potentiële kosten voor de Amerikaanse zorgsector aanzienlijk. In 1989 berekende Tsevat voor een erythromycine-, penicilline- en geen AB-profylaxeregime de kosten van AB-profylaxe, anafylaxie en PJI per persoon (Tsevat, 1989). Voor penicilline kwamen deze kosten neer op respectievelijk $3.71, $0,24, en $0,15. Net als enkele andere auteurs concluderen ze dat penicillineprofylaxe duurder en minder effectief is dan geen profylaxe (Tsevat, 1989; Jacobson, 1991; Deacon, 1996). De aanwezigheid van een evidente orale infectie zou ook een rol kunnen spelen bij de kosteneffectiviteit. Bij afwezigheid van een evidente orale infectie zijn de kosten $1.500.000 per 100.000 ingrepen met AB-profylaxe vs. $1.400.000 zonder AB-profylaxe. Indien er echter wel een evidente orale infectie aanwezig is verschuift deze balans naar $1.500.000 met AB-profylaxe vs. $24.500.000 zonder AB-profylaxe ten gevolge van de verhoogde kans op PJI. Hierbij wordt uitgegaan van ~100% effectiviteit van AB en $35.000 per prothese revisie (Gillespie, 1990). Ook de kosten op basis van één number needed to treat (NNT) worden besproken in de literatuur en komen mogelijk neer op $480,000 per jaar om één dentogene PJI te voorkomen (Legout, 2012). Slover concludeerde dat AB-profylaxe alleen kosteneffectief zijn indien de kans op een PJI door tandheelkundige ingreep 1,2% is (Slover, 2014), maar dit betreft een irreële overschatting.

Bovenstaande gegevens kunnen echter niet zondermeer worden geëxtrapoleerd naar de Nederlandse situatie in verband met de mogelijke verschillen in voorgestelde AB-beleid en incidentie tandheelkundige PJI. Krijnen concludeerde op basis van een prospectieve Nederlandse kosteneffectiviteitsanalyse bij patiënten met gewrichtsafwijkingen, dat profylaxe niet is geïndiceerd bij invasieve ingrepen ter preventie van artritis. De effectiviteit van profylaxe was zeer klein en de kosten per QALY zeer hoog. Bij lagere kans op artritis dan 0,0078% waren de nadelen van antibioticaprofylaxe groter (Kaandorp, 1999). De relevantie van de studie is echter moeilijk te duiden, omdat de bestudeerde patiënten met hematogene gewrichtsinfecties maar in 25 van de 126 een gewrichtsprothese hadden (Kaandorp, 1997).

Kostenonderzoek voor de Nederlandse situatie:

Net als bij de risk/benefit-analyse zijn er voor veel van de benodigde data alleen ruwe schattingen voorhanden. Getallen over de incidentie van tandheelkundig veroorzaakte PJI, over de AB-profylaxe-effectiviteit en kosten van gewrichtsprotheserevisie zijn vaak erg uiteenlopend en van lage kwaliteit.

Met de beschikbare data is het op het ogenblik dus niet goed mogelijk om een accurate kosteneffectiviteitsanalyse uit te voeren voor de Nederlandse situatie. Er is daarom gekozen om middels enkele aannames een schatting te maken van de mogelijke kosten in de Nederlandse situatie.

Kostenonderzoek kent verschillende reikwijdtes. In deze module blijft het kostenonderzoek beperkt tot een globale kostenbepaling van de directe kosten die binnen de gezondheidszorg worden gemaakt. Dit omvat de kosten die gemaakt worden tijdens de preventie van PJI en de klinische ingreep van PJI (e.g. diagnostiek, therapie en ziekenhuisopname). Het in de overweging meenemen van de maatschappelijke perspectieven, lange termijn gevolgen en (in)directe kosten buiten de zorg gaat te ver voor deze analyse. Onderstaande berekeningen zijn wederom gebaseerd op het huidige beleid van Augmentin® 1250mg p.o., 1 uur preoperatief (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, 2010; Swierstra, 2011).

Ten behoeve van dit kostenonderzoek, voor het patiënten cohort van 2013, worden eerdere aannames aangevuld met de volgende aannames:

• De kosten Augmentin® 1250mg zijn gemiddeld: €0,78 (Zorginstituut Nederland, 2015b);
• Vergoeding ter handstelling per recept: €5,99 (College voor zorgverzekeringen, 2010);
• De kosten van ingreep anafylactische reactie met ziekenhuisopname tot maximaal 5 dagen €1.130,- (DBC onderhoud, 2015);
• De kosten van een operatieve ingreep van een geïnfecteerde gewrichtsprothese (knie of heup) zijn gemiddeld: €14.230,- (DBC onderhoud, 2015).

Deze kosten omvatten zowel debridement met behoud van de prothese, als 1-stage of 2-stage extractie-revisies. Deze getallen komen overeen met tarieven, zoals in diverse ziekenhuizen berekend zijn: circa €10.000,- (prothese in situ ingreep) tot € 30.000,- (extractie, re-implantatie in 2-stage) bij een geschatte verhouding voor deze ingrepen van circa in 75% in situ ingreep en in 25% extractie van de gewrichtsprothese.

Net als bij de risk/benefitanalyse geldt ook voor de kosten/effectiviteitberekening dat er veel onzekerheden bestaan over de benodigde getallen. Allereerst is de werkelijke effectiviteit van antibiotica in de preventie van tandheelkundige PJI onduidelijk en voornamelijk gebaseerd op de preventie van de surrogaatmarker bacteriëmie en niet van de hematogene PJI’s. Er is daarnaast niet voldoende inzicht in de extramurale behandelkosten en de kosten veroorzaakt door invaliditeit. Ook hier geldt dat het vermenigvuldigen van onzekere schattingen met al even onzekere andere schattingen zal leiden tot niet realistische uitkomsten met grote marges.

Conclusie

7              Mondhygiëne en gebitsscreening

Dagelijkse activiteiten zoals kauwen, tandenpoetsen en interdentaal reinigen kunnen leiden tot een bacteriëmie. Bij orale aandoeningen zoals tandplaque, gingivitis en parodontitis is er sprake van een veranderde samenstelling van het orale microbioom en mogelijk een verhoogde bacterial load ten opzichte van de gezonde situatie. Daarnaast ondergaat het parodontium ten tijde van gingivitis en parodontitis enkele histologische verandergingen (e.g. toegenomen vascularisatie en verhoogde permeabiliteit van sulcusepitheel) die er mogelijk toe leiden dat de orale bacteriën gemakkelijker in de bloedbaan terecht kunnen komen. Deze factoren leiden tot de vraag of bovenstaande orale aandoeningen een verhoogde kans geven op het ontstaan van een bacteriëmie, en uiteindelijk of eventuele behandeling van de aandoeningen leidt tot een verminderde kans op tandheelkundige hematogene PJI.

Tomás verrichtte in 2012 een systematisch review met deze vraag (Tomás, 2012). Hierbij werd er alleen gekeken naar dagelijkse mondzorg, zoals poetsen en flossen. Na literatuurscreening werden 12 van de 290 artikelen geïncludeerd. Op basis van een meta-analyse van zeven artikelen concludeerde hij dat zowel een verhoogde plaquescore als gingivitis een verhoogde kans op bacteriëmie gaven na tandenpoetsen. De gepoolde odds ratio’s waren respectievelijk 2.61 (95%CI = 1,45 tot 4,69) en 2.77 (95%CI = 1,50 tot 5,11). Geen van de geïncludeerde artikelen vond echter een significante toename in bacteriëmie na flossen of kauwen. Ook andere onderzoeken vonden dat de aanwezigheid van gingivitis of parodontitis tot een hogere incidentie bacteriëmie leidt na dagelijkse mondzorg of tandheelkundige ingreep zoals scalen en het vullen van caviteiten (Forner, 2006; Brennan, 2007; Raber-Durlacher, 2013). Lockhart vond echter geen invloed van de mondhygiënestatus op de bacteriëmie incidentie na een tandextractie (Lockhart, 2009). Het direct vergelijken van deze onderzoeken is moeilijk in verband met de variatie in meetmethoden, diagnostische criteria, ingrepen en patiënten populaties.

Er is een groeiend inzicht dat er een relatie is tussen algemene gezondheid en mondgezondheid (Olsen 2015, Zaura et al. 2015). Het belang van een goede mondgezondheid zowel voor als na gewrichtsprotheseplaatsing wordt door verschillende auteurs benadrukt (Bartzokas, 1994; Lockhart, 1996; Seymour, 2003; Forner, 2006, v Montfort, 2013). Het is momenteel geen routine om patiënten waarbij een THP of TKP geplaatst zal worden, voorafgaand aan de operatie te screenen op tandheelkundige infectieuze foci. Er is weinig gepubliceerd over de effectiviteit van een preoperatieve tandheelkundige screening in de preventie van PJI. Gezien de lage incidentie van tandheelkundige PJI is het methodologische moeilijk om dit goed te onderzoeken. Om een beeld te krijgen van de dentale status van patiënten die een THP en TKP zouden ontvangen, verrichtte Barrington et al. een prospectieve studie in een cohort van 100 patiënten (Barrington et al, 2011). Hieruit bleek dat 23% van de patiënten onbehandelde cariës had. Bij deze 23 patiënten werden 32 elementen gevuld, 26 geëxtraheerd, één wortelkanaalingreep uitgevoerd en zes kronen geplaatst. Eén patiënt moest wegens parodontitis worden verwezen naar de parodontoloog voor scaling/rootplaning. Geen van deze patiënten kreeg een infectie gedurende de eerste 90 dagen na de operatie. Deze korte postoperatieve periode is overigens veel meer de periode van vroeg postoperatieve infecties en niet zozeer van hematogene infecties. Er kan dus weinig geconcludeerd worden over de effectiviteit van de tandheelkundige ingrepen ten aanzien van PJI preventie, ook al omdat hematogene infecties vooral later postoperatief manifest worden (Huotari, 2015).

Om een aanbeveling te kunnen doen die aangeeft dat gestreefd moet worden naar een goede mondgezondheid vóór en ná een gewrichtsprotheseplaatsing zijn bruikbare definities van een gezonde mond nodig, en kennis van hoe mondgezondheidszorg invloed heeft op bacteriëmieën. Pas nadat er aan de hand van klinische parameters (onder andere parodontitis-score, cariës-index, bloedingsindex, maar ook samenstelling microbioom) definities geformuleerd zijn, is het mogelijk om op basis van de literatuur aanbevelingen te doen.

Daarnaast geldt echter dat, alhoewel een direct bewijs ontbreekt, er wel aanwijzingen zijn dat er een relatie bestaat tussen de mondgezondheid en algemene gezondheid. De afgelopen jaren zijn bij onderzoek steeds vaker associaties gevonden tussen de mondgezondheid en systemische aandoeningen als hart- en vaatziekten, diabetes type 2 en reumatoïde artritis. Zo zijn er bijvoorbeeld bij patiënten met reumatoïde artritis in het synovium bacteriën gevonden afkomstig uit parodontitis. (Olsen et al, 2014).

Tot slot zijn er geen nadelen voor de gezondheid van de patiënt verbonden aan ‘extra’ tandheelkundige controles, in tegenstelling tot antibioticaprofylaxe. Een goede kosteneffectiviteitsanalyse is niet haalbaar, gezien de onmogelijkheid die al bleek voor de antibiotische profylaxe (overweging 6).

Gezien bovenstaande argumenten komt de werkgroep er toe een goede mondhygiëne bij prothese patiënten niet voor te schrijven maar wel te adviseren, inclusief regelmatige tandheelkundige controles daarop.

Conclusie

8              Antibacteriële mondspoelingen

Het gebruik van antibacteriële mondspoelingen is mogelijk een alternatieve methode om bacteriemiën te voorkomen of te verminderen. Door voorafgaand aan een tandheelkundige ingreep te spoelen met bactericide middelen zoals chloorhexidine (CHX) wordt de orale bacterial load verminderd en daarmee de bacteriëmie. Hoewel het een plausibele gedachte is, zijn de onderzoeksresultaten omtrent de effectiviteit van chloorhexidine mondspoeling 0,12% en 0,2% niet eenduidig. In de literatuur wordt CHX mondspoeling in enkele gerandomiseerde trials vergeleken met placebo.

Tomás concludeert op basis van een RCT, met 53 controle (placebo) vs. 53 case-patiënten (CHX 0,2%), dat 30 seconden voor de tandheelkundige ingreep spoelen met CHX 0,2% een significante reductie gaf van incidentie bacteriëmie ten opzichte van de controlegroep. De reductie was zichtbaar bij t=30sec. (96% vs. 79%, P=0,008), t=15min. (64% vs. 30%, P <0,001) en t=1uur (20% vs. 2%, P = 0,005) (Tomás, 2007). Het routinematig gebruik van CHX mondspoeling voor extractie wordt dan ook door de auteurs aanbevolen. Een significante reductie in bacteriëmie bij gebruik van CHX mondspoeling wordt ook door anderen beschreven (Tuna, 2012; Ugwumba, 2014).

In een RCT met 201 patiënten die een tandextractie ondergingen vergeleek Barbosa onder andere het effect van CHX 0,2% op de duur van de bacteriëmie met een controlegroep. Hieruit concludeerde hij dat spoelen met CHX 0,2% voor een tandheelkundige ingreep de duur van een bacteriëmie significant verminderd. Opvallend is echter dat de groep die behandeld werd met CHX 0,2% mondspoeling + supragingivale irrigatie géén verkorte bacteriëmie duur gaf ten opzichte van de controlegroep (Barbosa, 2015).

Lockhart daarentegen vond, in een eerdere dubbelblinde gerandomiseerde trial met 70 patiënten (placebo vs. CHX 0,2%), dat het krachtig spoelen met CHX vóór een tandextractie geen significante verbetering gaf in de soort bacterie of incidentie (94% vs. 84%) van bacteriëmie (Lockhart, 1996). Hij concludeerde, net als andere auteurs, dat het gebrek aan data over de voordelen van antibacteriële mondspoelingen betere onderzoeksresultaten vereist voordat routinematig gebruik geadviseerd kan worden (Maharaj, 2012; DuVall, 2013). Het vergelijken van de studies is ook hier niet goed mogelijk in verband met de variabiliteit in behandelprocedure, meetmethoden en patiëntenpopulatie.

Hoewel CHX mondspoeling een lokaal werkend middel is, zitten er wel mogelijke nadelen aan het gebruik van CHX. Als bijwerkingen worden onder andere, hoewel zeldzaam, wederom allergie en anafylaxie beschreven. Tevens kost het eenmalig gebruik van 10ml CHX 0,2% mondspoeling ongeveer €0,20.

Conclusie