Terug naar zoekresultaten

PCOS (adaptatietraject internationale richtlijn)

Volgen
Initiatief: NVOG Aantal modules: 53
Bijlagen
Download richtlijn

Lichaamsbeeld

Uitgangsvraag

Wat is de prevalentie en ernst van een verstoord lichaamsbeeld bij vrouwen met PCOS? Wat is de toegevoegde waarde van screening op een verstoord lichaamsbeeld? Wat is de beste methode om een verstoord lichaamsbeeld te beoordelen?

Aanbeveling

Zorgverleners en vrouwen moeten zich bewust zijn dat kenmerken van PCOS van invloed kunnen zijn op het lichaamsbeeld.

 

Er is geen geldende richtlijn voor het beoordelen van een negatief zelf en/of lichaamsbeeld. Gebruik eventueel het volgende stappenplan:

 

Stap 1: identificeer of er een probleem is, door de volgende vragen te stellen

  • Piekert u veel over uw uiterlijk, en zou u willen dat u er minder over piekert?
  • Piekert u meer dan 1 uur per dag over uw uiterlijk, op een doorsnee dag? (meer dan 1 uur wordt als overmatig beschouwd)
  • Welke specifieke zorgen heeft u over uw uiterlijk?
  • Welk effect hebben deze zorgen op uw dagelijks leven?
  • Zorgt dit ervoor dat u uw werk minder goed kunt doen of uw relatie met uw vrienden en/of familie beïnvloed?

Stap 2: als er bij stap 1 een probleem is vastgesteld, evalueer het probleem dan verder:

  • Identificeer alle zorgen die de patiënt heeft over het lichaamsbeeld en reageer hier passend op.
  • Stel de mate van depressie en angst vast.

Identificeer een verstoord lichaamsbeeld of een eetstoornis.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen systematische review beschikbaar over de prevalentie en ernst van een negatief lichaamsbeeld bij vrouwen met PCOS. PCOS kenmerken zoals hirsutisme en lichaamsgewicht lijken een negatieve invloed te hebben op het lichaamsbeeld en kwaliteit van leven bij vrouwen met PCOS.  Een negatief lichaamsbeeld is sterk geassocieerd met depressieve gevoelens.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het is belangrijk om het lichaamsbeeld van vrouwen met PCOS in kaart te brengen, als onderdeel van een uitgebreid onderzoek. Vrouwen met PCOS hebben vaker een negatief lichaamsbeeld en dit kan leiden tot een toename van depressie en verminderde kwaliteit van leven. Er is behoefte aan makkelijk uitvoerbare en breed toepasbare methode om een negatief lichaamsbeeld vast te stellen. Het vaststellen van een negatief lichaamsbeeld kan ertoe leiden dat zowel psychische aspecten (bijv. zelfvertrouwen en zelfacceptatie) als fysieke effecten van PCOS (bijv. hirsutisme, overgewicht en acné) beter behandeld kunnen worden.

 

Kosten (middelenbeslag)

Het stellen van aanvullende vragen tijdens het consult zal niet leiden tot extra kosten. Vragenlijsten zoals de Body Cathexis Scale (BCS) zijn kosteloos beschikbaar.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De werkgroep erkent dat het screenen op een negatief lichaamsbeeld bij vrouwen met PCOS tot op heden geen standaard zorg is, en daarom wordt geadviseerd om dit toe te passen als dit voor de individuele patiënt van belang is. Binnen elke behandelsetting moet een afweging gemaakt worden hoe dit het beste vormgegeven kan worden, waarbij het aan te raden is om zoveel mogelijk te werken met al bestaande schalen voor het beoordelen van lichaamsbeeld. Een voorbeeld hiervan is Body Cathexis Scale (BCS).

Onderbouwing

Body image is complex and is influenced by many factors. Body image is defined here as the way a woman may feel, think about and view their body including their appearance. Relevant physical (excess weight and hirsutism), psychological (self-esteem) and sociocultural factors influence body image. Assessment of body image considers

body dissatisfaction, disordered eating, body size estimation and weight. Most women from the general population are dissatisfied with their body, yet negative body image appears more prevalent in PCOS and impacts on thoughts and feelings of health, appearance, QoL, mood and physical fitness. In this context, body image should be considered in PCOS. Recommendations for screening and assessment that are easy to use and widely applicable are needed and if identified, addressing negative body and associated mood disorders is important to improve emotional wellbeing and QoL in PCOS.

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Clinical questions

In women with PCOS, what is the prevalence and severity of body image distress and should they be screened?

In women with PCOS, what is the most effective tool/method to assess body image distress?

 

Summary of literature

 

Summary of narrative review evidence
A systematic review was not conducted to answer these questions; therefore, the literature was reviewed narratively based on clinical expertise. Women with PCOS, compared with controls, had a negative body image on the validated Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire (MBSRQ) (Deeks, 2011). Evidence is conflicting however, with some case control studies not finding differences in body image satisfaction and self-esteem compared to women without PCOS (Annagur, 2014; Morotti, 2013; Karacan, 2014). Women with PCOS feel less physically attractive, healthy or physically fit and are less satisfied with their body size and appearance (Deeks, 2010), and this negative body image predicts both depression and anxiety (Dawber, 2005). Infertile women with PCOS have lower body satisfaction than non-infertile women with PCOS (Bazarganipour, 2013). Hirsute women experienced lower self-esteem than non-hirsute women (Bazarganipour, 2013). Overall, PCOS features, in particular hirsutism and increased weight, impact negatively on body image and QoL (Dawber, 2005; Trent, 2005), and negative body image is strongly associated with depression in women with PCOS (Himelein, 2006; Pastore, 2011), even after controlling for weight [8, 246]. We did not identify any evidence in women with PCOS to address the question on screening tools and therefore, a clinical consensus recommendation has been made based on the expertise of the multidisciplinary GDG and key relevant sources of evidence-based information for the general population. Assessment of body image includes measures of body dissatisfaction and disordered eating (Strauman, 1991), body size estimation (Strauman, 1994) and weight (Andersen, 1991; Pliner, 1960). The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline 31 – Obsessive Compulsive Disorder: Core interventions in the treatment of obsessive compulsive disorder and body dysmorphic disorder (National Collaborating Centre for Mental Health, 2006) and the Australian Medical Association Position Statement: Body Image and Health 2002 (Australian Medical Association, 2002) informed the recommendations provided. The Female Sexual Function Index tool is the most commonly used in PCOS studies of psychosexual dysfunction.

 

Recommendations

 

2.4.1

CCR

◊◊◊

Health professionals and women should be aware that features of PCOS can impact on body image.

 

International Guideline group on PCOS (2018)


2.4.2

CCP

Negative body image, can be screened according to regional guidelines or by using the following stepped approach:

Step 1: Initial questions could include:

  • Do you worry a lot about the way you look and wish you could think about it less?
  • On a typical day, do you spend more than 1 hour per day worrying about your appearance? (More than 1 hour a day is considered excessive)
  • What specific concerns do you have about your appearance?
  • What effect does it have on your life?
  • Does it make it hard to do your work or be with your friends and family?

 

Step 2: If an issue is identified, health professionals could further assess by:

  • Identifying any focus of concern of the patient and respond appropriately
  • Assessing the level of depression and/or anxiety
  • Identifying distortion of body image or disordered eating

 

International Guideline group on PCOS (2018)

 

Justifications

Given that negative body image in PCOS appears to be increased and may result in increased depression and poorer HRQoL, body image in women with PCOS should be considered as part of a comprehensive assessment and management plan. Approaches for screening and assessment that are easy to use and widely applicable are needed. Detection of negative body image provides the opportunity to address both psychological aspects such as self-esteem and self-acceptance as well as working on the physical aspects of the condition such as hirsutism, overweight and acne, if appropriate. It was acknowledged that it is not usual practice to screen PCOS women for negative body image, and an individualised approach focusing on individual priorities is needed. Screening may have resource implications, including length of consultation. Available body image scales can reduce time required in assessment and should also be considered in all clinical, health services and population health research in PCOS.

The results of the summary of literature were adopted from the international guideline PCOS (2018). More information about the methodology of the international guideline PCOS can be found in Chapter 6 Guideline Development Methods (p.124-136) of the guideline, which can be consulted at the ESHRE website (www.eshre.eu/guidelines). The Evidence tables, Table of excluded studies and Literature search strategy can be found under Technical report (supporting documents).

  1. Andersen, B. and J. LeGrand, Body image for women: conceptualization, assessment, and a test of its importance to sexual dysfunction and medical illness. The Journal of Sex Research, 1991. 28(3): p. 457-477
  2. Annagur, B.B., A. Tazegul, and N. Akbaba, Body Image, Self-Esteem and Depressive Symptomatology in Women with Polycystic Ovary Syndrome. Noro Psikiyatr Ars, 2014. 51(2): p. 129-132.
  3. Australian Medical Association, Body Image and Health: AMA Position Statement. 2002.
  4. Bazarganipour, F., et al., Body image satisfaction and self-esteem status among the patients with polycystic ovary syndrome. Iran J Reprod Med, 2013. 11(10): p. 829-36.
  5. Dawber, R., Guidance for the management of hirsutism. Current Medical Research & Opinion, 2005. 21(8): p. 1227-1234.
  6. Deeks, A., M. Gibson-Helm, and H. Teede, Is having polycystic ovary syndrome (PCOS) a predictor of poor psychological function including depression and anxiety. Human Reproduction, 2011. Advance access published March 23, 2011.
  7. Deeks, A., M. Gibson-Helm, and H. Teede. Negative body image and lower self-efficacy in women with polycystic ovary syndrome. in Australian Society for Health and Behavioural Medicine. 2010. Brisbain.
  8. Himelein, M.J. and S.S. Thatcher, Depression and body image among women with polycystic ovary syndrome. J Health Psychol, 2006. 11(4): p. 613-25.
  9. Karacan, E., et al., Body Satisfaction and Eating Attitudes among Girls and Young Women with and without Polycystic Ovary Syndrome. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 2014. 27(2): p. 72-77.
  10. Morotti, E., et al., Body imaging and sexual behavior in lean women with polycystic ovary syndrome. J Sex Med, 2013. 10(11): p. 2752-60.
  11. National Collaborating Centre for Mental Health, Obsessive compulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessive compulsive disorder and body dysmorphic disorder, National Institute for Health and Clinical Excellence, Editor. 2006, The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, UK.
  12. Pastore, L.M., et al., Depression symptoms and body dissatisfaction association among polycystic ovary syndrome women. J Psychosom Res, 2011. 71(4): p. 270-6.
  13. Pastoor, H., et al., Sexual function in women with Polycystic Ovary Syndrome: a systematic review and meta-analysis. RBM online, 2018. In press.
  14. Pliner, P., S. Chaiken, and G. Flett, Gender differences in concern with body weight and physical appearance over the life span. Personality & Social Psychology Bulletin, 1990. 16(2): p. 263-272.
  15. Strauman, T., et al., Self-discrepancies and vulnerability to body dissatisfaction and disordered eating. Journal of Personality & Social Psychology, 1991. 61(6): p. 946-956.
  16. Strauman, T. and A. Glenberg, Self-concept and body-image disturbance: which self-beliefs predict body size overestimation? Cognitive Therapy & Research, 1994. 18(2105-125).
  17. Trent, M., et al., Overweight status of adolescent girls with polycystic ovary syndrome: body mass index as mediator of quality of life. Ambul Pediatr, 2005. 5(2): p. 107-11.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 03-07-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie
  • Freya
  • Vereniging voor Fertiliteitsartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in september 2021 een multidisciplinaire werkgroep gestart, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PCOS.

 

Samenstelling van de werkgroep

 

Werkgroep adaptatie hoofdstuk 1 t/m 4

  • Janse F. (Femi) (voorzitter), gynaecoloog, Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVOG  
  • Jiskoot G. (Geranne), psycholoog, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, psycholoog op eigen titel
  • Ketel I.J.G. (Iris), Kaderhuisarts Urogynaecologie bij Zorroo Oosterhout en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisarts Genootschap, kaderhuisarts op eigen titel
  • Kuc S. (Sylwia), arts voortplantingsgeneeskunde, St. Antoniusziekenhuis te Utrecht, VVF
  • Laven J.S.E. (Joop), gynaecoloog, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Louwers Y.V. (Yvonne), gynaecoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NVOG
  • Maarsen M. (Maurena), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Neggers S.J.C.M.M. (Sebastian), internist-endocrinoloog, ErasmusMC te Rotterdam, NIV/NVE
  • Swart L. (Linda), diëtist, AVS-sportdiëtisten te Groningen, NVD
  • Valkenburg O. (Olivier), gynaecoloog, Maastricht UMC, NVOG
  • Van Dijk M. (Marcella), patiëntvertegenwoordiger, Stichting PCOS
  • Verberg M.F.G. (Marieke), gynaecoloog, Medisch Spectrum & Fertiliteitskliniek Twente te Hengelo, NVOG
  • Vermeulen M. (Marloes), patiëntvertegenwoordiger, Freya

Met ondersteuning van

  • Mostovaya I.M. (Irina), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module zijn wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaringen zijn opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Janse

Gynaecoloog Rijnstate Arnhem, loondienst AMS aanstelling 0,82 fte.

Bestuurslid Dutch Menopauze Society (onbetaald)

Geen

Geen actie

Jiskoot

Psycholoog en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Geen nevenwerkzaamheden

Geen financiële belangen

Geen actie

Ketel

Kaderhuisarts Urogynaecologie, wetenschappelijk medewerker Nederlands huisarts genootschap

Geen

Geen

Geen actie

Kuc

Fertiliteitsarts

* Bestuurslid VVF (onbetaald)
* Werkgroeplid Richtlijn Miskraam (voorzitter drs. Esther Hink) (onbetaald)

* Werkgroeplid Richtlijnadaptatie Herhaalde Miskraam (onbetaald)

Geen

Geen actie

Laven

* Hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Hoofd van het Voortplantingscentrum, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)

* Voorzitter Stichting Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (VWS) (0,1 fte), onbezoldigd

* Voorzitter Hoogleraren Convent Obstetrie, Gynaecologie en Voortplantingsgeneeskunde (0,05 fte), onbezoldigd

* President (elect) van de Androgen Excess - PCOS society (2020-2024)

* Consultant voor Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* Consultant voor Ferring International, Saint-Prex, Zwitserland Nederland

* Consultant voor Ansh Labs, Webstyer, Texas USA

* Consultant voor Titus Health Care, Hoofddorp Nederland

* Onderzoeksgelden (zonder beperking) van Ferring B.V., Hoofddorp Nederland

* * Intellectueel eigendom, meerdere publicaties, dat meer bekendheid krijgt door het werk van de commissie.

 

Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor 'vermaking'. Hierbij gaat het om de wijze van screening en follow-up van vrouwen met PCOS

 

Boegbeeldfunctie bij een stichting PCOS en NVOG en AE-PCOS society

Besproken in belangencommissie, geen acties

Louwers

Gynaecoloog, Erasmus MC

Post doc, Erasmus MC samen 1 fte

* Commissies NVOG (Stuurgroep menopauze; Commissie in- en uitstroom): onbetaald

* Associate editor Human Reproduction: onbetaald

Het afdelingshoofd is mede ontwikkelaar van de internationale multidisciplinaire PCOS-richtlijn, die in ons ziekenhuis al is geïmplementeerd. Ik denk overigens niet dat dit invloed zal hebben op mijn bijdrage

Geen actie

Maarsen

Studio- & People Manager bij Rocycle

Bestuurslid/ Penningmeester bij Stichting PCOS Nederland (patiëntenvereniging, onbetaald)

Geen

Geen actie

Neggers

Endocrinoloog Erasmus MC

Horizonscan endocrinologie/metabolisme

Pfizer, Ipsen sprekers fee

Recordati consulting fee

Geen actie

Swart

Diëtist en praktijkeigenaar AVS - Adviesbureau Voeding en Sport

Tot 1-10-2022 diëtist UMCG (36%)

Beide betaalde functies

Geen

Geen

Geen actie

Valkenburg

Gynaecoloog Voortplantingsgeneeskunde

Maastricht UMC+

Geen

Geen

Geen actie

Van Dijk

Secretaris Stichting PCOS Nederland

Officemanager ICT (betaalde baan)

Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie Stichting PCOS Nederland. Informatievoorziening patiëntenvereniging Stichting PCOS Nederland.

Geen actie

Verberg

Gynaecoloog

* Gynaecoloog, Medisch Spectrum Twente
* Gynaecoloog Fertiliteitskliniek Twente
* Medisch Directeur Fertiliteitskliniek Twente

Geen

Geen actie

Vermeulen

Medewerker externe relaties, Freya, (12 uur p/w)

Verloskundige en echoscopist 1e lijn Aine, Winsum (8 uur p/w)

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afgevaardigden van patiëntvertegenwoordigers van Stichting PCOS en Freya in de werkgroep (zie Samenstelling van de werkgroep). Zij hebben deelgenomen aan diverse werkgroepvergaderingen waarin inbreng van patiëntvertegenwoordigers is gevraagd. De input die zij hebben geleverd op de overwegingen (patiëntenperspectief) is verwerkt door de betreffende auteurs van de module. De richtlijn is ter commentaar voorgelegd aan stichting PCOS en Freya en de aangeleverde commentaren zijn verwerkt.

Werkwijze

Adaptatie

Bij dit adaptatietraject voldoet de te ontwikkelen richtlijn aan de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Hierbij werden de volgende domeinen getoetst, gebaseerd op het ADAPTE-tool en het AGREE-II instrument: (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) projectomvang, toetsing raamwerk en plan van aanpak. Omdat een aantal onderdelen van het reguliere richtlijntraject al door de internationale werkgroep was uitgevoerd, is het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 gevolgd voor het adapteren van een internationale richtlijn naar een Nederlandse versie.

 

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Uit inventarisatie van de knelpunten door de commissie van de NVOG bleek dat er een noodzaak was voor het adapteren van deze richtlijnmodules. Ook zijn tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie knelpunten aangedragen door aanpalende stakeholders inclusief patiëntenorganisaties. Een verslag kan opgevraagd worden bij secretariaat@kennisinstituut.nl.  

 

Uitkomstmaten

Op basis van de internationale richtlijn en input uit de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroepleden en de adviseur uitgangsvragen opgesteld. De internationale werkgroep heeft onderzocht welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. De internationale werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. De Nederlandse werkgroep heeft volgens het stappenplan Adaptatietraject gevolgd en bepaald welke knelpunten er voor de Nederlandse situatie zijn om tot een Nederlandse versie van de internationale richtlijn te komen. 

 

Methode literatuursamenvatting

De internationale werkgroep heeft aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Ook werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De internationale werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De geselecteerde databases waarin is gezocht en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie is opvraagbaar bij de internationale richtlijnwerkgroep. De Nederlandse werkgroep zag geen aanleiding om de zoekstrategie van de internationale werkgroep aan te passen of te updaten.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De internationale werkgroep volgde bepaalde kracht van het wetenschappelijke bewijs volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).

 

De weergave van de aanbeveling is als volgt:

 

Categorie

Definitie

◊◊◊◊

Sterke aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘should be used’.

◊◊◊

Conditionele aanbeveling vóór de optie. Vaak bewoordingen als ‘could be used/could be considered/consider’.

◊◊

Conditionele aanbeveling niet per definitie voor of tegen de optie.

◊

Conditionele aanbeveling tegen de optie. Vaak bewoordingen als ‘should not be used’.

 

De weergave van de GRADE beoordeling is als volgt:

 

GRADE

Symbool

Definitie

Hoog

⊕⊕⊕⊕
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

⊕⊕⊕
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

⊕⊕
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

⊕
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Naast de GRADE-beoordeling en kwaliteit van bewijs, heeft de internationale groep een categorie beschreven, waar de aanbeveling op gebaseerd is:

 

Categorie

Definitie

EBR

'Evidence based recommendation’: genoeg bewijs om een aanbeveling op te baseren door de internationale richtlijngroep.

CCR

‘Clinical consensus recommendation’: niet genoeg bewijs, aanbeveling gebaseerd op klinische consensus van de internationale richtlijngroep.

CPP

Clinical practice point: evidence niet gezocht. Een praktijkpunt is gebaseerd op belangrijke punten die tijdens de discussie over evidence-based of klinische consensus aanbevelingen zijn ontstaan. 

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Meer informatie over de methodiek van de internationale richtlijn kan worden gevonden in Hoofdstuk 6 ‘Guideline development methods’ op pagina 124-136 van de internationale richtlijn (International Guideline group on PCOS, 2018).

 

Adapteren van overwegingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘justifications’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Adapteren van aanbevelingen

De Nederlandse werkgroep heeft de internationale ‘recommendations’ kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen, gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke of conditionele aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaarden zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De richtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

International guideline group on PCOS. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018 Sep 1;33(9):1602-1618.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. 2016. Adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.

Volgende:
Leefstijl