Prikkelbaredarmsyndroom

Initiatief: NHG / NVMDL Aantal modules: 13

Linaclotide

Uitgangsvraag

Is linaclotide (vergeleken met placebo) aan te bevelen bij therapieresistente PDS-C-patiënten?

Aanbeveling

Overweeg linaclotide bij patiënten met PDS-C die onvoldoende baat hebben gehad van niet-medicamenteuze behandeling (zoals aanpassing van de voeding) en de laxantie.

 

Praktische toepassing:

  • dosering 1 dd 1 capsule (290 microgram)
  • innemen ≥ 30 min vóór de maaltijd (bij voorkeur voor het ontbijt)
  • Informeer de patiënt over mogelijke bijwerkingen:
    • ernstige diarree, met name in de eerste week (> 10% van de patiënten)
    • virale gastro-enteritis, buikpijn, winderigheid, opgezette buik, duizeligheid (1-10% van de patiënten)
  • Het effect op het ontlastingspatroon treedt sneller op dan het effect op de pijn en het opgeblazen gevoel.
  • Mogelijke interacties:
    • wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met protonpompremmers, laxeermiddelen of NSAID’s, vanwege meer kans op diarree
    • bij ernstige of langdurige diarree kan de resorptie en daarmee de werkzaamheid van andere geneesmiddelen zoals levothyroxine of orale anticonceptiva afnemen (zie NHG-Standaard Acute diarree).
  • Geef geen linaclotide bij zwangerschap.
  • incidenteel gebruik van linaclotide wordt niet aanbevolen.
  • Controles:
    • evalueer het effect na ≥ 4 weken alvorens linaclotide langdurig voor te schrijven; vraag de patiënt om voor de evaluatie pijn en het ontlastingspatroon bij te houden
    • heroverweeg de behandeling indien na 12 weken onvoldoende verandering in ontlastingspatroon en/of pijn
    • evalueer het effect (minimaal) jaarlijks
  •  

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie

Linaclotide lijkt een positief effect te hebben op klachten behorende bij PDS-C. Patiënten ervaren minder buikpijn en rapporteren vaker verlichting van klachten en algehele verbetering. Wel rapporteerde een groot deel van patiënten die linaclotide kregen ernstige diarreeklachten, voor < 5% was dit reden om met de medicatie te stoppen. De resultaten zijn gebaseerd op goed uitgevoerde, dubbelblind gerandomiseerde onderzoeken.

De oorspronkelijke PICO richtte zich op patiënten die therapieresistent zijn omdat het middel in de huidige situatie in Nederland alleen aan deze patiëntengroep wordt voorgeschreven. De beschreven onderzoeken hebben niet specifiek deze patiëntgroep geïncludeerd. Ook zijn er geen vergelijkende onderzoeken met andere beschikbare medicamenten die de klachten van pijn en/of obstipatie bij patiënten met PDS-C kunnen verlichten.

 

Plecanatide is een geneesmiddel uit dezelfde ATC-klasse als linaclotide (zie A06AX Other drugs for constipation) (Brenner, 2018; Shah, 2018). Plecanatide werkt via hetzelfde mechanisme, maar is in Nederland niet te verkrijgen en is daarom niet meegenomen in deze module. Ook bestaat linaclotide met vertraagde afgifte (Chey, 2020). In Nederland is hiervan alleen een preparaat met een dosering van 290 microgram beschikbaar.

 

Omdat veel onderzoeken voornamelijk vrouwen geïncludeerd hebben, is er nog onzekerheid over de conclusies met betrekking tot mannelijke patiënten met PDS-C. Er zijn geen vergelijkende (head-to-head) onderzoeken gedaan met gangbare goedkopere laxantia.

Black (2018) kwam in een review en netwerkmeta-analyse tot de conclusie dat alle middelen uit ATC-klasse A06AX (lubiproston, plecanatide, linaclotide, tenapanor) ongeveer hetzelfde presteren en superieur waren aan placebo. De netwerkmeta-analyse liet zien dat linaclotide het efficiëntst is op verschillende uitkomstmaten (Black, 2018). Terwijl linaclotide is onderzocht voor de specifieke doelgroep PDS-C zijn de andere middelen dat veelal niet of nauwelijks.

 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is redelijk tot laag. De resultaten zijn gebaseerd op dubbelblind gerandomiseerde onderzoeken van redelijke kwaliteit. Voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven en IBS-SSS werd afgewaardeerd voor het lage aantal deelnemers. Alle onderzoeken werden gefinancierd door bedrijven.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het belangrijkste doel voor de patiënt is vermindering van pijnklachten en obstipatiegerelateerde problemen, het liefst met een middel dat beide problemen behandelt en een eenvoudig doseringsschema heeft.

Het is echter onzeker of de patiënt altijd tevreden is met een middel dat in Nederland beschikbaar is in 1 vaste dosis van 290 microgram 1 dd en daardoor niet eenvoudig te titreren is.

 

Als bijwerking van linaclotide komt regelmatig (ernstige) diarree voor. Uit de praktijk blijkt dat de diarree met name in de eerste week optreedt en daarna snel afneemt. Wanneer het middel langere tijd wordt gebruikt, wordt deze bijwerking minder. Het is van belang dat de patiënt hier goed over wordt geïnformeerd bij de start van deze behandeling.

 

Kosten

Linaclotide kost in 2022 €1,87 per capsule.

 

Aanvaardbaarheid

Het wordt over het algemeen aanvaardbaar geacht dat mensen iets innemen om minder klachten te hebben. Linaclotide in capsulevorm moet 1 × per dag worden ingenomen. Innemen op een lege maag (30 minuten voor het ontbijt) kan het gebruik aanvaardbaarder maken. Het middel is niet makkelijk te titreren (er is slechts 1 dosering beschikbaar).

 

Haalbaarheid en implementatie

De werkgroep ziet geen haalbaarheidsproblemen. De plaats van linaclotide in de behandeling van PDS-C betreft patiënten bij wie de gangbare (laxerende) medicatie en aanpassing van de voeding onvoldoende resultaat geven, zowel in de eerste als in de tweede lijn.

 

De kosten kunnen een belemmering zijn voor sommige patiënten. Voorheen werd het middel alleen in de tweede lijn voorgeschreven, in de eerste lijn wordt het nog niet altijd standaard vergoed. Aangezien begeleiding en behandeling van PDS vooral in de eerste lijn plaatsvinden, acht de werkgroep het passend dat linaclotide ook in de eerste lijn vergoed wordt.

Om het gebruik van linaclotide te optimaliseren, is het nuttig de volgende punten te bespreken met de patiënt (Rey, 2017):

  • innemen bij voorkeur 30 min voor het ontbijt
  • er is een gerede kans op het optreden van diarree direct na het starten van linaclotide; de ernst van de diarree neemt na 1 week gebruik duidelijk af
  • het effect op het ontlastingspatroon treedt sneller op dan het effect op de pijn en het opgeblazen gevoel
  • gebruik linaclotide dagelijks, vermijd incidenteel gebruik
  • neem linaclotide niet tegelijk in met middelen waarvan de opname in de darm, de bloedspiegel en de werkzaamheid worden beperkt door versnelde doorlooptijd in de darm (zoals bij antistolling, schildklierhormoon, orale anticonceptie).

 

Evalueer het resultaat na een korte behandeling en reserveer de onderhoudsbehandeling voor responders gezien de kosten van het middel. Dit kan door de patiënt te vragen het ontlastingspatroon en pijnpatroon bij te houden. Na 4-12 weken kan de effectiviteit met de patiënt geëvalueerd worden (Rey, 2017). Als er na 12 weken niet voldoende verandering is opgetreden in ontlastingspatroon en/of pijn, zou de behandeling moeten worden heroverwogen.

 

Rationale van de aanbeveling: Waarom deze aanbeveling?

Gezien de positieve effecten op buikpijn en klachtenvermindering bij patiënten met PDS-C kan linaclotide ingezet worden voor de behandeling van PDS-C.

Linaclotide kan in de eerste lijn worden voorgeschreven. Goede voorlichting aan de patiënt is belangrijk, met name over de bijwerkingen in de vorm van ernstige diarree in de eerste week.

 

Gezien de relatief hoge kosten in vergelijking met andere laxeermiddelen en de mogelijke bijwerking diarree in de eerste dagen van de behandeling wordt aanbevolen eerst het gangbare niet-medicamenteuze en medicamenteuze beleid te voeren. Indien aanpassing van de voeding en de gangbare (laxeer)middelen onvoldoende effect hebben, is linaclotide een extra mogelijkheid zonder dat vooraf kan worden gesteld dat het effect naar verwachting beter zal zijn dan de eerder ingezette therapie.

Onderbouwing

De behandeling van PDS-C bestaat uit afzonderlijke behandelingen van de symptomen obstipatie en pijn. Dit heeft meestal slechts een matig effect. Linaclotide is een geneesmiddel dat wordt ingezet bij falen van de gebruikelijke, gering tot matig effectieve behandelingen van PDS-C. Er is behoefte om de effectiviteit van linaclotide bij PDS-C te evalueren en de plaats van het middel te bepalen in de behandeling van therapieresistente PDS-C, dat wil zeggen bij patiënten met langdurig bestaande klachten die niet of onvoldoende op de gebruikelijke middelen hebben gereageerd.

  • Linaclotide probably improves abdominal pain in patients with IBS-C (certainty of evidence: moderate) (Atluri, 2014; Fukudo, 2018a, Fukudo, 2018b).
  • Linaclotide probably results in global improvement of IBS symptoms in patients with IBS-C. (certainty of evidence: moderate) (Atluri, 2014); Rao, 2020; Fukudo, 2018a; Fukudo, 2018b; Yang, 2018)
  • Linaclotide has little or no difference on IBS specific quality of life (as measured with the IBS-QoL). (certainty of evidence: low) (Johnston, 2010; Fukudo, 2018a; Fukudo, 2018b).
  • Linaclotide possibly results in a better IBS-symptom severity score in patients with IBS-C (Johnston, 2010; Yang, 2018).
  • Linaclotide causes more often adverse events, more specifically diarrhea than placebo(certainty of evidence: moderate) (Atluri, 2014; Rao, 2020; Fukudo, 2018a; Fukudo, 2018b; Yang, 2018)

Description of studies

Atluri (2014) performed a systematic review on the effects of linaclotide in the treatment of IBS-C. Different databases were searched until April 2013. Only double-blind RCT’s with a ≥12 weeks duration were included. Patients had to be diagnosed according to the Rome II of Rome III criteria and had to fulfill the following criteria: having fewer than 3 spontaneous bowel movements (SBMs) per week and 1 or more of the following symptoms for at least 12 weeks in the 12 months preceding entry into the study: (1) straining during ≥25% of bowel movements (BMs); (2) lumpy or hard stools during ≥25% of BMs; or (3) sensation of incomplete evacuation during 25% of BMs. In addition, during the 2-week pretreatment baseline period, patients were required to report a mean score of ≥2.0 for the daily  assessment of nonmenstrual abdominal pain or abdominal discomfort (i.e., at least mild on a 5-point scale ranging from 1 =none to 5 = very severe), as well as a mean of <3

complete SBMs (CSBMs) and ≤6 SBMs per week.

Three full articles and one conference abstract (combining the results of two RCTs) were included. The participants in these trials were predominantly female (≥90%) and mean age was 44 years. Cochrane risk of bias tool was used to evaluate the quality of the studies and showed a low risk of bias for each of the studies. We did not take into account the conference abstract. A short summary of the trials we take into account:

    • Johnston (2010) randomized 420 patients with IBS-C (Rome II criteria). The trial had five arms with patients randomized to receive 75, 150, 300, or 600 µg of linaclotide or placebo. Study duration was 12 weeks. The endpoints studied were improvement in abdominal pain/discomfort, improvement in IBS-QOL, IBS-SSS, degree of relief from IBS symptoms. In the meta-analyses only the placebo group and 300 µg were included.
  • Chey (2012) performed an RCT with 805 patients (90% female) with IBS (Rome II criteria). Patients received either daily 290 µg linaclotide or a placebo, for 26 weeks. Outcome measures were among others FDA endpoint and improvement in abdominal pain.
  • Rao (2012) investigated the efficacy and safety of linaclotide compared to a placebo in 803 patients (91% female). Patients were followed for 12 weeks. Outcome measures were among others a composite score and abdominal pain (≥30% improvement was defined as a responder).

Fukudo (2018a, Japan) conducted a double-blind RCT, followed by an open-label part. Participants with IBS-C (Rome III) received either 500 µg linaclotide (n=249) or a placebo (n=251) for 12 weeks. Drop-out rates were equal between groups (11% in the linaclotide group and 13% in the placebo group). To be able to study the long term effects of the use of linaclotide, 160 patients of the placebo group received linaclotide after the first 12 weeks. Of the original linaclotide group, 164 patients continued with linaclotide. After 1 year follow-up, 275 patients completed the study.

Fukudo (2018b) investigated different doses of linaclotide in a double-blind, phase II RCT. Patients with IBS-C were randomly assigned to 62,5, 125, 250, 500 µg linaclotide or a placebo for 12 weeks. A total of 559 patients was included. Drop-out rates varied between 11% in the placebo group to 22% in the study group that received 62,5 µg linaclotide. Baseline characteristics were comparable between groups, except abdominal pain. Primary outcome was responder rate of the global assessment of relief of IBS symptoms during 12 weeks. Patients with assessment of 1 or 2 for a weekly evaluation point were defined as weekly responders, and patients who were weekly responders for at least 6 of the 12 weeks were considered to be overall responders. For the meta-analyses, we only used data of the placebo group and 250 µg linaclotide group.

Yang (2018) conducted an international, double-blind, placebo-controlled RCT, in 98 centers in China, USA, Canada, Australia and New Zealand. Adult patients were eligible if they met the Rome III IBS criteria, subtype constipation. They received either 290 ug linaclotide, or a matching placebo capsule, for 12 weeks. A total of 839 participants were randomized. Study groups were equal at baseline, as well as drop-out rate between the groups (11,4% in placebo and 7,9% in the linaclotide group).

 

Results

Table 1 shows the summary of findings for the various outcome measures. Below Table 2, more detailed information on the outcomes can be found. Forest plots can be found in the attachment 5.

 

 

 

Table 2.4.1 . Summary of findings table Linaclotide versus placebo for IBS-C

Outcome

Timeframe

Study results and measurements

Absolute effect estimates

Certainty of the Evidence

(Quality of evidence)

Plain text summary

placebo

Linaclotide

Global improvement

12 weeks (Chey 2012; Fukudo 2018b; Johnston 2010; Rao 2012)

Relative risk: 0.74

(CI 95% 0.66 – 0.83)

Based on data from 1997 patients in 4 studies

Follow up 12 weeks

780

per 1000

577

per 1000

Moderate

Due to serious publication bias1

Linaclotide probably results in global improvement of IBS symptoms.

Difference: 203 fewer per 1000

(CI 95% 265 fewer – 133 fewer)

Abdominal pain (failure to response to treatment)

12 weeks (Chey 2012; Fukudo 2018b; Rao 2012); Yang 2018

Relative risk: 0.77

(CI 95% 0.74 – 0.83)

Based on data from 1015 patients in 3 studies

Follow up 12 weeks

670

per 1000

516

per 1000

Moderate

Due to serious publication bias2

Linaclotide probably slightly improves abdominal pain in patients with IBS-C.

Difference: 154 fewer per 1000

(CI 95% 174 fewer – 114 fewer)

Adverse events – diarrhea

12-26 weeks (Atluri 2014)

Relative risk: 14.75

(CI 95% 4.04 – 53.81)

Based on data from 1773 patients in 3 studies

Follow up 12 weeks

2

per 1000

30

per 1000

Moderate

Due to serious publication bias3

Linaclotide causes more often adverse events, more specificially diarrhea than placebo.

Difference: 28 more per 1000

(CI 95% 6 more – 106 more)

Quality of life

12 weeks (Johnston 2010; Fukudo 2018a; Fukudo 2018b)

Based on data from patients in 3 studies

Follow up 12-26 weeks

Johnston (2010): mean score at the end of the study was 72,4 in the linaclotide group (baseline 58.4) and 68,1 in the placebo group (baseline 55.6)(not significant). Also the percentage of responders did not differ between groups (in both groups 37%).Fukudo (2018a): no significant difference Fukudo (2018b): no significant difference

Low

Due to very serious imprecision, Due to serious publication bias4

Linaclotide has little or no difference on quality of life.

IBS-SSS

12 weeks (Johnston 2010; Yang 2018)

Based on data from 1249 patients in 2 studies

Follow up 12 weeks

Johnston (2010): 36% of the patients in the linaclotide group showed a reduction of ≥50% on IBS-SSS score, versus 20% in the placebo group (p<0,05). Yang: 58% of the patients in the linaclotide group showed a reduction of ≥20% on IBS-SSS score, versus 44% in the placebo group (p<0.01)

Low

Due to serious imprecision, Due to serious publication bias5

Linaclotide possibly results in a better IBS-symptom severity score in patients with IBS-C.

  1. Publication bias: Serious. Commercially funded studies
  2. Publication bias: Serious. Commercially funded studies
  3. Publication bias: Serious. Commercially funded studies
  4. Imprecision: Serious. Low number of patients; Publication bias: Serious. Commercially funded studies
  5. Imprecision: Serious. Low number of patients; Publication bias: Serious. Commercially funded studies

 

 

1.         

Abdominal pain

Response to linaclotide (250-300 µg) on abdominal pain was measured in three studies. Pooled results showed a beneficial effect of linaclotide on abdominal pain, with a relative risk (RR) of 0.77 (95%CI 0.74, 0.83), meaning that less patients failed to achieve a meaningful improvement in the in the linaclotide group than in the placebo group (Figure 1 – Attachment 4). A dose of 500 µg also gave a beneficial effect of linaclotide on abdominal pain, with a RR of 0.83 (95%CI 0.77-0.91) (Fukudo, 2018a; Fukudo, 2018b).

 

Global improvement

Atluri (2014) defined global relief response as a patient who responded as being ‘somewhat relieved’, ‘considerably relieved’, or ‘completely relieved’ for all 12 weeks or ‘considerably relieved’ or ‘completely relieved’ for at least six of the 12 weeks. Fukudo (2018a, 2018b) used the following definition for response rate of the global relief of symptoms: patients with a score of 1 or 2 (on a 7-point scale) at each weekly evaluation point.

Pooled analyses showed a smaller number of patients that failed to achieve global response in the linaclotide group (250-300 ug) compared to the placebo group (RR=0.76 (95%CI 0.69, 0.83) (Figure 2 – Attachment 5). A dose of 500 µg also gave a beneficial effect of linaclotide on global improvement, with a RR (RR=0.80, 95%CI 0.73-0.87) (Fukudo, 2018a; Fukudo, 2018b).

 

IBS-SSS

The review of Atluri (2014) reported no data of the IBS-SSS. However, Johnston (2010) included this scale as one of the outcome measures. Patients treated with 300 µg linaclotide (mean endpoint IBS-SSS: 204) showed a greater reduction of the mean IBS-SSS than patients that received placebo (mean endpoint: 274, p<0.001). Also the percentage of patients that showed a ≥50% reduction was higher in the linaclotide group (37%) than in de placebo group (20%, p<0.05).

Yang (2018) observed a significant change between the placebo and linaclotide group on a IBS symptom severity scale (5-point scale): mean change from baseline was -0,5 in the placebo group and -0,8 in the linaclotide group (p<0.001). The percentage of patients with a ≥1-point change weekly for ≥ 6/12 weeks was 44.1% in the placebo group and 57.6% in the linaclotide group (p<0.001).

 

Relief of symptoms

No studies reported a composite score on relief of symptoms.

 

Quality of life (IBS-QoL)

Three studies examined quality of life with the IBS-QoL. Higher scores indicate a better IBS specific quality of life.

Johnston (2010) did not find a significant effect of linaclotide: mean score at the end of the study was 72,4 in the linaclotide group and 68,1 in the placebo group. Also the percentage of responders did not differ between groups (in both groups 37%).

Fukudo (2018a) found a significant better overall score for the IBS-QoL for linaclotide compared with placebo after 4 weeks (p=0.02), but after 12 weeks, the difference did not remain significant. Also Fukudo (2018b) did not find a significant improvement in QoL after 12 weeks of linaclotide compared to placebo (no data given).

 

Adverse events

Atluri (2014) investigated how often diarrhea occurred as an adverse event (considered present when it was severe enough to necessitate stopping of trial drug). A higher number of patients on linaclotide experienced diarrhea necessitating trial discontinuation (RR 14.75; 95% CI 4.0–53.8) (Figure 3 – Attachment 5).

Fukuo (2018a) reported 31,3% (8/249 patients) adverse events in the linaclotide group and 25,9% (65/251 patients) in placebo group. The incidence of diarrhea was 9,6% (24/249) in the linaclotide group and 0,4% (1/251) in de placebo.

Fukudo (2018b) showed also a higher incidence of diarrhea in the linaclotide group (20/112 = 17,9%) than in the placebo group (3/113=2,7%). Total adverse events in linaclotide group: 46/112 (41,1%) and in placebo group (41/113=36,3%.

Yang (2018) reported adverse events in 30% of the linaclotide group; in 9,4% of the cases it was diarrhea. In the placebo group 27% of the patients reported adverse events; 1,2% diarrhea.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Patients

Patients with irritable bowel syndrome - constipation (IBS-C) who are therapy resistant

Intervention

Linaclotide

Control

Other treatment/regular treatment or placebo

Outcomes

Abdominal pain (crucial)

FDA-endpoint

Global improvement (crucial)

Relief of symptoms (crucial)

Quality of life (crucial)

IBS-SSS (crucial)

Adverse events (crucial)

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered all outcome measures as a critical outcome measure for decision making.

 

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Abdominal pain: measured by numeric rating scales.
  • IBS symptom severity scale (IBS-SSS).
  • Global improvement
  • Relief of symptoms: composite score, measured by i.e. numeric rating scale.
  • Quality of life: measured with a general questionnaire, such as the SF 36, or disease-specific (IBS-QOL; clinically meaningful difference ≥14, Drossman, 2007) 

 

The working group defined 20% as a minimal clinically (patient) important difference for all of the outcome measures.

 

Search and select (Methods)

The databases [Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com)] were searched with relevant search terms from 2000 until 24-11-2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 226 hits. Studies were selected based on the following criteria as described in the PICO. Only systematic reviews and randomized controlled trials (RCTs) were included. Nineteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 15 studies were excluded (see PRISMA flowchart in Attachment 1; see the table with reasons for exclusion – Attachment 2), and four studies were included.

 

Results

One systematic review, describing three RCTs, and three other RCTs (published after the systematic review) were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables (Attachment 3). The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables (Attachment 4).

  1. Atluri DK, Chandar AK, Bharucha AE, Falck-Ytter Y. Effect of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation (IBS-C): a systematic review and meta-analysis. Neurogastroenterol Motil. 2014 Apr;26(4):499-509. doi: 10.1111/nmo.12292. Epub 2013 Dec 18. PMID: 24351035.
  2. Brenner DM, Fogel R, Dorn SD, Krause R, Eng P, Kirshoff R, Nguyen A, Crozier RA, Magnus L, Griffin PH. Efficacy, safety, and tolerability of plecanatide in patients with irritable bowel syndrome with constipation: results of two phase 3 randomized clinical trials. Am J Gastroenterol. 2018 May;113(5):735-745. doi: 10.1038/s41395-018-0026-7. Epub 2018 Mar 15. PMID: 29545635.
  3. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, Shiff SJ, Kurtz CB, Currie MG, MacDougall JE, Jia XD, Shao JZ, Fitch DA, Baird MJ, Schneier HA, Johnston JM. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: a 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol. 2012 Nov;107(11):1702-12. doi: 10.1038/ajg.2012.254. PMID: 22986437.
  4. Fukudo S, Miwa H, Nakajima A, Haruma K, Kosako M, Nakagawa A, Akiho H, Yamaguchi Y, Johnston JM, Currie M, Kinoshita Y. A randomized controlled and long-term linaclotide study of irritable bowel syndrome with constipation patients in Japan. Neurogastroenterol Motil. 2018 Dec;30(12):e13444. doi: 10.1111/nmo.13444. Epub 2018 Aug 22. PMID: 30136447.
  5. Fukudo S, Nakajima A, Fujiyama Y, Kosako M, Nakagawa A, Akiho H, Nakashima Y, Johnston JM, Miwa H. Determining an optimal dose of linaclotide for use in Japanese patients with irritable bowel syndrome with constipation: A phase II randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurogastroenterol Motil. 2018 May;30(5):e13275. doi: 10.1111/nmo.13275. Epub 2017 Dec 26. PMID: 29278278.
  6. Johnston JM, Kurtz CB, Macdougall JE, Lavins BJ, Currie MG, Fitch DA, O'Dea C, Baird M, Lembo AJ. Linaclotide improves abdominal pain and bowel habits in a phase IIb study of patients with irritable bowel syndrome with constipation. Gastroenterology. 2010 Dec;139(6):1877-1886.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2010.08.041. Epub 2010 Aug 27. PMID: 20801122.
  7. Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, Lavins BJ, Currie MG, Jia XD, Shi K, MacDougall JE, Shao JZ, Eng P, Fox SM, Schneier HA, Kurtz CB, Johnston JM. A 12-week, randomized, controlled trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol. 2012 Nov;107(11):1714-24; quiz p.1725. doi: 10.1038/ajg.2012.255. PMID: 22986440; PMCID: PMC3504311.
  8. Rey E, Mearin F, Alcedo J, Ciriza C, Delgado-Aros S, Freitas T, Mascarenhas M, Mínguez M, Santos J, Serra J. Optimizing the Use of Linaclotide in Patients with Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome: An Expert Consensus Report. Adv Ther. 2017 Mar;34(3):587-598. doi: 10.1007/s12325-016-0473-8. Epub 2017 Jan 12. PMID: 28083815; PMCID: PMC5350198.
  9. Shah ED, Kim HM, Schoenfeld P. Efficacy and Tolerability of Guanylate Cyclase-C Agonists for Irritable Bowel Syndrome with Constipation and Chronic Idiopathic Constipation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2018 Mar;113(3):329-338. doi: 10.1038/ajg.2017.495. Epub 2018 Jan 30. PMID: 29380823; PMCID: PMC7213047.
  10. Yang Y, Fang J, Guo X, Dai N, Shen X, Yang Y, Sun J, Bhandari BR, Reasner DS, Cronin JA, Currie MG, Johnston JM, Zeng P, Montreewasuwat N, Chen GZ, Lim S. Linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation: A Phase 3 randomized trial in China and other regions. J Gastroenterol Hepatol. 2018 May;33(5):980-989. doi: 10.1111/jgh.14086. Epub 2018 Mar 12. PMID: 29319191.

Linaclotide – Evidence table for systematic reviews (baseline characteristics) 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison/control (C)

Follow-up

Atluri, 2014

 

[individual study characteristics deduced from [1st author,

year of publication

]]

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCT’s

 

Literature search up to [month/year]

 

A: Johnston, 2010

B: Chey, 2012

C: Rao, 2012

Study design: RCT [parallel] Setting and Country:

A: USA B: USA C: USA

 

Source of funding and conflicts of interest:

 

A: Supported by Ironwood Pharmaceuticals; all authors were employees of Ironwoord.

B: funded by Forest Research Institute and Ironwood Pharmaceuticals, Inc; authors were employees or paid consultants.

C: funded by Forest Research Institute and Ironwood Pharmaceuticals, Inc; authors were employees or paid consultants.

Inclusion criteria SR:

RCT’s; Adult patients (≥18 years) with IBS-C based on Rome II or III diagnostic criteria.

  • Linaclotide 266, 290 or 300 lg once daily dose. Compared to placebo
  • Reporting clinical outcomes such as relief of abdominal pain and/or abdominal discomfort and bowel habits
  • Study duration > 12 weeks

 

Exclusion criteria SR:

Studies that recruited patients with organic constipation, drug-induced constipation or chronic idiopathic

constipation

Studies which only reported non-clinical outcomes such as colonic transit time were excluded.

 

3 studies included about linaclotide and IBS

 

 

Important patient characteristics at baseline: All patients had fewer than 3 spontaneous bowel movements (SBMs) per week and 1 or more of the following symptoms for at least 12 weeks in the 12 months preceding entry into the study: (1) straining during ≥25% of bowel movements (BMs); (2) lumpy or hard stools during ≥25% of BMs; or (3) sensation of incomplete evacuation during 25% of BMs. In addition, during the 2-week pretreatment baseline period, patients were required to

report a mean score of ≥2.0 for the daily assessment of nonmenstrual abdominal pain or abdominal discomfort (i.e., at least mild on

a 5-point scale ranging from 1 =none to 5 =

very severe), as well as a mean of <3 complete

SBMs (CSBMs) and ≤6 SBMs per week.

 

N, mean age (intervention/ placebo)

A: 84 patients, 46 yrs / 85 patients, 44 yrs

B: 401 patients, 45 yrs / 403 patients, 44 yrs

C: 405 patients, 43 yrs / 395 patients, 44 yrs

 

Sex (intervention/ placebo):

A: 92% / 92% female

B: 92% / 87% female

C: 91% / 90% female

 

IBS-criteria

A: Rome II

B: Modified Rome II

C: Modified Rome II

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention:

 

A: Linaclotide, 300 µg/d (also 75, 150 and 600 ug were investigated)

B: Linaclotide, 290 µg/d

C: Linaclotide, 290 µg/d

Describe control:

 

A: placebo; once daily B: placebo; once daily C: placebo; once daily

End-point of follow-up:

 

A: 12 weeks

B: 26 weeks

C: 12 weeks

 

For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control)

A:

B:

C:

Fukudo, 2018a

Type of study: double-blind, placebo-controlled RCT

 

Setting and country: Japan, hospitals and clinics with departments of gastro- enterology

 

Funding and conflicts of interest: This research was funded by Astellas Pharma Inc., Tokyo, Japan.

Inclusion criteria:

Male and female outpatients aged 20‐79 years

were diagnosed

as having IBS‐C based on the Rome III

diagnostic criteria.

  • for the last 3 months with IBS symptom onset at least 6 months prior to diagnosis.
  • recurrent abdominal pain or discomfort for at least 3 days/month in the last 3 months associated with two or more of the following: improvement with defecation, onset associated with a change in frequency of stool, and/or onset associated with a change in form (appearance) of stool.
  • hard or lumpy stools at least 25% of the time, and loose (mushy) or watery stools with fewer than 25% of bowel movements.

 

Exclusion criteria:

Organic diseases were excluded by colonoscopy or double‐contrast barium enema if these examinations had not been performed

within 5 years.

 

 

N total at baseline: Intervention: 249

Control: 251

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 41.6± 10.7

C: 42.2±11.3

 

Sex:

I: 10% M

C: 15% M

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/ procedure/test): Linaclotide, 0,5 mg, orally taken, before breakfast

Describe control (treatment/ procedure/test): Placebo tablet, orally taken, before breakfast

Length of follow-up:

12 weeks

(study continued with an open-label part for 40 more weeks.)

 

Drop-out: Intervention:

N=27 (11%)

Reasons: adverse event (3%), lost to follow-up (1%), protocol deviation (2%),

withdrawal by subject (3%), other (2%).

 

Control:

N=33 (13%)

Reasons: adverse event (1%), lack of efficacy (4), protocol deviation (1%), withdrawal by subject (4%), pregnancy (1%), other (2%)

Fukudo, 2018b

 

Type of study: double-blind, placebo-controlled RCT

 

Setting and country: Japan, hospitals and clinics with departments of gastro- enterology

 

Funding and conflicts of interest: This research was funded by Astellas Pharma Inc., Tokyo, Japan.

Inclusion criteria:

Male and female outpatients aged 20‐64 years

were diagnosed

as having IBS‐C based on the Rome III

diagnostic criteria.

  • recurrent abdominal pain or discomfort for at least 3 days/month in the last 3 months associated with two or more of the following: improvement with defecation, onset associated with a change in frequency of stool, and/or onset associated with a change in form (appearance) of stool.
  • IBS symptom onset at least 6 months prior to enrolment
  • hard or lumpy stools at least 25% of the time, and loose (mushy) or watery stools with fewer than 25% of bowel movements.

 

Exclusion criteria:

Organic diseases were excluded by colonoscopy or double‐contrast barium enema if these examinations had not been performed within 5 years.

 

N total at baseline:

Intervention: 116 + 111 + 112 + 107

 

Control: 113

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 41.8±9.8

C: 41.6±10.8

 

Sex:

I: 11.6% M

C: 10.7% M

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/ procedure/test): Linaclotide, 0.0625, 0.125,

0.25 or 0,5 mg, once daily, orally taken, before breakfast

 

We focused on the 0.25 g group.

Describe control (treatment/ procedure/test):

Placebo tablet, once daily, orally taken, before breakfast

Length of follow-up:

12 weeks

 

Drop-out: Intervention:

N =13 (12%)

Reasons: adverse events, violated the protocol, exacerbation of underlying disease or insufficient effect, other reasons.

 

Control:

N=11 (10%)

Reasons: violated the protocol, adverse events, withdrew consent, exacerbation of underlying disease of insufficient effect

 

Yang, 2018

Type of study: double-blind, placebo-controlled RCT

 

Setting and country: China, USA, Canada, Australia and New Zealand, clinical centers

 

Funding and conflicts of interest: This research was funded by AstraZeneca and Ironwood Pharmaceuticals

Inclusion criteria:

Men and women ≥ 18 years of age were eligible if they met the Rome III IBS criteria. In the 3 months before screening (with symptom onset ≥ 6 months prior), patients had to report

< 3 BMs per week and ≥ 1 additional bowel symptom during > 25% of BMs (straining, lumpy/hard stools, or sensation of incomplete evacuation).

Exclusion criteria:

Patients were excluded if they reported loose/mushy or watery stool (Bristol Stool Form Scale [BSFS] score of 6 or 7) in the absence of laxative, suppository, enema, or other prohibited medication use, for > 25% of BMs during the 3 months before screening; reported a BSFS score of 6 for > 1 SBM or 7 for any SBM during the 14 days before the randomization visit; or used rescue medicine (bisacodyl tablet or suppository) or other laxative, suppository, or enema on the calendar day before or day of the randomization visit.

 

N total at baseline: Intervention: 417

Control: 422

Important prognostic factors2:

age (range):

I: 41.0 (18-77)

C: 41.3 (18-80)

 

Sex:

I: 20,1% M

C: 15.6% M

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/ procedure/test): Linaclotide, 290µg, once daily, orally taken, ≥30 minutes before breakfast

Describe control (treatment

/procedure/test): Placebo tablet, once daily, orally taken, before breakfast

Length of follow-up:

12 weeks

 

Drop-out: Intervention:

N =33 (7.9%)

Reasons: protocol violation (n=11), withdrew consent (n=10), adverse events (n=7), lost to follow-up (n=3), insufficient therapeutic response (n=1), other (n=1)

 

Control:

N=48 (7.8%)

Reasons: protocol violation (n=12), withdrew consent (n=25), adverse events (n=6), lost to follow-up (n=1), insufficient therapeutic response (n=4), other (n=0)

 

 

 

Linaclotide -Table of quality assessment for systematic reviews of RCT’s and observational studies 

Study

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

Yes/no/unclear/n.a.

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

Yes/no/unclear

Atluri, 2014

Yes

Yes

No, not excluded

Yes

n.a.

Yes

Yes

Yes

Yes

 

Linaclotide: Table of excluded studies 

Author and year

Reason for exclusion

Lee 2012

Narrative review

Chey 2012

Described in systematic review (Atluri, 2014)

Rao 2012

Described in systematic review (Atluri, 2014)

Quigley 2013

Pooled meta-analysis of previous described studies

Lacy 2014

Pooled meta-analysis of previous described studies

Rao 2014

Pooled meta-analysis of previous described studies

Camilleri 2015

Pooled meta-analysis of previous described studies

Black 2018

Systematic review, included also other interventions than linaclotide,

relevant studies are described elsewhere. Network meta-analysis

Shah 2018

Systematic review, relevant studies are described elsewhere

Fukudo 2018 (dose

finding study)

Wrong study population (chronic constipation)

Fukudo 2018

Systematic review, relevant studies are described elsewhere

Yiannakou 2018

Wrong study design (observational study)

Pohl 2019

Wrong study design (observational study)

Rao 2020

Wrong population: IB-C patients with rectal hypersensitivity (not

representative for the general IBS-C population)

Chey 2020

Wrong intervention: delayed release linaclotide (not available in the

Netherlands)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-11-2022

Laatst geautoriseerd  : 07-11-2022

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorganisatie

Algemene gegevens

Het Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) kenmerkt zich door terugkerende episodes van buikpijn die samenhangen met een wisselling of verandering (in vorm en/of frequentie) in ontlastingspatroon. PDS is de meest voorkomende functionele darmaandoening in zowel de eerste als de tweede lijn.

 

Internationaal is er een brede variatie in prevalenties van PDS, met uitersten van 1,1% (Frankrijk en Iran) tot 35,5% (Mexico). De gepoolde wereldwijde prevalentie is 8,8% (Sperber, 2017). De prevalentie van PDS in de algemene Nederlandse bevolking bedraagt 3,8% op basis van de Rome-IV-criteria en 9,7% op basis van de ruimere Rome-III-criteria (Sperber, 2021). De internationale prevalentie volgens de Rome-IV-criteria is naar schatting 4,1% (5,2% bij vrouwen en 2,9% bij mannen) (Sperber, 2021). Wat oudere data uit Nederlandse morbiditeitsregistraties in de huisartsenpraktijk laten grote verschillen zien, afhankelijk van de PDS-definitie en de gebruikte Rome-criteria. De Continue Morbiditeitsregistratie geeft voor de periode 1998-2006 een incidentie bij mannen van 2-3 en bij vrouwen van 6-7 per 1000 patiënten per jaar, en een prevalentie van 4 per 1000 mannen en 10 per 1000 vrouwen.

De diagnose PDS wordt vooral gesteld op jongere leeftijd. In Nederland zijn de prevalenties 5,3% in de leeftijd 18-39 jaar, 3,7% in de leeftijd 40-64 jaar en 1,7% in de leeftijd ≥ 65 jaar. Van de mensen met klachten die passen bij PDS zoekt 33-50% hulp (Van de Lisdonk, 2008). Naar schatting 90% van de patiënten met PDS wordt behandeld in de eerste lijn; van de patiënten met chronische darm- en buikklachten in de eerste lijn heeft ongeveer de helft een somatisch onvoldoende verklaarde maagdarmstoornis, de meesten PDS (Guthrie, 2002). PDS veroorzaakt vaak langdurig klachten. Deze klachten zijn regelmatig ernstig invaliderend, hebben grote impact op de kwaliteit van leven en zorgen voor ziekteverzuim en beperkingen in het sociaal functioneren.

Doel en doelgroep

In de richtlijn staan aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met PDS in de eerste en tweede lijn. Daar waar nodig gaat de richtlijn in op de behandeling door andere zorgverleners zoals psychologen, hypnotherapeuten en diëtisten.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Prof. Dr. A.A.M. (Ad) Masclee, MDL-arts, (voorzitter) NVMDL
  • Drs. J. (Jacintha) Van Balen, huisarts, (voorzitter) NHG
  • Prof. Dr. J. (Jean) Muris, huisarts, (vice-voorzitter) NHG
  • Dr. C.H.M. (Cees) Clemens, MDL-arts, NVMDL
  • Drs. B.J.T. (Bertram) Haarhuis, MDL-arts, NVMDL
  • Prof dr. D. (Daniel) Keszthelyi, MDL-arts, NVMDL
  • Prof. Dr. N. (Niek) de Wit, huisarts, NHG
  • Dr. A.O. (Otto) Quartero, huisarts, NHG
  • Dr. C.E. (Carla) Flik, klinisch psycholoog (niet praktiserend), op persoonlijke titel
  • Drs. D.D (Dyana) Loehr, patiëntvertegenwoordiger, PDSB
  • J.H.M. (Jenny) Brouns, diëtist, NVD

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. E. Belfroid, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. Minnaard, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. A. Schep, epidemioloog, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. ir. N.L. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut en het NHG.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Masclee, Voorzitter richtlijnwerk- groep

Hoofd MDL- ziekten en hoogleraar MDL- ziekten, Maastricht UMC+ (t/m oktober 2021)

  • Vicevoorzitter Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC), Maastricht UMC+, vergoeding 0.2 fte binnen Maastricht UMC+ verrekend
  • Voorzitter Commissie Neurogastro-enterologie en Motiliteit, NVMDL, onbetaald
  • Eenmalig deelname aan advisory board meeting over IBS, georganiseerd door firma Bayer; 4 mei 2018, München, Duitsland.

-ZonMw subsidie Goed Gebruik Geneesmiddelen: Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: optimalisation of anti- nociception through targeted delivery in the large bowel.

  • Grunenthal GmbH: financiering van investigator initiated onderzoek (2014-2019): Experience Sampling Method voor klachten registratie (app) bij prikkelbare darmsyndroom: internationaal

samenwerkingsverband

Geen. (alternerend) voorzitterschap lag bij mede- voorzitter tijdens bespreking pepermuntolie

Van Balen, Voorzitter richtlijnwerk- groep

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts

(0,2 fte)

Geen

Geen

Geen acties nodig

Muris

Hoogleraar Huisartsengenees kunde Universiteit Maastricht, 1,0 fte

Vervangende werkzaamheden in huisartsen- praktijk Geulle (1-

2 × per maand 1

dag)

  • Invaller huisartsenpraktijk (15 dagen per jaar); betaald.
  • Secretary-general van de European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG)
  • Lid Primary Care Committee van de Rome Foundation for Functional Digestive Disorders

Geen

Geen acties nodig

Haarhuis

Mdl-arts Bernhoven te

Uden

Geen

Geen

Geen acties nodig

Loehr

Coördinator social media en lid medische commissie bij de Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorgani- satie (als vrijwilliger, ± 8

uur per week)

  • Betaalde baan: senior communicatieadviseur bij het EnergieCollectief Utrechtse Bedrijven (ECUB) (24 uur per week)
  • Tweede vrijwilligersfunctie: vrijwilliger bij Klimaatneutraal IJsselstein (1 uur per week)

Geen

Geen acties nodig

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Clemens

Mdl-arts Alrijne Zorggroep

Geen

Geen

Geen acties nodig

Keszthelyi

Mdl-arts Maastricht UMC+ (1,0 fte)

  • Medische Adviesraad Prikkelbare Darmsyndroom Belangenorganisatie (onbetaald).
  • Raad van Aanbeveling, POS therapeuten (onbetaald).
  • Voorzitter Sectie Neurogastro-enterologie en Motoriek, Nederlandse Vereniging voor Gastro-

enterologie (NVGE, onbetaald).

  • Lid Editorial board, Neurogastroenterology and Motility (onbetaald).
  • Klankbord Zinnige Zorg Spijsvertering programma, Zorginstituut Nederland (onbetaald).
  • Lid richtlijncommissie perioperatieve voeding (vacatiegeld).
  • Lid richtlijncommissie chronische buikpijn (onbetaald).
  • Lid richtlijncommissie Europese UEG/ESNM richtlijn functionele dyspepsie en gastroparese (onbetaald).
  • ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 836031017 (pepermuntolie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider).
  • Will Pharma BV: confinancierder van ZonMw projectnr. 836031017

(projectleider).

  • ZonMw Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 848016005 (nortriptyline bij functionele dyspepsie, projectleider).
  • ZonMw Doelmatigheidsonderzo ek grantnr. 852001924 (online versus. conventionele hypnotherapie bij prikkelbare darmsyndroom, projectleider).
  • Maag-Lever-Darm Stichting MDL Innovaties grant lmp 17-1: kenniscentra PDS (hoofdaanvrager).
  • Stichting Sint Annadal: hersenimaging bij viscerale pijn (projectleider).
  • EU Horizon 2020 onderzoek naar psychopathologie bij PDS (mede-aanvrager).
  • Grunenthal GmbH: onderzoek van nieuwe meetmethoden van buikpijn (ESM technologie, projectleider).
  • Allergan Ltd.: onderzoek naar nieuwe meetmethode van klinische respons bij PDS (ESM technologie,

projectleider).

Geen trekker bij module over Pepermuntolie. Restricties t.a.v. besluitvorming over pepermuntolie.

De Wit

- Voorzitter divisie Julius Centrum voor Gezondheidswe- tenschappen en Eerstelijns

Geneeskunde

Onbezoldigd:

  • Lid wetenschappelijke commissie KWF
  • Lid programmacommissie ZON programma Kwaliteit van Zorg
  • Lid Executive Committee,

- Projectleider van het CEDAR onderzoek; ZonMw project naar kosteneffectiviteit van coloscopie aanvragen door de huisarts bij

onderbuikspijnklachten.

Restricties t.a.v. module over hypnotherapie

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

 

UMC Utrecht

- Hoogleraar Huisartsgenees- kunde UMC Utrecht

European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG)

  • Lid Primary Care Committee, Rome Foundation for Functional digestive disorders
  • Lid NHG-werkgroep Maagklachten
  • Lid NFU-

programmacommissie Doen of Laten

  • Lid NFU-

kwartiermakersoverleg Onderzoek en Innovatie voor de regio

  • Lid International Advisory Board, Norwegian Primary Care Research Network Praxisnett
  • International partner CANTEST consortium rondom diagnostisch onderzoek naar kanker in de eerstelijn
  • Lid wetenschappelijke commissie WONCA 2021, Amsterdam
  • Lid van international advisory board BMBF program Primary Care research networks, Ministry of Health, Germany
  • Lid Utrecht Development board
  • Lid Raad van Toezicht hospice Demeter, de Bilt

Bezoldigd

  • Lid Raad van Commissarissen coöperatie Huisartsen Gelderse Vallei, Ede (tot 1.1.2020)
  • Lid Raad van Commissarissen huisartsencoöperatie Rho-go,

Hilversum

  • Projectleider van de IMAGINE studie naar de effectiviteit van hypnotherapie bij PDS
  • Co-applicant van de vervolgstudie, het SUCCEED onderzoek, naar effectiviteit van implementatie van de CEDAR beslisregel in de praktijk (aanvraag MDLS 2020)

 

Quartero

Huisarts, vrijgevestigd

Voorzitter huisartsencoöperatie HCDO; hiervoor ontvang ik per kwartaal vacatiegeld (afhankelijk van gedraaide uren €1300-€1500 per

kwartaal)

Geen

Geen acties nodig

Flik

Gepensioneerd klinisch psycholoog (n.p.)

Eigenaar van de digitale verbeteringen Hypnotherapie gemaakt in het kader van mijn onderzoek

Geen

Restricties t.a.v. hypnotherapie (opstellen uitgangsvraag en geen leidende rol in schrijven van de

module)

Brouns

Diëtist met specifieke deskundigheid MDL waaronder

PDS, 

28 uur per week (24 uur patiënt gerelateerde zorg, 4 uur MDL innovatie) UMC+

Maastricht

  • Lid netwerk diëtisten MDL/NVD (onbetaald)
  • Lid commissie voeding 

    NVMDL

    (onbetaald)

Geen

Geen acties nodig

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor het ontwikkelen van de richtlijn zijn een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de paragraaf ‘Samenstelling van de werkgroep’) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS.

 

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenorganisatie (PDSB) in de werkgroep. De Patiëntenfederatie Nederland en PDSB werden uitgenodigd voor de invitational conference/knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de PDSB en de Patiëntenfederatie.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), maar dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie tabel voor een overzicht van uitkomsten van de kwalitatieve raming met bijbehorende toelichting.

 

Tabel Kwalitatieve raming in het kader van de Wkkgz

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Calprotectinetest

Geen financiële gevolgen

Het betreft geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen

substantiële financiële gevolgen verwacht.

Fecaal Immunochemische test (FIT)

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen

verwacht.

Coloscopie

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen

verwacht.

Voeding

Geen financiële gevolgen

De aanbevelingen betreffen geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen

verwacht.

Probiotica

Geen financiële gevolgen

De aanbeveling is zwak negatief geformuleerd. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. Bovendien betalen patiënten

zelf voor het middel.

Pepermuntolie

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Linaclotide

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Antidepressiva

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Psychologische behandelingen

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van

zorgpersoneel betreft.

Organisatie van zorg

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn. Echter, uit de toetsing volgt ook dat de aanbevelingen volgens de criteria beschreven in het uitvoeringsbesluit Wkkgz 2.1b en 2.1c ten opzichte van de huidige situatie geen substantiële financiële investering vragen, en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel en geen toename (> 5% fte) in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreffen. Er worden daarom geen

substantiële financiële gevolgen verwacht.

Patiëntvoorlichting

Geen financiële gevolgen

De aanbevelingen volgend uit deze module zijn voorlichtend van aard en bevorderen hoogstens in enige mate de zelfredzaamheid van de patiënt. Er worden daarom geen substantiële financiële

gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

Aanleiding herziening en definitie ‘richtlijn’
Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) is in september 2020 gestart met de herziening van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Aanleiding voor het gezamenlijk oppakken van de herziening van deze richtlijnen, is de wens tot nadere afstemming van het aanbevolen beleid tussen eerste en tweede lijn. De tweedelijnsrichtlijn bestaat uit een set van modules waarin de aanbevelingen staan met onderbouwing. De NHG-Standaard bestaat uit een volledige tekst met aanbevelingen, waarbij voor de onderbouwing wordt verwezen naar de details.
Een deel van deze details komt inhoudelijk overeen met de modules uit de
tweedelijnsrichtlijn. Wanneer in deze totstandkoming wordt gesproken over ‘de richtlijn’
dan worden hiermee de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard bedoeld.

 

Doel van de richtlijn
Deze richtlijn geeft adviezen over diagnostiek, behandeling, begeleiding en voorlichting in de eerste en tweede lijn voor patiënten met een prikkelbaredarmsyndroom. De modules zijn onderverdeeld in 3 overkoepelende onderwerpen:

  • diagnostiek
  • begeleiding en behandeling
  • organisatie van zorg

 

Afbakening van het onderwerp
Deze richtlijn beschrijft de zorg voor alle patiënten met prikkelbaredarmsyndroom, zowel voor de eerste als voor de tweede lijn.

 

Werkwijze
Voor het herzien van de multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard is een multidisciplinaire werkgroep en een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PDS. In de multidisciplinaire werkgroep zijn de modules uitgewerkt die onderdeel zijn van de tweedelijnsrichtlijn én de NHG-Standaard. In een aparte vergadering met de huisartsen en een van de medisch specialisten van de multidisciplinaire werkgroep zijn de ‘extra’ onderdelen van de NHG-Standaard besproken (volledige tekst, details die niet als module in de multidisciplinaire werkgroep besproken zijn).
Een kerngroep bestaande uit de 2 voorzitters van de multidisciplinaire werkgroep, de wetenschappelijk medewerkers van het NHG en de adviseurs van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut) was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project.

Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Gebruikers van de richtlijn
De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg aan patiënten met prikkelbaredarmsyndroom. De NHG-Standaard is primair bedoeld voor de huisartsen, de tweedelijnsrichtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die de medische specialistische zorg verlenen, zoals mdl-artsen, internisten, (klinisch) psychologen en diëtisten. Waar mdl-arts wordt genoemd in deze richtlijn kan ook internist met specialisatie in gastro-enterologie worden gelezen.

Presentatie
De tweedelijnsrichtlijn wordt gepresenteerd in de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten en de NHG-Standaard op de NHG-richtlijnenwebsite. Deze databases/sites verschillen qua structuur en opbouw iets van elkaar, en dit maakt dat sommige onderdelen uit de richtlijn specifiek zijn voor of de Richtlijnendatabase, of de NHG- richtlijnenwebsite. Daarnaast is een vertaling van de richtlijn gemaakt naar informatie op Thuisarts.nl, zodat de actuele informatie ook voor patiënten beschikbaar is.

 

Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door de verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Juridische status van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van
de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden is overeenstemming gezocht tussen NHG en Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor betrokken verenigingen en organisaties zijn uitgenodigd. Voorafgaand aan de invitational conference zijn door het NHG knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Het conceptraamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk. Tijdens de invitational conference zijn de onderwerpen besproken en was er gelegenheid te reageren. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben samen met de voorzitters vervolgens op basis van de resultaten van de knelpunteninventarisatie de onderwerpen geselecteerd die opgenomen zouden kunnen worden in de richtlijn. Na bespreking in de werkgroep zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen
De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO of PIRO (patient, intervention, control/reference test, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

Voor de onderwerpen die niet geselecteerd zijn, is de onderbouwing onveranderd overgenomen uit de vorige versie van de richtlijn/standaard.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling
Zoekstrategie en selectie van literatuur
Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of het Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een
richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt.
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs
Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs
Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

Tabel 1 Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Kwaliteit Interpretatie
Hoog Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen).


Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende zes factoren komen hierbij aan de orde:

  • Voor- en nadelen
  • Kwaliteit van bewijs
  • Waarden en voorkeuren van patiënten
  • Kosten (NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan)
  • Aanvaardbaarheid
  • Haalbaarheid en implementatie

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2 Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen

en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen,

maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar

waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is

een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE- methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig
Voor een aantal modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie en pathofysiologie) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, dan vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de volledige tekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de
uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is. Hierbij heeft er een prioritering plaatsgevonden waarbij is uitgegaan van maximum van 5 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd in het voorjaar van 2022 aan de NHG-Autorisatiecommissie (NHG AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar.
Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de standaard beoordeeld. Tien huisartsen gaven via het HAweb- ledenforum commentaar op de NHG-Standaard.

De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd na bespreking voorgelegd aan de NHG AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring en werd door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Procedure voor herziening
Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2026 bepalen het NHG en de NVMDL of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Organisatie van zorg (randvoorwaarden bij de zorg van patiënten met PDS)