Functionele buikpijn bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 40

Prognose bij functionele buikpijn

Uitgangsvraag

Wat is de prognose van functionele buikpijn bij kinderen?

Aanbeveling

Door de werkgroep wordt geadviseerd om kinderen met functionele buikpijn altijd uitleg te geven over het wisselende beloop van functionele buikpijn en de kansen op het verdwijnen van de klachten. Hierbij moet worden benadrukt dat de klachten niet altijd binnen een jaar verdwijnen en kunnen recidiveren; minimaal 1 op de 3 kinderen heeft na langdurige follow-up (1 tot 15 jaar) nog last van functionele buikpijn.

 

Goede uitleg zal zeer waarschijnlijk compliance verhogen. Er wordt tevens geadviseerd om duidelijke afspraken te maken met de patiënt wat te doen bij terugkerende klachten en wanneer contact opgenomen dient te worden met de behandelend arts.

 

Er is sterk bewijs dat de volgende factoren een negatieve invloed op de prognose van functionele buikpijn hebben:

  • angst en/of depressieve klachten
  • niet gastro-intestinale functionele klachten

Er is zwak bewijs dat de volgende factoren een negatieve invloed op de prognose van functionele buikpijn hebben:

  • prikkelbare darmsyndroom
  • functionele klachten in de familie

"high pain dysfunctional profile"

Overwegingen

De gepoolde prognose van het systematische review van Gieteling is met een schatting van 29.1% beter dan de schatting van 41% uit de vijf recentere studies. Dit kan liggen aan het verschil in follow-up duur, de geïncludeerde kinderen, of de manier waarop de buikpijn is gemeten.

De studie die onder andere kinderen met recidiverende buikpijn includeerde, toont een hoger percentage persisterende buikpijn, dan de studies die alleen de buikpijn op het moment van follow-up hebben gemeten. Hierdoor zou men kunnen aannemen dat de percentages in het laatste geval onderschat zijn. Deze veronderstelling wordt bevestigd door de bevindingen van Lisman; 34% van de kinderen had na een follow-up van 12 maanden last van functionele buikpijn, terwijl er in 37% sprake was van een recidief.208 Daarmee mag men concluderen dat minimaal 1 op de 3 kinderen na langdurige follow up (1 tot 15 jaar) nog last heeft van functionele buikpijn. Mogelijk beïnvloedt de aanwezigheid van functionele klachten in het gezin (bij broers of zusjes of ouders) de prognose negatief. Dit laatste pleit voor betrekken van het gezin bij de behandeling van functionele buikpijn bij kinderen.

Alleen kinderen die voldoen aan PDS volgens de Rome IV criteria hebben mogelijk een slechtere prognose. Er is onvoldoende bewijs om een uitspraak te doen over de prognose van de overige profielen. Oudere kinderen lijken een slechtere prognose te hebben, PDS wordt vaker gezien op oudere leeftijd maar de exacte relatie tussen leeftijd en PDS moet verder worden onderzocht.

Opvallend is dat de setting waarin kinderen zich presenteren weinig invloed op de prognose van functionele buikpijn lijkt te hebben.

Onderbouwing

Prognose

Niveau 1

29,1- 41,6% van de kinderen met functionele buikpijn heeft nog klachten na een follow-up van 1 tot 15 jaar.80

 

Prognostische factoren

Niveau 1*/sterk bewijs**

De aanwezigheid van depressieve en/of angstklachten voorspellen een slechtere prognose.204,207,209

Niveau 1*/sterk bewijs**

Het geslacht heeft geen invloed op de prognose van functionele buikpijn.209

Niveau 1*/zwak bewijs**

De aanwezigheid van functionele klachten in de familie voorspelt een slechtere prognose.209,211

Niveau 1*/sterk bewijs**

De aanwezigheid van niet-gastro-intestinale functionele klachten voorspelt een slechtere prognose.205,206,211

Niveau 3*/zwak bewijs**

De aanwezigheid van een  "high pain dysfunctional profile" voorspelt een slechtere prognose.210

Niveau 3*/zwak bewijs**

Kinderen met prikkelbare darmsyndroom hebben een slechtere prognose dan kinderen met andere buikpijnsyndromen.208

* volgens EBRO

**volgens best evidence analyse

Prognose

Van de 1331 kinderen met functionele buikpijn, geïncludeerd in de review van Gieteling, hadden 415 kinderen nog buikpijn na follow-up; 29,1% (95% BI 28,1–30,2%, range 13,5–54,2%).80 Van de 1649 kinderen met functionele buikpijn uit de 5 recente studies hadden 1086 kinderen functionele buikpijn na follow-up; 50,4% (95% BI 33,7-67,7%, range 29,0-85,5%). Het gemiddelde percentage is hoog door de studie van Ramchandani.207 Hier is buikpijn niet gemeten op moment van follow-up, maar als buikpijn ergens tijdens follow-up. Het is te verwachten dat dit hoger ligt door het recidiverende karakter van functionele buikpijn. Na weglaten van Ramchandani wordt het gewogen gemiddelde percentage: 41,6% (351/789 ) (95% BI 31,3-55,4%, range 29,0-62,6%).

 

Prognostische factoren

In de review van Gieteling werden 17 prognostische factoren onderzocht waarvan 7 in meer dan 1 onderzoek. Uit de analyse van deze systematische review bleek dat de resultaten over de voorspellende waarde van depressieve en/of angstklachten tegenstrijdig waren (1 LRB vindt negatieve associatie, 1 HRB vindt positieve associatie). Daarnaast bleek er sterk bewijs te zijn dat geslacht geen voorspellende waarde voor de prognose van functionele buikpijn had en dat er voor gezondheidsgedrag onvoldoende bewijs was om een uitspraak te kunnen doen (1 LRB vindt een positieve associatie). Er was zwak bewijs dat de aanwezigheid van functionele klachten bij ouders de prognose mogelijk verslechtert (1 LRB en 1 HRB vinden een positieve associatie) en onvoldoende bewijs dat andere functionele klachten bij het kind de prognose beïnvloedde (1 HRB vond een positieve associatie).

 

De aanwezigheid van niet-gastrointestinale functionele klachten is gerelateerd aan een slechtere prognose (Dengler-Crish205 (LRB);Walker206 (LRB); Pace211 (LRB)) dit is in overeenstemming met de bevindingen uit het eerdere review (1HRB)(sterk bewijs). Dat de aanwezigheid van depressieve en/of angstklachten een slechtere prognose voorspellen werd bevestigd (Horst204 (LRB); Ramchandani207 (LRB)) (sterk bewijs) De bevinding dat aanwezigheid van functionele klachten bij broers of zusjes de prognose verslechtert is nieuw (Pace211(LRB)), maar past mogelijk bij de bevinding uit de review van Gieteling waar functionele klachten bij de ouders gerelateerd was aan een slechtere prognose (zwak bewijs voor een associatie).209 Walker (LRB) lieten zien dat een "high pain dysfunctional profile" de prognose negatief beïnvloedt (zwak bewijs).210 Kinderen met een ‘high pain dysfunctional profile’ geven meer buikpijn en niet-gastro-intestinale en andere gastro-intestinale klachten aan vergeleken met kinderen met een laag pijnprofiel. Tevens ervaren deze kinderen hun klachten als meer bedreigend, geloven zij dat ze minder goed in staat zijn om met de klachten om te gaan en rapporteren zij meer beperkingen in het dagelijks leven. In de studie van Lisman (LRB) hadden kinderen met PDS een slechtere prognose dan kinderen met andere functionele gastro-intestinale aandoeningen (zwak bewijs).208

Prognose

Zoekactie

Het literatuuronderzoek naar de prognose van functionele chronische buikpijn bij kinderen werd uitgevoerd in april 2015 en leverde 1 systematische review en 8 studies op. Uit de systematische review konden 18 studies worden geïdentificeerd. Drie van de 8 studies bleken eenzelfde of delen van eenzelfde populatie te onderzoeken,204–206 waardoor resultaten uit 5 studies overbleven en konden worden toegevoegd aan gegevens uit het systematische review van Gieteling.80 In 7 van de 8 studies werden prognostische factoren onderzocht. De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn samengevat in bijlage 6.4.4.

 

Inclusiecriteria

  • prospectief studieontwerp;
  • populatie van kinderen van 4 tot 18 jaar;
  • primaire uitkomst chronische functionele buikpijn die voldoet aan criteria van Apley en Naish, Von Baeyer en Walker, Rome II(I) criteria of woorden zoals "nonorganic abdominal pain"  of "recurrent abdominal pain";
  • prognose van chronische functionele buikpijn wordt gegeven als percentage kinderen dat functionele buikpijn blijft houden na follow-up. 

Methodologische kwaliteit

Methodologische kwaliteit van alle geïncludeerde studies naar de prognose van functionele buikpijn is samengevat in bijlage 6.4.4. Geen van de studies identificeerde het cohort op een uniek moment in het beloop van de klachten (item A). De kwaliteit van de 5 recente studies was beter dan in de 18 door Gieteling geïncludeerde studies.80 De meest gerapporteerde methodologische tekortkoming was dat de ingestelde behandeling bij inclusie niet goed was beschreven (item H). In meer dan 50% van de 18 studies in Gietelings systematische review waren belangrijke kenmerken van de studie populatie (item B,C) onvoldoende beschreven. Dat was in 40% van de toegevoegde 5 studies nog het geval.68,207 In slechts 4 studies uit Gietelings systematische review werden de losses-to-follow-up met de geanalyseerde patiënten vergeleken (item G).80 In de 5 nieuw geïncludeerde studies waren dat er 3.205,207,208

 

Statistische analyse

Gewogen gemiddelden zijn berekend door tellers en noemers op te tellen en te delen. Vanwege de kleine N is gebruik gemaakt van de bootstrap methode o.b.v. 2000 samples om 95% BI te berekenen.

 

Resultaten zoekactie

In de door Gieteling geïncludeerde studies zijn in totaal 1331 kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar met functionele buikpijn gevolgd, gedurende een minimum van 1 jaar en een maximum van 29 jaar (mediaan 5 jaar, standaard deviatie 7 jaar 2 maanden).80 In de overige 5 studies zijn er 1649 kinderen met functionele buikpijn gevolgd gedurende minimaal 1 jaar en maximaal 15 jaar (bijlage 6.4.4).

 

Prognostische factoren

Zoekactie

Bij het literatuuronderzoek naar de prognostische factoren voor het persisteren van functionele buikpijn bij kinderen werd 1 systematische review gevonden,209 waaruit 8 studies konden worden geïdentificeerd. In deze systematische review werden 17 prognostische factoren bestudeerd. In de bovengenoemde zoekactie zijn 7 extra studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden en die de associatie tussen een prognostische factor en persisteren van functionele buikpijn onderzochten.204–208,210,211

 

Inclusiecriteria

  • prospectief studieontwerp;
  • populatie van kinderen van 4 tot 18 jaar;
  • primaire uitkomst chronische functionele buikpijn die voldoet aan criteria van Apley en Naish, Von Baeyer en Walker, Rome II(I) criteria;
  • prognostische factoren voor persisteren buikpijn zijn gedefinieerd
  • de definitie van chronische buikpijn na follow-up is identiek aan definitie bij inclusie

Methodologische kwaliteit van de nieuw geïncludeerde studies staan in bijlage 6.4.4.

 

Statistische analyse

Conform de review van Gieteling uit 2011 wordt een best evidence analyse uitgevoerd waarin de mate van bewijs voor een associatie wordt gemeten aan het aantal studies dat een vergelijkbare associatie vindt en de methodologische kwaliteit van het onderzoek.209 Onderzoek met een hoge kans op vertekening of bias (HRB) weegt minder zwaar dan onderzoek met een lage kans op bias (LRB). Studies hadden een LRB als ze meer dan 55% van de maximum score haalden (bijlage 6.4.4).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 13-04-2022

Laatst geautoriseerd  : 13-04-2022

Geplande herbeoordeling  :

Modules van de richtlijn dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Landelijke vereniging Medische Psychologie

Algemene gegevens

De NHG standaard Buikpijn bij kinderen is leidend voor de huisartsen.

 

Chronische buikpijn is één van de meest voorkomende symptomen op de kinderleeftijd, met prevalentiecijfers in westerse landen die variëren van 9.9 tot 27.5%.4,5 In 2 tot 4% van de consulten bij de kinderarts is chronische buikpijn de reden van de komst.4 Bij ongeveer 90% van de kinderen die zich presenteren met buikpijn wordt geen organische oorzaak gevonden en is er dus sprake van een vorm van functionele buikpijn.8 De impact van functionele buikpijn op het leven van deze kinderen en hun families kan aanzienlijk zijn; de kwaliteit van leven is gemiddeld slechter dan die van gezonde kinderen en vergelijkbaar met die van kinderen met een inflammatoire darmziekte.9,10 Daarnaast leidt chronische buikpijn vaak tot een hoge mate van schoolverzuim en zijn de kosten van gebruik van gezondheidszorg aanzienlijk.11 Ook hebben adolescenten met chronische buikpijn een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie of angststoornis.12,13 De laatste decennia zijn er veel nieuwe ontwikkelingen op het gebied van functionele buikpijn vooral op het gebied van diagnostische criteria en behandeling. De praktische toepasbaarheid ervan in de Nederlandse situatie is echter niet altijd duidelijk. Er is dan ook behoefte aan een up to date evidence-based richtlijn met als uiteindelijk doel een uniform beleid rondom kinderen met functionele buikpijn.

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden
Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen met functionele buikpijn van 4 tot 18 jaar. De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

De richtlijn is geschreven voor alle behandelaren die te maken hebben met deze groep kinderen in zowel de eerste-, tweede-, als derdelijnsgezondheidszorg. Het doel van deze richtlijn is te komen tot een betere herkenning, optimalisering van de diagnostiek en behandeling van kinderen met functionele buikpijn van 4 tot 18 jaar. Om hierover gefundeerde aanbevelingen te kunnen doen, wordt een samenvatting gegeven van de wetenschappelijke stand van zaken en kennis uit de praktijk betreffende functionele buikpijn bij kinderen volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling.14 De richtlijn kan dienen als ondersteuning in het besluitvormingsproces, moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen en moet meer uniformiteit in de praktijkvoering teweegbrengen. De aanbevelingen die in de richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. De behandelaar heeft de autonomie om, wanneer hij/zij dat nodig acht, beargumenteerd van de geformuleerde richtlijn af te wijken.

 

De doelgroep omvat kinderen tussen de 4 en 18 jaar met functionele buikpijn.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep (2020)                                                

Mw. Dr. M.M. Tabbers, projectleider
NVK-sectie kindermaag, -darm, -leverziekten (MDL)

Mw. Drs. R. Rexwinkel

Klinisch epidemioloog, onderzoeker kindergeneeskunde, Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC


Mw. Drs. C.M.A. de Bruijn

Arts-onderzoeker kindergeneeskunde, Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC

 

In samenwerking met: Prof Morris Gordon and Vasiliki Sinopoulou, Cochrane Gut Group 


Samenstelling werkgroep (2020)

NVK-sectie kinder-MDL:        Dhr. Prof. dr. M.A. Benninga,

NVK:                                       Mw. dr. A.M. Vlieger

NHG:                                      Mw. Prof. dr. M.Y. Berger

NBVH:                                    Mw. C. Frankenhuis

NVAVG:                                 Mw. E. de Vreugt-Gronloh

NVZA:                                    Dhr. Dr. P.G.J. ter Horst

AJN:                                       Mw. Drs. R. van Riemsdijk

K&Z:                                       Mw. R. Uitzinger

V & VN:                                  Mw. M. Landman

LVMP:                                    Mw. A.J.F. Lankamp

 

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: zoveel mogelijk beoefenaars uit uiteenlopende disciplines, betrokken bij diagnostiek en behandeling van functionele buikpijn bij kinderen in de eerste, tweede en derde lijn, zijn verzocht te participeren, als ook vertegenwoordigers vanuit patiëntenverenigingen. Leden van de werkgroep werden via de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten wat betreft de zorg rondom functionele buikpijn vormt een waardevolle aanvulling bij de totstandkoming van een richtlijn over functionele buikpijn bij kinderen. Er is geen patiëntenvereniging voor kinderen met chronische buikpijn. Daarom hebben wij zelf een focusgroeponderzoek verricht, waarin de belangen van ouders en patiënten over de begeleiding en behandeling van functionele buikpijn werden geïnventariseerd. Uit het focusgroeponderzoek kwam naar voren dat de pijn en beperkingen in het dagelijks leven door de patiënt als belangrijkste probleem wordt ervaren. Ouders gaven machteloosheid en het niet weten hoe om te gaan met de buikpijn van hun kind aan als grootste probleem. Als belangrijkste doel van de behandeling geven zowel patiënten als ouders aan dat behandeling gericht moet zijn op pijnvermindering. De uitkomsten van het focusgroeponderzoek zijn als bijlage toegevoegd bij deze richtlijn (bijlage 6.8). Daarnaast is bij de update gebruik gemaakt van de uitkomstmaten afkomstig uit de internationaal ontwikkelde core outcome set. Hier waren zowel zorgverleners, ouders als kinderen met functionele buikpijn bij betrokken.25

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK en via de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specilaisten elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Op www.thuisarts.nl zal voor patiënten informatie over de richtlijn te vinden zijn.

Werkwijze

De ontwikkeling van de richtlijn functionele buikpijn bij kinderen is gefinancierd door Stichting

Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. Gedurende de periode september 2013 tot maart 2015 is aan de ontwikkeling van deze richtlijn gewerkt door leden van de (kern)werkgroep. De update van de richtlijn vond plaats van april 2020 tot december 2021. Beide keren werd door de leden van de werkgroep een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling bij functionele buikpijn in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens werd volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) of de GRADE methode per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht.

 

Literatuuronderzoek

 

In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt de volgende databases: SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, Scottish Intercollegiate Guidelines Network en de TRIP DATABASE. Inclusiecriteria waren als volgt: 1) het betreft een evidence-based richtlijn of practical guideline, waarbij minimaal één zoekstrategie hoe naar evidence is gezocht vermeld dient te zijn, 2) de populatie betreft kinderen van 4-18 jaar of aparte aanbevelingen voor kinderen dienen te zijn opgenomen in het geval het een richtlijn voor volwassen patiënten betreft, 3) de richtlijn moet gaan over functionele buikpijn, 4) het jaar van publicatie tot juni 2013, bij de update was het jaar van publicatie tot februari 2021.

De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE-instrument. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn.
Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase. Details over zoekstrategie en in- en exclusiecriteria per populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) zijn op te vragen bij de NVK. Ook de systematische reviews werden op inhoudelijke en methodologische kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden. Vervolgens werd naar aanvullende originele studies gezocht vanaf het moment waar de zoekactie in de review eindigde. Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1a. Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn.

 

Tabel 1a. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht:

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Het wetenschappelijk materiaal werd samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs werd weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd (tabel 1b):

 

Tabel 1b. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie

ten grondslag liggend bewijs

1

Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor drie vragen was het echter niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de bovenstaande EBRO methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken, namelijk voor uitgangsvraag 1 (definitie), uitgangsvraag 2 (alarmsymptomen), uitgangsvraag 3 (diagnostiek) en uitgangsvraag 7 (verwijzing). De formulering van de conclusie ter beantwoording van deze vragen is tot stand gekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.
De therapeutische uitgangsvragen 4 (medicamenteuze behandeling) en 5 (niet-medicamenteuze behandeling) zijn beantwoord met de GRADE methode, waarbij het niveau van bewijskracht is samengevat per uitkomstmaat.

 

Beoordeling artikelen met GRADE: therapeutische uitgangsvragen 4 en 5

De GRADE methode heeft als doel om de kwaliteit van evidence transparant weer te geven. Aan het begin van het richtlijntraject werden uitkomstmaten gedefinieerd. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) werd aangegeven. De gekozen uitkomstmaten zijn overeenkomstig de internationaal ontwikkelde core outcome set: pain intensity, pain frequency, quality of life, school attendance, anxiety/depression, adequate relief, defecation pattern (disease specific, IBS) and adverse events.25 Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met bevindingen (“summary of findings”) en een tabel met de beoordeling van het bewijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt. Deze tabellen zijn per uitgangsvraag te vinden in bijlage 6.4.

 

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomstmaat werd voor de kwaliteit van het bewijs met behulp van GRADE-pro een GRADE niveau toegekend.

‘High’ ofwel ‘hoog’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘high’ ofwel ‘hoog’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

‘Moderate’ ofwel ‘matig’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘moderate’ ofwel ‘matig’ geclassifi-ceerd werd, wil dit zeggen dat het waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zou de schatting van de uitkomst kunnen

veranderen. Met andere woorden, er is matig vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

‘Low’ ofwel ‘laag’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘low’ ofwel ‘laag’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het heel waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het ver-trouwen in de schatting van de uitkomst en zal deze schatting waarschijnlijk veranderen. Met andere woorden, er is beperkt vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

‘Very low’ ofwel ‘zeer laag’:

Een ‘very low’ ofwel ‘zeer lage’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uitkomst.

 

De onderzoeksopzet is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecon-troleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘hoog’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.

2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.

3. Indirectheid: PICO waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.

4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onze-kerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steekproef (lage statistische power), weinig gebeurtenissen (events) en een betrouwbaarheidsinterval (BI) dat wel statistisch significant is maar, zowel in het gebied van klinische relevantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.

5. Publicatiebias.

 

Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘laag’. Er zijn drie fac-toren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie:

1. Groot effect.

2. Aanwezigheid van dosisresponsrelatie.

3. Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat.

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar www.gradeworkinggroup.org en het artikel van Guyatt.26

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

 

Tijdens de vergaderingen van de werkgroep werd de evidence in de context van de dage-lijkse praktijk besproken en werden de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties afgewogen. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere factoren van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequen-ties, veiligheid of kosten. Deze aspecten vallen onder het kopje “overige overwegingen”. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs uit de literatuur in combinatie met deze aspecten.

De aanbevelingen zijn onder te verdelen in:

 

De werkgroep beveelt een interventie aan

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs voldoende sterk is, alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, om te concluderen dat deze interventie zeker genoeg een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.

De werkgroep adviseert een interventie

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs, alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, matig/zwak is. De werkgroep is echter van mening dat wel kan worden geconcludeerd dat deze interventie waarschijnlijk een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.

De werkgroep kan een interventie niet aanbevelen

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat er onvoldoende bewijs of overige aspecten zijn om zeker genoeg te zijn dat de interventie een positief effect oplevert voor de patiënt. Er is echter ook onvoldoende bewijs om de interventie af te raden.

De werkgroep raadt de interventie af

Dit betekent dat er ofwel in de ogen van de werkgroep voldoende bewijs is dat de interventie niet het beoogde effect zal opleveren, ofwel dat het effect onvoldoende bewezen is en de (potentiële) nadelen/bijwerkingen van de interventie niet opwegen tegen de kans op effect.

Volgende:
Verwijzing