Fertiliteitsbehoud bij vrouwen met kanker

Initiatief: NVOG Aantal modules: 93

Fertiliteitsbehoud bij vrouwen - Cryopreservatie van eicellen en embryo’s

Indicatiestelling en procedure
Men kan een IVF-behandeling of ovariële hyperstimulatie uitvoeren in het kader van fertiliteitspreservatie. Verkregen embryo's en eicellen worden ingevroren om later na de kankerbehandeling te worden ontdooid. Embryo's kunnen na ontdooiing worden teruggeplaatst en gecryopreserveerde eicellen kunnen met behulp van de ICSI-procedure (Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie) worden bevrucht, waarna terugplaatsing van embryo's wordt verricht [Practice Committee ASRM 2013 (1), ASCO 2006 (2), Loren 2013 (3)]. Cryopreservatie van embryo's gebeurt sinds 1984. Met de introductie van de vitrificatietechiek in 2005 werd het mogelijk om op een efficiënte manier eicellen in te vriezen [Kuwayama 2005 (4)]. De reeds langer bestaande slow-freeze techniek zorgde voor ijskristalformatie, waardoor het invriezen van eicellen minder efficiënt was. Het voordeel van het invriezen van eicellen is dat er nog geen (mannelijke) partner hoeft te zijn en dat gebruik van het ingevroren materiaal niet afhankelijk is van het voortbestaan van een relatie.

Er is specifiek aandacht voor de volgende punten:

Algemeen

  • De voorziene oncologische behandeling kan tot verlies van vruchtbaarheid leiden.
  • De oncologisch behandelaar informeert de vrouw over het risico op infertiliteit.
  • Bij incurabele aandoeningen is fertiliteitspreservatie voor de meeste patiënten geen issue.
  • Ovariële hyperstimulatie kan alleen bij postpuberale meisjes/vrouwen.
  • Counseling over de mogelijkheden van fertiliteitspreservatie betekent niet automatisch dat een vorm van fertiliteitspreservatie wordt toegepast (in de praktijk wenst ± 50% van de gecounselde vrouwen hiervoor in aanmerking te komen).
  • De hormoonbehandeling mag op geen enkele wijze de oncologische aandoening of conditie van de patiënte nadelig beïnvloeden. In dit kader is nader onderzoek naar geslachtshormoon-afhankelijke oncologische aandoeningen, zoals borstkanker, van belang. Zwangerschap na behandeling van borstkanker behoeft zeker niet altijd ontraden te worden (zie module Borstkanker).


Oncologische behandeling

  • Bij een gelijkwaardig alternatief wordt voor het minst gonadotoxische behandelschema gekozen.
  • In het kader van vlotte planning van de fertiliteitspreservatie procedure is bij verwijzing het continueren van de orale anticonceptiepil raadzaam.
  • Als patiënten na de diagnose kanker aanvullende informatie over fertiliteitspreservatie willen, is een vroege verwijzing gewenst vanwege planning en tijd die nodig is voor een traject in het kader van fertiliteitspreservatie. De oncologisch behandelaar kan het beste contact opnemen met een nabij IVF-centrum voor spoed-verwijzing voor counseling over fertiliteitspreservatie (www.nnf-info.nl). Een vroege verwijzing verhoogt de kans op daadwerkelijke toepassing van fertiliteitspreservatie. Aanvullend diagnostisch onderzoek in het kader van kanker kan parallel met de intake voor counseling over en indien gewenst toepassing van fertiliteitspreservatie lopen.


IVF-behandeling

  • Voor embryo-cryopreservatie dient er op het moment van IVF een mannelijke partner of zaaddonor aanwezig te zijn.
  • Bij embryo-cryopreservatie is van belang dat bij toekomstige terugplaatsing van embryo's consent van zowel vrouw als man(nelijke donor) noodzakelijk is.
  • Het daadwerkelijk realiseren van ovariële hyperstimulatie neemt ongeveer 2-3 weken in beslag.
  • Een uitstel van aanvang van kankerbehandeling dient zo mogelijk vermeden te worden en altijd oncologisch verantwoord te zijn.
  • In principe wordt bij een spoedbehandeling zo snel mogelijk met hormoonstimulatie begonnen waarbij de behandelperiode zo kort mogelijk is. Vrouwen moeten na succesvolle behandeling in staat worden geacht om een zwangerschap en baring op normale wijze te kunnen volbrengen, zonder grote risico's voor moeder en kind(eren).
  • Aanbevolen wordt om in een schriftelijke overeenkomst vast te leggen wat er dient te gebeuren met de embryo's of eicellen in het geval van overlijden of een scheiding (conform de Embryowet).
  • In geval van radiotherapie in het kleine bekken kan er schade optreden aan de uterus. De toekomstige indicatie voor draagmoederschap dient besproken te worden. Zie ook Risicopredictie - Gonadotoxiciteit radiotherapie.
  • Door de lokalisatie van bepaalde tumoren, zoals vagina- en cervixcarcinoom, dient rekening te worden gehouden met het risico van een transvaginale follikelpunctie in verband met versleping van tumorcellen. Als alternatief kan worden gekozen voor een follikelpunctie transabdominaal of per laparoscopie.
  • Vrouwen die gonadotoxische therapie in de voorgeschiedenis hebben (bijvoorbeeld bij recidief tumor) kunnen ten gevolge van een verminderde ovariële reserve minder goede respons en opbrengst hebben.
  • Bij complicaties van de spoed-IVF-behandeling, zoals ovarieel hyperstimulatie syndroom (OHSS), trombo-embolische processen, infectie en bloeding bij een follikelpunctie kan dit ongewenst uitstel van de oncologische behandeling inhouden.

Onderbouwing

  1. 1 - Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Fertility preservation in patients undergoing gonadotoxic therapy or gonadectomy: a committee opinion. Fertil Steril 2013 Nov;100(5):1214-23. [link]
  2. 2 - ASCO. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update 2006 Jun 20 (revised 2013 Jul 1). NGC:010026. [link]
  3. 3 - Loren AW, Mangu PB, Beck LN et al. American Society of Clinical Oncology. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013 Jul 1;31(19):2500-10. [link]
  4. 4 - Kuwayama M, Vajta G, Kato O, et al. Highly efficient vitrification method for cryopreservation of human oocytes. Reprod Biomed Online. 2005 Sep;11(3):300-8. [link]

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-06-2016

Laatst geautoriseerd  : 10-06-2016

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Aanleiding
Eind 2007 verscheen de evidence-based richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’, ruim een jaar later gevolgd door de consensus-based richtlijn ‘Behoud ovariële functie na kankerbehandeling’. Zoals hun titels al doen vermoeden, hadden beide richtlijnen een behoorlijke overlap. De commissies van beide richtlijnen waren multidisciplinair van opzet. De eerste richtlijn was geïnitieerd door de NVOG op verzoek van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De tweede richtlijn was geïnitieerd door de Werkgroep Oncologische Gynaecologie. Ernstige tegenstrijdigheden zijn gelukkig uitgebleven door overleg tussen beide richtlijncommissies. De opzet van beide richtlijnen was duidelijk verschillend, waarbij de richtlijn ‘Cryopreservatie van ovariumweefsel’ meer de wetenschappelijke onderbouwing zocht voor de toepassing van cryopreservatie en autotransplantatie van ovariumweefsel. De richtlijn ‘Behoud ovariële functie’ was vooral gericht op de praktische toepassing van fertiliteitspreservatie per tumorsoort.

 

De ontwikkelingen op het gebied van fertiliteitspreservatie voor vrouwen en meisjes zijn de laatste jaren snel gegaan. Inmiddels zijn er meerdere mogelijkheden ontstaan, zoals spoed-IVF met invriezen van embryo’s, ovariumtranspositie, of invriezen van ovariumweefsel of eicellen. Wereldwijd zijn inmiddels tenminste 60 levend geborenen gerapporteerd na terugplaatsing van gecryopreserveerd (ingevroren) ovariumweefsel [Donnez 2015]. En van vele vrouwen en meisjes is ovariumweefsel gecryopreserveerd. In Nederland wordt ook op steeds grotere schaal ovariumweefsel gecryopreserveerd en is bij vijf vrouwen zesmaal ontdooid ovariumweefsel teruggeplaatst. Tot eind 2015 is bij twee vrouwen een zwangerschap ontstaan. De ene leidde tot een miskraam, de andere tot de geboorte van een kind. Het vitrificeren van eicellen is inmiddels gemeengoed, zowel op medische als op sociale gronden. Alle Nederlandse IVF-klinieken kunnen deze vorm van fertiliteitspreservatie bieden.

Nieuw

Gezien de huidige ontwikkelingen waarbij steeds meer mogelijkheden beschikbaar zijn voor fertiliteitspreservatie, zijn een aantal zaken toegevoegd aan de inhoud van de eerdere versies van de richtlijnen. Dit betreft vooral de aandacht voor de resterende ovariële functie na oncologische therapie en de mogelijkheden om in tweede instantie alsnog fertiliteitspreserverende opties in te zetten (bij een recidief of bij een hoog risico op premature ovariële insufficiëntie). De hormonale gevolgen en de eventuele behandeling van premature ovariële insufficiëntie veroorzaakt door een oncologische behandeling komen uitgebreider aan bod. Tevens wordt dieper ingegaan op de oncologische en technische aspecten van autotransplantatie van gecryopreserveerd ovariumweefsel. In de opzet van de richtlijn wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de chronologische volgorde van de gebeurtenissen.

Doel en doelgroep

Doel
De behoefte aan informatie bij patiënten over fertiliteit en het veilig stellen ervan is groot, wat zich reflecteert in de snelle toename van het aantal counselingsgesprekken over dit onderwerp. Patiënten pleiten voor directe doorverwijzing en counseling over alle opties rondom fertiliteit(spreservatie) door een ter zake kundig gynaecoloog voor alle vrouwen in de vruchtbare levensfase die een oncologische diagnose krijgen.

 

Ook vanuit de politiek wordt het belang van goede counseling over fertiliteit(spreservatie) bij kanker onderschreven, getuige de Kamervragen die zijn gesteld naar aanleiding van de publicatie van Bastings over de achterblijvende verwijscijfers [Bastings 2014].

 

Gezien alle ontwikkelingen waren de bovengenoemde richtlijnen aan een update toe. Wegens hun complementaire opzet en de overlap binnen de richtlijnen lag het voor de hand om beide richtlijnen dan ook direct samen te voegen. Hiervoor is opnieuw een multidisciplinaire richtlijncommissie samengesteld uit gemandateerde professionals van de verschillende betrokken wetenschappelijke verenigingen en een drietal patiëntvertegenwoordigers.

Doelgroep

De doelgroep voor deze richtlijn zijn alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg en behandeling van kanker bij jonge vrouwen en de zorgverleners die betrokken zijn bij de counseling over en uitvoering van behandelingen die gericht zijn op fertiliteitsbehoud bij deze vrouwen. Voor patiënten komt een aangepaste uitgave.

Na overleg met de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) is besloten de richtlijn te beperken tot volwassen vrouwen (vanaf 18 jaar). Vanuit de SKION-gelederen wordt namelijk geparticipeerd in PanCareLIFE, een Europees project voor de verbetering van de late effecten van kanker bij kinderen en jongvolwassenen, waarbinnen het initiatief is genomen om een internationale richtlijn fertiliteitspreservatie voor kinderen (jongens en meisjes) op te gaan stellen. Tevens is besloten de richtlijn te beperken tot de indicatie kanker. Benigne en sociale indicaties worden daarmee niet ontkend als potentiële redenen voor fertiliteitspreservatie, maar zijn beperkt qua aantal of werpen extra vragen op die hier buiten beschouwing worden gelaten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroep
dr. C.C.M. Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc , Nijmegen, voorzitter

dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc, Nijmegen, vice-voorzitter

dr. A.M.E. Bos, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

E.B.L. van Dorst, gynaecoloog, UMCU, Utrecht

dr. J. van Echten-Arends, klinisch embryoloog, UMCG, Groningen

R. Jansen, verpleegkundig specialist, Radboudumc, Nijmegen

J. de Jong, ervarings/richtlijndeskundige, namens Levenmetkanker-beweging

L. Jongbloets, namens AYA-platform

dr. L.C.M. Kremer, kinderarts en klinisch onderzoeker, AMC, Amsterdam

dr. C.A.R. Lok, gynaecoloog, AVL, Amsterdam

dr. C. Verhaak, klinisch psycholoog/psychotherapeut, Radboudumc, Nijmegen

dr. G.H. Westerveld, radiotherapeut, AMC, Amsterdam

dr. H. Westphal, klinisch embryoloog, Radboudumc, Nijmegen

M. Witte, namens AYA-platform

prof. dr. P.O. Witteveen, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht

dr. M.J. Wondergem, hematoloog, VUMC, Amsterdam

drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur oncologische zorg, IKNL, Rotterdam (tot januari 2016)

drs. T. van Vegchel, adviseur oncologische zorg, IKNL, Utrecht(vanaf januari 2016)

G. Verweij, secretaresse, IKNL, Utrecht

G. Bakker, secretaresse, IKNL, Utrecht

 

Adviseur/mede-auteur

dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht

prof. dr. G. de Wert, ethicus, Universiteit Maastricht, vakgroep Metamedica

mr. C. Ploem, gezondheidsjurist, AMC, Amsterdam

E. Balkenende, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam

M.M.A. Brood-van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie, VUmc/NKI-AVL/AMC, Amsterdam

dr. E. van Dulmen, gezondheidswetenschapper en epidemioloog, VUmc, Amsterdam

dr. M. Goddijn, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

L. Louwé, gynaecoloog, LUMC, Leiden

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke verenigingen. Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.
  • (Een of meer van) de patiëntvertegenwoordigers was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. Zij hebben de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Leven met kanker-beweging en het AYA-platform zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn worden implementatieacties bepaals. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Werkwijze

Financiering

De revisie en samenvoeging van beide richtlijnen is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

 

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen. De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

 

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 juni 2016. Betrokken verenigingen bewaken de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn of een indivisuele module tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Ethische en juridische aspecten