Diagnostiek en behandeling reuscelarteriitis

Initiatief: NVR Aantal modules: 33

Aneurysma screening

Uitgangsvraag

Is er een indicatie om patiënten met reuscelarteriitis te screenen op aneurysmata van aorta? Zo ja, met welke modaliteit, wanneer en hoe vaak? Zijn er subgroepen of risicofactoren te identificeren waarbij screening geïndiceerd is?

Aanbeveling

Er wordt geen aanbeveling geformuleerd. Er is vooralsnog onvoldoende bewijs om routinematige screening op aneurysmata bij reuscelarteriitis aan te bevelen; de kosteneffectiviteit, de optimale timing, de patiëntselectie en de keuze van modaliteit zijn onduidelijk.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen literatuur gevonden om de PICO vraag te beantwoorden. Om deze reden kan de bewijskracht van de conclusie van de samenvatting van de literatuur niet worden beoordeeld middels GRADE. Wel zijn er relevante observationele studies gevonden die samengevat zijn in Appendix I. Deze studies geven een idee over de incidentie van vasculaire complicaties (aneurysmata en dissectie) bij patiënten met RCA en wanneer in het beloop deze zich voordoen. In enkele studies is ook de mortaliteit onderzocht. De overwegingen worden geschreven op basis van klinische praktijkervaring. De aanbevelingen zullen berusten op klinische praktijkervaring van de werkgroep en de beschreven literatuur (niet beoordeeld middels GRADE) in combinatie met de aanbeveling uit de BSR-richtlijn.

 

Inflammatie in de aorta bij patiënten met craniële reuscelarteriitis (C-RCA) is voor het eerst beschreven in de jaren ’30-’40 (Hunder, 2006). Latere studies in de jaren ’70 toonden aorta inflammatie aan bij obductie (Ostberg, 1972). De klinische relevantie hiervan is jarenlang onderbelicht gebleven, tot de komst van sensitieve diagnostische modaliteiten zoals de FDG PET/CT-scan. Naar schatting is er verhoogde FDG opname in de aorta bij 50-60% van de patiënten met C-RCA (Blockmans, 2006). Ook is er sprake van aortitis met reuscellen bij pathologisch onderzoek (de Boysson, 2021). RCA wordt tegenwoordig dus als een klinische entiteit gezien met aan de ene kant van het spectrum C-RCA en aan de andere kant de large vessel reuscelarteriitis (LV-RCA), met grote overlap tussen deze twee beelden.

 

De eerste rapportages van aorta complicaties, zoals aneurysma, stenose en dissectie, bij patiënten met C-RCA vermeldden een incidentie variërend van 10-25% (Evans, 1995; Nuenninghoff, 2003; Gonzalez-Gay, 2004; Kermani, 2013). Dit betroffen voornamelijk aorta aneurysmata, en in mindere mate stenosen of dissecties. Deze retrospectieve, vaak cross-sectionele studies in oude cohorten (teruggaand tot 1950) hadden geen controlepopulatie en geen systematiek in het screenen op de aorta afwijkingen (er werd niet standaard op baseline of na een bepaald aantal jaar een beeldvormend onderzoek verricht). De mediane tijd tot detectie van vaatafwijkingen in deze studies was ongeveer 5 jaar. Een systematische review van deze oudere studies suggereerde een 3-voudig verhoogd risico op aorta complicaties bij RCA (Mackie, 2014). Tevens lijkt er een associatie tussen het ontstaan van aneurysmata en de plek van inflammatie in de aorta in meer recente studies waar MRI of FDG PET/CT-scan zijn toegepast (de Boysson, 2018). 

 

In recentere onderzoeken van betere methodologische kwaliteit, werd het optreden van aorta aneurysmata bestudeerd bij biopt bewezen C-RCA t.o.v. gematchte controlepopulaties, via deels structureel, deels niet-structureel verrichte beeldvorming. In een Zweeds cohort (N=169 patiënten) werd na gemiddeld 3.7 jaar bij 9% aneurysmata gezien plus 2 dissecties, versus in 11% aneurysmata en 1 dissectie in de controlegroep zonder C-RCA (Naderi, 2017). Aneurysmata in de controlegroep waren vaker in de abdominale aorta of andere arteriën gelokaliseerd. In een Spaans cohort (N=56) werd gescreend na een mediaan van 5.4 (range 4-10) jaar middels X-thorax, echo abdomen en op indicatie CT. In 22% van patiënten met RCA werd een aneurysma of dilatatie van de aorta (meest thoracaal) gevonden, versus 7% van de controlegroep (patiënten die voor een maligniteit een CT ondergingen) (Garcia-Martinez, 2008). Na een tweede en derde screeningsronde na 8-12 jaar was dit percentage 30%, met 1 dissectie en 3 sudden deaths. De mate van dilatatie nam toe in de loop van de jaren, maar in een minderheid van de patiënten werd chirurgisch geïntervenieerd. Aneurysmata werden geassocieerd met het mannelijk geslacht, PMR-klachten en het ontbreken van craniële symptomen.

 

Twee studies berekenden het risico op aorta aneurysmata gecorrigeerd voor (d.w.z. onafhankelijk van) traditionele risicofactoren voor hart- en vaatziekten. In het eerste Oostenrijkse cohort werden 144 patiënten met RCA met minimale ziekteduur van jaar systematisch gescreend middels een CT, met daarna een follow-up van jaar middels status onderzoek. Aorta dilatatie werd gezien in 31% versus 17% in de controlegroep van 115 leeftijd- en geslacht gematchte patiënten waarbij een CT was verricht i.k.v. kanker of longemboliediagnostiek. De odds ratio (OR) was 2.6 (95% CI: 1.2-5.7), gecorrigeerd voor traditionele risicofactoren (Jud, 2020). Dissecties werden niet gevonden. In een zeer grote Britse studie werden van 7000 patiënten met RCA en 41000 controles, eerstelijnsgegevens en ICD-10 codes gelinkt aan het mortaliteitregister en werd een hazard ratio voor aneurysma gevonden van 1.9 (95% CI: 1.5-2.4) (Robson, 2015). Naast RCA waren onafhankelijke voorspellers in het model man, roken en hypertensie; diabetes bleek beschermend. Interessant bleek het risico op een aneurysma voor een vrouw met RCA ongeveer gelijk aan dat van een man zonder RCA.

 

Bij bovenstaande studies is het niet duidelijk in hoeverre aorta complicaties al aanwezig waren op baseline. In een prospectieve studie werd een CT-angiografie verricht binnen 3 dagen na start therapie bij 40 patiënten biopt-bewezen C-RCA. Deze liet naast vasculitis in de grote vaten in 65%, ook dilatatie (> 4 cm) van de aorta zien bij 15% van de patiënten (Prieto-Gonzalez, 2011). De dilataties waren alle thoracaal gelokaliseerd in de aorta ascendens of de aortaboog. In de controlegroep werden geen dilataties gevonden. In een andere retrospectieve studie met vroege imaging in RCA (N=549 zowel C-RCA als LV-RCA) werd op beeldvorming rondom de diagnose in 11% dilataties gezien aan de aorta (de Boysson, 2018), meest ook in de thoracale aorta. Er waren in de follow-up 3 overlijdens door dissectie en 9 patiënten ondergingen chirurgie.

 

Er is een gebrek aan data over wanneer aneurysmata en dissecties precies optreden na de diagnose RCA, omdat in veel studies geen beeldvorming op baseline werd verricht en/of niet systematisch bij dezelfde patiënten longitudinaal werd gescreend. In het prospectief cohort van Garcia-Martinez (2014), steeg het percentage gedetecteerde aneurysmata van 22% na jaar naar 30% na 8-12 jaar follow-up, echter selectiebias, detectiebias en afkapwaarden kunnen hierin een rol hebben gespeeld. In de studie van Robson (2015) nam de cumulatieve incidentie toe in de loop van 20 jaar. In de studie van De Boysson (2018) werden aneurysmata gediagnosticeerd bij 21% van de patiënten met LV-RCA na een mediane duur van jaar en bij 7% van de patiënten met C-RCA zonder grote vaten vasculitis na mediaan  jaar follow-up, waarbij eerdere beeldvorming dit niet zou hebben vermeld. In alle studies werd er op indicatie beeldvorming verricht, of werden alleen radiologische verslagen bestudeerd en is het dus niet duidelijk of deze aneurysmata al eerder aanwezig waren. Evenzo zou er sprake kunnen zijn van onderdiagnostiek naar grote vaten betrokkenheid bij patiënten met C-RCA. Toch lijken deze data te suggereren dat er zowel in de eerste 2-3 jaren na de diagnose als 5-10 jaar later nog aneurysmata kunnen ontstaan.

 

De incidentie van dissectie lijkt niet hoog, in de orde van grootte van 1%, en dissecties zijn zowel gerapporteerd rondom de diagnose als in de follow-up (Nuenninghoff, 2003; Naderi, 2017; Garcia-Martinez, 2014; Jud, 2020; de Boysson, 2021). In een retrospectief onderzoek naar patiënten met allen een dissectie bij RCA (N=46), kwam in de helft van de patiënten de diagnose RCA aan het licht door de dissectie. In de helft van de dissecties was de pathologie passend bij RCA. In 70% was er sprake van een type A dissectie, in 22% een type B en in 8% een abdominale dissectie. In de andere helft was de mediane ziekteduur 4,4 jaar (de Boysson, 2021). Bij een substantieel deel trad de dissectie ook al binnen de eerste 2 jaar op. De mortaliteit was hoog (ongeveer 20%) en slechts de helft van de patiënten met een operatie-indicatie werden ook daadwerkelijk geopereerd. 

 

Screening op vaatcomplicaties zou zinnig zijn als vervolgens door een ingreep morbiditeit of mortaliteit kan worden voorkomen, of gezondheidswinst kan worden behaald. De data t.a.v. mortaliteit van RCA zijn conflicterend. Sommige data wijzen in de richting van een licht verhoogd risico op overlijden t.o.v. een op leeftijd en geslacht gematchte achtergrondpopulatie (Baslund, 2015). In deze grote Deense studie was het relatieve risico (RR) op overlijden 1.17 (95% CI: 1.01-1.36) in de eerste 2 jaar na diagnose, en 1.22 (95% CI: 1.05-1.41) na 10 jaar. De mortaliteit geassocieerd met aneurysma was 3.7 (1.7-10). Correctie voor traditionele risicofactoren voor hart- en vaatziekten was echter niet mogelijk. Een recente systematisch review en meta-analyse van 17 studies rapporteerde een niet verhoogd mortaliteitsratio van 1.03 (0.96-1.10) voor RCA in de populatie versus de algemene bevolking, en een licht verhoogd risico 1.6 (1.2-2.2) voor RCA die in het ziekenhuis gediagnosticeerd was (Hill, 2021). Doodsoorzaken bij RCA zijn vooral cardiovasculair (waarbij minder dan 10% aneurysma of dissectie), infecties en kanker (Antonini, 2021).

 

Samenvattend is er geen direct (RCT) bewijs om systematische screening op aneurysmata bij RCA te adviseren. De observationele data geven meer context. Studies waarin gescreend is (veelal op indicatie en niet systematisch) onderzochten echter de incidentie van aorta complicaties en niet de waarde van screening. RCA lijkt inderdaad een onafhankelijke risicofactor voor aorta aneurysma met een OR rond de 2-3 en aneurysmata komen frequent voor: in 10-15% op baseline en tot ongeveer 30% in de follow-up. Dissectie treedt minder vaak op (rond 1%), is soms de initiële presentatie van de ziekte, en de mortaliteit daarvan is hoog. De overall mortaliteit van RCA lijkt marginaal verhoogd t.o.v. de achtergrond populatie, en doodsoorzaken zijn vooral hart- en vaatziekten (anders dan dissectie), infectie en kanker. De mortaliteit van RCA met aneurysma is mogelijk wel verhoogd.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Screening in het algemeen heeft potentiële voor- en nadelen voor patiënten. Theoretisch zou screening bij RCA kunnen plaatsvinden om vroegtijdig vaatcomplicaties waaronder aneurysmata en stenosen op te sporen, met als voornaamste doel deze te kunnen vervolgen en/of vroegtijdig te kunnen ingrijpen. Dit om mortaliteit door gebarsten aneurysma of dissectie te voorkomen en dus gezonde levensjaren te winnen. De patiëntpopulatie met RCA is echter divers, veelal op oudere leeftijd, en varieert van patiënten met reeds veel comorbiditeit en lage levensverwachting tot fitte ouderen. Het hangt dus per patiënt af of operatief ingrijpen haalbaar en zinnig zou zijn. Een andere vraag is of de individuele patiënt screening zou willen, gezien bij het vinden van een aneurysma, de wetenschap van het hebben hiervan, ook ziektelast zou kunnen veroorzaken. Niet bij iedereen zal direct chirurgische correctie nodig of mogelijk zijn. Uit de literatuur blijkt dat bij ongeveer de helft van de patiënten niet werd geopereerd. De wetenschap van een aneurysma kan ook onnodige ongerustheid geven, aangezien het merendeel van de patiënten met RCA niet aan de vasculaire complicaties overlijdt, maar door andere oorzaken. Afhankelijk van de modaliteit MRI dan wel CT-scan kan er ook sprake zijn van stralenbelasting. Waarschijnlijk wordt het risico op deze vasculaire complicaties bij RCA niet altijd even uitgebreid besproken in de spreekkamer. Deze risico’s, het wel of niet willen weten, de overige patiëntkenmerken en wensen van de patiënt, zouden in een samen beslissen model kunnen worden afgewogen.

 

Kosten (middelenbeslag)

Aan screening zitten kosten verbonden. Deze zijn afhankelijk van de gekozen modaliteit (een FDG PET/CT-scan is duurder dan een echo of X-thorax), hoe vaak deze herhaald wordt in het vervolg van de ziekte, en het aantal patiënten dat screening ondergaat. Deze kosten zouden moeten worden afgezet tegen de gewonnen levensjaren/werkproductiviteit en kwaliteit van leven door het voorkomen van gezondheidsschade of mortaliteit. Aangezien er onvoldoende bewijs is t.a.v. routine screening en het ook niet duidelijk is welke modaliteit hiervoor het beste zou kunnen worden ingezet, is het op dit moment niet goed mogelijk de kosteneffectiviteit in te schatten. Aan de andere kant wordt op baseline t.a.v. het vaststellen van de diagnose RCA vaak al beeldvorming verricht, waarbij meestal een 18-FDG PET/CT-scan inclusief een low-dose CT van de vaten wordt gemaakt. Hiermee zou een uitspraak kunnen worden gedaan over dilataties van de aorta zelf, maar voor de aftakkingen is dit minder toereikend. Dit levert dan geen extra kosten op.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Aangezien er geen directe aanbeveling is om alle patiënten met RCA in het beloop te screenen op de aanwezigheid of het ontstaan van aneurysmata, is er geen concrete inschatting van haalbaarheid te maken. Indien er op individuele basis besloten zou worden tot een screening, bepaalt het moment hiervan (direct na afronden van de behandeling, of terugroepen van de patiënt in de jaren na de behandeling) mede de haalbaarheid. De radioloog vragen op baseline bij het vaststellen van de diagnose RCA een inschatting te maken van de vaatbetrokkenheid op de beeldvorming wordt door de werkgroep als niet haalbaar geacht. De betrouwbaarheid van de low-dose CT bij een 18-FDG PET/CT-scan is onvoldoende voor het inschatten van dilataties of aneurysmata.

 

Rationale van de aanbeveling:

Screening op ziekte of complicaties in het algemeen is zinvol als het een dreigend gezondheidsrisico of overlijden kan voorkomen door vroege herkenning en ingrijpen, en als de kosten van screening opwegen tegen de winst in gezondheid/afgewende kosten gezondheidszorg. Daarvoor moet duidelijk zijn wie de risicopatiënten zijn, met welke modaliteit en op welk moment gescreend dient te worden. Bij patiënten met RCA is de vraag of het eerder vangen van een aorta aneurysma daadwerkelijk tot een interventie zal leiden (zeker gezien de oudere populatie met comorbiditeit zal chirurgie soms gecontra-indiceerd zijn) en dit vervolgens tot gewonnen levensjaren leidt. De beperkte evidence die hiervoor bestaat, laat zien dat minder dan de helft van de patiënten waarbij een aneurysma wordt gevonden, wordt geopereerd. Daarnaast is het onduidelijk in hoeverre de mortaliteit bij patiënten met RCA verhoogd is door de aanwezigheid van aneurysmata. Als een laag a priori risico op overlijden maar minimaal extra wordt verlaagd door screening en interventie, zal de number needed to screen om één overlijden te voorkomen hoog komen te liggen. Desalniettemin komen de aneurysmata frequent voor en het voelt haast onethisch ze niet op te sporen. Het wordt uit de literatuur echter niet goed duidelijk wat de optimale timing zou moeten zijn om beeldvorming te verrichten. Aneurysmata lijken meestal te ontstaan in de eerste 2-3 jaar na het stellen van de diagnose, maar na 5 jaar werden ook nieuwe aneurysmata gerapporteerd. Bij de interpretatie hiervan speelt waarschijnlijk een rol dat we niet altijd goed weten hoelang de ziekte daadwerkelijk al gaande is, en dat er grote spreiding is in klachtenduur en delay tot diagnosestelling. Een interessante bevinding is dat ook al bij het stellen van diagnose RCA er reeds dilataties van de aorta werden waargenomen op beeldvormend onderzoek. Indien we rondom de diagnostiek meer zouden letten op aanwezigheid hiervan, zouden we reeds een deel van de risicopatiënten kunnen identificeren. Echter de betrouwbaarheid van de 18-FDG PET/CT-scan (en de low-dose CT) is hiervoor waarschijnlijk niet toereikend. Het is nog onvoldoende duidelijk in hoeverre traditionele risicofactoren voor hart- en vaatziekten als man, roken en hypertensie, ook een rol spelen bij het risico op aneurysmata bij patiënten met RCA. Tenslotte, er wordt in studies niet gesproken over het effect van de prednisolon behandeling. Het is de vraag hoe de risico’s op vaatcomplicaties en mortaliteit veranderen met bewuster inzet van GC en meer GC-sparende middelen in de toekomst.

Onderbouwing

Bij de systemische variant van reuscelarteriitis (RCA; large vessel RCA(LV-RCA)) is er sprake van inflammatie van de aorta en/of de aftakkingen daarvan. Deze grote vaten vasculitis kan in het beloop van de ziekte leiden tot vasculaire complicaties zoals stenosen, aneurysmata of dissectie van de arteriën. Er is veel onbekend rondom de incidentie, het beloop, de mortaliteit en de risicofactoren voor deze vasculaire complicaties. Een andere vraag is welke andere risicofactoren dan inflammatie (bv traditionele cardiovasculaire risicofactoren) een rol spelen. Daarnaast is het niet duidelijk of routinematig screenen op aneurysmata kosteneffectief is in het voorkomen van complicaties of overlijden, en wat de optimale timing en diagnostische modaliteit hiervoor zou moeten zijn.

- GRADE

 

No conclusion could be drawn since no studies were available comparing routine aortic aneurysm screening versus screening upon clinical indication in patients with GCA.

 

Sources: None.

No studies were found addressing the research question routine screening for vascular complications versus screening upon clinical suspicion in patients with GCA. Therefore, no systematic literature summary can be given.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the benefits and harms of performing aortic aneurysm screening routinely, compared to performing screening only when an aneurysm is suspected in patients with giant cell arteritis (GCA)?

 

P:           patients with giant cell arteritis

I:            aortic aneurysm screening routinely

C:           only screening when aneurysm is suspected

O:          diagnostic values, vascular complications, mortality, surgery, cost-effectiveness.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until April 7th, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 860 hits. Studies were selected based on the following criteria;

- patients with GCA

- studies comparing routinely screening with no routine screening/ screening based on clinical suspicion of aortic aneurysm

- Outcome as described under O of the PICO question.

Studies were initially selected based on title and abstract screening.

 

None of them were included, as the studies did not answer the PICO question, and therefore level of evidence could not be assessed with GRADE.

 

Results

Not applicable.

  1. Antonini L, Dumont A, Lavergne A, Castan P, Barakat C, Gallou S, Sultan A, Deshayes S, Aouba A, de Boysson H. Real-life analysis of the causes of death in patients consecutively followed for giant cell arteritis in a French centre of expertise. Rheumatology (Oxford). 2021 Nov 3;60(11):5080-5088. doi: 10.1093/rheumatology/keab222. PMID: 33693495.
  2. Baslund B, Helleberg M, Faurschou M, Obel N. Mortality in patients with giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2015 Jan;54(1):139-43. doi: 10.1093/rheumatology/keu303. Epub 2014 Aug 13. PMID: 25122725.
  3. de Boysson H, Daumas A, Vautier M, Parienti JJ, Liozon E, Lambert M, Samson M, Ebbo M, Dumont A, Sultan A, Bonnotte B, Manrique A, Bienvenu B, Saadoun D, Aouba A. Large-vessel involvement and aortic dilation in giant-cell arteritis. A multicenter study of 549 patients. Autoimmun Rev. 2018 Apr;17(4):391-398. doi: 10.1016/j.autrev.2017.11.029. Epub 2018 Feb 7. PMID: 29427822.
  4. de Boysson H, Espitia O, Samson M, Tieulié N, Bachmeyer C, Moulinet T, Dumont A, Deshayes S, Bonnotte B, Agard C, Aouba A; French study group for large-vessel arteritis (GEFA). Giant cell arteritis-related aortic dissection: A multicenter retrospective study. Semin Arthritis Rheum. 2021 Apr;51(2):430-435. doi: 10.1016/j.semarthrit.2021.03.001. Epub 2021 Mar 2. PMID: 33690049.
  5. García-Martínez A, Arguis P, Prieto-González S, Espígol-Frigolé G, Alba MA, Butjosa M, Tavera-Bahillo I, Hernández-Rodríguez J, Cid MC. Prospective long term follow-up of a cohort of patients with giant cell arteritis screened for aortic structural damage (aneurysm or dilatation). Ann Rheum Dis. 2014 Oct;73(10):1826-32. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203322. Epub 2013 Jul 19. PMID: 23873881.
  6. García-Martínez A, Hernández-Rodríguez J, Arguis P, Paredes P, Segarra M, Lozano E, Nicolau C, Ramírez J, Lomeña F, Josa M, Pons F, Cid MC. Development of aortic aneurysm/dilatation during the followup of patients with giant cell arteritis: a cross-sectional screening of fifty-four prospectively followed patients. Arthritis Rheum. 2008 Mar 15;59(3):422-30. doi: 10.1002/art.23315. PMID: 18311764.
  7. Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Piñeiro A, Pego-Reigosa R, Llorca J, Hunder GG. Aortic aneurysm and dissection in patients with biopsy-proven giant cell arteritis from northwestern Spain: a population-based study. Medicine (Baltimore). 2004 Nov;83(6):335-341. doi: 10.1097/01.md.0000145366.40805.f8. PMID: 15525845.
  8. Jud P, Verheyen N, Dejaco C, Haas E, Szolar D, Meinitzer A, Duftner C, Thonhofer R, Gressenberger P, Brodmann M, Hafner F. Prevalence and prognostic factors for aortic dilatation in giant cell arteritis - a longitudinal study. Semin Arthritis Rheum. 2021 Aug;51(4):911-918. doi: 10.1016/j.semarthrit.2020.11.003. Epub 2020 Nov 21. PMID: 33272608.
  9. Kermani TA, Sreih AG, Cuthbertson D, Carette S, Hoffman GS, Khalidi NA, Koening CL, Langford CA, McAlear CA, Monach PA, Moreland L, Pagnoux C, Seo P, Warrington KJ, Ytterberg SR, Merkel PA; Vasculitis Clinical Research Consortium. Evaluation of damage in giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2018 Feb 1;57(2):322-328. doi: 10.1093/rheumatology/kex397. PMID: 29112740; PMCID: PMC5850105.
  10. Naderi N, Mohammad AJ, Turesson C. Large vessel involvement in biopsy-proven giant cell arteritis: incidence, distribution, and predictors. Scand J Rheumatol. 2017 May;46(3):215-221. doi: 10.1080/03009742.2016.1190984. Epub 2016 Jul 6. PMID: 27385090.
  11. Nuenninghoff DM, Hunder GG, Christianson TJ, McClelland RL, Matteson EL. Incidence and predictors of large-artery complication (aortic aneurysm, aortic dissection, and/or large-artery stenosis) in patients with giant cell arteritis: a population-based study over 50 years. Arthritis Rheum. 2003 Dec;48(12):3522-31. doi: 10.1002/art.11353. PMID: 14674004.
  12. Prieto-González S, Arguis P, García-Martínez A, Espígol-Frigolé G, Tavera-Bahillo I, Butjosa M, Sánchez M, Hernández-Rodríguez J, Grau JM, Cid MC. Large vessel involvement in biopsy-proven giant cell arteritis: prospective study in 40 newly diagnosed patients using CT angiography. Ann Rheum Dis. 2012 Jul;71(7):1170-6. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200865. Epub 2012 Jan 20. PMID: 22267328.
  13. Robson JC, Kiran A, Maskell J, Hutchings A, Arden N, Dasgupta B, Hamilton W, Emin A, Culliford D, Luqmani RA. The relative risk of aortic aneurysm in patients with giant cell arteritis compared with the general population of the UK. Ann Rheum Dis. 2015 Jan;74(1):129-35. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204113. Epub 2013 Oct 4. PMID: 24095936.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 25-07-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Vasculitis Stichting

Algemene gegevens

Autorisatie van deze richtlijn is afgestemd met  Nederlands Huisartsen Genootschap.

 

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met reuscelarteriitis.

 

Samenstelling van de werkgroep

Werkgroep

  • Prof. Dr. E. Brouwer, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR, voorzitter van de werkgroep.
  • Drs. D. Boumans, reumatoloog, werkzaam in Ziekenhuisgroep Twente (t/m december 2022), NVR.
  • Prof. Dr. J. van der Laken, reumatoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVR.
  • Dr. A. van der Maas, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
  • Dr. M. Sandovici, reumatoloog, werkzaam in UMC Groningen, NVR
  • Dr. K. Visser, reumatoloog, werkzaam in Hagaziekenhuis, NVR.
  • Dr. W. Eizenga, huisarts, NHG.
  • Dr. A.E. Hak, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NIV/NVvAKI.
  • Dr. D.J. Mulder, internist-vasculair geneeskundige werkzaam in UMC Groningen, NIV/NVIVG.
  • Dr. J.W. Pott, oogarts, werkzaam in UMC Groningen, NOG.
  • Mw. O. Vos, verpleegkundig specialist, werkzaam in Tergooi MC, V&VN.
  • Dhr. H. Spijkerman, fysiotherapeut, KNGF.
  • Mw. M. Deinema, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.

Klankbordgroep

  • Dr. D. Paap, fysiotherapeut, werkzaam in UMC Groningen, KNGF.
  • Dr. R. Ruiter, internist ouderengeneeskunde, klinisch farmacoloog, werkzaam in Maasstad ziekenhuis, NIV/OGK.
  • Dr. T. Balvers, neuroloog, werkzaam in LUMC, NVN.
  • Prof. Dr. R.H.J.A. Slart, nucleair geneeskundige, werkzaam in UMC Groningen, NVNG.
  • Drs. G. Mecozzi, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVT.
  • Dr. B.R. Saleem, chirurg, werkzaam in UMC Groningen, NVvH.
  • Mw. M. Esseboom, oefentherapeut, VvOCM.
  • Mw. J. Korlaar- Luigjes, verpleegkundige gespecialiseerd in reumatologie en vasculitis, werkzaam in Meander MC, V&VN.
  • Mw. M. van Engelen, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.
  • Mw. O. van Eden, patiëntvertegenwoordiger, vasculitis stichting.

Met ondersteuning van

  • Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. Dr. E. Brouwer (voorzitter)

internist, reumatoloog

- Vanaf 2 april 2022 Bestuurslid stichting Auto-immune Research Collaboration Hub ARCH

 

Geen

Drs. D. Boumans

reumatoloog

- Lid OMERACT-US Large Vessel Vasculitis

- Consulterend reumatoloog Prisma Netwerk Siilo B.V.

-

Geen

Prof. Dr. J. van der Laken

reumatoloog

-

-

Geen

Dr. A. van der Maas

reumatoloog

Lid van de wetenschappelijke adviesraad van Medidact, werkzaamheden: meedenken over kopij/onderwerpen, soms artikelen en af en toe voorwoord/editorial schrijven

1. In ons ziekenhuis zijn we bezig met onderzoek naar PMR. Er loopt een korte proof-of-concept studie naar rituximab bij PMR, vooralsnog ongesubsidieerd. Er zijn geen partijen betrokken met financiële belangen bij de uitkomst. 2. We zijn verder een RCT aan het opzetten naar methotrexaat bij patiënten bij wie recent de diagnose PMR is gesteld. We hebben hiervoor subsidie toegezegd gekregen van ReumaNederland. Zij hebben geen financieel belang bij de uitkomst van dit onderzoek. 3. Onze afdeling werkt mee aan een sponsor geïnitieerde studie met sarilumab bij PMR. Onze afdeling krijgt een vergoeding voor het includeren en behandelen van patiënten in het kader van dit onderzoek. Los daarvan is er geen bijkomend financieel belang.

Geen

Dr. M. Sandovici

reumatoloog

-

PI ReumaNederland project: “A novel disease model for Giant Cell Arteritis: the antibody-independent role of B cells in the pathogenesis of Giant Cell Arteritis”

Geen

Dr. K. Visser

reumatoloog

commissie kwaliteit NVR, onbetaald; EULAR werkgroep aanbevelingen t.a.v. reumatische immuun gerelateerde bijwerkingen immunotherapie, onbetaald

HAGA reumatologie – sarilumab studie Sanofi

Geen

Dr. W. Eizenga

Huisarts

 

 

Geen

Dr. A.E. Hak

Internist, Klinisch immunoloog

 

Dr. A.E. Hak is coördinator van het door het Ministerie van VWS erkend Vasculitis Expertisecentrum AMC (actueel Amsterdam UMC, locatie AMC). Binnen dit expertisecentrum zijn patiënten met GCA in zorg, dan wel wordt van elders om expertise gevraagd (naast overige vormen van vasculitis). In dit kader wordt regelmatig overleg gevoerd met de Vasculitis Stichting (Patiëntenorganisatie).

Geen

Dr. D.J. Mulder

Internist, Vasculair geneeskundige

-

-

Geen

Dr. J.W. Pott

oogarts

Opleider Oogheelkunde UMCG, secretaris werkgroep Nederlandse Neuro-ophthalmology (NeNDS), Lid bestuur European Neuro-ophthalmology Society (EUNDS)

 

Geen

Mw. O. Vos

verpleegkundig specialist,

-

-

Geen

Dhr. H. Spijkerman

Fysiotherapeut

Lid stuurgroep Netwerk Multipele Sclerose Groningen (onbetaald), Lid Geriatrie Netwerk Groningen (onbetaald), Student post HBO - master Geriatrie - fysiotherapie te Breda. Verwachte afstudeerdatum: juni 2020 (onbetaald)

 

Geen

Mw. M. Deinema

patiëntvertegenwoordiger

 

--

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door patiëntenverenigingen uit te nodigen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en een lid van de patiëntenvereniging af te vaardigen in de werkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module verwijzing

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module diagnostiek

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module medicamenteuze behandeling

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module niet- medicamenteuze behandeling

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module monitoring

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met de schriftelijk knelpuntenanalyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door VvOCM, NIV, ZN, NVZ, NVR, IGJ, KNGF, VIG, NVZA, ReumaNederland, V&VN, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, NHG, KNMP, NOG via de schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 1).

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

 

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Organisatie van zorg